Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN SEHAT Keluhan Sekarang

HEALTH CERTIFICATE (Present Illness)

Nama (Name) : M Faizal Rizaldi 1. Demam (Fever) : Yes(...) / No( ✓ )


Umur (Age) : 1995-07-23 / 26Th (Year) 2. Sesak Nafas (Shortness of breath) : Yes(...) / No( ✓ )
Jenis Kelamin (Sex) : LAKI - LAKI (Male) 3. Batuk (Cough) : Yes(...) / No( ✓ )
Kebangsaan (Nationality) : Indonesia 4. Pilek (Cold) : Yes(...) / No( ✓ )
No. KTP (Passport No.) : 3603142307950002 5. Sakit Tenggorokan (Sore Throat) : Yes(...) / No( ✓ )
Alamat(Address) : Jln.smpn 1 Kosambi, RT.013/007, 6. Diare (Diarrhea) : Yes(...) / No( ✓ )
7. Lemas (Malaise) : Yes(...) / No( ✓ )
8. Nyeri otot (Muscle Pain) : Yes(...) / No( ✓ )
8. Mual atau muntah (Nausea or Vomit) : Yes(...) / No( ✓ )
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pengujian Hasil Rujukan

SWAB ANTIGEN NEGATIF NEGATIF

Dokter Penanggung Jawab Lab : dr. Dwi Utomo N, Sp.PK


Masa berlaku hasil, sesuai dengan SE Satuan Tugas Penangannan Covid-19 dan Banten, 15 February 2022
SE Menteri Perhubungan yang berlaku saat ini dan.
berlaku sesuai dengan kebijakan daerah setempat.

Dr. lusiana
(General Pracitioner)

Hasil Keluar Pada Tanggal : 15 Feb 2022 13:46:28

Di Unduh Pada Tanggal : 15 Feb 2022 13:46:57

Anda mungkin juga menyukai