Formulir Kewaspadaan COVID-19

1. Identitas Diri
Nama : Taufik Sholeh
Nomor Tanda Pengenal : 3604301408800001
Departemen : Precomm
Bagian : HCP Engineer
Tanggal Lahir/Umur : 13-08-1980 / 42 thn
Jenis Kelamin : Pria / Wanita. Bila wanita, apakah sedang hamil atau pasca
melahirkan ? Ya / Tidak
Alamat : Link Sabrang Rt. 021/003 Ciwandan Cilegon
Nama Kepala Keluarga : Taufik Sholeh

2. Tanda dan Gejala

Panas ≥ 37,3 0 C : Ya / Tidak. Bila Ya sejak kapan : (dd/mm/yy)
Batuk : Ya / Tidak. Bila Ya sejak kapan : (dd/mm/yy)
Pilek : Ya / Tidak. Bila Ya sejak kapan : (dd/mm/yy)
Sakit Tenggorokan : Ya / Tidak. Bila Ya sejak kapan : (dd/mm/yy)
Sesak Nafas : Ya / Tidak. Bila Ya sejak kapan : (dd/mm/yy)
Diare : Ya / Tidak. Bila Ya sejak kapan : (dd/mm/yy)
Mual : Ya / Tidak. Bila Ya sejak kapan : (dd/mm/yy)
Muntah : Ya / Tidak. Bila Ya sejak kapan : (dd/mm/yy)
Tidak Dapat Mencium Bau/Anosmia : Ya / Tidak. Bila Ya sejak kapan : (dd/mm/yy)
Penurunan Pengecap Rasa : Ya / Tidak. Bila Ya sejak kapan : (dd/mm/yy)

3. Riwayat Kontak
a. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah anda memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di negara/wilayah
yang melaporkan transmisi lokal? Ya / Tidak
Jika Ya, Sebutkan
Tanggal Negara Kota

b. Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah ada kontak dengan orang yang sakit saluran pernapasan (seperti
demam, batuk, sesak nafas) ? Ya / Tidak
Jika Ya, Sebutkan
Nama Alamat Hubungan Tanggal Kontak Tanggal Kontak
Pertama Terakhir

c. Apakah ada anggota keluarga yang memiliki tanda dan gejala ( pada poin 2) ? Ya/ Tidak Jika Ya,
Sebutkan

4. Apakah anda menderita penyakit seperti di bawah ini:

Penyakit Kardiovaskular : Ya / Tidak

Hipertensi : Ya / Tidak
Diabetes Mellitus : Ya / Tidak
Penyakit Liver : Ya / Tidak
Penyakit Ginjal : Ya / Tidak
Penyakit Paru Kronik : Ya / Tidak
Immunodefisiensi/HIV : Ya / Tidak
Penyakit Neurologi/ Neuromuskular : Ya / Tidak
 Formulir Pemeriksaan Suhu, Tanda dan Gejala Selama 14 Hari Mandiri

Nama : Taufik Sholeh

Lingkari keluhan yang dialami dan tuliskan obat yang dikonsumsi

Tanggal Suhu Batuk Pilek Sakit Sesak Diare Mual Muntah Tidak Penur Obat
No (0C) Tenggo Nafas Dapat unan Yang
rokan Mencium Penge Dikons
Bau/Anos cap umsi
mia Rasa
1 11/10/22 36.5 /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk
2 12/10/22 36.6 /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk
3 13/10/22 36.2 /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk
4 14/10/22 37.0 /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk
5 15/10/22 36,6 /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk
6 16/10/22 36.7 /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk
7 17/10/22 36.5 /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk
8 18/10/22 36.2 /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk
9 19/10/22 37.0 /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk
10 20/10/22 36.5 /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk
11 21/10/22 36.5 /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk
12 22/10/22 36.4 /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk
13 23/10/22 36.8 /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk
14 24/10/22 36.5 /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk /Tdk

1. Apakah anda telah melakukan pemeriksaan screening COVID-19 sebelumnya ? Ya/Tidak Jika Ya
Sebutkan
No Tanggal Rapid Test Swab PCR Hasil Tempat Alasan Screnning
Pelaksanaan
Screnning
1 24 Oktober 2022 OK Negatif Klinik Tirta On board YYA
Medica Cikande
2
3
4
5

Saya memahami jika saya memberikan data yang tidak benar atau tidak lengkap, maka hal tersebut
dapat berakibat dikenakannya sanksi oleh perusahaan (PT.PHE dan/AP PHE)

24 Oktober 2022
Taufik Sholeh Petugas