RSPAU dr.

S HARDJOLUKITO
INSTALASI PERAWATAN UMUM

NOTA PERMINTAAN ALKES

Nomor : NOTA / I / I /2022

Kepada : Yth. Kabagjang

Dari : Poliklinik Anak

NO NAMA ALKES MERK TYPE SATUAN JUMLAH

1 Manset tensi digital dewasa Pcs 1
2 Senter lampu putih Krisbow Pcs 1
3 Timbangan bayi digital Charder Cupid MS9002 Pcs 1
4 Tongspatel disposible OneMed Box 1
5 Tourniquet OneMed Pcs 1
6 Infrared infus / IV Pcs 1

Yogyakarta, 7 / 1 / 2022
Yogyakarta, 2020
Pemohon
Pemohon , ,
Ka. Poliklinik Anak

dr. Dedy Afandi, CN. MSc. Sp.A

Kol Kes / NRP 524328
 KETERANGAN

1 / 2022
2020
,
Anak

N. MSc. Sp.A
 RSPAU dr.S HARDJOLUKITO
KADEP IKA

NOTA PERMINTAAN MATUM

Nomor : NOTA / I / VII /2022
Kepada : Yth. Kabagum
Dari : Poliklinik Anak

SISA PEM
PENERI PERMI PEMBE
NO NAMA BARANG SATUAN YANG AKAI SISA Keterangan
MAAN NTAAN RIAN
LALU AN
1 Resep BPJS PCS 0 0 0 0 1 0 Untuk pasien BPJS

2 PCS 0 0 2 0 2 0 Alat pengharum ruangan 2 pcs

Pengharum ruangan elektrik / revil

3 PCS 0 0 4 0 4 0 Kamar mandi poli anak 2

Pengharum kamar mandi / Kamper
4 Tissu passeo PCS 0 0 1 0 1 0 Kebutuhan pasien
5 Cling Pembersih PCS 0 0 1 0 1 0 Membersihkan ruangan poli
6 CPPT Rawat Jalan RIM 20 0 1 20 1 0 Melengkapi status rekam medis pasien
7 Form Edukasi Rawat Jalan RIM 20 0 1 20 1 0 Melengkapi status rekam medis pasien
8 Bukti Pelayanan BANDLE 0 0 3 0 3 0 Melengkapi berkas BPJS pasien
9 Bulpoint PCS 1 0 4 1 5 0 Mengisi kelengkapan berkas dan rekam medis pasien
10 HVS A4 RIM 0 0 1 0 2 0 Mencetak surat kontrol pasien dan hasil penunjang pasien
11 HV A4 Potong 2 RIM 0 0 2 0 2 0 Billing pasien
12 Penjepit kertas besar BOX 0 0 0 0 1 0 Mengisi kelengkapan berkas dan rekam medis pasien
13 Isi streples kecil BOX 0 0 1 0 1 0 Melengkapi berkas BPJS pasien
14 Isi streples besar BOX 0 0 1 0 1 0 Melengkapi berkas BPJS pasien

Yogyakarta, 04 / 7 / 2022

Pemohon ,
Ka. Poliklinik Anak

dr. Dedy Afandi, CN. MSc. Sp.A

Kol Kes / NRP 524328
 Ka. Poliklinik Anak

dr. Dedy Afandi, CN. MSc. Sp.A

Kol Kes / NRP 524328
 RSPAU dr.S HARDJOLUKITO
KADEP IKA

NOTA PERMINTAAN MATKES

Nomor : NOTA / I / VII /2022

Kepada : Yth. Kabagjang

Dari : Poliklinik Anak

SISA
NO NAMA BARANG SATUAN YANG PENERIMAAN PEMAKAIAN SISA PERMINTAAN PEMBERIAN Keterangan
LALU
1 Masker Hijab BOX 0 2 1 1 2 0 6 Pcs x 20 hari = 120 pcs / bulan
2 Masker Tali/Karet BOX 0 1 1 0 1 0 2 pcs x 20 hari = 40 pcs / bulan
3 Handscoon UK S BOX 0 - - - - 0 13 psg x 4 minggu = 52 psg bulan
4 Handscoon UK M BOX 0 2 1 1 2 0 1 psg x 8 hari = 8 psg / bln
0 Persetiap tindakan injeksi rata - rata 2
4 Alkohol Swab BOX 1 1 0 1
0 Pcs perpasien

0 Persetiap tindakan setelah injeksi rata -

5 Hypafix 5x5 BOX 1 1 0 1
0 rata 1 Pcs perpasien
6

Yogyakarta, 04 / 7 / 2022

Pemohon ,
Ka. Poliklinik Anak

dr. Dedy Afandi, CN. MSc. Sp.A

Kol Kes / NRP 524328
 Ka. Poliklinik Anak

dr. Dedy Afandi, CN. MSc. Sp.A

Kol Kes / NRP 524328