ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN KEBUTUHAN KHUSUS PADA KASUS AUTISME

Dosen Pengampu:
I Ketut Labir, S.Kep.,Ns.,M.Kes

Oleh :
Kelompok 6 3B STr Keperawatan

1. Kadek Ayu Ananda Redita Darma (03 / P07120221052)

2. Marcella Dwi Puspita Sari (10 / P07120221059)
3. Ni Luh Putu Metri Budi Lestari (23 / P07120221072)
4. Ni Made Dwi Pradnyasari (28 / P07120221077)
5. Ni Putu Eka Bendesy (34 / P07120221083)
6. Putu Destri Josica Sari (48 / P07120221097)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
SARJANA TERAPAN
TAHUN 2023
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.01.12.2019
Jurusan Keperawatan

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN ANAK

RAWAT INAP

Nama : An. B
Tanggal Lahir : 12 April 2018 L/P
No RM : 191294
1 9 1 2 9 4

PENGKAJIAN
IDENTITAS PASIEN
Kewarganegaraan : () WNI,. ( ) WNA :
Agama : () Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Lainnya :
Pcndidikan : ( ) BelumSekolah,( ) Paud, () TK, ( ) SD, ( ) SMP
Genogram:

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama:
Orang tua klien mengeluh klien memiliki komunikasi dan interaksi sosial yang buruk dengan teman sebayanya.
Diagnosa medis saat ini: ASD (Autism Spectrum Disorder)
Riwayat keluhan/penyakit saat ini:
Pada tanggal 20 Agustus 2023 klien dibawa orang tuanya ke Poli Psikatri Anak dengan keluhan memiliki
komunikasi dan interaksi sosial yang buruk dengan teman sebayanya. Ibu klien mengatakan klien memiliki kontak
mata yang lemah dengan lawan bicaranya serta berulang-ulang kali memukul kepalanya di dinding. Ibu klien juga
mengatakan klien memiliki kebiasaan memakan kertas dan cenderung menyakiti orang lain. Orang tua klien
mengatakan klien sering kali gelisah, berbicara kata-kata yang tidak relevan dan memilki perilaku hiperaktif. Gejala
ini telah muncul sejak klien berusia 3 tahun, tetapi orang tua klien mengira itu adalah kenakalan masa anak-anak
yang normal.
Riwayat Penyakit terdahulu :
Riwayat penyakit terdahulu :
a. Riwayat MRS sebelumnya : () Tidak ( ) Ya, Lamanya : . hr, alasan :
b. Riwayat dioperasi :( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan
c. Riwayat Kelainan Bawaan : () Tidak ( ) Ya, jelaskan : _
d. Riwayat Alergi : () Tidak ( ) Ya, jelaskan

RIWAYAT KELAINAN
Riwayat kelahiran : ( ) Spontan, ( ) Forcep, ( ) Vacum, () Sectio Caesarea,
Lahir dibantu oleh : ( ) Dukun, ()Bidan, () Dokter
RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Merangkak : 7 bulan berdiri: 10 bulan berjalan: 12 bulan
Masalah pertumbuhan dan perkembangan ( ) tidak ya(): ( )down syndrome ( ) Cacat Fisik () autis
( ) Hiperaktif ( ) lain lain, jelaskan : ………..
Riwayat imunisasi
 () BCG () Hepatitis B I () DPT I () Campak
() polio I () Hepatitis B II () DPT II () MMR
() polio II () Hepatitis B III () DPT III () HIB
() Polio III ( ) Varileca ( ) Typus ( ) Influenza
PROSEDUR INVASIF
( ) Infus intravena, dipasang : ……. Tanggal:……/…… ( ) Central Line (CVP), dipasang di: ….. tanggal:…../…./……
( ) Dower chateter, dipasang : ……. Tanggal:……/…… ( ) Selang NGT,dipasang di, dipasang di: ….. tanggal:…../…./……
( ) Tracheostomy, dipasang : ……. Tanggal:……/…… ( ) lain lain, dipasang di: ….. tanggal:…../…./……

KONTROL RESIKO INFEKSI

Status : ()Tidak diketahui, ( )Suspect) ( )Diketahui : ( )MRSA, ( )TB, ( ) lnfeksi Opportunistik/tropik,
Additional precaution yang harus dilakukan: ( ) droplet, ( )Airborn, ( ) contact, ( ) Skin, ( ) Contact Multi-resistent
Organisme ( ) standar
KEADAAN UMUM
Kesadaran: ( ) Compos mentis, ( ) apatis ( ) somnulen ( ) soporocoma ( ) coma
Tanda Tanda Vital; Suhu: 36,5◦C, Pernafasan: 23 x/menit, Nadi: 95 x/menit, Tekanan Darah : 100/70 mmHg

SKALA NYERI: FLACC untuk usia 1 bulan s/d 3 tahun

WBS (Skala Wajahj untuk usia >3tahun s/d 7 tahun atau pasien yang tidak kooperatif
NRS (Skala Angka) untuk usia > 7 tahun

SKALA FLACC
Penilaian Deskrtpsi Skor Wong Backer Scale (WBS) dan Numeric Rating Scale (NRS)
F (Wajáh) Tidak ada ekspresi khusus, senyum 0

Menyeringai, mengerutkan dahi, tampak tidak 1

tertarik
Dagu gemetar, gigi gemertak (seringj 2
L (Kaki) Normal, rileks 0
Gelisah, tegang 1
Menendang, käki tertekuk 2
A (Aktivitas) Berbaring tenang, posisi normal, gerakan 0
mudah Nyeri : ()Tidak ( )Ya Skala FLACC/WBS/NRS
Menggeliat, tidak bisa diam, tegang 1
Lokasi Nyeri :......................................................... .... ....
Kaku, kejang 2
Frekuensi Nyeri : ( )jarang ( )Hilang timbul
C (Menangis) Tidak menangis 0 ( )Terus-menerus
Merintih, merengek, kadang mengeluh 1 Lama Nyeri : :

Terus menangis, berteriak, sering mengeluh 2 Menjalar : ( )Tidak ( )Ya, ke :

C (Consolability Rileks 0
Dapatditenangkan dengan sentuhan, pelukan Kualitas Nyeri : ( )Tumpul ( )Tajam ( )Panas/terbakar ( )Lain-lain
1
dan bujukan :
Sulitdibujuk 2 Faktor pemicu/yang memperberat : -
Total Skor Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri :

Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-3 = Nyeri Ringan

4-6 = Nyeri Sedang
PEMERIKSAAN FISIK 7-10 = Nyeri Berat

Kepala: () Normosefali ( ) Mikrosefali ( ) hidrosefali Lingkar Kepala : 52 Cm

Warna Rambut: Hitam
Mata: Konjungtiva : ( ) Merah Muda () Pucat sclera: () Normal ( ) icterus lain lain…….
Leher : Bentuk : ()Normal Kelainan : ()Tidak ( )Ya, jelaskan :…………
Dada : Bentuk : ()Simetris Kelainan : ()Tidak ( )Ya, jelaskan :…………….
Irama Nafas : ()Regular ( )Irregular
Suara Nafas :( )Normal ( )Wheezing : ()Tidak ( )Ya Batuk : ()Tidak ( )Ya
Sekret : ()Tidak ( )Ada, Warna/Jumlah /
Abdomen : Kembung: () Tidak ( ) Ya Bising Usus : () Normal ( ) abnormal, Jelaskan : …..
Ekstremitas : Akral : ()Hangat ( ) Dingin, Pergerakan :( )Aktif ( )Pasif, Kekuatan Otot : ()Kuat ( )Lemah
Kelainan : ()Tidak ( ) Ya, jelaskan :
Kulit : Warna :( )Normal, ( ) lkterus, ( ) Sianosis, Membran Mukosa :( )lembab, ( )Kering, ( )Stomatitis
Hematome : ()Tidak, ( )Ya Luka ; ()Tidak, ( ) Ya, jelaskan :
Masalah integritas kulit: ()Tidak ( )Ya, jelaskan :
Anus dan Genetalia : Kelainan/masalah : ()Tidak ( )Ya, jelaskan :
DATA BIOLOGIS
Pernafasan : Kesulitan Nafas : () tidak, ( ) ya: memakai O2 .......... lt/menit dengan : ( )nasal canule, ( )sungkup/masker
Biasa ( ) masker nonrebreathing ( ) head box
Makan dan Minum : Nafsu makan : ()Baik, ( )Tidak, Jenis Makanan : ( ) Bubur, ( )Nasi, ( )Susu Formula jumlah /hari
Kesulitan makan : ()Tidak, ()Ya, Kebiasaan makan : ()Mandiri, () Dibantu, ( )Ketergantungan
Keluhan : Mual : ()Tidak, ( )Ya Muntah : ()Tidak, ( )Ya, Warna/Volume/ml
Eliminasi : Bak : ()Normal, ( )Tidak, Masalah perkemihan : ()Tidak ada, ( )Ada : ( )Retensi urine, ( )Inkontinensia urine,
( )Dialysis
Warna urine : ()Kuning jernih, ( )Keruh, ( )Kemerahan, Frekuensi: 7 x/hari
Bab : ()Normal, ()Tidak, Masalah defekasi : ()Tidak ada, ( )Ada : ()stoma, ( )athresia ani, ( )konstipasi, ( )diare
Warna feses : ()Kuning, ( )Kecoklatan, ( )Kehitaman, Perdarahan : ()Tidak, ( )Ya, Frekuensi : 2 x/hari
Istirahat Tidur : Lama tidur 8 jam/hari Kesulitan Tidur : () tidak, Ya ( )
Tidur siang : ( )Tidak, ()Ya
Mobilisasi: ()Normal/mandiri, ( )Dibantu, ( )Menggunakan Kursi roda, Lain-lain …….
DATA PSIKOLOGI
Pola Komunikasi : ()Spontan ()Lambat ( ) Pemalu Kekerasan Fisik : ()Tidak pernah ( )Pernah, :jelaskan …….
Sekolah : ()Tidak, ()Ya : ()TK ( )SD ( )SMP Penelantaran fisik/mental : ( ) Pernah () Tidak
Penurunan prestasi sekolah : ()Tidak, ( )Ya Perawatan anak dibantu oleh : ()Orang tua ( )Wali (
)Pengasuh

PENILAIAN RESIKO JATUH PADA PASIEN ANAK DENGAN SKALA HUMPTY DUMPTY
Parameter Kriteria Skor Skoring
Umur Dibawah umur 3 tahun 4
3-7 tahun 3 3
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2 2
Perempuan 1
Diagnosa Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah saluran nafas, dehidrasi, 3
anemia, anoreksia, sinkop, sakit kepala, dll)
Kelainan psikis/perilaku 2 2
Diagnosa lain 1
Gangguan Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
kognitif
Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1 1
Faktor Pasien menggunakan alat bantu/box/mebel 3
Lingkungan
Pasien berada di tempat tidur 2
Diluar ruang rapat 1 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap
operasi/obat
penenang/efek
anastesi
Dalam 24 jam riwayat jatuh 2
>48 jam 1 1
Penggunaan Bermacam-macam obat yang digunakan : 3
obat Obat sedasi (kecuali pasien ICU yang menggunakan obat sedasi dan
paralisis) hipnotik, barbiturate, fenotiazin, antidepresan, Laksantia,
diuretic, narkotika
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1 1
Total 11
Skor 7-11 : risiko rendah untuk jatuh
Skor ≥ 12 : Risiko tinggi untuk jatuh

Perawat Pengkaji,

( )
 Form.JKP.05.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : An. B
Tanggal Lahir/Umur : 12 April 2018 / 5 Tahun PENGKAJIAN RISIKO GANGGUAN
No RM : 191294 INTEGRITAS KULIT
Jenis Kelamin : Lak-laki (SKALA BRADEN)

Pengkajian dilakukan saat:

 Initial assessment dilakukan pertema kali di ruang rawat inap
 Pengkajian ulang dilakukan setiap minggu

No. Dimensi Skor Pengkajian

Tanggal 21/08/2023
1 Sensori Persepsi 4
2 Kelembaban Kulit 2
3 Aktivitas 4
4 Mobilisasi 4
5 Status Nutrisi 3
6 Pergesekan Kulit 3
Total Skor 20
Paraf/Nama Terang

Protokol pengkajian risiko gangguan integritas kulit dengan Skala Braden

1 2 3 4
1 Sensori persepsi Keterbatasan total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada
kelemahan
2 Kelembaban kulit Selalu lembab Sering lembab Kadang-kadang Jarang lembab
lembab
3 Aktifitas Bedrest Bisa duduk Kadang-kadang Sering jalan
jalan
4 Mobilisasi Imobilisasi total Sangat terbatas Agak terbatas Tidak ada batasan
5 Status nutrisi Sangat kurang Mungkin tidak Cukup Sangat baik
cukup
6 Pergesekan Bermasalah Potensi ada Tidak ada
masalah masalah

Derajat risiko:
Risiko rendah : 15-18
Risiko sedang : 13-14
Risiko tinggi : 10-12
Risiko sangat tinggi :≤9
 Form.JKP.10.01.2021

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : An. B
Tanggal Lahir/Umur : 12 April 2018 / 5 Tahun HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
NoRM : 191294
Jenis Kelamin : Laki-laki
 Form.JKP.07.02.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : An. B
Tanggal Lahir/Umur : 12 April 2018 / 5 Tahun ANALISA DATA
No RM : 191294
Jenis Kelamin : Laki-laki

No Data Analisis Masalah Keperawatan

Fokus
1. DS : Kelainan genetik Gangguan Komunikasi Verbal
 Orang tua klien mengatakan klien (D.0119)
memiliki komunikasi yang buruk dengan Abnormalitas pertumbuhan sel saraf
orang lain.
 Orang tua klien mengatakan bahwa klien Peningkatan neurokimia secara abnormal
memeiliki kecenderungan menyakiti
orang lain. Growth without guidance
DO :
 Klien mengatakan kata-kata yang tidak Autisme
relevan
 Klien mengatakan seringkali Hambatan perkembangan
membenturka kepalanya ke dinding

Keterlambatan dalam berbahasa (bicara monoton,

tidak relevan dan tidak dimengerti orang lain)

Gangguan Komunikasi Verbal

2. DS : Kelainan genetik Gangguan Interaksi Sosial
 Orang tua klien mengatakan klien bahwa (D.0118)
klien tidak mau bergaul dengan Abnormalitas pertumbuhan sel saraf
temansebaya nya.
 Orang tua klien mengatakan bahwa klien Peningkatan neurokimia secara abnormal
lebih suka sendiri
DO : Growth without guidance
 Klien tampak gelisah
 Klien mengurangi kontak mata dengan Autisme
lawan bicaranya
 Klien tampak kurang responsif ketika Gangguan neorumuskular
diajak bicara dengan mengatakan kata-
kata yang tidak relevan. Mengbaikan lingkungan dan menghindari orang lain
 Klien tampak tidak berminat melakukan
kontak emosi dan fisik dengan orang Prilaku yang tidak wajar
lain.

Gangguan Interaksi Sosial

 No Data Analisis Masalah Keperawatan
Fokus
3. DS : Kelainan genetik Gangguan Persepsi Sensori
 Orang tua klien mengatakan bahwa klien (D.0085)
akan langsung menangis ketika ditegur.
 Orang tua klien mengatakan bahwa klien Abnormalitas pertumbuhan sel saraf
sangat sensitif dengan udara dingin.
DO : Peningkatan neurokimia secara abnormal
 Klien tampak sensitif dengan suara keras,
dimana ia langsung menutup telinga dan Growth without guidance
menangis ketika mendengar suara yang
keras. Autisme

 Klien tampak memberikan respon yang

tidak sesuai, yaitu membenturkan Gangguan pendengaran dan perabaan

kepalanya ke dinding dan menangis

kencang. Menutup telinga ketika mendengar suara keras dan
sensitif pada udara dingin

Gangguan Persepsi Sensori

4. DS : Kelainan genetik Gangguan Tumbuh Kembang
(D.0106)
 Orang tua klien mengatakan bahwa klien
tidak mau bergaul dengan teman
Abnormalitas pertumbuhan sel saraf
sebayanya dan cenderung menyakiti
mereka.
Peningkatan neurokimia secara abnormal
DO :
 Klien tampak tidak mampu melakukan
Growth without guidance
keterampilan khas sesuai usianya yaitu
senang berkelompok dengan teman
Autisme
sebaya dan mempunyai sahabat.
 Klien memiliki respon sosial yang
Hambatanperkembangan
lambat.
 Klien memiliki kontak mata yang
Tidak mampu menyelesaikan tugas perkembangan
terbatas.

Gangguan Tumbuh Kembang

Diagnosis Berdasarkan Prioritas

No Diagnosis Paraf/Tanda
Tangan
1. Gangguan Komunikasi Verbal (D.0119) berhubungan dengan gangguan neuromuskuler ditandai dengan KLP 6

klien mengatakan kata-kata yang tidak relevan, klien memberikan respon yang tidak sesuai yaitu dengan

membenturkan kepala ke dinding

2. Gangguan Interaksi Sosial (D.0118) berhubungan dengan hambatan perkembangan ditandai dengan klien

lebih senang bermain sendiri, klien mengurangi kontak mata dengan lawan bicara, klien tidak mau bergaul dengan

teman sebaya

3. Gangguan Persepsi Sensori (D.0085) berhubungan dengan gangguan pendengaran dan perabaan ditandai

dengan klien tampak sensitif dengan suara keras dan langsung menangis apabila ditegur, klien sangat sensitif

dengan udara dingin.

4. Gangguan Tumbuh Kembang (D.0106) berhubungan dengan pertumbuhan fisik terganggu ditandai dengan

klien tampak tidak mampu melakukan keterampilan khas sesuai usianya, klien memiliki respon sosial yang

lambat.
 Form.JKP.07.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : An. B
Tanggal Lahir/Umur : 12 April 2018 / 5 Tahun RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM : 191294
Jenis Kelamin : Laki-laki

No. Diagnosis Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Tanda

Tangan
Keperawatan
1. Gangguan Komunikasi Verbal Komunikasi Verbal (L.13118) Promosi Komunikasi: Defisit Promosi Komunikasi: Defisit KLP 6
(D.0119) b.d gangguan Setelah dilakukan intervensi Bicara (I.13492) Bicara (I.13492)
neuromuskuler d.d klien keperawatan selama 3x24 jam, Observasi Observasi
mengatakan kata-kata yang diharapkan komunikasi verbal 1. Monitor kecepatan, tekanan, 1. Untuk mengetahui kecepatan,
tidak relevan, klien memberikan klien dapat meningkat dengan kualitas, volume, dan diksi tekanan, kualitas, volume, dan
respon yang tidak sesuai yaitu kriteria hasil: bicara diksi bicara
dengan membenturkan kepala 1. Kemampuan 2. Identifikasi perilaku 2. Untuk mengetahui perilaku
ke dinding. berbicara meningkat emosional dan fisik emosional dan fisik
2. Kemampuan mendengar komunikasi sebagai bentuk komunikasi sebagai bentuk
meningkat komunikasi komunikasi
3. Kesesuaian ekspresi wajah/
Terapeutik Terapeutik
tubuh meningkat
3. Gunakan metode 3. Untuk menigkatkan
4. Kontak mata meningkat
komunikasi alternatif yaitu
5. Afasia menurun komunikasi pasien
menulis, papan komunikasi
 6. Disfasia menurun dengan Gambar, isyarat 4. Untuk meningkatkan
tangan pemulihan
4. Berikan dukungan 5. Untuk meningkatkan
psikologis seperti keluarga kemampuan bicara
selalu berada di dekat pasien 6. Untuk meningkatkan
Edukasi kemampuan bicara
5. Anjurkan berbicara perlahan

Kolaborasi
6. Rujuk ke ahli patologi bicara
atau therapis

2. Gangguan Interaksi Sosial Interaksi Sosial (L.13115) Modifikasi Perilaku Modifikasi Perilaku KLP 6
(D.0118) b.d hambatan Setelah dilakukan intervensi Keterampilan Sosial (I.13484) Keterampilan Sosial (I.13484)
perkembangan d.d klien lebih keperawatan selama 3x24 jam, Observasi Observasi
senang bermain sendiri, klien diharapkan interaksi sosial klien 1. Identifikasi fokus pelatihan 1. Untuk mempermudahkan
mengurangi kontak mata dapat meningkat dengan keterampilan sosial proses pemulihan
dengan lawan bicara, klien kriteria hasil:
Terapeutik Terapeutik
tidak mau bergaul dengan 1. Perasaan nyaman dengan
2. Motivasi untuk berlatih 2. Untuk meningkatkan proses
teman sebaya. situasi sosial meningkat
keterampilan sosial perkembangan anak
2. Perasaan mudah menerima
3. Beri umpan balik positif 3. Agar anak termotivasi untuk
atau
terhadap kemampuan melakukan terapi
mengomunikasikan perasaan
sosialisasi yaitu pujian dan 4. Agar mempercepat
meningkat
penghargaan penyembuhan
3. Responsif pada orang lain
meningkat Edukasi
 4. Perasaan tertarik pada orang 4. Libatkan keluarga selama 5. Agar keluarga bisa ikut serta
lain meningkat latihan keterampilan sosial dalam mengasuh pasien
5. Minat melakukan kontak 6. Agar perkembangan bisa
Edukasi
emosi dengan mudah tercapai
5. Edukasi keluarga untuk
meningkat
dukungan keterampilan
sosial
6. Latih keterampilan sosial
secara bertahap

3. Gangguan Persepsi Sensori Setelah dilakukan intervensi Minimalisasi Rangsangan Minimalisasi Rangsangan KLP 6
(D.0085) b.d gangguan keperawatan (I.08241) (I.08241)
pendengaran dan perabaan d.d selama 3x24 jam, diharapkan Observasi Observasi
klien tampak sensitif dengan persepsi 1. Periksa status mental, status 1. Untuk mengetahui status
suara keras dan langsung sensori klien dapat meningkat sensori, dan tingkat mental, status sensori, dan
menangis apabila ditegur, klien dengan kenyamanan tingkat kenyamanan
sangat sensitif dengan udara kriteria hasil: 2. Untuk mengetahui beban
Terapeutik
dingin. 1. Verbalisasi mendengar sensori pasien
2. Diskusikan tingkat toleransi
bisikan 3. Agar pasien tetap nyaman
terhadap beban sensori
Menurun 4. Agar waktu istirahat
(Yaitu suara bising)
2. Mondar mandir menurun tercukupi
3. Batasi stimulus lingkungan
3. Respons sesuai stimulus
(yaitu udara dingin) Edukasi
membaik 4. Jadwalkan aktivitas harian 5. Agar pasien bisa mengatus
dan waktu istirahat stimulus

Edukasi Kolaborasi
 5. Ajarkan cara 6. Untuk mengetahui obat yang
meminimalisasi stimulus mempengaruhi presepsi
(mengurangi kebisingan, stimulus
membatasi kunjungan,
mengatur suhu ruangan )

Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian obat
yang mempengaruhi
persepsi stimulus

4. Gangguan Tumbuh Kembang Status Perkembangan Perawatan Perkembangan Perawatan Perkembangan KLP 6
(D.0106) b.d pertumbuhan fisik (L.10101) (I.10339) (I.10339)
terganggu d.d klien tampak Setelah dilakukan intervensi Observasi Observasi
tidak mampu melakukan keperawatan 1. Identifikasi pencapaian 1. Untuk mengetahui tingkat
keterampilan khas sesuai Selama 3x24 jam, diharapkan tugas perkembangan anak perkembangan anak
usianya, klien memiliki respon status
Terapeutik Terapeutik
sosial yang lambat perkembangan klien dapat
2. Sediakan aktivitas yang 2. Agar anak mau berinteraksi
meningkat
memotivasi anak dengan anak lainnya
dengan kriteria hasil:
berinteraksi dengan anak 3. Agar anak merasa
1. Keterampilan/perilaku sesuai
lainnya termotivasi
usia meningkat
3. Dukung anak
2. Respon sosial meningkat Edukasi
mengekspresikan diri
3. Kontak mata meningkat 4. Agar hubungan orang tua dan
melalui penghargaan positif
anak tetap terjalin
5. Agar anak bisa berinteraksi
 atau umpan balik atau Kolaborasi
usahanya. 6. Agar bisa ditindaklanjuti jika
terjadi masalah serius
Edukasi
4. Anjurkan orang tua
berinteraksi dengan anaknya
5. Ajarkan anak keterampilan
berinteraksi

Kolaborasi
6. Rujuk untuk konseling, jika
perlu
 Form.JKP.06.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : An. B
Tanggal Lahir/Umur :12 April 2018 / 5 Tahun IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No RM : 191294
Jenis Kelamin : Laki-laki

Tgl. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

21-08-2023 08.00  Menganjurkan orang tua berinteraksi DS : KLP6
WITA dengan anaknya  Orang Tua Pasien mengatakan
mau untuk berinteraksi dengan
anaknya
DO :
 Orang tua pasien terlihat mau
menemani dan berinteraksi
dengan pasien
08.15  Melibatkan keluarga selama latihan DS : KLP 6
WITA keterampilan sosial  Orang tua mau mendampingi
 Mengedukasi keluarga untuk anaknya
dukungan keterampilan sosial DO :
 Memberikan dukungan psikologis  Anak pasien terlihat nyaman di
seperti keluarga selalu berada di dekat dampingi oleh orang tuanya
pasien

08.35  Menjadwalkan aktivitas harian dan DS: KLP 6

WITA waktu istirahat yaitu tetap  Orang Tua mengatakan mau
memberikan waktu tidur siang dan ikut serta dalam membantu
tidur malam yang cukup menjadwalkan aktivitas harian
dan istrirahat klien
DO :
 Dari jadwal yang sudah
ditetapkan , orang tua mau
membantu dalam memberikan
waktu istirahat ke pasien dan
pasien tidur sesui dengan
waktu yang dijadwalkan
09.00  Menggunakan metode komunikasi DS: KLP 6
WITA alternatif yaitu menulis, papan  Orang tua pasien mengatakan
komunikasi dengan Gambar, isyarat kemampuan bicara, respon
tangan prilaku, pemahaman
komunikasi anaknya masih
sangat buruk
DO:
 Pasien tampak belum bisa jika
 diajak komunikasi, responya
masih sangat buruk
09.15  Menyediakan aktivitas yang DS: KLP 6
WITA memotivasi anak berinteraksi dengan  Orang tua pasien mengatakan
anak lainnya pasien tidak nyaman dengan
situasi sosial tersebut
DO:
 Pasien tampak gelisah karena
tidak nyamaan dengan situasi
tersebut
09.30  Memotivasi untuk berlatih DO : KLP 6
WITA keterampilan sosial  Orang tua pasien mengatakan
tidak responsif dengan teman-
teman di sekitarnya dan pasien
lebih memilih main sendiri\
DS :

 Pasien tampak kurang

responsif ketika diajak
berbicara
 Pasien tampak tidak berminat
untuk melakukan kontak emosi
dengan teman sebayanya dan
juga orang lain
 Pasien tampak tidak berminat
untuk melakukan kontak fisik
dengan teman sebayanya dan
juga orang lain

09.55  Mendiskusikan tingkat toleransi DS : KLP 6

WITA terhadap beban sensori (yaitu suara  Orang tua pasien mengatakan
keras) sesekali anaknya menutup
telinga karna teman-teman
sebayanya berteriak ketika
bermain
DO:
 Pasien terlihat menutup telinga
dan berteriak menangis ketika
mendengar suara temannya
yang berteriak
10.00  Membatasi stimulus lingkungan DS: KLP 6
WITA (yaitu udara dingin)  Orang tua pasien mengatakan
sudah memakaikan baju hangat
kepada anaknya
DO:
 Pasien merasa nyaman dengan
 baju hangan yang dugunakan
10.30  Mengajarkan cara meminimalisasi DS : KLP 6
WITA stimulus (mengurangi kebisingan,  Orang tua pasien mengatakan
membatasi kunjungan, mengatur sudah memahami cara
suhu ruangan ) mengurangi stimulus suara dan
udara dingin
DO:
 Pasien tampak nyaman dengan
perlakuan orang tuanya
11.00  Mengajarkan anak keterampilan DS : KLP 6
WITA berinteraksi  Orang tua pasien mengatakan
pasien tidak mau mendengar
arahan, tidak mau melakukan
kontak mata saat diajak bicara
DO :
 Pasien terlihat tidak mau fokus
jika diajak bicara
13.00  Mengidentifikasi pencapaian tugas DS: KLP 6
WITA perkembangan anak seperti senang  Orang tua pasien mengatakan
berinteraksi dengan teman sebayanya, pasien tidak mau bergaul
saat diahjak berinteraksi klien bisa dengan teman sebayanya
merespon dengan cepat, dan kontak DO :
mata meningkat  Pasien terlihat tidak senang
berinteraksi dengan teman
sebayanya, saat diajak
berinteraksi klien bisa tidak
merespon dengan cepat, dan
kontak mata terbatas
14.00  Memonitor kecepatan, tekanan, DS : KLP 6
WITA kualitas, volume, dan diksi bicara  Orang tua pasien mengatakan
 Menganjurkan berbicara perlahan bicara pasien tidak relevan
DO:
 Pasien tampak berkomunikasi
dan difesia
15.00  Mengidentifikasi perilaku emosional DS : KLP 6
WITA dan fisik komunikasi sebagai bentuk  Orang Tua Pasien Mengatakan
komunikasi pasien masih seringkali
memberikan respon tidak
sesuai dan gelisah seperti
membenturkan kepalanya ke
dinding jika mendengar suara
yang keras
DO:
 Kesesuaian ekspresi pasien
masih buruk, pasien sering
membenturkan kepalanya
 dinding jika mendengar suara
yang keras
22-08-2023 09.00  Menggunakan metode komunikasi DS: KLP 6
WITA alternatif yaitu menulis, papan  Orang tua pasien mengatakan
komunikasi dengan Gambar, isyarat kemampuan bicara, respon
tangan prilaku, pemahaman
komunikasi anaknya masih
sangat buruk
DO:
 Pasien tampak belum bisa jika
diajak komunikasi, responya
masih sangat buruk
09.15  Menyediakan aktivitas yang DS: KLP 6
WITA memotivasi anak berinteraksi dengan  Orang tua pasien mengatakan
anak lainnya pasien tidak nyaman dengan
situasi sosial tersebut
DO:
 Pasien tampak gelisah karena
tidak nyamaan dengan situasi
tersebut
09.30  Memotivasi untuk berlatih DO : KLP 6
WITA keterampilan sosial  Orang tua pasien mengatakan
tidak responsif dengan teman-
teman di sekitarnya dan pasien
lebih memilih main sendiri\
DS :

 Pasien tampak kurang

responsif ketika diajak
berbicara
 Pasien tampak tidak berminat
untuk melakukan kontak emosi
dengan teman sebayanya dan
juga orang lain
 Pasien tampak tidak berminat
untuk melakukan kontak fisik
dengan teman sebayanya dan
juga orang lain
09.55  Mendiskusikan tingkat toleransi DS : KLP 6
WITA terhadap beban sensori ( Yaitu suara  Orang tua pasien mengatakan
keras) sesekali anaknya menutup
telinga karna teman-teman
sebayanya berteriak ketika
bermain
DO:
 Pasien terlihat menutup telinga
 dan berteriak menangis ketika
mendengar suara temannya
yang berteriak
10.00  Membatasi stimulus lingkungan DS: KLP 6
WITA (yaitu udara dingin)  Orang tua pasien mengatakan
sudah memakaikan baju hangat
kepada anaknya
DO:
 Pasien merasa nyaman dengan
baju hangan yang dugunakan
10.30  Mengajarkan cara meminimalisasi DS : KLP 6
WITA stimulus (mengurangi kebisingan,  Orang tua pasien mengatakan
membatasi kunjungan, mengatur suhu sudah memahami cara
ruangan ) mengurangi stimulus suara dan
udara dingin
DO:
 Pasien tampak nyaman dengan
perlakuan orang tuanya
11.00  Mengajarkan anak keterampilan DS : KLP 6
WITA berinteraksi  Orang tua pasien mengatakan
pasien tidak mau mendengar
arahan, tidak mau melakukan
kontak mata saat diajak bicara
DO :
 Pasien terlihat tidak mau fokus
jika diajak bicara
13.00  Mengidentifikasi pencapaian tugas DS: KLP 6
WITA perkembangan anak seperti senang  Orang tua pasien mengatakan
berinteraksi dengan teman sebayanya, pasien tidak mau bergaul
saat diahjak berinteraksi klien bisa dengan teman sebayanya
merespon dengan cepat, dan kontak DO :
mata meningkat  Pasien terlihat tidak senang
berinteraksi dengan teman
sebayanya, saat diajak
berinteraksi klien bisa tidak
merespon dengan cepat, dan
kontak mata terbatas
14.00  Memonitor kecepatan, tekanan, DS : KLP 6
WITA kualitas, volume, dan diksi bicara  Orang tua pasien mengatakan
bicara pasien tidak relevan
 Menganjurkan berbicara perlahan
DO:
 Pasien tampak berkomunikasi
afasia dan difesia
15.00  Mengidentifikasi perilaku emosional DS : KLP 6
WITA dan fisik komunikasi sebagai bentuk  Orang Tua Pasien Mengatakan
komunikasi pasien masih seringkali
 memberikan respon tidak
sesuai dan gelisah seperti
membenturkan kepalanya ke
dinding jika mendengar suara
yang keras
DO:
 Kesesuaian ekspresi pasien
masih buruk, pasien sering
membenturkan kepalanya
dinding jika mendengar suara
yang keras
23-08-2023 09.00  Menggunakan metode komunikasi DS: KLP 6
WITA alternatif yaitu menulis, papan  Orang tua pasien mengatakan
komunikasi dengan Gambar, isyarat kemampuan bicara, respon
tangan prilaku, pemahaman
komunikasi anaknya masih
sangat buruk
DO:
 Oasien tampak belum bisa jika
diajak komunikasi, responya
masih sangat buruk
09.15  Menyediakan aktivitas yang DS: KLP 6
WITA memotivasi anak berinteraksi dengan  Orang tua pasien mengatakan
anak lainnya pasien tidak nyaman dengan
situasi sosial tersebut
DO:
 Pasien tampak gelisah karena
tidak nyamaan dengan situasi
tersebut
09.30  Memotivasi untuk berlatih DO : KLP 6
WITA keterampilan sosial  Orang tua pasien mengatakan
tidak responsif dengan teman-
teman di sekitarnya dan pasien
lebih memilih main sendiri\
DS :

 Pasien tampak kurang

responsif ketika diajak
berbicara
 Pasien tampak tidak berminat
untuk melakukan kontak emosi
dengan teman sebayanya dan
juga orang lain
 Pasien tampak tidak berminat
untuk melakukan kontak fisik
dengan teman sebayanya dan
juga orang lain
09.55  Mendiskusikan tingkat toleransi DS : KLP 6
WITA terhadap beban sensori (yaitu suara  Orang tua pasien mengatakan
keras) sesekali anaknya menutup
telinga karna teman-teman
sebayanya berteriak ketika
bermain
DO:
 Pasien terlihat menutup telinga
dan berteriak menangis ketika
mendengar suara temannya
yang berteriak
10.00  Membatasi stimulus lingkungan DS: KLP 6
WITA (yaitu udara dingin)  Orang tua pasien mengatakan
sudah memakaikan baju hangat
kepada anaknya
DO:
 Pasien merasa nyaman dengan
baju hangan yang dugunakan
10.30  Mengajarkan cara meminimalisasi DS : KLP 6
WITA stimulus (mengurangi kebisingan,  Orang tua pasien mengatakan
membatasi kunjungan, mengatur suhu sudah memahami cara
ruangan ) mengurangi stimulus suara dan
udara dingin
DO:
 Pasien tampak nyaman dengan
perlakuan orang tuanya
11.00  Mengajarkan anak keterampilan DS : KLP 6
WITA berinteraksi  Orang tua pasien mengatakan
pasien tidak mau mendengar
arahan, tidak mau melakukan
kontak mata saat diajak bicara
DO :
 Pasien terlihat tidak mau fokus
jika diajak bicara
13.00  Mengidentifikasi pencapaian tugas DS: KLP 6
WITA perkembangan anak seperti senang  Orang tua pasien mengatakan
berinteraksi dengan teman sebayanya, pasien tidak mau bergaul
saat diahjak berinteraksi klien bisa dengan teman sebayanya
merespon dengan cepat, dan kontak DO :
mata meningkat  Pasien terlihat tidak senang
berinteraksi dengan teman
sebayanya, saat diajak
berinteraksi klien bisa tidak
merespon dengan cepat, dan
kontak mata terbatas
14.00  Memonitor kecepatan, tekanan, DS : KLP 6
WITA kualitas, volume, dan diksi bicara  Orang tua pasien mengatakan
bicara pasien tidak relevan
 Menganjurkan berbicara perlahan
DO:
 Pasien tampak berkomunikasi
afasia dan difesia
15.00  Mengidentifikasi perilaku emosional DS : KLP 6
WITA dan fisik komunikasi sebagai bentuk  Orang Tua Pasien Mengatakan
komunikasi pasien masih seringkali
memberikan respon tidak
sesuai dan gelisah seperti
membenturkan kepalanya ke
dinding jika mendengar suara
yang keras
DO:
 Kesesuaian ekspresi pasien
masih buruk, pasien sering
membenturkan kepalanya
dinding jika mendengar suara
yang keras
08.00  Menganjurkan orang tua berinteraksi DS : KLP6
WITA dengan anaknya  Orang Tua Pasien mengatakan
mau untuk berinteraksi dengan
anaknya
DO :
 Orang tua pasien terlihat mau
menemani dan berinteraksi
dengan pasien
08.15  Melibatkan keluarga selama latihan DS : KLP 6
WITA keterampilan sosial  Orang tua mau mendampingi
 Mengedukasi keluarga untuk anaknya
dukungan keterampilan sosial DO :
 Memberikan dukungan psikologis  Anak pasien terlihat nyaman di
seperti keluarga selalu berada di dekat dampingi oleh orang tuanya
pasien

08.35  Menjadwalkan aktivitas harian dan DS: KLP 6

WITA waktu istirahat yaitu tetap  Orang Tua mengatakan mau
memberikan waktu tidur siang dan ikut serta dalam membantu
tidur malam yang cukup menjadwalkan aktivitas harian
dan istrirahat klien
DO :
 Dari jadwal yang sudah
ditetapkan , orang tua mau
membantu dalam memberikan
waktu istirahat ke pasien dan
pasien tidur sesui dengan
 waktu yang dijadwalkan
24-08-2023 09.00  Menggunakan metode komunikasi DS: KLP 6
WITA alternatif yaitu menulis, papan  Orang tua pasien mengatakan
komunikasi dengan gambar, isyarat kemampuan bicara, respon
tangan prilaku, pemahaman
komunikasi anaknya masih
sangat buruk
Do:
 Pasien tampak belum bisa jika
diajak komunikasi, responya
masih sangat buruk
09.15  Menyediakan aktivitas yang DS: KLP 6
WITA memotivasi anak berinteraksi dengan  Orang tua pasien mengatakan
anak lainnya pasien tidak nyaman dengan
situasi sosial tersebut
DO:
 Pasien tampak gelisah karena
tidak nyamaan dengan situasi
tersebut
09.30  Memotivasi untuk berlatih DO : KLP 6
WITA keterampilan sosial  Orang tua pasien mengatakan
tidak responsif dengan teman-
teman di sekitarnya dan pasien
lebih memilih main sendiri\
DS :

 Pasien tampak kurang

responsif ketika diajak
berbicara
 Pasien tampak tidak berminat
untuk melakukan kontak emosi
dengan teman sebayanya dan
juga orang lain
 Pasien tampak tidak berminat
untuk melakukan kontak fisik
dengan teman sebayanya dan
juga orang lain

09.55  Mendiskusikan tingkat toleransi DS : KLP 6

WITA terhadap beban sensori (yaitu suara  Orang tua pasien mengatakan
keras) sesekali anaknya menutup
telinga karna teman-teman
sebayanya berteriak ketika
bermain
DO:
 Pasien terlihat menutup telinga
 dan berteriak menangis ketika
mendengar suara temannya
yang berteriak
10.00  Membatasi stimulus lingkungan DS: KLP 6
WITA (yaitu udara dingin)  Orang tua pasien mengatakan
sudah memakaikan baju hangat
kepada anaknya
DO:
 Pasien merasa nyaman dengan
baju hangan yang dugunakan
10.30  Mengajarkan cara meminimalisasi DS : KLP 6
WITA stimulus (mengurangi kebisingan,  Orang tua pasien mengatakan
membatasi kunjungan, mengatur suhu sudah memahami cara
ruangan ) mengurangi stimulus suara dan
udara dingin
DO:
 Pasien tampak nyaman dengan
perlakuan orang tuanya
11.00  Mengajarkan anak keterampilan DS : KLP 6
WITA berinteraksi  Orang tua pasien mengatakan
pasien tidak mau mendengar
arahan, tidak mau melakukan
kontak mata saat diajak bicara
DO :
 Pasien terlihat enggan untuk
melakukan kontak mata
 Pasien terlihat tidak mau fokus
jika diajak bicara
13.00  Mengidentifikasi pencapaian tugas DS: KLP 6
WITA perkembangan anak seperti senang  Orang tua pasien mengatakan
berinteraksi dengan teman sebayanya, pasien tidak mau bergaul
saat diahjak berinteraksi klien bisa dengan teman sebayanya.
merespon dengan cepat, dan kontak Sesekali pasien menyakiti
mata meningkat teman sebayanya
DO :
 Pasien terlihat tidak senang
berinteraksi dengan teman
sebayanya, dan pasien terlihat
sesekali menyakiti teman
sebayannya
14.00  Memonitor kecepatan, tekanan, DS : KLP 6
WITA kualitas, volume, dan diksi bicara  Orang tua pasien mengatakan
 Menganjurkan berbicara perlahan bicara pasien tidak relevan
DO:
 Kemampuan bicara pasien
masih buruk
 Pasien tampak berkomunikasi
afasia dan difesia
15.00  Mengidentifikasi perilaku emosional DS : KLP 6
WITA dan fisik komunikasi sebagai bentuk  Orang Tua Pasien Mengatakan
komunikasi pasien masih seringkali
memberikan respon tidak
sesuai dan gelisah seperti
membenturkan kepalanya ke
dinding jika mendengar suara
yang keras
DO:
 Kesesuaian ekspresi pasien
masih buruk, pasien sering
membenturkan kepalanya
dinding jika mendengar suara
yang keras
15.30  Memeriksa status mental, status DS: KLP 6
WITA sensori, dan tingkat kenyamanan  Orang tua pasien mengatakan
pasien sangat gelisah,
hiperaktif dan seling
melakukan kegiatan berulang-
ulang yaitu mundar mandir
DO:
 Pasien terlihat pasien sangat
gelisah, hiperaktif dan seling
melakukan kegiatan berulang-
ulang yaitu mundar mandir
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.04.01.2019
Jurusan Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

RAWAT INAP TERINTEGRASI

Nama : An. B
Tanggal Lahir : 12 April 2018 L/P
No RM :
1 9 1 2 9 4

NO Tanggal Jam Profesi Catatan Perkembangan (SOAP) Nama dan

Ttd
1. 24-08-2023 16.00 Perawat S: KLP 6
WITA  Orang tua pasien mengatakan bicara
pasien tidak relevan
 Orang tua pasien mengatakan pasien
tidak mau mendengar arahan
perawat dan orang tua
 Orang tua pasien mengatakan
pasien tidak mau melakukan kontak
mata saat diajak bicara
 Orang Tua Pasien Mengatakan
pasien masih seringkali memberikan
respon tidak sesuai dan gelisah
seperti membenturkan kepalanya ke
dinding jika mendengar suara yang
keras
O:
 Kemampuan bicara pasien terlihat
tidak relevan dan masih buruk
 Kesesuaian ekspresi pasien terlihat
masih buruk, pasien sering
membenturkan kepalanya dinding
jika mendengar suara yang keras
 Pasien terlihat enggan untuk
melakukan kontak mata
 Pasien terlihat tidak mau
mendengarkan arahan dari perawat
atau orang tuanya
 Pasien tampak berkomunikasi afasia
dan difesia
A:
 Masalah belum teratasi
P:
 Lanjutkan Intervensi Promosi
Komunikasi: Defisit Bicara
2. 24-08-2023 16.15 Perawat S: KLP 6
WITA  Orang tua pasien mengatakan tidak
responsif dengan teman-teman di
sekitarnya dan pasien lebih memilih
main sendiri
 Orang tua pasien mengatakan pasien
tidak nyaman dengan situasi sosial
tersebut
 Orang tua pasien mengatakan pasien
tidak mau bergaul dengan teman
sebayanya. Sesekali pasien
menyakiti teman sebayanya
O:
 Pasien tampak kurang responsif
ketika diajak berbicara
 Pasien tampak tidak berminat untuk
melakukan kontak emosi dengan
teman sebayanya dan juga orang
lain
 Pasien tampak tidak berminat untuk
melakukan kontak fisik dengan
teman sebayanya dan juga orang
lain
 Pasien tampak gelisah karena tidak
nyamaan dengan situasi tersebut
 Pasien terlihat tidak senang
berinteraksi dengan teman
sebayanya, dan pasien terlihat
sesekali menyakiti teman
sebayannya
A:
 Masalah belum teratasi

P:
 Lanjutka intervensi Modifikasi
Perilaku Keterampilan Sosial
3. 24-08-2023 16.20 Perawat S: KLP 6
WITA  Orang tua pasien mengatakan
sesekali anaknya menutup telinga
karna teman-teman sebayanya
berteriak ketika bermain
 Orang tua pasien mengatakan sudah
memakaikan baju hangat kepada
anaknya
 Orang tua pasien mengatakan pasien
sangat gelisah, hiperaktif dan seling
melakukan kegiatan berulang-ulang
yaitu mundar mandir

O:
 Pasien terlihat menutup telinga dan
berteriak menangis ketika
mendengar suara temannya yang
berteriak
  Pasien merasa nyaman dengan baju
hangan yang dugunakan
 Pasien terlihat pasien sangat
gelisah, hiperaktif dan seling
melakukan kegiatan berulang-ulang
yaitu mundar mandir

A:
 Masalah belum teratasi
P:
 Lanjutkan intervensi Minimalisasi
Rangsangan

4. 24-08-2023 16.30 Perawat S: KLP 6

WITA  Orang tua pasien mengatakan pasien
tidak mau bergaul dengan teman
sebayanya
O:
 Pasien terlihat tidak senang
berinteraksi dengan teman
sebayanya dan bertingkah laku tidak
seperti teman sebayanya
 Saat diajak berinteraksi klien bisa
tidak merespon dengan cepat
 Kontak mata terbatas