Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN SEHAT Keluhan Sekarang

HEALTH CERTIFICATE (Present Illness)

Nama (Name) : Budi Santoso 1. Demam (Fever) : Yes(...) / No( ✓ )


Umur (Age) : 1991-10-31 / 30Th (Year) 2. Sesak Nafas (Shortness of breath) : Yes(...) / No( ✓ )
Jenis Kelamin (Sex) : LAKI - LAKI (Male) 3. Batuk (Cough) : Yes(...) / No( ✓ )
Kebangsaan (Nationality) : Indonesia 4. Pilek (Cold) : Yes(...) / No( ✓ )
No. KTP (Passport No.) : 3175023110910003 5. Sakit Tenggorokan (Sore Throat) : Yes(...) / No( ✓ )
Alamat(Address) : JL.PULO MAS VIII NO. 34B RT/RW 03/11 6. Diare (Diarrhea) : Yes(...) / No( ✓ )
7. Lemas (Malaise) : Yes(...) / No( ✓ )
8. Nyeri otot (Muscle Pain) : Yes(...) / No( ✓ )
8. Mual atau muntah (Nausea or Vomit) : Yes(...) / No( ✓ )
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pengujian Hasil Rujukan

SWAB ANTIGEN NEGATIF NEGATIF

Dokter Penanggung Jawab Lab : dr. Dwi Utomo N, Sp. PK


Masa berlaku hasil, sesuai dengan SE Satuan Tugas Penangannan Covid-19 dan Jakarta, 17 February 2022
SE Menteri Perhubungan yang berlaku saat ini dan.
berlaku sesuai dengan kebijakan daerah setempat.

Kartika Pulomas Merupakan Jejering Pelayanan Covid-19 Dirumah Sakit


Pemberi Layanan Non Rujukan Penyakit Infeksi Emerging DKI Jakarta
No. 4042/-1.733 Tangggal 22/04/2020, Rekomendasi Kemenkes NO :

dr. Tegar Wibawa R


(General Pracitioner)

Hasil Keluar Pada Tanggal : 17 Feb 2022 07:20:35

Di Unduh Pada Tanggal : 17 Feb 2022 07:21:10

Anda mungkin juga menyukai