Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.01.11.

2019
Jurusan Keperawatan
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA ANAK
SEHAT

Nama : An. MN
Tgl Lahir : 13 April 2018 L/P
RM :
2 4 4 3 x x

PENGKAJIAN
IDENTITAS PASIEN
Kewarganegaraan : (√ ) WNI,. ( ) WNA :
Agama : (√ ) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Lainnya
Pcndidikan : (√ ) Belum Sekolah, ( ) Paud, ( ) TK, ( ) SD, ( ) SMP
Anak ke:
Genogram:

meninggal L&W (70TH ) L&W (69TH)

tanpa L&W (65TH)

indikasi(75th)

34TH 43TH 30TH

40TH 27TH

3 th 4 bln

Keterangan :

= laki-laki L&W = Life and Well

= perempuan

= pasien yang diidentifikasi

------- = Tinggal satu rumah

= Ikatan Perkawinan

= Meninggal
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama: -
Diagnosa medis saat ini :-
Riwayat keluhan/penyakit saat ini:

Tidak ada ,pasien hanya memeriksakan tumbuh kembang anak ke puskesmas

Riwayat Penyakit terdahulu :

Riwayat penyakit terdahulu :
a. Riwayat MRS sebelumnya :(tidak) Tidak ( ) Ya, Lamanya : . hr, alasan :
b.
Riwayat dioperasi :(tidak) Tidak ( ) Ya, jelaskan
c.
Riwayat Kelainan Bawaan : (tidak ) Tidak ( ) Ya, jelaskan :
d.
Riwayat Alergi : (tidak) Tidak ( ) Ya, jelaskan

RIWAYAT KESEHATAN DALAM KANDUNGAN DAN KELAHIRAN

Dilakukan pemeriksaan kehamilan: (√ ) Ya, ( ) Tidak
Berapa kali dilakukan pemeriksaan kehamilan
seminggu sekali
Tempat periksa kehamilan: ( )rumah sakit, (√ ) puskesmas, ( ) praktek bidan swasta, ( ) praktek dokter
kandungan Obat-obatan yang diminum saat hamil: tidak dikaji
Imunisasi saat hamil: tidak dikaji
 Penyakit yaang pernah diderita ibu saat hamil: (√ ) Tidak ada, ( ) ada,....................................................... ...........
Penyakit dalam keluarga: tidak ada
Riwayat kelahiran : (√ ) Spontan, ( ) Forcep, ( ) Vacum, ( ) Sectio
Caesarea, Lahir dibantu oleh : ( ) Dukun, (√ )Bidan, () Dokter
Lamanya proses persalinan: tidak di kaji
Keadaan bayi setelah lahir: normal
BB lahir : tidak dikaji
PBL : tidak dikaji
LK/LD : tidak dikaji
RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Merangkak : 11 bulan berdiri: 12 bulan berjalan: 18 bulan
Masalah pertumbuhan dan perkembangan (√ ) tidak ya( ): ( )down syndrome ( ) Cacat Fisik ( ) autis
(√ ) Hiperaktif ( ) lain lain, jelaskan : ………..
Antropometri
BB = 12 kg TB = 96 cm Lingkar kepala = 49 cm Lingkar dada = 67 cm Lingkar lengan = 10 cm
Perkembangan (Gunakan KPSP untuk menilai perkembangan anak) Lingkari yang sesuai dengan
perkembangan anak :
1. Sesuai dengan umur
2. Meragukan
3. Kemungkinan penyimpangan
Riwayat imunisasi
(√ ) BCG (√ ) Hepatitis B I (√ ) DPT I (√ )
Campak ( ) polio I (√ ) Hepatitis B II (√ ) DPT II ( ) MMR
( ) polio II (√ ) Hepatitis B III (√ ) DPT III ( ) HIB
( ) Polio III ( ) Varileca ( ) Typus ( ) Influenza
KEADAAN UMUM
Kesadaran: (√ ) Compos mentis, ( ) apatis ( ) somnulen ( ) soporocoma ( ) coma
Tanda Tanda Vital; Suhu: 36,6 ◦C, Pernafasan: 25 x/menit, Nadi: 90 x/menit, Tekanan Darah :……. mmHg

SKALA NYERI: FLACC untuk usia 1 bulan s/d 3 tahun

WBS (Skala Wajahj untuk usia >3tahun s/d 7 tahun atau pasien yang tidak kooperatif
NRS (Skala Angka) untuk usia > 7 tahun

SKALA FLACC
Wong Backer Scale (WBS) dan NumericDeskrtpsi
Penilaian Rating Scale (NRS) Skor
F (Wajáh) Tidak ada ekspresi khusus, senyum 0
Menyeringai, mengerutkan dahi, tampak tidak 1
tertarik
Dagu gemetar, gigi gemertak (seringj 2
L (Kaki) Normal, rileks 0
Gelisah, tegang 1
Menendang, käki tertekuk 2
A (Aktivitas) Berbaring tenang, posisi normal, gerakan 0
mudah
Menggeliat, tidak bisa diam, tegang 1 Nyeri : ( )Tidak ( )Ya Skala FLACC/WBS/NRS
Kaku, kejang 2 Lokasi Nyeri :......................................................... .... ....
C (Menangis) Tidak menangis 0 Frekuensi Nyeri : ( )jarang ( )Hilang timbul
Merintih, merengek, kadang mengeluh 1 ( )Terus-menerus
2 Lama Nyeri : :
Terus menangis, berteriak, sering mengeluh Menjalar : ( )Tidak ( )Ya, ke :
C (Consolability Rileks 0
Dapatditenangkan dengan sentuhan, pelukan 1 Kualitas Nyeri : ( )Tumpul ( )Tajam ( )Panas/terbakar ( )Lain-lain
dan bujukan
Sulitdibujuk 2 :
Total Skor 5 Faktor pemicu/yang memperberat : -
Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri :
Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-3 = Nyeri Ringan
4-6 =Nyeri Sedang 7-10=Nyeri Berat
PEMERIKSAAN FISIK
PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
Pola Persepsi dan Penanganan Kesehatan
(Pengetahuan keluarga tentang status kesehatan anak saat ini, Perlindungan terhadap kesehatan : program skrining tumbuh kembang,
kunjungan ke pusat pelayanan ksehatan, diet, latihan dan olahraga, manajemen stress, faktor ekonomi, riwayat medis keluarga,
pengobatan yang sudah dilakukan, Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan)
Tidak dikaji

Makan dan Minum :

Bayi
ASI/PASI : ASI diberikan sampai usia 10 bulan
Makanan pendamping ASI : saat anak berusia 6 bulan anak diberikan bubur
Makanan cair (air buah/sari buah) diberi umur 6 bulan
Bubur susu diberi umur 7 bulan
Nasi tim saring diberi umur 10 bulan
Nasi tim diberi umur 11 bulan
Makanan tambahan lainnya : anak diberikan makan ayam, tahu, tempe,dan memulai mengenalkan makanan padat diberi umur 1 tahun
Pola makan : saat anak berusia 6 bulan ,diberikan makan 2 kali sehari sedikit sedikit karena diselingi dengan ASI, setelah diberikan
ASI anak tidak diberikan air putih lagi
Nafsu makan : (√ )Baik, ( )Tidak, Jenis Makanan : ( ) Bubur, (√ )Nasi, ( )Susu Formula jumlah......../hari
Kesulitan makan : (√ )Tidak, ()Ya, Kebiasaan makan : (√ )Mandiri, ( ) Dibantu,
( )Ketergantungan Keluhan : Mual : (√ )Tidak, ( )Ya Muntah : (√ )Tidak, ( )Ya,
Warna/Volume/ml
Eliminasi : Bak : (√ )Normal, ( )Tidak, Masalah perkemihan : (√ )Tidak ada, ( )Ada : ( )Retensi urine, ( )Inkontinensia
urine, ( )Dialysis
Warna urine : (√ )Kuning jernih, ( JKeruh, QKemerahan, Frekuensi : 3 /hari Bab : (√ )Normal, ()Tidak,
Masalah defekasi : (√ )Tidak ada, ( )Ada : ()stoma, ( )athresia ani, ( )konstipasi, ( )diare Warna feses : ( √
)Kuning, ( )JKecoklatan, QKehitaman, Perdarahan : (√ )Tidak, ( )Ya, Frekuensi :/hari
Eliminasi dilakukan secara: ( ) Mandiri, (√ ) dibantu
Aktifitas/Latihan
Mobilisasi: (√ )Normal/mandiri, ( )Dibantu, ( )Menggunakan Kursi roda, Lain-lain …….
Pernafasan : Kesulitan Nafas : (√ ) tidak, ( ) ya: memakai O2 ………lt/menit dengan : ( )nasal canule, ( )sungkup/masker biasa, ( )
masker nonrebreathing ( ) head box
Istirahat Tidur : Lama tidur 7 jam/hari Kesulitan Tidur : (√ ) tidak, Ya ( ) Tidur
siang : ( )Tidak, (√ )Ya
Kebiasaan menjelang tidur: tidak ada
Kognitif-Persepsi
(Gambarkan kemampuan penglihatan, pendengaran,pengecapan,taktil, penciuman, persepsi terhadap nyeri, memori, pengambilan
keputusan)
Tidak dikaji

Persepsi diri-Konsep diri

(Keadaan sosial ekonomi keluarga, situasi keluarga, kelompok social, penjelasan tentang diri sendiri, kekuatan dan kelemahan yang
dimiliki, Keadaan fisik, segala sesuatu yang berkaitan dengan tubuh (yg disukai dan tidak), Harga diri : perasaan mengenai diri
sendiri, Ancaman terhadap konsep diri (sakit, perubahan peran))
Tidak dikaji

Pola Hubungan Peran

(Gambaran tentang peran berkaitam dengan keluarga, teman, kerja,Kepuasan/ketidakpuasaan menjalankan peran, Efek terhadap
status kesehatan, Pentingnya keluarga, Struktur dan dukungan keluarga, Proses pengambilan keputusan keluarga, Pola
membersarkan anak, Hubungan dengan orang lain, Orang terdekat dengan klien)
Tidak dikaji
Pola Reproduksi dan Kesehatan
(Masalah atau perhatian seksual, Menstrusi, Gambaran perilaku seksual (perilaku sesksual yang aman, pelukan, sentuhan dll),
Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan reproduksi, Efek terhadap kesehatan)
Tidak dikaji

Pola toleransi terhadap stress-koping

(Pencetus stress yang dirasakan baru-baru ini, Tingkat stress yang dirasakan, Gambaran respons umum dan khusus terhadap stress,
Strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan keefektifannya, Strategi koping yang biasa digunakan, Pengetahuan dan
penggunaan teknik manajemen stress, Hubungan antara manajemen stress dengan keluarga)
Tidak dikaji

DATA PSIKOLOGI
Anak Kandung: (√ ) Ya ( ) Tidak Kekerasan Fisik : (√ )Tidak pernah ( )Pernah, :jelaskan
Pola Komunikasi : (√ )Spontan ( )Lambat ( ) ……. Penelantaran fisik/mental : ( ) Pernah (√ ) Tidak
Pemalu Sekolah : (√ )Tidak, ( )Ya : ( )TK ( )SD Perawatan anak dibantu oleh : (√ )Orang tua
( )SMP ( )Wali ( )Pengasuh
Penurunan prestasi sekolah : (√ )Tidak, ( )Ya
B. PEMERIKSAAN FISIK (Head to Toe)
Kepala : (√ )Normosefali ( )Mikrosefali ( )Hidrosefali
( ) lesi/luka ( ) hematom ( ) perdarahan ( ) luka sobek ( ) lain-lain
Warna rambut :hitam
Kelainan: tidak ada
Mata : Konjungtiva : (√ )Merah muda ( )Pucat ( ) Sklera : (√ )Normal ( )Ikterus Lain-lain
Penglihatan: (√ )normal ( ) kacamata
Pupil : (√ )isokor ( ) anisokor ( ) midriasis ( ) katarak
Kebutaan: (√ )tidak ( )ya, jelaskan
Leher : Bentuk : (√ )Normal Kelainan : (√ )Tidak( )Ya, jelaskan :
Hidung: Penghidu : (√ )normal ( ) ada gangguan
Sekret/darah/polip
Tarikan cuping hidung: (√ )ya ( ) tidak
Telinga: pendengaran: (√ )normal ( ) kerusakan ( ) tuli kanan/kiri ( ) tinnitus ( ) alat bantu dengar ( ) lainnya
Mulut dan gigi: bibir: (√ )embab ( ) kering ( ) sianosis ( ) pecah-pecah
Mulut dan tenggorokan: (√ )normal ( ) lesi ( ) stomatitis
Gigi: (√ )penuh/normal ( ) ompong ( ) lain-lain
Dada : Bentuk : (√ )Simetris Kelainan : (√ )Tidak( )Ya, jelaskan :
Irama Nafas : (√ )Regular ( )Irregular
Suara Nafas : (√ )Normal ( )Wheezing : (√ )Tidak ( )Ya Batuk : (√ )Tidak ( )Ya Retraksi : (√ )Tidak ( )Ya
Sekret : (√ )Tidak ( )Ada, Warna/Jumlah /
Abdomen : Kembung : (√ )Tidak ( )Ya Bising Usus : (√ )Normal ( )Abnormal, jelaskan :
Ascites: (√ )Tidak ( )Ya
Ekstremitas : Akral : (√ )Hangat ( )Dingin, Pergerakan : (√ )Aktif ( )Pasif, Kekuatan Otot : (√ )Kuat ( )Lemah
Capillary Refill Time : (√ )< 3 detik ( ) > 3 detik
Hemiplegi/parese : (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Edema: (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Kelainan : (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Kulit : Warna : (√ )Normal, ( )Ikterus, Sianosis, Membran Mukosa : (√ )Lembab, ( )Kering, ( )Stomatitis
Hematome : (√ )Tidak, ( )Ya Luka : ( )Tidak, ( )Ya, jelaskan :
Masalah integritas kuliat : (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Anus dan Genetalia : Kelainan/masalah : (√ )Tidak ( )Ya, jelaskan :
Masalah Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)
1. Kesiapan peningkatkan manajemen kesehatan ditandai dengan pilihan hidup sehari-hari tepat untuk memenuhi
tujuan program kesehatan
2.
3.
4.
5.
6.

Perawat Pengkaji,

(Ida Ayu Putu Apsari Dewi)

Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.05.05.2019
Jurusan Keperawatan
KUESIONER PRASKRINING PERKEMBANGAN
BAYI 3 BULAN

Nama : ……………………………………………………………………
Tgl Lahir.................................................................................................L/P
RM :

1. Pada waktu bayi telentang, apakah masing-masing lengan dan tungkai bergerak dengan
mudah? Jawab TIDAK bila salah satu atau kedua tungkai atau lengan bayi bergerak tak
terarah/tak terkendali.
2. Pada waktu bayi telentang apakah ia melihat dan menatap wajah anda?
3. Apakah bayi dapat mengeluarkan suara-suara lain (ngoceh), disamping menangis?
4. Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda dengan
menggerakkan kepalanya dari kanan/kiri ke tengah?

5. Pada waktu bayi telentang, apakah. ia dapat mengikuti gerakan anda

dengan menggerakkan kepalanya dari satu sisi hampir sampai pada sisi
yang lain?

6. Pada waktu anda mengajak bayi berbicara dan tersenyum,apakah ia tersenyum

kembali kepada anda?
7. Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat
kepalanya seperti pada gambar ini?
8. Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat kepalanya
sehingga membentuk sudut 45° seperti pada gambar ?

9. Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat
kepalanya dengan tegak seperti pada gambar?

10. Apakah bayi suka tertawa keras walau tidak digelitik atau diraba-raba?
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.05.06.2019
Jurusan Keperawatan
KUESIONER PRASKRINING PERKEMBANGAN
BAYI 6 BULAN

Nama : ……………………………………………………………………
Tgl Lahir.................................................................................................L/P
RM :

1. Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda

dengan menggerakkan kepala sepenuhnya dari satu sisi ke sisi yang lain?

2. Dapatkah bayi mempertahankan posisi kepala dalam keadaan tegak dan

stabil? JawabTIDAK bila kepala bayi cenderung jatuh ke kanan/kiri atau ke
dadanya
3. Sentuhkan pensil di punggung tangan atau ujung jari bayi. (jangan meletakkan di
atas telapak tangan bayi). Apakah bayi dapat menggenggam pensil itu selama
beberapa detik?

4. Ketika bayi telungkup di alas datar, apakah ia dapat mengangkat dada

dengan kedua lengannya sebagai penyangga seperti padA gambar ?

5. Pernahkah bayi mengeluarkan suara gembira bernada tinggi atau memekik tetapi
bukan menangis?
6. Pernahkah bayi berbalik paling sedikit dua kali, dari telentang ke telungkup
atau sebaliknya?
7. Pernahkah anda melihat bayi tersenyurn ketika melihat mainan yang lucu, gambar
atau binatang peliharaan pada saat ia bermain sendiri?
8. Dapatkah bayi mengarahkan matanya pada benda kecil sebesar kacang, kismis
atau uang logam? Jawab TIDAK jika ia tidak dapat mengarahkan matanya.
9. Dapatkah bayi meraih mainan yang diletakkan agak jauh namun masih berada dalam
 jangkauan tangannya?
10. Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik perlahan-lahan ke
posisi clucluk. Dapatkah bayi mempertahankan lehernya secara kaku seperti
gambar disebelah kiri ? Jawab TIDAK bila kepala bayi jatuh kembali seperti gambar
sebelah kanan.
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.05.07.2019
Jurusan Keperawatan
KUESIONER PRASKRINING PERKEMBANGAN
BAYI 9 BULAN

Nama : ……………………………………………………………………
Tgl Lahir.................................................................................................L/P
RM :

1. Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik perlahan-lahan ke posisi
duduk. Dapatkah bayi mempertahankan lehernya secara kaku seperti gambar di
sebelah kiri ? Jawab TIDAK bila kepala bayi jatuh kembali seperti gambar sebelah kanan.

2. Pernahkah anda melihat bayi memindahkan mainan atau kue kering dari satu tangan
ke tangan yang lain? Benda-benda panjang seperti sendok atau kerincingan bertangkai
tidak ikut dinilai.
3. Tarik perhatian bayi dengan memperlihatkan selendang, sapu tangan atau serbet,
kemudian jatuhkan ke lantai. Apakah bayi mencoba mencarinya? Misalnya mencari
di bawah meja atau di belakang kursi?
4. Apakah bayi dapat memungut dua benda seperti mainan/kue kering, dan masing-
masing tangan memegang satu benda pada saat yang sama? Jawab TIDAK bila bayi tidak
pernah melakukan perbuatan ini.
5. Jika anda mengangkat bayi melalui ketiaknya ke posisi berdiri, dapatkah ia
menyangga sebagian berat badan dengan kedua kakinya? Jawab YA bila ia mencoba
berdiri dan sebagian berat badan tertumpu pada kedua kakinya.
6. Dapatkah bayi memungut dengan tangannya benda-benda kecil seperti kismis,
kacang-kacangan, potongan biskuit, dengan gerakan miring atau menggerapai seperti
gambar ?

7. Tanpa disangga oleh bantal, kursi atau dinding, dapatkah bayi duduk sendiri selama
60 detik?
8. Apakah bayi dapat makan kue kering sendiri?
9. Pada waktu bayi bermain sendiri dan anda diam-diam datang berdiri di belakangnya,
apakah ia menengok ke belakang seperti mendengar kedatangan anda? Suara keras
tidak ikut dihitung. Jawab YA hanya jika anda melihat reaksinya terhadap suara yang
perlahan atau bisikan.
10. Letakkan suatu mainan yang dinginkannya di luar jangkauan bayi, apakah ia
mencoba mendapatkannya dengan mengulurkan lengan atau badannya?
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.05.08.2019
Jurusan Keperawatan
KUESIONER PRASKRINING PERKEMBANGAN
BAYI 12 BULAN

Nama : ……………………………………………………………………
Tgl Lahir.................................................................................................L/P
RM :

1. Jika anda bersembunyi di belakang sesuatu/di pojok, kemudian muncui dan

menghilang secara berulang-ulang di hadapan anak, apakah ia mencari anda atau
mengharapkan anda muncul kembali?
2. Letakkan pensil di telapak tangan bayi. Coba ambil pensil tersebut dengan perlahan-
lahan. Sulitkah anda mendapatkan pensil itu kembali?
3. Apakah anak dapat berdiri selama 30 detik atau lebih dengan berpegangan pada
kursi/meja?
4. Apakah anak dapat mengatakan 2 suku kata yang sama, misalnya: “ma-ma”,
“da-da”
atau “pa-pa”. Jawab YA bila ia mengeluarkan salah—satu suara tadi.
5. Apakah anak dapat mengangkat badannya ke posisi berdiri tanpa bantuan anda?
6. Apakah anak dapat membedakan anda dengan orang yang belum ia kenal? la akan
menunjukkan sikap malu-malu atau ragu-ragu pada saat permulaan bertemu dengan
orang yang belum dikenalnya.
7. Apakah anak dapat mengambil Benda kecil seperti kacang atau kismis, dengan meremas
di antara ibu jari dan jarinya seperti pada gambar?

8. Apakah anak dapat duduk sendiri tanpa bantuan?

9. Sebut 2-3 kata yang dapat ditiru oleh anak (tidak perlu kata-kata yang lengkap). Apakah
ia mencoba meniru menyebutkan kata-kata tadi ?
10. Tanpa bantuan, apakah anak dapat mempertemukan dua kubus kecil yang ia
pegang? Kerincingan bertangkai dan tutup panel tidak ikut dinilai.
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.05.09.2019
Jurusan Keperawatan
KUESIONER PRASKRINING PERKEMBANGAN
BAYI 15 BULAN

Nama : ……………………………………………………………………
Tgl Lahir.................................................................................................L/P
RM :

1. Tanpa bantuan, apakah anak dapat mempertemukan dua kubus kecil yang ia
pegang? Kerincingan bertangkai dan tutup panci tidak ikut dinilai

2. Apakah anak dapat jalan sendiri atau jalan dengan berpegangan?

3. Tanpa bantuan, apakah anak dapat bertepuk tangan atau melambai-lambai? Jawab
TIDAK bila ia membutuhkan bantuan.

4. Apakah anak dapat mengatakan “papa” ketika ia memanggil/melihat ayahnya, atau

mengatakan “mama” jika memanggil/melihat ibunya? Jawab YA bila anak mengatakan
salah satu diantaranya.

5. Dapatkah anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama kira-kira 5 detik

6. Dapatkan anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama 30 detik atau lebih?
Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah anak dapat membungkuk untuk
memungut mainan di lantai dan kemudian berdiri kembali?

7. Apakah anak dapat menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis atau
merengek? Jawab YA bila ia menunjuk, menarik atau mengeluarkan suara yang
menyenangkan

8. Apakah anak dapat berjalan di sepanjang ruangan tanpa jatuh atau terhuyung-huyung?

9. Apakah anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang, kismis, atau potongan
biskuit dengan menggunakan ibu seperti pada gambar ini
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.05.10.2019
Jurusan Keperawatan
KUESIONER PRASKRINING PERKEMBANGAN
BAYI 18 BULAN

Nama : ……………………………………………………………………
Tgl Lahir.................................................................................................L/P
RM :

1. Tanpa bantuan, apakah anak dapat bertepuk tangan atau melambai-lambai? Jawab
TIDAK bila ia membutuhkan bantuan.
2. Apakah anak dapat mengatakan “papa” ketika ia memanggil/melihat ayahnya,
atau mengatakan “mama” jika memanggil/melihat ibunya?
3. Apakah anak dapat berdiri sendiri tanpa berpegangan selama kira-kira 5 detik?
4. Apakah anak dapat berdiri sendiri tanpa berpegangan selama 30 detik atau lebih?

5. Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah anak dapat membungkuk

untuk memungut mainan di lantai dan kemudian berdiri kembali?
6. Apakah anak dapat menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis atau
merengek? Jawab YA bila ia menunjuk, menarik atau mengeluarkan suara yang
menyenangkan.
7. Apakah anak dapat berjalan di sepanjang ruangan tanpa jatuh atau terhuyung-huyung?
8. Apakah anak anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang, kismis, atau
potongan biskuit dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk seperti pada gambar
?

9. Jika anda menggelindingkan bola ke anak, apakah ia

menggelindingkan/melemparkan kembali bola pada anda?
10. Apakah anak dapat memegang sendiri cangkir/gelas dan minum dari tempat
tersebut tanpa tumpah?
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.05.11.2019
Jurusan Keperawatan
KUESIONER PRASKRINING PERKEMBANGAN
BAYI 21 BULAN

Nama : ……………………………………………………………………
Tgl Lahir.................................................................................................L/P
RM :

1. Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah anak dapat membungkuk

untuk memungut mainan di lantai dan kemudian berdiri kembali?
2. Apakah anak dapat menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis atau
merengek? Jawab YA bila ia menunjuk, menarik atau mengeluarkan suara yang
menyenangkan.
3. Apakah anak dapat berjalan di sepanjang ruangan tanpa jatuh atau terhuyung-
huyung?
4. Apakah anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang, kismis, atau potongan
biskuit dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk seperti pada gambar ?

5. Jika anda menggelindingkan bola ke anak, apakah ia

menggelindingkan/melemparkan kembali bola pada anda?
6. Apakah anak dapat memegang sendiri cangkir/gelas dan minum dari
tempat tersebut tanpa tumpah?
7. Jika anda sedang melakukan pekerjaan rumah tangga, apakah anak meniru apa
yang anda lakukan?
8. Apakah anak dapat meletakkan satu kubus di atas Gerak halus Ya Tida kubus
yang lain tanpa menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2.5-5.0 cm
9. Apakah anak dapat mengucapkan paling sedikit 3 kata yang mempunyai arti selain
“papa” dan “mama”?
10. Apakah anak dapat berjalan mundur 5 langkah atau lebih tanpa kehilangan
keseimbangan? (Anda mungkin dapat melihatnya ketika anak menarik mainannya)
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.05.12.2019
Jurusan Keperawatan
KUESIONER PRASKRINING PERKEMBANGAN
BAYI 24 BULAN

Nama : ……………………………………………………………………
Tgl Lahir.................................................................................................L/P
RM :

1. Jika anda sedang melakukan pekerjaan rumah tangga, apakah anak meniru apa yang
anda lakukan?
2. Apakah anak dapat meletakkan 1 buah kubus di atas kubus yang lain tanpa
menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2.5 — 5 cm.
3. Apakah anak dapat mengucapkan paling sedikit 3 kata yang mempunyai arti selain
"papa" dan "mama"?
4. Apakah anak dapat berjalan mundur 5 langkah atau lebih tanpa
kehilangan keseimbangan?
(Anda mungkin dapat melihatnya ketika anak menarik mainannya).
5. Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti: baju, rok, atau celananya? (topi dan kaos
kaki tidak ikut dinilai).
6. Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri? Jawab YA jika ia naik tangga dengan posisi
tegak atau berpegangan pada dinding atau pegangan tangga. Jawab TIDAK jika ia naik
tangga dengan merangkak atau anda tidak membolehkan anak naik tangga atau anak
harus berpegangan pada seseorang.
7. Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda, dapatkah anak menunjuk dengan
benar paling sedikit satu bagian badannya (rambut, mata, hidung, mulut, atau bagian
badan yang lain)?
8. Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah?
9. Dapatkah anak membantu memungut mainannya sendiri atau membantu
mengangkat piring jika diminta?
10. Dapatkah anak menendang bola kecil (sebesar bola tenis) ke depan tanpa berpegangan
pada apapun? Mendorong tidak ikut dinilai.
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.05.13.2019
Jurusan Keperawatan
KUESIONER PRASKRINING PERKEMBANGAN
BAYI 30 BULAN

Nama : ……………………………………………………………………
Tgl Lahir.................................................................................................L/P
RM :

1. Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti: baju, rok, Sosialisasi & atau celananya?
(topi dan kaos kaki tidak ikut dinilai)
2. Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri? Jawab YA jika ia naik tangga dengan posisi
tegak atau berpegangan pada Binding atau pegangan tangga. Jawab TIDAK jika ia naik
tangga dengan merangkak atau anda tidak membolehkan anak naik tangga atau anak
harus berpegangan pada seseorang.
3. Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda, dapatkah anak menunjuk dengan
benar paling seclikit satu bagian badannya (rambut, mata, hidung, mulut, atau bagian
badan yang lain)?
4. Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah?
5. Dapatkah anak membantu memungut mainannya sendiri atau membantu mengangkat
piring jika diminta?
6. Dapatkah anak menendang bola kecil (sebesar bola tenis) Gerak kasar ke depan
tanpa berpegangan pada apapun? Mendorong tidak ikut dinilai.
7. Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret kertas tanpa bantuan/petunjuk?
8. Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu persatu di atas kubus yang lain
tanpa menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5 cm.
9. Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat berbicara seperti “minta minum”,
“mau tidur”? “Terimakasih” dan “Dadag” tidak ikut dinilai.
10. Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambar-gambar ini tanpa bantuan?
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.05.14.2019
Jurusan Keperawatan
KUESIONER PRASKRINING PERKEMBANGAN
BAYI 36 BULAN

Nama : ……………………………………………………………
Tgl Lahir.................................................................................................L/P
RM :

1. Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret kertas tanpa bantuan/petunjuk?

2. Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu persatu di atas kubus yang lain tanpa
menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5 cm.
3. Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat berbicara seperti “minta minum”;
“mau tidur”? “Terimakasih” dan “Dadag” tidak ikut dinilai.
4. Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambar-gambar ini tanpa bantuan?

5. Dapatkah anak melempar bola lurus ke arah perut atau dada anda dari jarak 1,5 meter?
6. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan telunjuk atau mata
pada saat memberikan perintah berikut ini:
“Letakkan kertas ini di lantai”.
“Letakkan kertas ini di kursi”.
“Berikan kertas ini kepada ibu”.
Dapatkah anak melaksanakan ketiga perintah tadi?
7. Buat garis lurus ke bawah sepanjang sekurangkurangnya 2.5 cm. Suruh
anak menggambar garis lain di
samping garis tsb.
8. Letakkan selembar kertas seukuran buku di lantai. Apakah anak dapat melompati
bagian lebar kertas dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa
didahului lari?
9. Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri?
10. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 meter?
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.05.15.2019
Jurusan Keperawatan
KUESIONER PRASKRINING PERKEMBANGAN
BAYI 42 BULAN

Nama : An. MN
Tgl Lahir : 13 April 2018 L/P
RM :
2 4 4 3 x x

1. Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri?

2. Dapatkah anak mengayuh sepeda rods tiga sejauh sedikitnya 3 meter?
3. Setelah makan, apakah anak mencuci dan mengeringkan tangannya dengan
balk sehingga anda ticlak perlu mengulanginya?
4. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya dan
beri anak anda kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan
keseimbangan dalam waktu 2 detik atau lebih?
5. Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. Apakah anak dapat melompati
panjang kertas ini dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa
didahului lari?
6. Jangan membantu anak dan jangan menyebut lingkaran. Suruh anak
menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Dapatkah anak
menggambar lingkaran?

7. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas yang lain
tanpa menjatuhkan kubus tersebut?
Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5 cm.
8. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain dimana ia
ikut bermain dan mengikuti aturan bermain?
9. Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau kaos kaki tanpa di
bantu? (Tidak termasuk kemandirian memasang kancing, gesper atau ikat pinggang)
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.05.16.2019
Jurusan Keperawatan
KUESIONER PRASKRINING PERKEMBANGAN
BAYI 48 BULAN

Nama : ……………………………………………………………………
Tgl Lahir.................................................................................................L/P
RM :

1. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3 meter?

2. Setelah makan, apakah anak mencuci dan mengeringkan tangannya dengan
baik sehingga anda tidak perlu mengulanginya?
3. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya dan
beri anak anda kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan
keseimbangan dalam waktu 2 detik atau lebih?
4. Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. Apakah anak dapat melompati
panjang kertas ini dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa
didahului lari?
5. Jangan membantu anak dan jangan menyebut lingkaran. Suruh anak
menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Dapatkah anak
menggambar lingkaran?

6. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas yang lain
tanpa menjatuhkan kubus tersebut?
Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5 cm.
7. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain dimana ia
ikut bermain dan mengikuti aturan bermain?
8. Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau kaos kaki tanpa
di bantu? (Tidak termasuk memasang kancing, gesper atau ikat pinggang)
9. Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu? Jawab TIDAK jika
ia hanya menyebutkan sebagian namanya atau ucapannya sulit dimengerti.
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.05.17.2019
Jurusan Keperawatan
KUESIONER PRASKRINING PERKEMBANGAN
BAYI 54 BULAN

Nama : ……………………………………………………………………
Tgl Lahir.................................................................................................L/P
RM :

1. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas yang lain
tanpa menjatuhkan kubus tersebut? Kubus yang digunakan ukuran 2-5 – 5
cm.
2. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau permainan lain dimana ia
ikut bermain dan mengikuti aturan bermain?
3. Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau kaos kaki tanpa di
bantu? (Tidak termasuk memasang kancing, gesper atau ikat pinggang)
4. Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu? Jawab TIDAK jika
ia hanya menyebut sebagian namanya atau ucapannya sulit dimengerti.
5. Isi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak. Jangan membantu kecuali mengulangi
pertanyaan.
"Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?"
"Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?"
"Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?"
Jawab YA biia anak merjawab ke 3 pertanyaan tadi dengan benar, bukan dengan
gerakan atau isyarat.
Jika kedinginan, jawaban yang benar adalah "menggigil" ,"pakai mantel’ atau "masuk
kedalam rumah’.
Jika lapar, jawaban yang benar adalah "makan"
Jika lelah, jawaban yang benar adalah "mengantuk", "tidur", "berbaring/tidur-tiduran",
"istirahat" atau "diam sejenak"
6. Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau pakaian boneka?
7. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya dan
beri anak ands kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan
keseimbangan dalam waktu 6 detik atau lebih?
8. Jangan mengoreksi/membantu anak. Jangan menyebut kata "lebih
panjang". Perlihatkan gambar kedua garis ini pada anak.
Tanyakan: "Mana garis yang lebih panjang?"
Minta anak menunjuk garis yang lebih panjang.
 Setelah anak menunjuk, putar lembar ini dan ulangi pertanyaan tersebut.
Setelah anak menunjuk, putar lembar ini lagi dan ulangi pertanyaan tadi.
Apakah anak dapat menunjuk garis yang lebih panjang sebanyak 3 kali dengan benar?
9. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar ini, suruh
anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Berikan 3
kali kesempatan. Apakah anak dapat menggambar seperti contoh ini?

10. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan telunjuk atau
mats pads saat memberikan perintah berikut ini: "Letakkan kertas ini di atas lantai".
"Letakkan kertas ini di bawah kursi".
"Letakkan kertas ini di depan kamu"
"Letakkan kertas ini di belakang kamu"
Jawab YA hanya jika anak mengerti arti "di atas", "di bawah", "di depan" dan "di
belakang”
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.05.18.2019
Jurusan Keperawatan
KUESIONER PRASKRINING PERKEMBANGAN
BAYI 60 BULAN

Nama : ……………………………………………………………………
Tgl Lahir.................................................................................................L/P
RM :

1. Isi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak. Jangan membantu kecuali mengulangi
pertanyaan.
“Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?”
“Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?”
“Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?”
Jawab YA biia anak merjawab ke 3 pertanyaan tadi dengan benar, bukan dengan
gerakan atau isyarat.
Jika kedinginan, jawaban yang benar adalah “menggigil” ,”pakai mantel’ atau “masuk
kedalam rumah’.
Jika lapar, jawaban yang benar adalah “makan”
Jika lelah, jawaban yang benar adalah “mengantuk”, “tidur”, “berbaring/tidur-tiduran”,
“istirahat” atau “diam sejenak”
2. Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau pakaian boneka?
3. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya dan
beri anak ands kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan
keseimbangan dalam waktu 6 detik atau lebih?
4. Jangan mengoreksi/membantu anak. Jangan menyebut kata “lebih
panjang”. Perlihatkan gambar kedua garis ini pada anak.

Tanyakan: “Mana garis yang lebih panjang?”

Minta anak menunjuk garis yang lebih panjang.
Setelah anak menunjuk, putar lembar ini dan ulangi pertanyaan tersebut. Setelah anak
menunjuk, putar lembar ini lagi dan ulangi pertanyaan tadi.
Apakah anak dapat menunjuk garis yang lebih panjang sebanyak 3 kali dengan benar?
5. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar ini, suruh anak
menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Berikan 3 kali
kesempatan. Apakah anak dapat menggambar seperti contoh ini?

6. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan telunjuk atau mats
pads saat memberikan perintah berikut ini: “Letakkan kertas ini di atas lantai”.
“Letakkan kertas ini di bawah kursi”.
“Letakkan kertas ini di depan kamu”
“Letakkan kertas ini di belakang kamu”
Jawab YA hanya jika anak mengerti arti “di atas”, “di bawah”, “di depan” dan “di
belakang”
7. Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel (tanpa menangis
atau menggelayut pada anda) pada saat anda meninqgalkannya?
8. Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak : “Tunjukkan
segi empat merah”
“Tunjukkan segi empat kuning”
‘Tunjukkan segi empat biru”
“Tunjukkan segi empat hijau”
Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan benar?

9. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan (lompatan
dengan dua kaki tidak ikut dinilai). Apakah ia dapat melompat 2-3 kali dengan satu kaki?
10. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan?
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.05.19.2019
Jurusan Keperawatan
KUESIONER PRASKRINING PERKEMBANGAN
BAYI 66 BULAN

Nama : ……………………………………………………………………
Tgl Lahir.................................................................................................L/P
RM :

1. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar ini,

suruh anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang
tersedia. Berikan 3 kali kesempatan. Apakah anak dapat menggambar
seperti contoh ini?

2. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan telunjuk
atau mats pads saat memberikan perintah berikut ini: "Letakkan kertas ini di
atas lantai". "Letakkan kertas ini di bawah kursi".
"Letakkan kertas ini di depan
kamu" "Letakkan kertas ini di
belakang kamu"
Jawab YA hanya jika anak mengerti arti "di atas", "di bawah", "di depan" dan "di
belakang”
3. Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel
(tanpa menangis atau menggelayut pada anda) pada saat
anda meninggalkannya?
4. Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak :

"Tunjukkan segi empat merah"

"Tunjukkan segi empat kuning"
“Tunjukkan segi empat biru”
"Tunjukkan segi empat hijau"
Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan benar?
5. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan
(lompatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai). Apakah ia dapat melompat 2-3 kali
dengan satu kaki?
6. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan?
7. Suruh anak menggambar di tempat kosong yang tersedia. Katakan
padanya: "Buatlah gambar orang".
Jangan memberi perintah lebih dari itu. Jangan bertanya/ mengingatkan anak bila
ada bagian yang belum tergambar. Dalam memberi nilai, hitunglah berapa bagian
tubuh yang tergambar. Untuk bagian tubuh yang berpasangan seperti mata, telinga,
lengan dan kaki, setiap pasang dinilai satu bagian. Dapatkah anak menggambar
sedikitnya 3 bagian tubuh?
8. Pada gambar orang yang dibuat pada nomor 7, dapatkah anak
menggambar sedikitnya 6 bagian tubuh?
9. Tulis apa yang dikatakan anak pada kalimat-kalimat yang belum selesai ini,
jangan membantu kecuali mengulang pertanyaan:
"Jika kuda besar maka tikus ………
"Jika api panas maka es ………
"Jika ibu seorang wanita maka ayah seorang ………
Apakah anak menjawab dengan benar (tikus kecil, es dingin, ayah seorang pria) ?
10. Apakah anak dapat menangkap bola kecil sebesar bola tenis/bola kasti hanya
dengan menggunakan kedua tangannya? (Bola besar tidak ikut dinilai).
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.05.20.2019
Jurusan Keperawatan
KUESIONER PRASKRINING PERKEMBANGAN
BAYI 72 BULAN

Nama : ……………………………………………………………………
Tgl Lahir.................................................................................................L/P
RM :

1. Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak :

“Tunjukkan segi empat

merah” “Tunjukkan segi
empat kuning”
“Tunjukkan segi empat
biru”
“Tunjukkan segi empat hijau”
Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan benar?

2. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa berpegangan
(lompatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai). Apakah ia dapat melompat 2-3 kali
dengan satu kaki?
3. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan?
4. Suruh anak menggambar di tempat kosong yang tersedia. Katakan
padanya: "Buatlah gambar orang".
Jangan memberi perintah lebih dari itu. Jangan bertanya/ mengingatkan anak bila
ada bagian yang belum tergambar. Dalam memberi nilai, hitunglah berapa bagian
tubuh yang tergambar. Untuk bagian tubuh yang berpasangan seperti mata, telinga,
lengan dan kaki, setiap pasang dinilai satu bagian. Dapatkah anak menggambar
sedikitnya 3 bagian tubuh?
5. Pada gambar orang yang dibuat pads nomor 7, dapatkah anak menggambar
sedikitnya 6 bagian tubuh?
6. Tulis apa yang dikatakan anak pada kalimat-kalimat yang belum selesai ini,
jangan membantu kecuali mengulang pertanyaan:
"Jika kuda besar maka tikus
"Jika api panas maka es
"Jika ibu seorang wanita maka ayah seorang
Apakah anak menjawab dengan benar (tikus kecil, es dingin, ayah seorang pria) ?
7. Apakah anak dapat menangkap bola kecil sebesar bola tenis/bola kasti
hanya dengan menggunakan kedua tangannya? (Bola besar tidak ikut
dinilai).
8. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya dan
beri anak ands kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan
keseimbangan dalam waktu 11 detik atau lebih?
9. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar ini, Suruh
anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia- Berikan
3 kali kesempatan.
Apakah anak dapat menggambar seperti contoh ini?

10. lsi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak. Jangan membantu kecuali
mengulangi pertanyaan sampai 3 kali bila anak menanyakannya.
"Sendok dibuat dari
apa?" "Sepatu dibuat
dari apa?" "Pintu dibuat
dari apa?"
Apakah anak dapat menjawab ke 3 pertanyaan di atas dengan
benar? Sendok dibuat dari besi ,baja, kayu
Sepatu dibuat dari kulit, karet, kain, plastic, kayu
Pintu dibuat dari kayu, besi, kaca
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.05.21.2019
Jurusan Keperawatan
KARTU MENUJU SEHAT (KMS) LAKI-LAKI

Nama : An. MN
Tgl Lahir : 13 April 2018 L/P
RM :
2 4 4 3 x x
Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.05.22.2019
Jurusan Keperawatan
KARTU MENUJU SEHAT (KMS) PEREMPUAN

Nama : ……………………………………………………………………
Tgl Lahir.................................................................................................L/P
RM :
 Form.JKP.07.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :An.MN
Tanggal RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Lahir/Umur :13 April
2018/3 tahun 6 bulan
No RM :2443xx
Jenis Kelamin :Laki-Laki

Tgl. Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan Tanda

Tangan
1 Kesiapan Peningkatkan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1 x Edukasi Kesehatan Dayu
Apsari
manajemen kesehatan 2 jam diharapkan kesiapan keluarga dapat
Observasi
optimal dalam kesiapan meningkatkan
manajeman kesehatan anak dengan  Identifikasi kesiapan dan kemampuan
Definisi kriteria hasil : menerima infomasi
Manajemen kesehatan  Identifikasi faktor-faktor yang dapat
Pola pengaturan dan
 Melakukan tindakan untuk meningkatkan dan menurunkan motivasi
pengintegrasian program
mengurangi faktor resiko meningkat perilaku hidup bersih dan sehat
kesehatan ke dalam kehidupan
(5)
sehari-hari yang cukup untuk Terapeutik
 Menerapkan program perawatan
memenuhi tujuan kesehatan dan
meningkat (5)  Sediakan materi dan media pendidikan
dapat ditingkatkan
 Aktivitas hidup sehari-hari efektif kesehatan
memenuhi tujuan kesehatan  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
meningkat (5) kesepakatan
Gejala dan Tanda Mayor
 Verbalisasi kesulitan dalam
Subjektif menjalani program  Berikan kesempatan untuk bertanya
perawatan/pengobatan menurun (5)
 Mengekspresikan Edukasi
keinginan untuk
 Jelaskan faktor risiko yang dapat
mengelola masalah
mempengaruhi kesehatan
kesehatan dan
 Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
pencegahannya
 Ajarkan strategi yang dapat digunakan
Objektif
untuk meningkatkan perilaku hidup bersih
 Pilihan hidup sehari-hari dan sehat
tepat untk memenuhi
tujuan program
kesehatan

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

 Mengekspresikan tidak
adannya hambatan yang
berarti dalam
mengintegrasi program
yang ditetapkan untuk
mengatasi masalah
kesehatan
 Menggambarkan
berkurangnya faktor
risiko terjadinya
 masalah kesehatan
Objektif

 Tidak ditemukan adanya

gejala masalah
kesehatan atau penyakit
yang tidak terduga
Kondisi klinis terkait

 Diabetes militus
 Penyakit jantung
kongestif
 Penyakit paru obstruktif
kronis
 Asma
 Sklerosis multiple
 Lupus sistemik
 HIV positif
 AIDS
 Prematuritas
 Form.JKP.06.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama :An. MN
Tanggal Lahir/Umur : IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
13/4/2018 /3 tahun 6
bulan
No RM :2443xx
Jenis Kelamin :Laki-laki

Tgl. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

1/9/202 08.00 Mengukur tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik DS :Ibu mengatakan boleh untuk dilakukan Dayu
0 wita pemeriksaan apsari

DO :Anak tampak kooperatif dan mau di

periksa
S : 36,6oC
N :90 x/menit
RR: 25 x/menit
BB :12 kg
TB :96 cm
LK :49 cm
LD :67 cm
LL :10 cm
08.15 Jelaskan kepada ibu untuk tujuan melakukan kesiapan DS :- Dayu
wita peningkatan manajemen kesehatan apsari
DO :ibu tampak kooperatif dalam
mendengarkan apa yang dikatakan perawat
09.00 Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan DS: Ibu mengatakan apakah dengan Dayu
wita mengajarkan melakukan tindakan cuci tangan apsari
kepada anak termasuk perilaku hidup bersih dan
sehat

DO : klien tampak kooperatif mengajarkan anak

untuk mencuci tangan

09.15 Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat DS : - Dayu

wita DO:ibu tampak kooperatif Apsari
09.30 Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan DS : - Dayu
wita perilaku hidup bersih dan sehat DO:ibu tampak langsung mempraktekkan apsari
kepada anaknya cara mencuci tangan yang baik
dan benar dan mengikuti intruksi dari perawat
09.45 Dorong ibu untuk memanfaatkan fasilitas kesehatan yang DS : ibu mengatakan selalu memanfaatkan Dayu
Wita optimal fasilitas kesehatan yang ada dengan selalu apsari
memeriksakan tumbuh kembang anak ke
fasilitas kesehatan seperti puskesmas

DO: Ibu tampak mulai mengerti tentang

kesiapan peningkatan manajemen kesehatan
10.00 Melakukan pemeriksaan fisik dan mengecek tanda-tanda DS : ibu mengatakan sudah mngerti tentang cara Dayu
wita vitas menigkatkan perilaku hidup bersih dan sehat apsari
dan mengetahui apa yang harus dilakukan untuk
meningkatkan tumbuh kembang anaknya
DO :Anak sangat hiperaktif
S : 36oC
N: 90 x/menit
RR : 26 x/menit
BB :12 kg
TB :96 cm
LK :49 cm
LD : 67 cm
LL : 10 cm
 Politeknik Kesehatan Denpasar Form. JKP.04.02.2019
Jurusan Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN RAWAT JALAN

Nama : An.MN
Tgl Lahir : 13 April 2018 L/P
RM :
2 4 4 3 x x

Tanggal Jam Nama Profesi Catatan Perkembangan Ttd dan

Poliklinik
1 10.00 Puskesmas
September wita densel II
2020
(Subyektif, Obyektif, Assesment, Nama
Planning) Terang
Perawat S : ibu mengatakan sudah mngerti tentang Dayu
cara menigkatkan perilaku hidup bersih Apsari
dan sehat dan mengetahui apa yang harus
dilakukan untuk meningkatkan tumbuh
kembang anaknya

O : Anak sangat hiperaktif

S : 36oC
N: 90 x/menit
RR : 26 x/menit
BB :12 kg
TB :96 cm
LK :49 cm
LD : 67 cm
LL : 10 cm

A : Kesiapan peningkatan manajemen

kesehatan teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan strategi yang dapat digunakan
untuk meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN TUMBUH KEMBANG
PADA AN. MN USIA 3 TAHUN 6 BULAN

Oleh :

IDA AYU PUTU APSARI DEWI P07120320072

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN

TAHUN 2020