FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DEMAM BERDARAH DENGUE

Tanggal PE : 08 JULI 2023 Pukul : 09.00 - Selesai

A. Identitas
1. Nama Pasien/Umur : Noorshita Permatasari / 3 tahun
2. Nama orang Tua : Dita Wulandari / Nur Permadani
3. Jenis Kelamin : P
4. Alamat Penderita : Jl. Batu Mutiara
5. Pekerjaan :-
6. Tempat Bekerja /Sekolah : -

B. Diagnosis dari Klinik/RS/Puskesmas/dokter

1. Tanggal mulai sakit : 30 Juni 2023
2. Tanggal dirawat/masuk RS : 4/07/2023 di rawat dokter : dr. Noor Kamanah,M.Sc.Sp.PK
3. Hasil laboratorium : Leokosit :4,1 Trombosit : 98 Hematokrit : 41

C. Riwayat sebelum sakit :

1. Sebelum muncul gejala sakit pernah bepergian ke luar wilayah ? Ya
Bila ya kapan, tanggal : 1 Juli 2023 dimana? Pulau Jawa
2. Pernah tinggal di sanak family lainnya ? Tidak
3. Bila ya, dimana : -

D. Riwayat Penyakit Sekarang ?

Pasien mengalami gejala demam, lemas, dan hilang nafsu makan kemudian dilakukan pemeriksaan
di neosigma denga hasil positif DBD. Kemudian pasien dilarikan ke RS Murjani dan mulai di rawat
intensif mulai tgl 4 Juli 2023 hingga 7 Juli 2023
E. Riwayat Sosial ?
Pasien Melakukan perjalanan ke jawa selama 1 minggu sebelum mengalami gejala DBD

F. Penderita DBD/tersangka lainnya pada radius 200 meter ?

Alamat Pemeriksaan penderita Pemerik

No Nama Nama KK RT/RW panas/tersangka DBD/DSS/DD saan
tersangka/pasie jentik
n lain (umur) Uji Hasil Kesimpulan
Turnique Lab Penderi Tersangka
t/petekie (bila ta
ada) Panas
- - - - - - - - -

G. Kesimpulan
1. Abatisasi Fokus/selektif pada kontainer Positif, tanggal pelaksanaan : 04 Juli 2023
2. Penyuluhan, tanggal pelaksanaan :………………
3. PSN DBD oleh warga, tanggal pelaksanaan :………
4. Fogging radius 200 meter ( 2 siklus interval 5-7 hari)
Direncanakan siklus 1 pada tanggal 8 Juli 2023, siklus 2 pada tanggal :…………

Mengetahui, Sampit , 08 Juli 2023

Kepala Puskesmas, Petugas,

Elmi Mulyani, S.Kep.,M.MKes Dwi Mukti Pratiwi,S.KM

NIP.19660216 198703 2 008 NIP. 19921207 202203 2006

Tembusan disampaikan kepada :

1. Camat ………………….
2. Lurah …………………..
3. Ketua RT/RW : ………
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur
5. Arsib
 Formulir Pelacakan Kasus DBD/DD/DSS lainnya dengan Positif Jentik

Puskesmas : Ketapang 1
Kelurahan : MB Hilir
Kecamatan : MB Ketapang
Alamat kegiatan PE : jl. Batu muiara 4 No. 2
Jumlah Rumah yang ada saat ini :

No Nama KK RT/RW Pemeriksaan Panas(bila ada) Jentik

Nama Penderita Demam Tersangka Positif Negatif
1. SUSI 31/06 - - - √
2. ARJIDAN 31/06 - - - √
3. DEDI 31/06 - - - √
4. MARPONO 31/06 - - - √
5. ERI 31/06 - - - √
6. KURNANINGSIH 31/06 - - - √
7. SUDIRMAN 31/06 - - - √
8. TIFI ANGGA 31/06 - - - √
9. AKHMAD 31/06 - - - √

Kesimpulan :
1. Perlu pengasapan foging : Fogging
2. Rumah target radius 200 meter :
3. Peta areal foging :

ABJ :

3/9 = 77 %

Sampit, 05 Juni 2023

Petugas,

Mia Audina Sari, Amd. Kes

SOP kegiatan Penyelidikan Epidemiologi (PE)

Penyelidikan Epidemiologi (PE) adalah kegiatan pencarian penderita DBD/tersangka lainnya dan pemeriksaan
jentik nyamuk penular DBD di tempat tinggal penderita dan rumah/bangunan warga sekitar, termasuk tempat
tempat umum (TTU) pada radius sekurang kurangnya 100 – 200 meter dari kasus awal.

Tujuannya : untuk mengetahui potensi penularan/penyebaran dan mencegah terjadinya KLB dengan pemastian
adanya penderita/tersangka lainnya, dan diketahui adanya kepadatan vektor DBD, serta jenis tindakan
penanggulangan fokus yang dilakukan

Langkah-langkah :
1. Setelah menerima adanya laporan petugas mencatat di register harian penderita DBD
2. Siapkan formulir PE, peratan survei seperti tensi meter, thermometer, senter dan surat tugas
3. Pemberitahuan kepada kepala wilayah RT/RW, Kades/Lurah bahwa wilayahnya ada penderita DBD
4. Rumah penderita didatangi termasuk warga lainnya dan diperiksa rumah/bangunan/TTU (sekolah,
masjid, kantor, terminal dsb) untuk diperiksa jentiknya pada kontainer potensial (bak mandi, bak wc,
drum, ember, ban bekas, dispenser, tatakan bunga, kaleng, dsb)
5. Cara pelaksanaan PE di rumah warga :
a. Perkenalkan diri, maksud kedatangan dan lakukan wawancara untuk mengetahui adanya keluarga
yang sakit lainnya seminggu sebelumnya atau hingga saat di PE
b. Bila ada anggota keluarga yang demam, lakukan pemeriksaan petekie atau konfirmasi hasil
c. laboratorium (bila ada), disarankan penderita suspek untuk diperiksa ke Labkesda/Rumah Sakit
d. Lakukan pemeriksaan Tempat Penampungan Air (TPA) baik di dalam dan sekitar rumah/bangunan
e. Bila rumah positif jentik lakukan abatisasi (untuk TPA yang sulit dikuras) atau anjuran PSN dengan
3M, memelihara ikan pemakan jentik (mujair, papuyu, gabus,Cupang/Tempela) menghindari gigitan
nyamuk DBD dengan menggunakan obat nyamuk, atau oles anti nyamuk, tidur dengan kelambu, dan
meningkatkan kebersihan lingkungan
f. Bila penderita adalah pekerja atau sekolah maka tempat kerja/sekolah juga dilakukan PE
g. Hasil adanya penderita DBD/tersangka dicatat pada formulir PE
h. Hasil PE segera laporkan ke RT/RW, Lurah/Kades setempat untuk tindak lanjut pengendalian
i. Bila hasil PE positif ( ditemukan 1 atau lebih penderita, dan tersangka > 3 orang, dengan HI (House
Indek) ≥ 5% dilakukan : Foging, Penyuluhan, PSN DBD, dan larvasidasi selektif/fokus sedangkan bila
negatif cukup penyuluhan, PSN DBD, dan larvasidasi fokus/selektif.
j. Untuk foging koordinasi dengan petugas pengelola DBD Kabupaten dengan lampirkan hasil PE