Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN SEHAT Keluhan Sekarang

HEALTH CERTIFICATE (Present Illness)


DD001/SKS/KPM/280721/0089

Nama (Name) : Petrus Uring Irbowo 1. Demam (Fever) : Yes(...) / No( ✓ )


Umur (Age) : 1973-09-04 / 47Th (Year) 2. Sesak Nafas (Shortness of breath) : Yes(...) / No( ✓ )
Jenis Kelamin (Sex) : LAKI - LAKI (Male) 3. Batuk (Cough) : Yes(...) / No( ✓ )
Kebangsaan (Nationality) : Indonesia 4. Pilek (Cold) : Yes(...) / No( ✓ )
Alamat (Address) : Jl. Pondok Kopi VIID blok G7/8 5. Sakit Tenggorokan (Sore Throat) : Yes(...) / No( ✓ )
6. Diare (Diarrhea) : Yes(...) / No( ✓ )
7. Lemas (Malaise) : Yes(...) / No( ✓ )
8. Nyeri otot (Muscle Pain) : Yes(...) / No( ✓ )
8. Mual atau muntah (Nausea or Vomit) : Yes(...) / No( ✓ )
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pengujian Hasil Rujukan

SWAB ANTIGEN NEGATIF NEGATIF

Dokter Penanggung Jawab Lab : dr. Dwi Utomo N, Sp. PK


Masa berlaku hasil, sesuai dengan SE Satuan Tugas Penangannan Covid-19 dan Jakarta, 28 July 2021
SE Menteri Perhubungan yang berlaku saat ini dan.
berlaku sesuai dengan kebijakan daerah setempat.

Kartika Pulomas Merupakan Jejering Pelayanan Covid-19 Dirumah Sakit


Pemberi Layanan Non Rujukan Penyakit Infeksi Emerging DKI Jakarta
No. 4042/-1.733 Tangggal 22/04/2020, Rekomendasi Kemenkes NO : dr. Tegar Wibawa R
SR.01.07/II/3257/2020 (General Pracitioner)

Hasil Keluar Pada Tanggal : 28 Jul 2021 11:27:22

Di Unduh Pada Tanggal : 28 Jul 2021 11:40:25

Anda mungkin juga menyukai