PT REZEKI BORNEO SEBUKU

Formulir Couching & Conseling K3

Pelaksana Coaching : Peserta Coaching : Tanggal :
NIK : NIK :: Jam / Shift : /
Dept/ Jabatan : Dept/ Jabatan :
Perusahaan : Perusahaan :

Hasil Pelaksanaan Coaching

1 Apakah Anda merasa lelah atau tidak sehat saat ini? Ya Tidak

2 Apakah Anda merasa cukup istirahat? Ya Tidak

3 Berapa jam Anda istirahat sebelum bekerja? Jam
4 Apakah Anda mengkonsumsi obat yang dapat menyebabkan ngantuk atau sedang dalam masa
pengobatan? Ya Tidak

5 Apakah Anda mengkonsumsi alkohol di hari sebelumnya? Ya Tidak

6 Apakah Anda membawa ID Card, SIMPER (bagi driver/operator) yang masih berlaku? Ya Tidak
7 Apakah Anda melakukan pemeriksaan terhadap unit/kendaraan/ peralatan? Ya Tidak N/A

8 Apakah ditemukan adanya kerusakan pada unit/kendaraan/ peralatan Anda? Ya Tidak N/A
Jika ditemukan kerusakan, apa yang akan Anda lakukan?

9 Apakah Anda mengetahui Prosedur/IK/JSA yang berkaitan dengan pekerjaan Anda? Ya Tidak
Jika Ya, sebutkan nama Prosedur/IK/JSA tersebut
Jika Tidak, apa alasan masih melakukan pekerjaan tersebut?

10 Apakah Anda dapat menyebutkan 5 kata/kalimat kunci yang terkait Prosedur yang Anda ketahui Ya Tidak
tersebut?
Jika Ya, sebutkan 5 kata/kalimat kunci dalam prosedur tersebut

11 Sebutkan insiden terakhir yang terjadi di area operasional PT. IC!

Sebutkan tindak perbaikan/pencegahan insiden tersebut yang relevan dengan pekerjaan Anda, jika ada! Jika
relevan, bagaimana status pelaksanaan tindak perbaikan/pencegahan tersebut di tempat kerja Anda?

12 Sebutkan nomor Emergency Call PT. IC !

13 Apakah Anda mengetahui Golden Rules yang berkaitan dengan pekerjaan Anda? Ya Tidak N/A
Jika Ya, sebutkan Golden Rules tersebut

14 Apakah Anda menemukan Kondisi Tidak Aman (KTA) di tempat kerja hari ini? Ya Tidak
Jika Ya, sebutkan:

15 Apakah Anda telah melaporkan KTA tersebut kepada atasan Anda? Ya Tidak
16 Apakah Anda melihat rekan kerja yang melakukan Tindakan Tidak Aman hari ini? Ya Tidak
17 Apakah Anda menegur pekerja lain jika melakukan tindakan tidak aman? Ya Tidak
Jika Ya, jelaskan secara singkat teguran yang Anda lakukan!
Jika Tidak, jelaskan mengapa Anda tidak memberikan teguran?

18 Apa saran/masukan untuk meningkatkan keselamatan di area kerja? (berkaitan dengan prosedur kerja, material, pengawasan, peralatan, lingkungan
kerja, dll.)

Komentar Pelaksana Coaching :

Berikan Umpan Balik dari Pelaksanaan Coaching!

Peserta Coaching, Pelaksana Coaching,

TTD : TTD :