Form 9

FORM PEMANTAUAN KESEHATAN MANDIRI

(Self Health Monitoring Form)

Nama / Name : Aula Arief tmojo

Nomor Induk Karyawan / Employee ID No : 31000616

Bagian / Section : Sales Marketing

Tanggal Pemeriksaan Pertama / 1st Check Date : 11/11/2020

Status COVID – 19 :-

Riwayat Kontak / Contact History :-

N0. KELUHAN/GEJALA HARI ke (Days to)

(Symptoms)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Tanggal / Date > 11/11/2020 11/12/2020

Demam Pagi / Morning 37.1 36.7

(suhu tubuh) (jam/hour 01:00 - 12:00)
1 Fever Sore / Afternoon 36.8 36.4
(Body Temperature) (diatas jam/after 12:00-24:00)

2 Batuk / Cough x x

3 Pilek / Cold x x

4 Nyeri Tenggorokan / Sore Throat v x

5 Sesak, Sulit Bernafas / Shortness of breath v x

6 Mati Rasa (lidah & penciuman) / x x

Numbness (tongue & smell)

Catatan / Remarks :
a. Tulis nama & bagian secara lengkap dan tanggal awal mulai control mandiri dilaksanakan
Write the complete name & section and the start date for self-control
b. Tuliskan monitoring suhu tubuh secara jelas
Write down body temperature monitoring clearly
c. Beri tanda (v) pada colom jika ada keluhan/gejala dan tanda (x) jika tidak ada keluhan/gejala
Put a sign (v) in the column if there are symptoms and sign (x) if there are no symptoms
d. Harap untuk tidak memaksakan diri untuk bekerja, jika tidak merasa sehat dan segera melakukan pemeriksaan ke Fasilitas kesehatan anda
Please do not force yourself to work, if you fell unwell and immediately go to health facility to seek medical attention