RSPAU dr.

S HARDJOLUKITO
INSTALASI PERAWATAN UMUM

NOTA PERMINTAAN ALKES

Nomor : NOTA / I / I /2022

Kepada : Yth. Kabagjang

Dari : Poliklinik Anak

NO NAMA ALKES MERK TYPE SATUAN JUMLAH

1 Manset tensi digital dewasa Pcs 1
2 Senter lampu putih Krisbow Pcs 1
3 Timbangan bayi digital Charder Cupid MS9002 Pcs 1
4 Tongspatel disposible OneMed Box 1
5 Tourniquet OneMed Pcs 1
6 Infrared infus / IV Pcs 1

Yogyakarta, 7 / 1 / 2022
Yogyakarta, 2020
Pemohon
Pemohon , ,
Ka. Poliklinik Anak

dr. Dedy Afandi, CN. MSc. Sp.A

Kol Kes / NRP 524328
 KETERANGAN

1 / 2022
2020
,
Anak

N. MSc. Sp.A
 RSPAU dr.S HARDJOLUKITO
KADEP IKA

NOTA PERMINTAAN MATUM

Nomor : NOTA / I / I /2022

Kepada : Yth. Kabagum

Dari : Poliklinik Anak

SISA
PENERI PEMAK PERMIN PEMBERI
NO NAMA BARANG SATUAN YANG SISA Keterangan
MAAN AIAN TAAN AN
LALU
Pembuatan surat kontrol setiap pasien 1 lembar
1 HVS A4 RIM 0 1 1 0 1 0
dan pembuatan laporan lainnya
2 HVS Potong 2 RIM 0 1 1 1 1 0 Membiling pasien
3 Form edukasi pasien Rajal RIM 0 1 1 0 1 0 Melengkapi rekam medis pasien
4 Resep BPJS PCS 0 5 5 0 5 0 Untuk pasien BPJS
5 CPPT RIM 0 1 1 0 1 0 Melengkapi rekam medis pasien
6 Bukti pelayanan RIM 0 1 1 0 1 0 Melengkap berkas pendaftaran
7 Bolpoin PCS 0 5 5 0 5 0 Menuliskan rekam medis dan laporan lainnya
8 Pengharum ruangan elektrik / revil PCS 0 2 1 1 2 0 Alat pengharum ruangan 2 pcs
9 Pengharum kamar mandi / Kamper PCS 0 4 4 0 4 0 Kamar mandi poli anak 2
10 Paper clip No. 5 Jumbo Size BOX 0 1 1 0 1 0 Merapikan berkas pasien
11 Paper clip No. 3 Trigonal Clips BOX 0 1 1 0 1 0 Merapikan berkas pasien
12 Tissu passeo PCS 0 1 1 0 1 0 Kebutuhan pasien
13 Batu baterai AAA Psg 0 2 2 1 2 0 Pengisian remot AC

14 Batu baterai AA Psg 0 2 2 0 2 0 Pengisian senter, tensimeter, pengharum elektrik

15 Resep Umum PCS 0 2 2 1 2 0 Keperluan pasien umum
16 Cling Pembersih PCS 0 1 1 0 1 0 Membersihkan ruangan poli
17 Blanko Laboratorium PCS 0 3 2 1 3 0 Dokter spesialis anak 3
Lembar Assesmen Awal Pasien
18 PCS 0 100 80 20 100 0 Kelengkapan berkas rekam medis
poliklinik
19 Blanko Radiologi PCS 0 100 70 30 100 0 Rata - rata pasein perbu;an 120 pasien

20 Spidol Permanen Papan Tulis PCS 0 1 1 0 1 0 Menulis papa white board dan menuliskan
jadwal obat pasien TB anak
21 Isi Streples Kecil BOX 0 2 1 1 2 0 Merapihkan berkas pasien
22 Isi Streples Besar BOX 0 2 1 1 2 0 Merapihkan berkas pasien

Yogyakarta, 22 / 3 / 2022

Pemohon ,
Ka. Poliklinik Anak

dr. Dedy Afandi, CN. MSc. Sp.A

Kol Kes / NRP 524328
 RSPAU dr.S HARDJOLUKITO
KADEP IKA

NOTA PERMINTAAN MATKES

Nomor : NOTA / I / III /2022

Kepada : Yth. Kabagjang

Dari : Poliklinik Anak

SISA
NO NAMA BARANG SATUAN YANG PENERIMAAN PEMAKAIAN SISA PERMINTAAN PEMBERIAN Keterangan
LALU
1 Masker Hijab BOX 0 2 1 1 2 0 6 Pcs x 20 hari = 120 pcs / bulan
2 Masker Tali/Karet BOX 0 1 1 0 1 0 2 pcs x 20 hari = 40 pcs / bulan
3 Handscoon UK S BOX 0 - - - - 0 13 psg x 4 minggu = 52 psg bulan
4 Handscoon UK M BOX 0 2 1 1 2 0 1 psg x 8 hari = 8 psg / bln
0 Persetiap tindakan injeksi rata - rata 2
4 Alkohol Swab BOX 1 1 0 1
0 Pcs perpasien

0 Persetiap tindakan setelah injeksi rata -

5 Hypafix 5x5 BOX 1 1 0 1
0 rata 1 Pcs perpasien

Yogyakarta, 22 / 3 / 2022

Pemohon ,
Ka. Poliklinik Anak

dr. Dedy Afandi, CN. MSc. Sp.A

Kol Kes / NRP 524328
 dr. Dedy Afandi, CN. MSc. Sp.A
Kol Kes / NRP 524328
A
A