POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA

JURUSAN ANALIS KESEHATAN

PROGRAM STUDI DIPLOMA 3
Jalan Karang Menjangan, No.18A Surabaya
Telp. (031) 5020718 / Fax. (031) 5055023

“Kuesioner Analisa Kadar COHb (Carboxyhemoglobin) dalam Darah pada Sopir Bis di
Terminal Purabaya, Jawa Timur.”
Kami mahasiswa Jurusan Analis Kesehatan sedang melakukan penelitian dengan judul
“Analisa Kadar COHb (Carboxyhemoglobin) dalam Darah pada Sopir Bis di Terminal Purabaya,
Jawa Timur.” Oleh karena itu, diharapkan dengan sungguh-sungguh dan jujur untuk mengisi
kuisoner. Hasil data kuisoner ini dijamin kerahasiaannya. Atas partisipasi dan kerjasamanya
kami ucapkan terimakasih.

Petunjuk Pengisian
Isilah pertanyaan pada kuisoner dibawah ini dengan jawaban yang sesuai atau dengan
memberi tanda centang (√) pada jawaban yang telah disediakan.
I. Identitas Responden

1. Nama :

2. Usia :

3. Jenis Kelamin :

4. Alamat :

5. No. Telp :

6. Lama Kerja :

7. Jarak rumah dengan tempat kerja :

II. Kuisoner
1. Berapa jam anda melakukan pengecatan dalam sehari?
<5 jam
> 5 jam
2. Apakah anda menggunakan APD (Alat Perlindungan Diri), masker disetiap
melakukan pekerjaan?
Tidak
 Jarang
Sering

3. Apakah anda merokok ?

Ya
Tidak
4. Apakah anda memiliki keluhan seperti berikut (dua minggu terakhir = dua minggu
yang lalu hingga wawancara/ pengisian kuisoner ini dilakukan)?
Gangguan Pernapasan :
1. Batuk Ya Tidak
2. Hidung meler atau pilek Ya Tidak
3. Demam atau panas Ya Tidak
4. Tenggorokan kering Ya Tidak
5. Tenggorokan gatal Ya Tidak
Gangguan Penglihatan :
1. Mata perih / gatal Ya Tidak
2. Mata berair Ya Tidak
Gangguan Penyakit Lainnya :
1. Sakit Kepala Ya Tidak
2. Pusing Ya Tidak
3. Berkeringat banyak Ya Tidak
4. Mual/muntah Ya Tidak
5. Jantung berdebar Ya Tidak
6. Sulit berkonsenterasi Ya Tidak
7. Kesemutan Ya Tidak
8. Mengantuk Ya Tidak

Surabaya, .....................2020

Responden

(............................)
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURABAYA
JURUSAN ANALIS KESEHATAN
PROGRAM STUDI DIPLOMA 3
Jalan Karang Menjangan, No.18A Surabaya
Telp. (031) 5020718 / Fax. (031) 5055023

PERNYATAAN PERSETUJUAN PENGAMBILAN DARAH

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

Usia :

Alamat :

Menyatakan bersedia dalam pengambilan sampel darah yang digunakan untuk

penelitian yang berjudul “Analisa Kadar COHb (Carboxyhemoglobin) dalam Darah pada
Sopir Bis di Terminal Purabaya, Jawa Timur.” dengan sukarela dan tanpa paksaan dari pihak
lain.

Surabaya, .....................2020

Peneliti Responden

(Arin Okvitasari) (............................)