Form.

PE

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Tanggal Penyelidikan Epidemiologi :

Nama Penderita :
Nama KK :
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan : Jekan Raya
Kabupaten/ Kota : Palangka Raya

Pemeriksaan Penderita Panas *

No Nama KK Umur Bintik /tanda Uji Kesimpulan Pem.
Nama Penderita
L P Perdarahan Torniquet Pend. Panas tersangka Jentik

10

11

12
Jumlah

Keterangan :

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan ( Fogging ) **

Ya Tidak

Catatan :
* termasuk yang menderita panas 1 mgg yang lalu
** jika ada penderita/tersangka DBD lain atau ada
kasus panas tanpa sebab yang jelas lebih dari
atau sama dengan 3 dan ada jentik

Mengetahui, Yang melapor

Kepaal UPT Puskesmas Kayon

dr. HENDY PAHLEVI DIPUTRA

Penata
NIP. 19851208 201409 1 001
 Form. PE
FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Tanggal Penyelidikan Epidemiologi : 15 Nopember 2013

Nama Penderita : Caila

Nama KK : Ny. Natalina
Alamat : Jl. Garuda XI Gg.2 No.9 Palangka Raya
Kelurahan : Palangka
Kecamatan : Jekan raya
Kabupaten/ Kota : Palangka Raya

Pemeriksaan Penderita Panas *

No Nama KK Umur Bintik /tanda Uji Kesimpulan Pem.
Nama Penderita L P Torniquet Pend. Panas tersangka Jentik
Perdarahan
1 Caila Ny. Natalina 8 bl
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jumlah
Keterangan :
Caila sakit di kampung Bereng Rambag Kuala Kurun tanggal 12 Nopember ke Palangka Raya,
dirawat di RSIA Bunda dari tanggal 13 Nopember 2013, hasil lab Positif DBD
pada sat PE tanggal 15 Nopember pasien masih dirawat

Kesimpulan :

Perlu Pengasapan ( Fogging ) **

Ya Tidak

Catatan :
* termasuk yang menderita panas 1 mgg yang lalu
** jika ada penderita/tersangka DBD lain atau ada
kasus panas tanpa sebab yang jelas lebih dari
atau sama dengan 3 dan ada jentik

Mengetahui, Yang melapor

Pemegang Program DBD

Noor Izzati Rosana Masitoh

NIP. 19660909 198603 2 005 NIP. 19740802 20003 2 008
 FORM PSN DAN LARVASIDASI

Kota :
Puskesmas/Pustu :
Tanggal :
Alamat :

KONTAINER DIPERIKSA
ADA JENTIK PEMBERIAN
NO NAMA KK / TTU PSN
JUMLAH ABATE
DLM RMH LUAR RMH

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui, Yang melapor

Kepaal UPT Puskesmas kayon

dr. HENDY PAHLEVI DIPUTRA

Penata
NIP. 19851208 201409 1 001
 FORM PSN DAN LARVASIDASI

Kota : Palangka Raya Alamat : Jl. Garuda XI Gg. 2 No. 9

Puskesmas/Pustu : Kayon
Tanggal : Jumat, 15 Nopember 2013

KONTAINER DIPERIKSA
PEMBERIAN
NO NAMA KK / TTU ADA JENTIK PSN
JUMLAH ABATE
DLM RMH LUAR RMH
1 Natalina 4 - 2 √ √
2 Lily 3 - -
3 Abdelman 4 - -
4 Sutiono 2 - -
5 Al gazaly 4 - -
6 Herlianus Berdiady 5 - -
7 Pranoto 3 - -
8 Eka 3 - -
9 Atro 3 - 1 √ √
10
11
12
13
14
15

Mengetahui, Yang melapor

Pemegang Program DBD

Noor Izzati Rosana Masitoh

NIP. 19660909 198603 2 005 NIP. 19740802 20003 2 008
 Form. Ent.DBD 2D

Provinsi : Kalimantan Tengah Tanggal : 15 JANUARI 2018

Kota : Palangka Raya Pemeriksa : 1. Noor Izzati Rosana
Kelurahan : Bukit Tunggal 2. Masitoh
RT / RW :
Alamat : JL. SAPAN XVIII NO. E30

DI DALAM RUMAH DI LUAR RIMAH

Nama KK / Sekolah/ Tempat Minum

No Drum Bak Mandi Tempayan Dispenser Kulkas Vas Bunga Drum Kolam Tempayan Vas Bunga Potongan Pohon Kaleng Bekas Ban Bekas
Tempat-Tempat Umum Hewan

dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn
dgn air dgn air dgn air dgn air dgn air dgn air dgn air dgn air dgn air dgn air dgn air dgn air dgn air dgn air
jentik jentik jentik jentik jentik jentik jentik jentik jentik jentik jentik jentik jentik jentik
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 WAWAN DARMADI 1 1 2 2 2 2
2 ARIS 1 1 1 1
3 KRISTIAN JAYA 1 2
4 RUMAH KOSONG
5 NOVERI 1 2 2 2
6 ZULHENDRI 1 1
7 RUMAH KOSONG
8 ADISER 1 3
9 HANJUNG 1 3
10 RUMAH KOSONG
11 ADI GUNADI 1 2

Palangka Raya, 15 Januari 2018

Ket : Masing-masing kolom diisi dengan jumlah kontainer
Yang Melapor
Mengetahui
Kepaal UPT Puskesmas Kayon

Muhammad Rusli AT, SKM, MKM MASITOH, A.Md. K.L

Penata NIP.19740802 200003 2008
NIP. 19730824 199303 1 004