FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI ( PE ) DBD

Nama penderita :
Umur :
Nama KK :
Alamat :

Kelurahan/Desa :
Kecamatan :

Pemeriksaan Penderita Panas/tersangka DBD* Kesimpulan

Bintk Pemeriksa
NO NAMA KK jlh jiwa perdarahan/ an Jentik
Nama Penderita Umur Tanda Uji Pend. Tersangka
Tourniquet Panas (+/-)
perdarahan
lain

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

*) Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

**) Bila ada penderita DBD yang lain

Kesimpulan :
Perlu pengasapan ( fogging )
ya ** tidak
 ya : jika ada penderita DBD lainnya atau
Ada tersangka DBD (=3 tersangka), dan ada jentik (=5%)

Mengetahui Tanggal, Maret 2020

Kepala Puskesmas, Petugas Pelaksana

dr. Cahndra O Siregar, MKM Lisdiana, AMd. KL

Nip. 19681024 200604 1 005
 FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI ( PE )

Alamat : Kelurahan Hutuo Lk 3 & Talumelito Lk

Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kecamatan

Pemeriksaan Penderita Panas/tersangka Chikungunya

Pemeriksaan Jentik
NO (+/-)
Nama Penderita Umur Tgl Sakit Alamat

1 Siane Duda 43 T 1/16/2014

2 Fitrianti Hasan 20 T 1/12/2014
3 Riyadi Mohamad 23 T 1/15/2014
4 Rapi N. Datau 45 T 1/7/2014
Harun Tiba 47 T 1/9/2014
3 Isa 55 T 1/5/2014 Talumelito
4 Sango 60 T 1/6/2014 Talumelito
5 Mima 60 T 1/5/2014 Talumelito
6 Risna 49 T 1/16/2014
7 Ismarani A 36 T 1/16/2014
Moh.Rizky 2T 1/10/2014
Wati Baderan 40 T 1/15/2014
Heri Baderan 45 T 1/18/2014
Didit 12 T 1/3/2014 SDN 1 Kayubulan

Mengetahui
Kepala Puskesmas,

..................................)