Unggul F Hse 037k r1 Form Fit To Work
Unggul F Hse 037k r1 Form Fit To Work
FORMULIR
Fit To Work / Kesiapan Bekerja
Hari / Tanggal : Perusahaan :
Shift Kerja : Lokasi :
Pemeriksaan Kesehatan (Oleh KRITERIA (FIT /
Medis/Paramedis/Pengawas) UNFIT)
(Jumlah Tidur) 4.
Jabatan / Pekerjaan Hari Kerja 1x24 jam Pengaruh
Jam Periksa / MESS / LUAR JIKA UNFIT, Tindakan Yang Diambil Pengawas & Pekerja
Nama Pekerja NIK Umur (Operator OHT / DT / (Siang ke . . . / terakhir 1. 2. 3. Obat Yang Tanda Tangan
Inspeksi / Sidak MESS adalah . . . (Diisi sesuai dengan keterangan dibawah).
Lainnya (jelaskan Malam ke . . . ) sebelum Nadi Tensi SpO2/ Dapat FIT UNFIT
berangkat kerja (/Menit) (mmHg) Oxymetry Sebabkan
Kantuk
(YA/TDK)
Nama Inspector / Jabatan Perusahaan / Tanda Tangan Nama Inspector / Jabatan Perusahaan / Tanda Tangan