Hps Baju Dinas Polhutxlsx

Nomor : 2330/PEN/MK-BKN/VI/2012
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth,
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA Kegiatan Belanja Cetak Program Pelayanan Adm
RSUD Bangkinang Tahun Anggaran 2012. Alamat Jl. A. Rahman Saleh Bangkinang Kabu
Di-
Bangkinang
Perihal : Penawaran Pekrjaan : Pengadaan Barang Cetak Medical Reco

Daerah Bangkinang Kabupaten Kampar
Sehubungan dengan Pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengad

Juni 2012, dan setelah kami pelajari dengan seksama Dokumen Pengadaan, Berit
Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk Pekerjaan Bela
sebesar :
Rp 144,728,000.00 Terbilang :
termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) dan,
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum da

pekerjaan tersebut diatas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan

kalender.
Penawaran ini berlaku selama 60 (enam puluh) hari kalender sejak tanggal pembuka
Sesuai dengan ketentuan Dokumen Pemilihan, bersama ini Kami lampirkan :

1. Hasil pemindaian (scan) Jaminan Penawaran [atau asli ];
2. daftar Kuantitas dan Harga ;
3. [Hasil pemindaian Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi, ap
4. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a. Spesifikasi Tekhnis ;
b. Jadwal Waktu Pelaksanaan / Pengiriman Barang ;
c. Identitas (Jenis, type dan Merk) barang yang ditawarkan (Apabila
d. Jaminan Purnajual (Tidak dipersyaratkan) ;
e. Asuransi (Apabila dipersyaratkan) ;
f. Tenaga Tekhnis (Tidak dipersyaratkan) ;
g. [ Bagian Pekerjaan yang disubkontrakan Apabila ada ]
5. Data Kualifikasi yang dikirimkan melalui aplikasi SPSE;
6. [Dokumen lain yang dipersyaratkan].
Dengan disampaikannya surat Penawaran ini, Maka kami menyatakan sanggup d

tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
Bangkinang, 15 Juni 2012
Belanja Cetak Program Pelayanan Administrasi Perkantoran

t Jl. A. Rahman Saleh Bangkinang Kabupaten Kampar – Riau
engadaan Barang Cetak Medical Record (Rekaman Medis) Untuk Rumah Sakit Umum
aerah Bangkinang Kabupaten Kampar.
n dan pengambilan Dokumen Pengadaan Nomor : 080/445/PAN/PBJ/2012 Tanggal 04

seksama Dokumen Pengadaan, Berita Acara Pemberian Penjelasan dan addendum
kan penawaran untuk Pekerjaan Belanja Cetak RSUD Bangkinang Kabupaten Kampar
#NAME?
ertambahan Nilai (PPN) dan,
n dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan
dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 90 (Sembilan Puluh) hari
) hari kalender sejak tanggal pembukaan penawaran ini.
ersama ini Kami lampirkan :

an Penawaran [atau asli ];
jian kemitraan/Kerja Sama Operasi, apabila ada];

erdiri dari :
Pengiriman Barang ;
erk) barang yang ditawarkan (Apabila dipersyaratkan) ;
persyaratkan) ;
atkan) ;
syaratkan) ;
ubkontrakan Apabila ada ]
n melalui aplikasi SPSE;
atkan].
Maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang
Bangkinang, 15 Juni 2012

PENAWAR ;
CV. MINA KAMPAR
JONLI AZRI
Direktur
DAFTAR KEBUTUHAN
Pengadaan Barang Cetak Medical Record (Rekaman Medis) Untuk Rumah Sakit
Kabupaten Kampar.
NO URAIAN Volume
a b d
1 Amplop Ro 35 x 35 cm 2,300
2 Amplop Ro 35 x 40 cm 1,000
3 Amplop Ro 4 x 6 cm 300
4 Kertas Pemakaian Barang habis pakai (NCR - 3) 7
5 Pereincian pembayaran rawat jalan/inap NCR rangkap 5 isi 100 sheet 500
6 Rujukan Askes 12
7 Pengantar Ro 5
8 Follow Up Dokter 4
9 Surat Keterangan sakit 1/2 Folio isi 200 100
10 Pasien Pindah 1
11 Surat Izin Operasi (SIO) 5
12 Pengantar Patologi Anatomi 3
13 Surat Keterangan Kelahiran (Karton BCT) 1,000
14 Surat Keterangan Kehamilan 1/2 Folio isi 200 15
15 Surat Keterangan Kematian 1/2 Folio isi 200 5
16 Permintaan Darah (PMI) 1
17 Label Diet 12
18 Pengantar Patologi Klinik 1/2 Folio isi 200 120
19 Permintaan Makan Pasien 13
20 Resep Askes (NCR rangkap 2) 350
21 Farmasi Lampiran 4 4
24 Format CPO (Catatan Pemberian Obat) 1
25 For DFP (Dokumen Farmasi Penderita) 1
26 Format ESO (efek samping obat) 1
27 Lembar Disposisi (NCR 1/2 Folio Rangkap 2) 18
28 Lembar Konseling 1
29 Format Formulir PIO 2
30 Kwitansi Pengguna Anggaran (NCR rangkap 5) 12
31 Surat Perintah Jalan Supir Folio isi 200 5
32 Amplop Kop Surat RSUD 12
33 Kantong Plastik Obat Kecil 40,000
34 Cetak Kantong Plastik obat Besar 40,000
35 Cetak Kantong Assoy Obat 40,000
36 Stok Kebutuhan Rekam Medis (Karton Merah) 250
37 Kartu Penunggu Pasien 50
38 Persepsi Pasien terhadap Pelayanan Medis/TB 2
Page 5
39 Laporan Kerusakan, Perbaiakan Alat Medis 1
40 Formulir Penilaian Kinerja Perawat 5
41 Kop Surat RSUD 2
42 Cetak Map (kertas) Kantor RSUD 1,000
43 Lembaran Follow Up Bayi 2
44 Kartu Follow Up Bayi Baru Lahir 1,000
45 Leafleat Diabetes Melitus 1
a b d
46 Leafleat Rendah Kalori 1
47 Leafleat Jantung 1
48 Leafleat Rendah Purin 1
49 Leafleat Rendah Garam 1
50 Leafleat Rendah Protein 1
51 Leafleat Promosi RSUD 5
52 Masuk Darurat (RM 2) / TB 23
53 Pernyataan Gawat Darurat (RM 2a) / TB 2
54 Lembaran Konsultasi (RM 3) / TB 4
55 Persetujuan Dirawat (RM 4a) / TB 12
56 Surat Penolakan Dirawat / Tindakan Medis (RM 4a) 2
57 Pengantar Rawat Inap (RM 4b) 12
58 Pernyataan Rawat Inap (RM 4c) / TB 12
59 Assesmen Awal (RM 5) 13
60 Asuhan Medis / Edukasi Pasien (RM 6) 12
61 Assesmen Ulang dan Perencanaan Pasien (RM 7) / TB 13
62 Catatan Perkembangan Pasien (RM 8) / TB 13
63 Neonatal Intensive Care Unit (RM 8a) / TB A4 2
64 Catatan Perawatan Keseimbangan Cairan (RM 8b) / TB 2
65 Instruksi Harian RM (RM 8c) TB A2 2
66 Partograf (RM 8d) / TB 2
67 Follow Chart untuk Kebidanan (RM 8e) 1
68 Follow Up (RM 8f) 4
69 Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik (RM 9) 5
70 Persetujuan Tindakan Kedokteran (RM 10) 2
71 Penolakan Tindakan Kedeokteran (RM 10.a) 1
72 Rekaman Asuhan Keperawatan Pra/Pasca Operasi (RM 11) 2
73 Daftar Titik Keselamatan Operasi (RM 11.b) 2
74 Laporan Operasi dan Tindakan (RM 11b) NCR Rangkap 2 2
75 Laporan Asistensi (RM 11c) 2
Asuhan Keperawatan (RM 12)
76 ASKEP RM 12.A.1 12
77 ASKEP RM 12.A.2 12
78 ASKEP RM 12 B 1
79 ASKEP RM 12 C 1
80 ASKEP RM 12 D 3
81 ASKEP RM 12 E 3
Page 6
ASKEP RM 12 G
82 ASKEP RM 12 G 1 2
91 ASKEP RM 12 G 10 1
92 ASKEP RM 12 G 11 1
ASKEP RM 12 H
93 ASKEP RM 12 H 1 2
a b d
96 ASKEP RM 12 H 4 11
100 ASKEP RM 12 H 8 10
101 ASKEP RM 12 H 9 6
102 ASKEP RM 12 H 10 2
103 ASKEP RM 12 H 11 4
104 Laporan Kematian 1
105 Unit Keterangan Kedokteran Tentang Sebab Kematian / TB 1
106 Resume Pelayanan / TB 18
107 ASKEP RM 12.H.1 / TB 27
108 Lembaran Poliklinik Lanjutan / TB 5
109 Projustita (Visum Pemerkosaan) 1
110 Projustita (Visum KKL) 1
111 Catatan Medis 1
112 Surat Kontrol 1/2 Folio isi 200 50
113 Biodata Pasien Baru 1/2 Folio isi 200 120
114 Map Pasien (Hijau) 12,000
Kode Warna Map Rekaman Medis
115 0. Kode Warna Biru Muda (Striker 36 x 23) 4
116 1. Kode Warna Krem (Striker 36 x 23) 4
117 2. Kode Warna Merah Jambu (Striker 36 x 23) 4
118 3. Kode Warna Ungu (Striker 36 x 23) 4
119 4. Kode Warna Biru Tua (Striker 36 x 23) 4
120 5. Kode Warna Merah (Striker 36 x 23) 4
121 6. Kode Warna Orange (Striker 36 x 23) 4
122 7. Kode Warna Kuning (Striker 36 x 23) 4
Page 7
123 8. Kode Warna Coklat Muda (Striker 36 x 23) 4
124 9. Kode Warna Coklat Tua (Striker 36 x 23) 4
125 Striker Tahunan Rekaman Medis (Warna Hijau) 4
126 Formulir Rujukan Pasien Demam Berdarah (DBD) From So 1
127 Formulir Pemberitahuan Pasien Tersangka (DBD) Poliomelitis 1
128 Formulir Laporan Infeksi Nasokomial 1
PENAWAR ;
CV. MINA KAMPAR
JONLI AZRI
Direktur
Page 8
mah Sakit Umum Daerah Bangkinang
Satuan Merk
e f
Lbr VIVA
Lbr VIVA
Lbr VIVA
Rim Instants
Blok Instants
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Blok Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Lbr Sinar Dunia
Blok Sinar Dunia
Blok Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Blok Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Blok Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Blok Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Blok Instants
Blok Sinar Dunia
Kotak VIVA
Lbr Plastik HDPE
Lbr Plastik HDPE
Lbr Plastik HDPE
Lbr PINDO
PINDO/Plastik TOYO/Tali
Lbr
Koor
Rim Sinar Dunia
Page 9
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Lbr GLORIA
Rim Sinar Dunia
Lbr Sinar Dunia
Rim GLORIA
e f
Rim GLORIA
Rim GLORIA
Rim GLORIA
Rim GLORIA
Rim GLORIA
Rim GLORIA
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia

Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Page 10
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia

Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
e f
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Blok Sinar Dunia
Blok Sinar Dunia
Buah GLORIA
Lbr SAMSIN CROMO

Lbr SAMSIN CROMO
Lbr SAMSIN CROMO
Lbr SAMSIN CROMO
Lbr SAMSIN CROMO
Lbr SAMSIN CROMO
Lbr SAMSIN CROMO
Lbr SAMSIN CROMO
Page 11
Lbr SAMSIN CROMO
Lbr SAMSIN CROMO
Lbr SAMSIN CROMO
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
Rim Sinar Dunia
NA KAMPAR
Page 12
Harga Dasar
Rp 12,600.00 40% Rp 5,040.00

Rp 14,000.00 40% Rp 5,600.00
Rp 14,000.00 40% Rp 5,600.00
Rp 7,700.00 40% Rp 3,080.00
Rp 8,400.00 40% Rp 3,360.00
Rp 9,100.00 40% Rp 3,640.00
Rp 9,800.00 40% Rp 3,920.00
Rp 11,000.00 40% Rp 4,400.00
Rp 15,400.00 40% Rp 6,160.00
Rp 42,000.00 40% Rp 16,800.00
Rp 10,500.00 40% Rp 4,200.00
Rp 8,400.00 40% Rp 3,360.00
Rp 3,200.00 40% Rp 1,280.00
Rp 2,000.00 40% Rp 800.00
Rp 30,000.00 40% Rp 12,000.00
Rp 62,000.00 40% Rp 24,800.00
Rp 6,000.00 40% Rp 2,400.00
Rp 42,000.00 40% Rp 16,800.00
Rp 900,000.00 40% Rp 360,000.00
Rp 2,100.00 40% Rp 840.00
Rp 3,500.00 40% Rp 1,400.00
Rp 3,500.00 40% Rp 1,400.00
Rp 5,600.00 40% Rp 2,240.00
Rp 8,400.00 40% Rp 3,360.00
Rp 26,600.00 40% Rp 10,640.00
Rp 49,000.00 40% Rp 19,600.00
Rp 26,600.00 40% Rp 10,640.00
Rp 63,000.00 40% Rp 25,200.00
Rp 7,000.00 40% Rp 2,800.00
Rp 5,600.00 40% Rp 2,240.00
Rp 4,000.00 40% Rp 1,600.00
Rp 10,300.00 40% Rp 4,120.00
Rp 14,000.00 40% Rp 5,600.00
Rp 14,000.00 40% Rp 5,600.00
Rp 14,000.00 40% Rp 5,600.00
Rp 8,750.00 40% Rp 3,500.00
Rp 1,150.00 40% Rp 460.00
Rp 22,500.00 40% Rp 9,000.00
Page 13
Rp 23,000.00 40% Rp 9,200.00
Rp 23,001.00 140% Rp 32,201.40
Rp 10,500.00 40% Rp 4,200.00
Rp 5,600.00 40% Rp 2,240.00
Rp 7,000.00 40% Rp 2,800.00
Rp 7,001.00 140% Rp 9,801.40
Rp 7,002.00 240% Rp 16,804.80
Rp 7,003.00 340% Rp 23,810.20

Rp 7,004.00 440% Rp 30,817.60
Rp 7,005.00 540% Rp 37,827.00
Rp 7,006.00 640% Rp 44,838.40
Rp 7,007.00 740% Rp 51,851.80
Rp 7,008.00 840% Rp 58,867.20
Rp 7,009.00 940% Rp 65,884.60
Rp 7,010.00 1040% Rp 72,904.00
Rp 7,011.00 1140% Rp 79,925.40
Rp 7,012.00 1240% Rp 86,948.80
Rp 7,013.00 1340% Rp 93,974.20
Rp 49,000.00 40% Rp 19,600.00
Rp 26,600.00 40% Rp 10,640.00
Rp 63,000.00 40% Rp 25,200.00
Rp 7,000.00 40% Rp 2,800.00
Rp 5,600.00 40% Rp 2,240.00
Rp 4,000.00 40% Rp 1,600.00
Rp 10,300.00 40% Rp 4,120.00
Rp 14,000.00 40% Rp 5,600.00
Rp 14,000.00 40% Rp 5,600.00
Rp 14,000.00 40% Rp 5,600.00
Rp 8,750.00 40% Rp 3,500.00
Rp 1,150.00 40% Rp 460.00
Rp 22,500.00 40% Rp 9,000.00
Rp 23,000.00 40% Rp 9,200.00
Rp 23,001.00 140% Rp 32,201.40
Rp 10,500.00 40% Rp 4,200.00
Rp 5,600.00 40% Rp 2,240.00
Rp 7,000.00 40% Rp 2,800.00
Rp 7,001.00 140% Rp 9,801.40
Rp 7,002.00 240% Rp 16,804.80
Rp 7,003.00 340% Rp 23,810.20
Rp 7,004.00 440% Rp 30,817.60
Rp 7,005.00 540% Rp 37,827.00
Rp 7,006.00 640% Rp 44,838.40
Rp 7,007.00 740% Rp 51,851.80
Rp 7,008.00 840% Rp 58,867.20
Page 14
Rp 7,009.00 940% Rp 65,884.60
Rp 7,010.00 1040% Rp 72,904.00
Rp 7,011.00 1140% Rp 79,925.40
Rp 7,012.00 1240% Rp 86,948.80
Rp 7,013.00 1340% Rp 93,974.20
Rp 49,000.00 40% Rp 19,600.00
Rp 26,600.00 40% Rp 10,640.00
Rp 63,000.00 40% Rp 25,200.00
Rp 7,000.00 40% Rp 2,800.00
Rp 5,600.00 40% Rp 2,240.00
Rp 4,000.00 40% Rp 1,600.00
Rp 10,300.00 40% Rp 4,120.00
Rp 14,000.00 40% Rp 5,600.00
Rp 14,000.00 40% Rp 5,600.00
Rp 14,000.00 40% Rp 5,600.00
Rp 8,750.00 40% Rp 3,500.00
Rp 1,150.00 40% Rp 460.00

Rp 22,500.00 40% Rp 9,000.00
Rp 23,000.00 40% Rp 9,200.00
Rp 23,001.00 140% Rp 32,201.40
Rp 10,500.00 40% Rp 4,200.00
Rp 5,600.00 40% Rp 2,240.00
Rp 7,000.00 40% Rp 2,800.00
Rp 7,001.00 140% Rp 9,801.40
Rp 7,002.00 240% Rp 16,804.80
Rp 7,003.00 340% Rp 23,810.20
Rp 7,004.00 440% Rp 30,817.60
Rp 7,005.00 540% Rp 37,827.00
Rp 7,006.00 640% Rp 44,838.40
Rp 7,007.00 740% Rp 51,851.80
Rp 7,008.00 840% Rp 58,867.20
Rp 7,009.00 940% Rp 65,884.60
Rp 7,010.00 1040% Rp 72,904.00
Rp 7,011.00 1140% Rp 79,925.40
Rp 7,012.00 1240% Rp 86,948.80
Rp 49,000.00 40% Rp 19,600.00
Rp 26,600.00 40% Rp 10,640.00
Rp 63,000.00 40% Rp 25,200.00
Rp 7,000.00 40% Rp 2,800.00
Rp 5,600.00 40% Rp 2,240.00
Rp 4,000.00 40% Rp 1,600.00
Rp 10,300.00 40% Rp 4,120.00
Rp 14,000.00 40% Rp 5,600.00
Rp 14,000.00 40% Rp 5,600.00
Page 15
Rp 14,000.00 40% Rp 5,600.00
Rp 8,750.00 40% Rp 3,500.00
Rp 1,150.00 40% Rp 460.00
Rp 22,500.00 40% Rp 9,000.00
Rp 23,000.00 40% Rp 9,200.00
Rp 23,001.00 140% Rp 32,201.40
Page 16
Rp 17,640.00 Rp 40,572,000.00
Rp 19,600.00 Rp 19,600,000.00
Rp 19,600.00 Rp 5,880,000.00
Rp 10,780.00 Rp 75,460.00
Rp 11,760.00 Rp 5,880,000.00
Rp 12,740.00 Rp 152,880.00
Rp 13,720.00 Rp 68,600.00
Rp 15,400.00 Rp 61,600.00
Rp 21,560.00 Rp 2,156,000.00
Rp 58,800.00 Rp 58,800.00
Rp 14,700.00 Rp 73,500.00
Rp 11,760.00 Rp 35,280.00
Rp 4,480.00 Rp 4,480,000.00
Rp 2,800.00 Rp 42,000.00
Rp 42,000.00 Rp 210,000.00
Rp 86,800.00 Rp 86,800.00
Rp 8,400.00 Rp 100,800.00
Rp 58,800.00 Rp 7,056,000.00
Rp 1,260,000.00 Rp 16,380,000.00
Rp 2,940.00 Rp 1,029,000.00
Rp 4,900.00 Rp 19,600.00
Rp 4,900.00 Rp 19,600.00
Rp 7,840.00 Rp 31,360.00
Rp 11,760.00 Rp 11,760.00
Rp 37,240.00 Rp 37,240.00
Rp 68,600.00 Rp 68,600.00
Rp 37,240.00 Rp 670,320.00
Rp 88,200.00 Rp 88,200.00
Rp 9,800.00 Rp 19,600.00
Rp 7,840.00 Rp 94,080.00
Rp 5,600.00 Rp 28,000.00
Rp 14,420.00 Rp 173,040.00
Rp 19,600.00 Rp 784,000,000.00
Rp 19,600.00 Rp 784,000,000.00
Rp 19,600.00 Rp 784,000,000.00
Rp 12,250.00 Rp 3,062,500.00
Rp 1,610.00 Rp 80,500.00
Rp 31,500.00 Rp 63,000.00
Page 17
Rp 32,200.00 Rp 32,200.00
Rp 55,202.40 Rp 276,012.00
Rp 14,700.00 Rp 29,400.00
Rp 7,840.00 Rp 7,840,000.00
Rp 9,800.00 Rp 19,600.00
Rp 16,802.40 Rp 16,802,400.00
Rp 23,806.80 Rp 23,806.80
Rp 30,813.20 Rp 30,813.20
Rp 37,821.60 Rp 37,821.60
Rp 44,832.00 Rp 44,832.00
Rp 51,844.40 Rp 51,844.40
Rp 58,858.80 Rp 58,858.80
Rp 65,875.20 Rp 329,376.00
Rp 72,893.60 Rp 1,676,552.80
Rp 79,914.00 Rp 159,828.00
Rp 86,936.40 Rp 347,745.60
Rp 93,960.80 Rp 1,127,529.60
Rp 100,987.20 Rp 201,974.40
Rp 68,600.00 Rp 823,200.00
Rp 37,240.00 Rp 446,880.00
Rp 88,200.00 Rp 1,146,600.00
Rp 9,800.00 Rp 117,600.00
Rp 7,840.00 Rp 101,920.00
Rp 5,600.00 Rp 72,800.00
Rp 14,420.00 Rp 28,840.00
Rp 19,600.00 Rp 39,200.00
Rp 19,600.00 Rp 39,200.00
Rp 19,600.00 Rp 39,200.00
Rp 12,250.00 Rp 12,250.00
Rp 1,610.00 Rp 6,440.00
Rp 31,500.00 Rp 157,500.00
Rp 32,200.00 Rp 64,400.00
Rp 55,202.40 Rp 55,202.40
Rp 14,700.00 Rp 29,400.00
Rp 7,840.00 Rp 15,680.00
Rp 9,800.00 Rp 19,600.00
Rp 16,802.40 Rp 33,604.80
Rp 23,806.80 Rp -
Rp 30,813.20 Rp 369,758.40
Rp 37,821.60 Rp 453,859.20
Rp 44,832.00 Rp 44,832.00
Rp 51,844.40 Rp 51,844.40
Rp 58,858.80 Rp 176,576.40
Rp 65,875.20 Rp 197,625.60
Page 18
Rp 72,893.60 Rp -
Rp 79,914.00 Rp 159,828.00
Rp 86,936.40 Rp 173,872.80
Rp 93,960.80 Rp 187,921.60
Rp 100,987.20 Rp 403,948.80
Rp 68,600.00 Rp 68,600.00
Rp 37,240.00 Rp 111,720.00
Rp 88,200.00 Rp 88,200.00
Rp 9,800.00 Rp 9,800.00
Rp 7,840.00 Rp 23,520.00
Rp 5,600.00 Rp 5,600.00
Rp 14,420.00 Rp 14,420.00
Rp 19,600.00 Rp -
Rp 19,600.00 Rp 39,200.00
Rp 19,600.00 Rp 58,800.00
Rp 12,250.00 Rp 36,750.00
Rp 1,610.00 Rp 17,710.00
Rp 31,500.00 Rp 63,000.00
Rp 32,200.00 Rp 96,600.00
Rp 55,202.40 Rp 55,202.40
Rp 14,700.00 Rp 147,000.00
Rp 7,840.00 Rp 47,040.00
Rp 9,800.00 Rp 19,600.00
Rp 16,802.40 Rp 67,209.60
Rp 23,806.80 Rp 23,806.80
Rp 30,813.20 Rp 30,813.20
Rp 37,821.60 Rp 680,788.80
Rp 44,832.00 Rp 1,210,464.00
Rp 51,844.40 Rp 259,222.00
Rp 58,858.80 Rp 58,858.80
Rp 65,875.20 Rp 65,875.20
Rp 72,893.60 Rp 72,893.60
Rp 79,914.00 Rp 3,995,700.00
Rp 86,936.40 Rp 10,432,368.00
Rp 93,960.80 Rp 1,127,529,600.00
Rp 68,600.00 Rp -
Rp 37,240.00 Rp 148,960.00
Rp 88,200.00 Rp 352,800.00
Rp 9,800.00 Rp 39,200.00
Rp 7,840.00 Rp 31,360.00
Rp 5,600.00 Rp 22,400.00
Rp 14,420.00 Rp 57,680.00
Rp 19,600.00 Rp 78,400.00
Rp 19,600.00 Rp 78,400.00
Page 19
Rp 19,600.00 Rp 78,400.00
Rp 12,250.00 Rp 49,000.00
Rp 1,610.00 Rp 6,440.00
Rp 31,500.00 Rp 31,500.00
Rp 32,200.00 Rp 32,200.00
Rp 55,202.40 Rp 55,202.40
Page 20
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth,
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA RSUD BANGKINANG Barang Cetak dan Penggandaan Untuk RSU
Bangkinang Tahun Anggaran 2013. Alamat Jl. A. Rachman Saleh Bangkinang Kabupaten Kampar – Riau
Di-
Bangkinang
Perihal : Penawaran Pekerjaan : Pengadaan Barang Cetak dan Penggandaan Untuk RSUD Ba
Kampar Tahun Anggaran 2013.
Sehubungan dengan Pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan Nomor : 53/445/P
2013, dan setelah kami pelajari dengan seksama Dokumen Pengadaan, Berita Acara Pemberian Penjelasa
Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk Pekerjaan Penyedian Barang Cetak dan
Bangkinang Kabupaten Kampar sebesar :
Rp 144,728,000.00 Terbilang :
Penawaran administrasi dan teknis ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum
untuk melaksanakan pekerjaan tersebut diatas.
Penawaran ini berlaku sejak batas akhir pemasukan Dokumen Pengadaan Penawaran sampai dengan tangg
2013.
Sesuai dengan persyaratan, bersama surat penawaran ini Kami lampirkan :

1. Softcopy Jaminan Penawaran apabila dipersyaratkan;
2. Daftar Kuantitas dan Harga apabila dipersyaratkan;
3. Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi, apabila ada ;
4. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a. Spesifikasi Tekhnis barang yang ditawar berdasarkan contoh, brosur dan gambar² ;
b. Jadwal Waktu Pelnyerahan / Pengiriman Barang ;
c. Identitas (Jenis, type dan Merk) barang yang ditawarkan (Apabila dipersyaratkan) ;
d. Layanan Purnajual (Apabila dipersyaratkan) ;
e. Asuransi (Apabila dipersyaratkan) ;
f. Tenaga Tekhnis (Apabila dipersyaratkan) ;
g. [ Bagian Pekerjaan yang disubkontrakan Apabila ada ]
5. Formulir Rekapitulasi Perhitungan Tingkat Kpmponen Dalam Negri (TKDN) (Apabila dipersy
Preferesnsi Harga dan ;
6. Data Kualifikasi ;
Dengan disampaikannya surat Penawaran ini, Maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pa
tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
CV. MINA KAM

Bangkinang, ____________
ggandaan Untuk RSUD

en Kampar – Riau
ndaan Untuk RSUD Bangkinang Kabupaten
aan Nomor : 53/445/PAN/PBJ/2013 Tanggal 04 Juli

a Pemberian Penjelasan dan addendum Dokumen
Barang Cetak dan Penggandaan Kantor RSUD
#NAME?
atan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan
sampai dengan tanggal 10 (sepuluh) September
sur dan gambar² ;
dipersyaratkan) ;
TKDN) (Apabila dipersyaratkan) untuk diberikan

dan akan tunduk pada semua ketentuan yang
PENAWAR ;
CV. MINA KAMPAR
JONLI AZRI
Direktur
DAFTAR HARGA PERKIRA
PENGADAAN PAKAIAN DINAS LAPANGAN (PDL) P
KUANTITAS
HARGA SATUAN
NO URAIAN DAN
(Rp)
SATUAN
a b d e
1 Topi Harian + Logo 67 Bh 107,340.00
2 Emblim Polhut 67 Bh 43,329.58
3 Baju kaos 67 Bh 51,881.00
4 Tanda pangkat 67 Bh 33,096.50
5 Tanda Induk Kepolisian 67 Bh 21,915.25
6 Tanda Lokasi Kepolisian 67 Bh 21,915.25
7 Tanda instansi/unit kerja 67 Bh 21,915.25
8 Tanda Dephut 67 Bh 21,915.25
9 Label Polhut 67 Bh 21,915.25
10 Label Nama perorangan 67 Bh 21,915.25
11 Pakaian Dinas Lapangan 67 Bh 183,372.50
12 Kopel Riem 67 Bh 44,725.00
13 Ikat pinggang 67 Bh 26,835.00
14 Celana 67 Bh 353,327.50
15 Sepatu Lapangan + Kaos kaki TNI 67 Bh 330,965.00
16 Golok 67 Bh 402,525.00
Page 25
HARGA PERKIRAAN SENDIRI
LAPANGAN (PDL) POLHUT TAHUN ANGGARAN 2015
HARGA SATUAN
KEUNTUNGAN
PPN 10% TOTAL HARGA TOTAL (Rp)
PERUSAHAAN
(Rp)
f g h i
16,101.00 12,344 135,785.10 9,097,601.70
6,499.44 4,983 54,811.92 3,672,398.55
7,782.15 5,966 65,629.47 4,397,174.16
4,964.48 3,806 41,867.07 2,805,093.86
3,287.29 2,520 27,722.79 1,857,427.01
3,287.29 2,520 27,722.79 1,857,427.01
3,287.29 2,520 27,722.79 1,857,427.01
3,287.29 2,520 27,722.79 1,857,427.01
3,287.29 2,520 27,722.79 1,857,427.01
3,287.29 2,520 27,722.79 1,857,427.01
27,505.88 21,088 231,966.21 15,541,736.24
6,708.75 5,143 56,577.13 3,790,667.38
4,025.25 3,086 33,946.28 2,274,400.43
52,999.13 40,633 446,959.29 29,946,272.26
49,644.75 38,061 418,670.73 28,050,938.58
60,378.75 46,290 509,194.13 34,116,006.38
JUMLAH 144,836,851.60
PEMBULATAN 144,830,000.00
Page 26
SPESIFIKASI TEKNIS
PENGADAAN PAKAIAN DINAS LAPANGAN (PDL) POLHUT TAHUN A
(SESUAI STANDARISASI PERATURAN MENTRI KEHUTANAN Nomor : P. 71/Men
1 Topi Harian PDL + Logo :

1. Bentuk : topi cup, warna dasar hitam.
Terdapat Emblim Polhut dibordir, untuk :
a. Golongan II Warna Putih,-
b. Golongan III Warna Kuning,-
c. Golongan IV Warna Kuning Emas,-
3. Pada bagian depan topi terdapat ban
Ukuran 1 cm dibordir, untuk :
a. Golongan II Warna Putih,-
b. Golongan III Warna Kuning,-
c. Golongan IV Warna Kuning Emas,-
4. Pada bagian kanan dan kiri terdapat tulisan POLHUT
2 Emblim Polhut PDL :

1. Bentuk dan ukuran :
Bulatan, dengan delapan sisi, diteng

a.
padi, lebih ketengah terdapat logo D
b. Pada pita terdapat tulisan POLISI KE

2. Warna dasar hijau lumut (sama dengan warna baju
3. Bahan : Dibordir warna hitam.
3 Baju kaos PDL :

1. Bentuk dan ukuran :
a. Tanpa leher (krag) dan berbentuk bu
b. Lengan pendek ,-
c. Logo Dephut pada dada sebelah kiri
2. Warna : Hijau lumut muda
4 Tanda pangkat PDL :

1. Segitiga :
a. Bentuk :
b. Ukuran :
c. Warna :
d. Penggunaan :
2. Balok :
Page 27
a. Bentuk :
b. Ukuran :
c. Warna :
d. Penggunaan :
Page 28
5 Tanda Induk Kepolisian PDL :
1. Tanda Induk Kepolisian :

a. Bentuk :
b. Ukuran :
c. Warna :
d. Gambar :
e. Bahan :
f. Penggunaan :
6 Tanda Lokasi Kepolisian PDL :
1. Tanda Lokasi Kepolisian :

a. Bentuk :
b. Ukuran :
c. Warna :
d. Gambar :
e. Bahan :
f. Gambar :
g. Penggunaan :
7 Tanda instansi/unit kerja PDL :
1. Tanda Instansi/unit kerja :

a. Bentuk :
b. Ukuran :
c. Warna :
d. Gambar :
e. Bahan :
f. Penggunaan :
8 Tanda Dephut PDL :
1. Tanda Departemen Kehutanan :

a. Bentuk :
b. Ukuran :
Page 29
c. Warna :
d. Gambar :
e. Bahan :
Page 30
9 Label Polhut PDL :
1. Tanda Label Polhut :

a. Bentuk :
b. Ukuran :
c. Warna :
d. Gambar :
e. Bahan :
f. Pengunaan :
10 Label Nama Perorangan PDL :
1. Tanda Nama Perorangan :

a. Bentuk :
b. Ukuran :
c. Warna :
d. Gambar :
e. Bahan :
f. Pengunaan :
11 Kemeja Dinas Lapangan (PDL) Pria dan Wanita :
1. Kemeja Pakaian Dinas Lapangan (PDL) :

a. Bentuk :
b. Pengunaan :
c. Warna :
d. Bahan :
12 Kopel Riem PDL :
Page 31
1. Kopel Riem (PDL) :
a. Ukuran :
b. Warna :
c. Bahan :
13 Ikat pinggang PDL :
1. Ikat Pinggang Harian (PDL) :

a. Ukuran :
b. Bentuk :
c. Warna :
d. Bahan :
14 Celena Dinas Lapangan (PDL) Pria dan Wanita :
1. Celana Pakaian Dinas Lapangan (PDL) :

a. Bentuk :
b. Warna :
c. Bahan :
15 Sepatu PDL + Kaos kaki TNI, Pria dan wanita :
1. Sepatu PDL :
a. Bentuk :
Page 32
b. Warna :
c. Bahan :
d. Pengunaan :
2. Kaos Kaki PDL :

a. Bentuk :
b. Warna :
c. Bahan :
16 Golok PDL :
1. Golok PDL :
a. Bentuk :
b. Warna :
c. Bahan :
2. Sarung Golok PDL :

a. Warna :
b. Bahan :
Page 33
SI TEKNIS
(PDL) POLHUT TAHUN ANGGARAN 2015
KEHUTANAN Nomor : P. 71/Menhut-II/2008)
p, warna dasar hitam.

ut dibordir, untuk :
an II Warna Putih,-
an III Warna Kuning,-
an IV Warna Kuning Emas,-
pi terdapat ban
an II Warna Putih,-
an III Warna Kuning,-
an IV Warna Kuning Emas,-
n kiri terdapat tulisan POLHUT/ KAB. KEP. ANAMBAS
n, dengan delapan sisi, ditengah terdapat gambar kapas dan butir

bih ketengah terdapat logo Dephut,-
ta terdapat tulisan POLISI KEHUTANAN,-

ut (sama dengan warna baju),-
eher (krag) dan berbentuk bulat,-
ephut pada dada sebelah kiri, ukuran garis tengah 6,5 cm,-
Segitiga sama kaki,-

Panjang alas 3 cm, tinggi 1,3 cm,-
Warna dasarHitam,-
Hanya digunakan untuk golongan II,-
Page 34
Empat persegi panjang,-
Panjang alas 2 cm tinggi 0,7 cm ,-
Warna dasarHitam,-
Hanya digunakan untuk golongan III,-
Page 35
Lengkung ,-
lengkungan atas 8 Cm dan
lengkung bawah 6 Cm. lebar 2 Cm. ,-
Hijau Lumut (sama dengan warna baju)
Pinggir bordir warna hitam,-
Tulisan POLDA warna hitam,-
Dijahit dengan cara dibordir,-
Pada lengan kemeja sebelah kanan,-
Perisai,-
Perisai 7 x 7 Cm, ukuran garis tengah 4,5 cm,-
Pinggir perisai warna hitam,-
sesuai dengan logo Polda masing-masing,-
Sesuai dengan logo Polda masing-masing,-
Pada lengan kemeja sebelah kanan,-
Lengkung ,-
Lengkung Bagian atas 8 Cm dan ,
bagian bawah 6 Cm dengan lebar 2 Cm,-
Pinggir perisai warna hitam,-
Tulisan Instansi/unit kerja warna hitam,-
Pada lengan kemeja sebelah kiri,-
Bulat dengan logo Dephut ditengah ,-

Garis tengah luar 7 cm dan
garis tengah dalam 6 cm,-
Page 36
Pinggir lingkaran terdapat tulisan
Departemen Kehutanan,-
Tulisan nama warna hitam, dibordir,-
Pinggir lingkaran tanda nama dibordir
Warna hitam,-
Page 37
Panjang 14 cm (selebar tutup kantong pakaian)
dan lebar 3 cm,-
Pinggir tulisan Polhut dibordir warna hitam,-
Tulisan POLHUT warna hitam, dibordir,-
Dipasang pada dada sebelah kiri,
dengan jarak 0,5 cm di atas tutup saku,-

Panjang 14 cm (selebar tutup kantong pakaian)
dan lebar 3 cm,-
Pinggir tulisan Nama dibordir warna hitam,-
Tulisan NAMA warna hitam, dibordir,-
Dipasang pada dada sebelah Kanan,
dengan jarak 0,5 cm di atas tutup saku,-
Lapangan (PDL) :
• Kemeja dalam ,-
• Lengan panjang masing-masing 2 buah kancing ,-
• Pakai ban kancing, dengan lima buah kancing ,-
• Pakai lidah dipundak ,-
• Pakai Krag tidur ,-
• Saku muka dua buah pakai tutup, masing-masing
2 buah kancing ,-
Cara penggunaan dimasukkan kedalam celana
Hijau Tua ,-
Kain Ribstock ,-
Page 38
Lebar 7 cm dengan lobang-lobang ,-
• Tali ikat hitam ,-
• Bagian logam berwarna hitam ,-
Polyester ,-
• Tali ikat pinggang lebar 3 cm ,-

• Timang panjang 5,5 cm, lebar 3,5 cm ,-
Terdapat logo Polhut dicetak timbul di tengah
timang ikat pinggang,-
• Tali ikat warna hitam ,-
• Timang berwarna kuning emas ,-
Polyester ,-
Lapangan (PDL) :
• Celana panjang, pada bagian bawah menggunakan
tali karet ,-
• Saku samping dua buah dengan penutup masing
berkancing dua ,-
• Saku belakang dua buah dengan penutup
masing-masing berkancing dua,-
• Tali ikat pinggang 5 buah,-
• Tali kopel rim pada bagian depan 2 buah dan
belakang 1 buah masing-masing menggunakan
1 buah kancing,-
• Pada bagian depan menggunakan tali terbuat dari
bahan celana,-
• Bagian belakang celana 2, bahan lapis dengan
jahitan melingkar,-
Hijau Tua ,-
Kain Ribstock ,-
Tinggi/lars dan pakai tali,-
Page 39
Warna hitam,-
Kulit dengan struktur kulit jeruk,-
Pada alas sepatu bagian tengah terdapat
tulisan POLHUT
,-
Hijau TNI,-
,-
Runcing,-
Pegangan Warna hitam,-
Baja ,-
Hitam,-
Kulit ,-
Page 40
REKAPITULASI
PENGADAAN PAKAIAN DINAS LAPANGAN (PDL) POLHUT TAHUN ANG
SATUAN
KUANTITAS
NO JENIS BARANG
( VOLUME )
a b c d
01. Mata Pembayaran Umum 1 Ls
02. Mata Pembayaran Pekerjaan Utama 1 Ls
Total Biaya Pekerjaan
PPn 10 %
Total Biaya Setelah PPn
Dibulatkan
Terbilang :
#NAME?
SI
OLHUT TAHUN ANGGARAN 2015
JUMLAH HARGA
Rp 3,776,000.00
Rp 127,795,800.00
Rp 131,571,800.00
Rp 13,157,180.00
Rp 144,728,980.00
Rp 144,728,000.00
DAFTAR KUANTITAS & HARGA
Pengadaan Barang Cetak Medical Record (Rekaman Medis) Untuk Rumah Sakit Umum Daerah Ba
TANGGAL TIBA KUANTITAS DAN

NO URAIAN HARGA SATUAN
PENGIRIMAN SATUAN UKURAN
a b c d e
1 Amplop Ro 35 x 35 cm 2,300 Lbr Rp -

3 Amplop Ro 4 x 6 cm 300 Lbr Rp -
4 Kertas Pemakaian Barang habis pakai (NCR - 3) 7 Rim Rp -
5 Pereincian pembayaran rawat jalan/inap NCR rangkap 5 isi 100 sheet 500 Blok Rp -
6 Rujukan Askes 12 Rim Rp -
7 Pengantar Ro 5 Rim Rp -
8 Follow Up Dokter 4 Rim Rp -
9 Surat Keterangan sakit 1/2 Folio isi 200 100 Blok Rp -
10 Pasien Pindah 1 Rim Rp -
11 Surat Izin Operasi (SIO) 5 Rim Rp -
12 Pengantar Patologi Anatomi 30 Hari Kalender 3 Rim Rp -
Setelah diterbitkan
13 Surat Keterangan Kelahiran (Karton BCT) SPMK 1,000 Lbr Rp -
14 Surat Keterangan Kehamilan 1/2 Folio isi 200 15 Blok Rp -
15 Surat Keterangan Kematian 1/2 Folio isi 200 5 Blok Rp -
16 Permintaan Darah (PMI) 1 Rim Rp -
17 Label Diet 12 Rim Rp -
18 Pengantar Patologi Klinik 1/2 Folio isi 200 120 Blok Rp -
19 Permintaan Makan Pasien 13 Rim Rp -
Page 43
20 Resep Askes (NCR rangkap 2) 350 Blok Rp -
21 Farmasi Lampiran 4 4 Rim Rp -
24 Format CPO (Catatan Pemberian Obat) 1 Rim Rp -
25 For DFP (Dokumen Farmasi Penderita) 1 Rim Rp -
a b c d e
26 Format ESO (efek samping obat) 1 Rim Rp -

27 Lembar Disposisi (NCR 1/2 Folio Rangkap 2) 18 Blok Rp -
28 Lembar Konseling 1 Rim Rp -
29 Format Formulir PIO 2 Rim Rp -
30 Kwitansi Pengguna Anggaran (NCR rangkap 5) 12 Blok Rp -
31 Surat Perintah Jalan Supir Folio isi 200 5 Blok Rp -
32 Amplop Kop Surat RSUD 12 Kotak Rp -
33 Kantong Plastik Obat Kecil 40,000 Lbr Rp -
34 Cetak Kantong Plastik obat Besar 40,000 Lbr Rp -
35 Cetak Kantong Assoy Obat 40,000 Lbr Rp -
36 Stok Kebutuhan Rekam Medis (Karton Merah) 250 Lbr Rp -
37 Kartu Penunggu Pasien 50 Lbr Rp -
38 Persepsi Pasien terhadap Pelayanan Medis/TB 2 Rim Rp -
39 Laporan Kerusakan, Perbaiakan Alat Medis 1 Rim Rp -
40 Formulir Penilaian Kinerja Perawat 30 Hari Kalender 5 Rim Rp -
Setelah diterbitkan
41 Kop Surat RSUD 2 Rim Rp -
SPMK
42 Cetak Map (kertas) Kantor RSUD 1,000 Lbr Rp -
43 Lembaran Follow Up Bayi 2 Rim Rp -
44 Kartu Follow Up Bayi Baru Lahir 1,000 Lbr Rp -
45 Leafleat Diabetes Melitus 1 Rim Rp -
46 Leafleat Rendah Kalori 1 Rim Rp -
Page 44
47 Leafleat Jantung 1 Rim Rp -
48 Leafleat Rendah Purin 1 Rim Rp -
49 Leafleat Rendah Garam 1 Rim Rp -
50 Leafleat Rendah Protein 1 Rim Rp -
51 Leafleat Promosi RSUD 5 Rim Rp -
52 Masuk Darurat (RM 2) / TB 23 Rim Rp -
53 Pernyataan Gawat Darurat (RM 2a) / TB 2 Rim Rp -
54 Lembaran Konsultasi (RM 3) / TB 4 Rim Rp -
55 Persetujuan Dirawat (RM 4a) / TB 12 Rim Rp -
56 Surat Penolakan Dirawat / Tindakan Medis (RM 4a) 2 Rim Rp -
a b c d e
57 Pengantar Rawat Inap (RM 4b) 12 Rim Rp -

58 Pernyataan Rawat Inap (RM 4c) / TB 12 Rim Rp -
59 Assesmen Awal (RM 5) 13 Rim Rp -
60 Asuhan Medis / Edukasi Pasien (RM 6) 12 Rim Rp -
61 Assesmen Ulang dan Perencanaan Pasien (RM 7) / TB 13 Rim Rp -
62 Catatan Perkembangan Pasien (RM 8) / TB 13 Rim Rp -
63 Neonatal Intensive Care Unit (RM 8a) / TB A4 2 Rim Rp -
64 Catatan Perawatan Keseimbangan Cairan (RM 8b) / TB 2 Rim Rp -
65 Instruksi Harian RM (RM 8c) TB A2 2 Rim Rp -
66 Partograf (RM 8d) / TB 2 Rim Rp -
67 Follow Chart untuk Kebidanan (RM 8e) 1 Rim Rp -
68 Follow Up (RM 8f) 4 Rim Rp -
69 Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik (RM 9) 5 Rim Rp -
70 Persetujuan Tindakan Kedokteran (RM 10) 2 Rim Rp -
30 Hari Kalender
Setelah diterbitkan
SPMK
Page 45
71 Penolakan Tindakan Kedeokteran (RM 10.a) 30 Hari Kalender 1 Rim Rp -
Setelah diterbitkan
72 Rekaman Asuhan Keperawatan Pra/Pasca Operasi (RM 11) 2 Rim Rp -
SPMK
73 Daftar Titik Keselamatan Operasi (RM 11.b) 2 Rim Rp -
74 Laporan Operasi dan Tindakan (RM 11b) NCR Rangkap 2 2 Rim Rp -
75 Laporan Asistensi (RM 11c) 2 Rim Rp -
76 ASKEP RM 12.A.1 12 Rim Rp -
78 ASKEP RM 12 B 1 Rim Rp -
79 ASKEP RM 12 C 1 Rim Rp -
80 ASKEP RM 12 D 3 Rim Rp -
81 ASKEP RM 12 E 3 Rim Rp -
ASKEP RM 12 G
82 ASKEP RM 12 G 1 2 Rim Rp -
a b c d e
Page 46
ASKEP RM 12 H
93 ASKEP RM 12 H 1 2 Rim Rp -
99 ASKEP RM 12 H 7 30 Hari Kalender 1 Rim Rp -
Setelah diterbitkan
SPMK
104 Laporan Kematian 1 Rim Rp -
105 Unit Keterangan Kedokteran Tentang Sebab Kematian / TB 1 Rim Rp -
106 Resume Pelayanan / TB 18 Rim Rp -
107 ASKEP RM 12.H.1 / TB 27 Rim Rp -
108 Lembaran Poliklinik Lanjutan / TB 5 Rim Rp -
109 Projustita (Visum Pemerkosaan) 1 Rim Rp -
110 Projustita (Visum KKL) 1 Rim Rp -
111 Catatan Medis 1 Rim Rp -
112 Surat Kontrol 1/2 Folio isi 200 50 Blok Rp -
113 Biodata Pasien Baru 1/2 Folio isi 200 120 Blok Rp -
114 Map Pasien (Hijau) 12,000 Buah Rp -
a b c d e
Page 47
115 0. Kode Warna Biru Muda (Striker 36 x 23) 4 Lbr Rp -
116 1. Kode Warna Krem (Striker 36 x 23) 4 Lbr Rp -
117 2. Kode Warna Merah Jambu (Striker 36 x 23) 4 Lbr Rp -
118 3. Kode Warna Ungu (Striker 36 x 23) 4 Lbr Rp -
119 4. Kode Warna Biru Tua (Striker 36 x 23) 4 Lbr Rp -
120 5. Kode Warna Merah (Striker 36 x 23) 30 Hari Kalender
4 Lbr Rp -
121 6. Kode Warna Orange (Striker 36 x 23) Setelah diterbitkan 4 Lbr Rp -
122 7. Kode Warna Kuning (Striker 36 x 23) SPMK 4 Lbr Rp -
123 8. Kode Warna Coklat Muda (Striker 36 x 23) 4 Lbr Rp -
124 9. Kode Warna Coklat Tua (Striker 36 x 23) 4 Lbr Rp -
125 Striker Tahunan Rekaman Medis (Warna Hijau) 4 Lbr Rp -
126 Formulir Rujukan Pasien Demam Berdarah (DBD) From So 1 Rim Rp -
127 Formulir Pemberitahuan Pasien Tersangka (DBD) Poliomelitis 1 Rim Rp -
128 Formulir Laporan Infeksi Nasokomial 1 Rim Rp -
Mata Pembayaran Pekerjaa
Page 48
ARGA
akit Umum Daerah Bangkinang Kabupaten Kampar.
Biaya Transportasi dalam

negri asuransi, dan biaya
JUMLAH HARGA jasa yang diperlukan
HARGA TOTAL
[f = e x d] untuk mengangkut
barang sampai tujuan
akhir
f g h
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Page 49
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
f g h
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Page 50
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
f g h
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Page 51
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
f g h
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Page 52
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
f g h
Page 53
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
Rp - Rp 500.00
a Pembayaran Pekerjaan Umum Daftar Nomor _ 01 Rp 64,000.00
PENAWAR ;
CV. MINA KAMPAR
JONLI AZRI
Direktur
Page 54
DAFTAR
PENGADAAN PAKAIAN DINAS LA
KUANTITAS
NO URAIAN DAN
SATUAN
a b d
1 Topi Harian + Logo 67 Bh
2 Emblim Polhut 67 Bh
3 Baju kaos 67 Bh
4 Tanda pangkat 67 Bh
5 Tanda Induk Kepolisian 67 Bh
6 Tanda Lokasi Kepolisian 67 Bh
7 Tanda instansi/unit kerja 67 Bh
8 Tanda Dephut 67 Bh
9 Label Polhut 67 Bh
10 Label Nama perorangan 67 Bh
11 Tali Koor + Pluit 67 Bh
12 Pakaian Dinas Lapangan 67 Bh
13 Kopel Riem 67 Bh
14 Ikat pinggang 67 Bh
15 Celana 67 Bh
16 Sepatu Lapangan + Kaos kaki TNI 67 Bh
17 Golok 67 Bh
Kontrak Rp
Pajak PPn 10% Rp
Pajak PPh 2% Rp
Sisa Kontrak Kerja Rp
Modal Belanja kerja

Biaya kontrak dan beban dinas/pengurusan Rp
Biaya pengiriman ExpDC Rp
Biaya Pembelian seragam 67 set Rp
Profid Brutto Rp
Page 55
Page 56
Page 57
Page 58
GADAAN PAKAIAN DINAS LAPANGAN (PDL) POLHUT TAHUN ANGGARAN 2015
HARGA SATUAN
e
Rp 100,000.00
Rp 45,000.00
Rp 45,000.00
Rp 30,000.00
Rp 15,000.00
Rp 15,000.00
Rp 15,000.00
Rp 15,000.00
Rp 15,000.00
Rp 15,000.00
Rp 25,000.00
Rp 100,000.00
Rp 50,000.00
Rp 35,000.00
Rp 120,000.00
Rp 320,000.00
Rp 200,000.00
1,160,000
145,000,000
14,500,000
2,900,000
127,600,000
5,000,000
5,000,000
77,720,000
87,720,000
39,880,000
Page 59
Page 60
Page 61
Page 62
DINAS LAPANGAN (PDL) POLHUT TAHUN ANGGARAN 2015
SPESIFIKASI
77,720,000
Page 63
Page 64
Page 65
Page 66
LAMPIRAN GAMBAR
Page 67
Page 68
Page 69
Page 70
DAFTAR KUANTITAS & H
PENGADAAN PAKAIAN DINAS LAPANGAN (PDL) POLH
KUANTITAS
TANGGAL TIBA
NO URAIAN DAN
PENGIRIMAN
SATUAN
a b c d
3 Baju kaos 67 Bh

30 + 10 Hari
8 Tanda Dephut Kalender 67 Bh
Setelah
9 Label Polhut diterbitkan 67 Bh
SPMK
12 Kopel Riem 67 Bh
14 Celana 67 Bh
16 Golok 67 Bh
Page 71
TAR KUANTITAS & HARGA
AS LAPANGAN (PDL) POLHUT TAHUN ANGGARAN 2015
Biaya Transportasi
dalam negri asuransi,
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA (Rp) dan biaya jasa yang HARGA TOTAL
(Rp) [f = e x d] diperlukan untuk (Rp)
mengangkut barang
sampai tujuan akhir
e f g h
- - 236,000.00
- - 236,000.00
- - 236,000.00
- - 236,000.00
- - 236,000.00
- - 236,000.00
- - 236,000.00
- - 236,000.00
- - 236,000.00
- - 236,000.00
- - 236,000.00
- - 236,000.00
- - 236,000.00
- - 236,000.00
- - 236,000.00
- - 236,000.00
Mata Pembayaran Pekerjaan Utama Daftar Nomor _ 01 3,776,000.00
Page 72
DAFTAR KUANTITAS & H
KUANTITAS
TANGGAL TIBA
NO URAIAN DAN
PENGIRIMAN
SATUAN
a b c d
3 Baju kaos 67 Bh

30 + 10 Hari
8 Tanda Dephut Kalender 67 Bh
Setelah
9 Label Polhut diterbitkan 67 Bh
SPMK
12 Kopel Riem 67 Bh
14 Celana 67 Bh
16 Golok 67 Bh
Page 73
TAR KUANTITAS & HARGA
AS LAPANGAN (PDL) POLHUT TAHUN ANGGARAN 2015
Biaya Transportasi
dalam negri asuransi,
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA (Rp) dan biaya jasa yang HARGA TOTAL
(Rp) [f = e x d] diperlukan untuk (Rp)
mengangkut barang
sampai tujuan akhir
e f g h
117,000.00 7,839,000.00 -
48,400.00 3,242,800.00 -
58,000.00 3,886,000.00 -
37,000.00 2,479,000.00 -
24,500.00 1,641,500.00 -
24,500.00 1,641,500.00 -
24,500.00 1,641,500.00 -
24,500.00 1,641,500.00 -
24,500.00 1,641,500.00 -
24,500.00 1,641,500.00 -
205,000.00 13,735,000.00 -
50,000.00 3,350,000.00 -
30,000.00 2,010,000.00 -
395,000.00 26,465,000.00 -
370,000.00 24,790,000.00 -
450,000.00 30,150,000.00 -
Mata Pembayaran Pekerjaan Utama Daftar Nomor _ 02 127,795,800.00
Page 74

a b c d e

3 Amplop Ro 4 x 6 cm 300 Lbr Rp -
4 Kertas Pemakaian Barang habis pakai (NCR - 3) 7 Rim Rp -
5 Perincian pembayaran rawat jalan/inap NCR rangkap 5 isi 100 sheet 1,000 Blok Rp -
6 Rujukan Askes 10 Rim Rp -
7 Pengantar Ro 5 Rim Rp -
8 Follow Up Dokter 4 Rim Rp -
9 Surat Keterangan sakit 1/2 Folio isi 200 100 Blok Rp -
10 Pasien Pindah 4 Rim Rp -
11 Surat Izin Operasi (SIO) 5 Rim Rp -
12 Pengantar Patologi Anatomi 80 + 10 Hari 3 Rim Rp -
Kalender Setelah
13 Surat Keterangan Kelahiran (Karton BCT) diterbitkan SPMK 1,000 Lbr Rp -
14 Surat Keterangan Kehamilan 1/2 Folio isi 200 10 Blok Rp -
15 Surat Keterangan Kematian 1/2 Folio isi 200 5 Blok Rp -
16 Permintaan Darah (PMI) 2 Rim Rp -
17 Label Diet 15 Rim Rp -
18 Pengantar Patologi Klinik 1/2 Folio isi 200 120 Blok Rp -
19 Permintaan Makan Pasien 16 Rim Rp -
20 Resep Askes (NCR rangkap 2) 350 Blok Rp -
Page 75
24 Format CPO (Catatan Pemberian Obat) 1 Rim Rp -
25 For DFP (Dokumen Farmasi Penderita) 1 Rim Rp -
a b c d e
26 Format ESO (efek samping obat) 1 Rim Rp -

27 Lembar Disposisi (NCR 1/2 Folio Rangkap 2) 18 Blok Rp -
28 Lembar Konseling 1 Rim Rp -
29 Format Formulir PIO 2 Rim Rp -
30 Kwitansi Pengguna Anggaran (NCR rangkap 5) 12 Blok Rp -
31 Surat Perintah Jalan Supir Folio isi 200 5 Blok Rp -
32 Amplop Kop Surat RSUD 12 Kotak Rp -
33 Kantong Plastik Obat Kecil 40,000 Lbr Rp -
34 Cetak Kantong Plastik obat Besar 40,000 Lbr Rp -
35 Cetak Kantong Assoy Obat 40,000 Lbr Rp -
36 Stok Kebutuhan Rekam Medis (Karton Merah) 200 Lbr Rp -
37 Kartu Penunggu Pasien 13,000 Lbr Rp -
38 Persepsi Pasien terhadap Pelayanan Medis/TB 2 Rim Rp -
39 Laporan Kerusakan, Perbaiakan Alat Medis 1 Rim Rp -
40 Formulir Penilaian Kinerja Perawat 80 + 10 Hari 5 Rim Rp -
Kalender Setelah
41 Kop Surat RSUD 2 Rim Rp -
diterbitkan SPMK
42 Cetak Map (kertas) Kantor RSUD 1,000 Lbr Rp -
43 Lembaran Follow Up Bayi 2 Rim Rp -
Page 76
80 + 10 Hari
Kalender Setelah
diterbitkan SPMK
44 Kartu Follow Up Bayi Baru Lahir 1,000 Lbr Rp -

45 Leafleat Diabetes Melitus 1 Rim Rp -
46 Leafleat Rendah Kalori 1 Rim Rp -
47 Leafleat Jantung 1 Rim Rp -
48 Leafleat Rendah Purin 1 Rim Rp -
49 Leafleat Rendah Garam 1 Rim Rp -
50 Leafleat Rendah Protein 1 Rim Rp -
51 Leafleat Promosi RSUD 3 Rim Rp -
52 Masuk Darurat (RM 2) / TB 24 Rim Rp -
53 Pernyataan Gawat Darurat (RM 2a) / TB 2 Rim Rp -
54 Lembaran Konsultasi (RM 3) / TB 4 Rim Rp -
55 Persetujuan Dirawat (RM 4a) / TB 12 Rim Rp -
56 Surat Penolakan Dirawat / Tindakan Medis (RM 4a) 2 Rim Rp -
a b c d e
57 Pengantar Rawat Inap (RM 4b) 12 Rim Rp -

58 Pernyataan Rawat Inap (RM 4c) / TB 20 Rim Rp -
59 Pengkajian Pasien 13 Rim Rp -
60 Asuhan Medis / Edukasi Pasien (RM 6) 12 Rim Rp -
61 Assesmen Ulang dan Perencanaan Pasien (RM 7) / TB 15 Rim Rp -
62 Catatan Perkembangan Pasien (RM 8) / TB 13 Rim Rp -
63 Neonatal Intensive Care Unit (RM 8a) / TB A3 2 Rim Rp -
Page 77
64 Catatan Perawatan Keseimbangan Cairan (RM 8b) / TB 2 Rim Rp -
65 Instruksi Harian RM (RM 8c) TB A2 2 Rim Rp -
66 Partograf (RM 8d) / TB 2 Rim Rp -
67 Follow Chart untuk Kebidanan (RM 8e) 1 Rim Rp -
68 Follow Up (RM 8f) 4 Rim Rp -
69 Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik (RM 9) 5 Rim Rp -
70 Persetujuan Tindakan Kedokteran (RM 10) 2 Rim Rp -
71 Penolakan Tindakan Kedokteran (RM 10.a) 80 + 10 Hari 1 Rim Rp -
Kalender Setelah
72 Rekaman Asuhan Keperawatan Pra/Pasca Operasi (RM 11) 2 Rim Rp -
diterbitkan SPMK
73 Daftar Titik Keselamatan Operasi (RM 11.b) 2 Rim Rp -
74 Laporan Operasi dan Tindakan (RM 11b) NCR Rangkap 2 2 Rim Rp -
75 Laporan Asistensi (RM 11c) 2 Rim Rp -
78 ASKEP RM 12 B 2 Rim Rp -
79 ASKEP RM 12 C 1 Rim Rp -
80 ASKEP RM 12 D 3 Rim Rp -
81 ASKEP RM 12 E 3 Rim Rp -
ASKEP RM 12 G
Page 78
a b c d e
ASKEP RM 12 H
100 ASKEP RM 12 H 8 80 + 10 Hari 1 Rim Rp -
Kalender Setelah
diterbitkan SPMK
104 ASKEP RM 12 I / TB 15 Rim Rp -
105 ASKEP RM 12 J 3 Rim Rp -
106 ASKEP RM 12 K 3 Rim Rp -
107 Laporan Kematian 1 Rim Rp -
108 Unit Keterangan Kedokteran Tentang Sebab Kematian / TB 1 Rim Rp -
109 Resume Pelayanan / TB 18 Rim Rp -
110 Lembaran Poliklinik Lanjutan / TB 5 Rim Rp -
111 Projustita (Visum Pemerkosaan) 1 Rim Rp -
112 Projustita (Visum KKL) 1 Blok Rp -
Page 79
113 Catatan Medis 1 Blok Rp -
114 Surat Kontrol 1/2 Folio isi 200 50 Buah Rp -
115 Biodata Pasien Baru 1/2 Folio isi 200 120 Blok Rp -
116 Map Pasien (Hijau) 12,000 Buah Rp -
a b c d e

117 0. Kode Warna Biru Muda (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp -
118 1. Kode Warna Krem (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp -
119 2. Kode Warna Merah Jambu (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp -
120 3. Kode Warna Ungu (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp -
121 4. Kode Warna Biru Tua (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp -
122 5. Kode Warna Merah (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp -
123 6. Kode Warna Orange (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp -
124 7. Kode Warna Kuning (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp -
125 8. Kode Warna Coklat Muda (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp -
126 9. Kode Warna Coklat Tua (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp -
127 Striker Tahunan Rekaman Medis (Warna Hijau) 4 Lbr Rp -
128 Formulir Rujukan Pasien Demam Berdarah (DBD) From So 1 Rim Rp -
129 Formulir Pemberitahuan Pasien Tersangka (DBD) Poliomelitis 1 Rim Rp -
130 Formulir Laporan Infeksi Nasokomial 1 Rim Rp -
131 Register Pendaftaran Pasien Rawat Jalan / TB 80 + 10 Hari
1 Buah Rp -
132 Register Pendaftaran / Penerimaan Pasien Rawat Inap / TB Kalender Setelah 1 Buah Rp -
diterbitkan SPMK
Page 80
80 + 10 Hari
Kalender Setelah
133 Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan / TB diterbitkan SPMK 10 Buah Rp -
134 Register Pelayanan Pasien Rawat Inap / TB 10 Buah Rp -
135 Register Persalinan dan Abortus / TB 1 Buah Rp -
136 Register Pembedahan / TB 1 Buah Rp -
137 Register IGD / TB 1 Buah Rp -
138 Projustitia (asuransi) RM 17 1 Rim Rp -
139 Projustitia (visum) RM 17.a 1 Rim Rp -
140 Catatan Medis RM 17.b 1 Rim Rp -
141 Form SO / 20 1 Rim Rp -
142 Form KDRS / 20.a 1 Rim Rp -
143 Lembaran Poliklinik 16 / TB 22 Rim Rp -
144 Lanjutan Lembaran Poliklinik 16.a 1 Rim Rp -
145 Sensus harian Pasien rawat jalan / RM 18 2 Rim Rp -
146 Rekapitulasi Harian Pasien Rawat Inap / RM 18.a 2 rim Rp -
147 rekapitulasi harian pasien keluar RS 2 Rim Rp -
148 Biodata pasien HVS 1/2 polio karton isi 200lbr / RM 18.b 50 blok Rp -
149 format laporan bulanan rawat inap (KB) 3 Rim Rp -
a b c d e
150 format laporan bulanan rawat inap 3 rim Rp -
151 format laporan bulanan instalasi bedah sentral 3 Rim Rp -
152 format laporan bulanan perinatologi 3 Rim Rp -
153 format laporan bulanan ICU 3 Rim Rp -
154 format laporan bulanan rehabilitasi medik 3 Rim Rp -
155 format laporan bulanan farmasi 3 Rim Rp -
156 format laporan bulanan GIZI 3 Rim Rp -
80 + 10 Hari
Kalender Setelah
Page 81 diterbitkan SPMK
157 format laporan bulanan laboratorium 80 + 10 Hari 3 Rim Rp -
Kalender Setelah
158 format laporan bulanan radiotologi diterbitkan SPMK 3 Rim Rp -
159 laporan indikator mutu pelayanan ibu bersalin 3 Rim Rp -
160 format laporan 10 penyakit terbanyak 3 Rim Rp -
161 format laporan indikator mutu pelayanan rumah sakit 3 Rim Rp -
162 blanko pelayanan fisioterapi 3 Rim Rp -
163 daftar siklus nama petugas pegawai RSUD (A3) 1 Rim Rp -
164 kartu stok MR karton merah 5,000 lembar Rp -
Mata Pembay
Page 82
A
HUN ANGGARAN 2015

HARGA TOTAL
akhir
f g h
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Page 83
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
f g h
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Page 84
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
f g h
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Page 85
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Page 86
f g h
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Page 87
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
f g h
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Page 88
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
f g h
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Page 89
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
Rp - Rp 1,500.00
a Pembayaran Pekerjaan Utama Daftar Nomor _ 01 Rp 246,000.00
PENAWAR ;
0.00
0.00
0.00
Page 90

a b c d e
1 Amplop Ro 35 x 35 cm 2,300 Lbr Rp 2,794.50

3 Amplop Ro 4 x 6 cm 300 Lbr Rp 517.50
4 Kertas Pemakaian Barang habis pakai (NCR - 3) 7 Rim Rp 67,275.00
5 Perincian pembayaran rawat jalan/inap NCR rangkap 5 isi 100 shee 1,000 Blok Rp 21,993.75
6 Rujukan Askes 10 Rim Rp 72,450.00
7 Pengantar Ro 5 Rim Rp 72,450.00
8 Follow Up Dokter 4 Rim Rp 72,450.00
9 Surat Keterangan sakit 1/2 Folio isi 200 100 Blok Rp 15,525.00
10 Pasien Pindah 4 Rim Rp 72,450.00
11 Surat Izin Operasi (SIO) 5 Rim Rp 72,450.00
12 Pengantar Patologi Anatomi 80 + 10 Hari 3 Rim Rp 72,450.00
Kalender Setelah
13 Surat Keterangan Kelahiran (Karton BCT) diterbitkan SPMK 1,000 Lbr Rp 621.00
14 Surat Keterangan Kehamilan 1/2 Folio isi 200 10 Blok Rp 15,525.00
15 Surat Keterangan Kematian 1/2 Folio isi 200 5 Blok Rp 15,525.00
16 Permintaan Darah (PMI) 2 Rim Rp 72,450.00
17 Label Diet 15 Rim Rp 72,450.00
18 Pengantar Patologi Klinik 1/2 Folio isi 200 120 Blok Rp 15,525.00
19 Permintaan Makan Pasien 16 Rim Rp 72,450.00
20 Resep Askes (NCR rangkap 2) 350 Blok Rp 87,975.00
Page 91
21 Farmasi Lampiran 4 4 Rim Rp 72,450.00
24 Format CPO (Catatan Pemberian Obat) 1 Rim Rp 72,450.00
25 For DFP (Dokumen Farmasi Penderita) 1 Rim Rp 72,450.00
a b c d e
26 Format ESO (efek samping obat) 1 Rim Rp 72,450.00

27 Lembar Disposisi (NCR 1/2 Folio Rangkap 2) 18 Blok Rp 22,252.50
28 Lembar Konseling 1 Rim Rp 72,450.00
29 Format Formulir PIO 2 Rim Rp 72,450.00
30 Kwitansi Pengguna Anggaran (NCR rangkap 5) 12 Blok Rp 22,252.50
31 Surat Perintah Jalan Supir Folio isi 200 5 Blok Rp 15,525.00
32 Amplop Kop Surat RSUD 12 Kotak Rp 56,925.00
33 Kantong Plastik Obat Kecil 40,000 Lbr Rp 136.62
34 Cetak Kantong Plastik obat Besar 40,000 Lbr Rp 136.62
35 Cetak Kantong Assoy Obat 40,000 Lbr Rp 136.62
36 Stok Kebutuhan Rekam Medis (Karton Merah) 200 Lbr Rp 621.00
37 Kartu Penunggu Pasien 13,000 Lbr Rp 310.50
38 Persepsi Pasien terhadap Pelayanan Medis/TB 2 Rim Rp 98,325.00
39 Laporan Kerusakan, Perbaiakan Alat Medis 1 Rim Rp 72,450.00
40 Formulir Penilaian Kinerja Perawat 80 + 10 Hari 5 Rim Rp 72,450.00
Kalender Setelah
41 Kop Surat RSUD 2 Rim Rp 72,450.00
diterbitkan SPMK
42 Cetak Map (kertas) Kantor RSUD 1,000 Lbr Rp 3,105.00
43 Lembaran Follow Up Bayi 2 Rim Rp 72,450.00
44 Kartu Follow Up Bayi Baru Lahir 1,000 Lbr Rp 258.75
Page 92
diterbitkan SPMK
45 Leafleat Diabetes Melitus 1 Rim Rp 879,750.00

46 Leafleat Rendah Kalori 1 Rim Rp 879,750.00
47 Leafleat Jantung 1 Rim Rp 879,750.00
48 Leafleat Rendah Purin 1 Rim Rp 879,750.00
49 Leafleat Rendah Garam 1 Rim Rp 879,750.00
50 Leafleat Rendah Protein 1 Rim Rp 879,750.00
51 Leafleat Promosi RSUD 3 Rim Rp 879,750.00
52 Masuk Darurat (RM 2) / TB 24 Rim Rp 98,325.00
53 Pernyataan Gawat Darurat (RM 2a) / TB 2 Rim Rp 98,325.00
54 Lembaran Konsultasi (RM 3) / TB 4 Rim Rp 98,325.00
55 Persetujuan Dirawat (RM 4a) / TB 12 Rim Rp 72,450.00
56 Surat Penolakan Dirawat / Tindakan Medis (RM 4a) 2 Rim Rp 72,450.00
a b c d e
57 Pengantar Rawat Inap (RM 4b) 12 Rim Rp 72,450.00

58 Pernyataan Rawat Inap (RM 4c) / TB 20 Rim Rp 119,025.00
59 Pengkajian Pasien 13 Rim Rp 72,450.00
60 Asuhan Medis / Edukasi Pasien (RM 6) 12 Rim Rp 72,450.00
61 Assesmen Ulang dan Perencanaan Pasien (RM 7) / TB 15 Rim Rp 98,325.00
62 Catatan Perkembangan Pasien (RM 8) / TB 13 Rim Rp 98,325.00
63 Neonatal Intensive Care Unit (RM 8a) / TB A3 2 Rim Rp 258,750.00
64 Catatan Perawatan Keseimbangan Cairan (RM 8b) / TB 2 Rim Rp 98,325.00
65 Instruksi Harian RM (RM 8c) TB A2 2 Rim Rp 98,325.00
Page 93
66 Partograf (RM 8d) / TB 2 Rim Rp 98,325.00
67 Follow Chart untuk Kebidanan (RM 8e) 1 Rim Rp 72,450.00
68 Follow Up (RM 8f) 4 Rim Rp 72,450.00
69 Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik (RM 9) 5 Rim Rp 72,450.00
70 Persetujuan Tindakan Kedokteran (RM 10) 2 Rim Rp 72,450.00
71 Penolakan Tindakan Kedokteran (RM 10.a) 80 + 10 Hari 1 Rim Rp 72,450.00
Kalender Setelah
72 Rekaman Asuhan Keperawatan Pra/Pasca Operasi (RM 11) 2 Rim Rp 72,450.00
diterbitkan SPMK
73 Daftar Titik Keselamatan Operasi (RM 11.b) 2 Rim Rp 72,450.00
74 Laporan Operasi dan Tindakan (RM 11b) NCR Rangkap 2 2 Rim Rp 87,975.00
75 Laporan Asistensi (RM 11c) 2 Rim Rp 98,325.00
76 ASKEP RM 12.A.1 12 Rim Rp 98,325.00
77 ASKEP RM 12.A.2 12 Rim Rp 98,325.00
78 ASKEP RM 12 B 2 Rim Rp 98,325.00
79 ASKEP RM 12 C 1 Rim Rp 98,325.00
80 ASKEP RM 12 D 3 Rim Rp 98,325.00
81 ASKEP RM 12 E 3 Rim Rp 98,325.00
ASKEP RM 12 G
82 ASKEP RM 12 G 1 2 Rim Rp 72,450.00
83 ASKEP RM 12 G 2 2 Rim Rp 72,450.00
84 ASKEP RM 12 G 3 2 Rim Rp 72,450.00
85 ASKEP RM 12 G 4 2 Rim Rp 72,450.00
a b c d e
Page 94
86 ASKEP RM 12 G 5 2 Rim Rp 72,450.00
87 ASKEP RM 12 G 6 2 Rim Rp 72,450.00
88 ASKEP RM 12 G 7 2 Rim Rp 72,450.00
89 ASKEP RM 12 G 8 2 Rim Rp 72,450.00
90 ASKEP RM 12 G 9 2 Rim Rp 72,450.00
91 ASKEP RM 12 G 10 2 Rim Rp 72,450.00
92 ASKEP RM 12 G 11 2 Rim Rp 72,450.00
ASKEP RM 12 H
93 ASKEP RM 12 H 1 1 Rim Rp 72,450.00
94 ASKEP RM 12 H 2 1 Rim Rp 72,450.00
95 ASKEP RM 12 H 3 1 Rim Rp 72,450.00
96 ASKEP RM 12 H 4 1 Rim Rp 72,450.00
97 ASKEP RM 12 H 5 1 Rim Rp 72,450.00
98 ASKEP RM 12 H 6 1 Rim Rp 72,450.00
99 ASKEP RM 12 H 7 1 Rim Rp 72,450.00
100 ASKEP RM 12 H 8 80 + 10 Hari 1 Rim Rp 72,450.00
Kalender Setelah
101 ASKEP RM 12 H 9 1 Rim Rp 72,450.00
diterbitkan SPMK
102 ASKEP RM 12 H 10 1 Rim Rp 72,450.00
103 ASKEP RM 12 H 11 1 Rim Rp 72,450.00
104 ASKEP RM 12 I / TB 15 Rim Rp 98,325.00
105 ASKEP RM 12 J 3 Rim Rp 72,450.00
106 ASKEP RM 12 K 3 Rim Rp 72,450.00
107 Laporan Kematian 1 Rim Rp 72,450.00
108 Unit Keterangan Kedokteran Tentang Sebab Kematian / TB 1 Rim Rp 98,325.00
109 Resume Pelayanan / TB 18 Rim Rp 98,325.00
110 Lembaran Poliklinik Lanjutan / TB 5 Rim Rp 98,325.00
111 Projustita (Visum Pemerkosaan) 1 Rim Rp 72,450.00
112 Projustita (Visum KKL) 1 Blok Rp 72,450.00
113 Catatan Medis 1 Blok Rp 72,450.00
114 Surat Kontrol 1/2 Folio isi 200 50 Buah Rp 15,525.00
115 Biodata Pasien Baru 1/2 Folio isi 200 120 Blok Rp 15,525.00
Page 95
116 Map Pasien (Hijau) 12,000 Buah Rp 4,864.50
a b c d e

117 0. Kode Warna Biru Muda (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50
118 1. Kode Warna Krem (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50
119 2. Kode Warna Merah Jambu (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50
120 3. Kode Warna Ungu (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50
121 4. Kode Warna Biru Tua (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50
122 5. Kode Warna Merah (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50
123 6. Kode Warna Orange (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50
124 7. Kode Warna Kuning (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50
125 8. Kode Warna Coklat Muda (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50
126 9. Kode Warna Coklat Tua (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50
127 Striker Tahunan Rekaman Medis (Warna Hijau) 4 Lbr Rp 2,587.50
128 Formulir Rujukan Pasien Demam Berdarah (DBD) From So 1 Rim Rp 72,450.00
129 Formulir Pemberitahuan Pasien Tersangka (DBD) Poliomelitis 1 Rim Rp 72,450.00
130 Formulir Laporan Infeksi Nasokomial 1 Rim Rp 72,450.00
131 Register Pendaftaran Pasien Rawat Jalan / TB 80 + 10 Hari
1 Buah Rp 186,300.00
132 Register Pendaftaran / Penerimaan Pasien Rawat Inap / TB Kalender Setelah 1 Buah Rp 186,300.00
133 Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan / TB diterbitkan SPMK 10 Buah Rp 186,300.00
134 Register Pelayanan Pasien Rawat Inap / TB 10 Buah Rp 186,300.00
135 Register Persalinan dan Abortus / TB 1 Buah Rp 186,300.00
136 Register Pembedahan / TB 1 Buah Rp 186,300.00
Page 96
diterbitkan SPMK
137 Register IGD / TB 1 Buah Rp 186,300.00

138 Projustitia (asuransi) RM 17 1 Rim Rp 72,450.00
139 Projustitia (visum) RM 17.a 1 Rim Rp 72,450.00
140 Catatan Medis RM 17.b 1 Rim Rp 72,450.00
141 Form SO / 20 1 Rim Rp 72,450.00
142 Form KDRS / 20.a 1 Rim Rp 72,450.00
143 Lembaran Poliklinik 16 / TB 22 Rim Rp 98,325.00
144 Lanjutan Lembaran Poliklinik 16.a 1 Rim Rp 72,450.00
145 Sensus harian Pasien rawat jalan / RM 18 2 Rim Rp 72,450.00
146 Rekapitulasi Harian Pasien Rawat Inap / RM 18.a 2 rim Rp 72,450.00
147 rekapitulasi harian pasien keluar RS 2 Rim Rp 72,450.00
148 Biodata pasien HVS 1/2 polio karton isi 200lbr / RM 18.b 50 blok Rp 15,525.00
149 format laporan bulanan rawat inap (KB) 3 Rim Rp 72,450.00
a b c d e
150 format laporan bulanan rawat inap 3 rim Rp 72,450.00
151 format laporan bulanan instalasi bedah sentral 3 Rim Rp 72,450.00
152 format laporan bulanan perinatologi 3 Rim Rp 72,450.00
153 format laporan bulanan ICU 3 Rim Rp 72,450.00
154 format laporan bulanan rehabilitasi medik 3 Rim Rp 72,450.00
155 format laporan bulanan farmasi 3 Rim Rp 72,450.00
156 format laporan bulanan GIZI 3 Rim Rp 72,450.00
157 format laporan bulanan laboratorium 80 + 10 Hari 3 Rim Rp 72,450.00
Kalender Setelah
158 format laporan bulanan radiotologi diterbitkan SPMK 3 Rim Rp 72,450.00
159 laporan indikator mutu pelayanan ibu bersalin 3 Rim Rp 72,450.00
160 format laporan 10 penyakit terbanyak 3 Rim Rp 72,450.00
161 format laporan indikator mutu pelayanan rumah sakit 3 Rim Rp 72,450.00
Page 97
diterbitkan SPMK
162 blanko pelayanan fisioterapi 3 Rim Rp 72,450.00

163 daftar siklus nama petugas pegawai RSUD (A3) 1 Rim Rp 134,550.00
164 kartu stok MR karton merah 5,000 lembar Rp 1,035.00
Mata Pembaya
Page 98
A
HUN ANGGARAN 2015

HARGA TOTAL
akhir
f g h
Rp 6,427,350.00
Rp 3,519,000.00
Rp 155,250.00
Rp 470,925.00
Rp 21,993,750.00
Rp 724,500.00
Rp 362,250.00
Rp 289,800.00
Rp 1,552,500.00
Rp 289,800.00
Rp 362,250.00
Rp 217,350.00
Rp 621,000.00
Rp 155,250.00
Rp 77,625.00
Rp 144,900.00
Rp 1,086,750.00
Rp 1,863,000.00
Rp 1,159,200.00
Rp 30,791,250.00
Page 99
Rp 289,800.00
Rp 289,800.00
Rp 289,800.00
Rp 72,450.00
Rp 72,450.00
f g h
Rp 72,450.00
Rp 400,545.00
Rp 72,450.00
Rp 144,900.00
Rp 267,030.00
Rp 77,625.00
Rp 683,100.00
Rp 5,464,800.00
Rp 5,464,800.00
Rp 5,464,800.00
Rp 124,200.00
Rp 4,036,500.00
Rp 196,650.00
Rp 72,450.00
Rp 362,250.00
Rp 144,900.00
Rp 3,105,000.00
Rp 144,900.00
Rp 258,750.00
Page 100
Rp 879,750.00
Rp 879,750.00
Rp 879,750.00
Rp 879,750.00
Rp 879,750.00
Rp 879,750.00
Rp 2,639,250.00
Rp 2,359,800.00
Rp 196,650.00
Rp 393,300.00
Rp 869,400.00
Rp 144,900.00
f g h
Rp 869,400.00
Rp 2,380,500.00
Rp 941,850.00
Rp 869,400.00
Rp 1,474,875.00
Rp 1,278,225.00
Rp 517,500.00
Rp 196,650.00
Rp 196,650.00
Page 101
Rp 196,650.00
Rp 72,450.00
Rp 289,800.00
Rp 362,250.00
Rp 144,900.00
Rp 72,450.00
Rp 144,900.00
Rp 144,900.00
Rp 175,950.00
Rp 196,650.00
Rp 1,179,900.00
Rp 1,179,900.00
Rp 196,650.00
Rp 98,325.00
Rp 294,975.00
Rp 294,975.00
Rp 144,900.00
Rp 144,900.00
Rp 144,900.00
Rp 144,900.00
f g h
Page 102
Rp 144,900.00
Rp 144,900.00
Rp 144,900.00
Rp 144,900.00
Rp 144,900.00
Rp 144,900.00
Rp 144,900.00
Rp 72,450.00
Rp 72,450.00
Rp 72,450.00
Rp 72,450.00
Rp 72,450.00
Rp 72,450.00
Rp 72,450.00
Rp 72,450.00
Rp 72,450.00
Rp 72,450.00
Rp 72,450.00
Rp 1,474,875.00
Rp 217,350.00
Rp 217,350.00
Rp 72,450.00
Rp 98,325.00
Rp 1,769,850.00
Rp 491,625.00
Rp 72,450.00
Rp 72,450.00
Rp 72,450.00
Rp 776,250.00
Rp 1,863,000.00
Page 103
Rp 58,374,000.00
f g h
Rp 2,587,500.00
Rp 2,587,500.00
Rp 2,587,500.00
Rp 2,587,500.00
Rp 2,587,500.00
Rp 2,587,500.00
Rp 2,587,500.00
Rp 2,587,500.00
Rp 2,587,500.00
Rp 2,587,500.00
Rp 10,350.00
Rp 72,450.00
Rp 72,450.00
Rp 72,450.00
Rp 186,300.00
Rp 186,300.00
Rp 1,863,000.00
Rp 1,863,000.00
Rp 186,300.00
Rp 186,300.00
Page 104
Rp 186,300.00
Rp 72,450.00
Rp 72,450.00
Rp 72,450.00
Rp 72,450.00
Rp 72,450.00
Rp 2,163,150.00
Rp 72,450.00
Rp 144,900.00
Rp 144,900.00
Rp 144,900.00
Rp 776,250.00
Rp 217,350.00
f g h
Rp 217,350.00
Rp 217,350.00
Rp 217,350.00
Rp 217,350.00
Rp 217,350.00
Rp 217,350.00
Rp 217,350.00
Rp 217,350.00
Rp 217,350.00
Rp 217,350.00
Rp 217,350.00
Rp 217,350.00
Page 105
Rp 217,350.00
Rp 134,550.00
Rp 5,175,000.00
a Pembayaran Pekerjaan Utama Daftar Nomor _ 02 Rp 236,373,300.00
PENAWAR ;
0.00
0.00
0.00
Page 106
JADWAL PENGIRIMAN BA
KUANTITAS
HARGA SATUAN
NO URAIAN DAN
(Rp)
SATUAN
a b d e
1 Topi Harian + Logo 67 Bh 117,000.00
2 Emblim Polhut 67 Bh 48,400.00
3 Baju kaos 67 Bh 58,000.00
4 Tanda pangkat 67 Bh 37,000.00
5 Tanda Induk Kepolisian 67 Bh 24,500.00
6 Tanda Lokasi Kepolisian 67 Bh 24,500.00
7 Tanda instansi/unit kerja 67 Bh 24,500.00
8 Tanda Dephut 67 Bh 24,500.00
9 Label Polhut 67 Bh 24,500.00
10 Label Nama perorangan 67 Bh 24,500.00
11 Pakaian Dinas Lapangan 67 Bh 205,000.00
12 Kopel Riem 67 Bh 50,000.00
13 Ikat pinggang 67 Bh 30,000.00
14 Celana 67 Bh 395,000.00
15 Sepatu Lapangan + Kaos kaki TNI 67 Bh 370,000.00
16 Golok 67 Bh 450,000.00
Page 107
L PENGIRIMAN BARANG
LAPANGAN (PDL) POLHUT TAHUN ANGGARAN 2015
TANGGAL/JADWAL TIBA PENGIRIMAN
TEMPAT TUJUAN AKHIR

Tiba Pengiriman Tiba Pengiriman Tiba Kiriman oleh
Paling Cepat Paling Lambat Peserta Pengadaan
f g h i
10 Hari Kalender
25 Hari Kalender 40 Hari Kalender
Alamat Kantor Sebelum Masa
Setelah diterbitkan Setelah diterbitkan
>……………….. Berakhirnya Kontrak
SPMK SPMK
Kerja
4
4 4 0
0 0 H
0Hk 0Hk H 0Hk
H k
k k
25Hk 35Hk
Page 108
JADWAL PENGIRIMAN BARANG
PENGADAAN PAKAIAN DINAS LAPANGAN (PDL) POLHUT TAHUN ANGGAR
KUANTITAS DAN
NO URAIAN HARGA SATUAN TEMPAT TUJUAN AKHIR
SATUAN UKURAN
a b d e f

3 Amplop Ro 4 x 6 cm 300 Lbr Rp 517.50
4 Kertas Pemakaian Barang habis pakai (NCR - 3) 7 Rim Rp 67,275.00
5 Perincian pembayaran rawat jalan/inap NCR rangkap 5 isi 100 sheet 1,000 Blok Rp 21,993.75
6 Rujukan Askes 10 Rim Rp 72,450.00
7 Pengantar Ro 5 Rim Rp 72,450.00
8 Follow Up Dokter 4 Rim Rp 72,450.00
9 Surat Keterangan sakit 1/2 Folio isi 200 100 Blok Rp 15,525.00
10 Pasien Pindah 4 Rim Rp 72,450.00
11 Surat Izin Operasi (SIO) 5 Rim Rp 72,450.00 RSUD Bangkinang
12 Pengantar Patologi Anatomi 3 Rim Rp 72,450.00 Jl. Dr. A. Rachman
13 Surat Keterangan Kelahiran (Karton BCT) 1,000 Lbr Rp 621.00 Saleh Bangkinang
14 Surat Keterangan Kehamilan 1/2 Folio isi 200 10 Blok Rp 15,525.00 Kabupaten Kampar
15 Surat Keterangan Kematian 1/2 Folio isi 200 5 Blok Rp 15,525.00
16 Permintaan Darah (PMI) 2 Rim Rp 72,450.00
17 Label Diet 15 Rim Rp 72,450.00
18 Pengantar Patologi Klinik 1/2 Folio isi 200 120 Blok Rp 15,525.00
19 Permintaan Makan Pasien 16 Rim Rp 72,450.00
20 Resep Askes (NCR rangkap 2) 350 Blok Rp 87,975.00
Page 109
24 Format CPO (Catatan Pemberian Obat) 1 Rim Rp 72,450.00
25 For DFP (Dokumen Farmasi Penderita) 1 Rim Rp 72,450.00
a b d e f
26 Format ESO (efek samping obat) 1 Rim Rp 72,450.00

27 Lembar Disposisi (NCR 1/2 Folio Rangkap 2) 18 Blok Rp 22,252.50
28 Lembar Konseling 1 Rim Rp 72,450.00
29 Format Formulir PIO 2 Rim Rp 72,450.00
30 Kwitansi Pengguna Anggaran (NCR rangkap 5) 12 Blok Rp 22,252.50
31 Surat Perintah Jalan Supir Folio isi 200 5 Blok Rp 15,525.00
32 Amplop Kop Surat RSUD 12 Kotak Rp 56,925.00
33 Kantong Plastik Obat Kecil 40,000 Lbr Rp 136.62
34 Cetak Kantong Plastik obat Besar 40,000 Lbr Rp 136.62
35 Cetak Kantong Assoy Obat 40,000 Lbr Rp 136.62
36 Stok Kebutuhan Rekam Medis (Karton Merah) 200 Lbr Rp 621.00
37 Kartu Penunggu Pasien 13,000 Lbr Rp 310.50
38 Persepsi Pasien terhadap Pelayanan Medis/TB 2 Rim Rp 98,325.00
39 Laporan Kerusakan, Perbaiakan Alat Medis 1 Rim Rp 72,450.00 RSUD Bangkinang
40 Formulir Penilaian Kinerja Perawat 5 Rim Rp 72,450.00 Jl. Dr. A. Rachman
41 Kop Surat RSUD 2 Rim Rp 72,450.00 Saleh Bangkinang
42 Cetak Map (kertas) Kantor RSUD 1,000 Lbr Rp 3,105.00 Kabupaten Kampar
43 Lembaran Follow Up Bayi 2 Rim Rp 72,450.00
44 Kartu Follow Up Bayi Baru Lahir 1,000 Lbr Rp 258.75
45 Leafleat Diabetes Melitus 1 Rim Rp 879,750.00
Page 110
Kabupaten Kampar
46 Leafleat Rendah Kalori 1 Rim Rp 879,750.00

47 Leafleat Jantung 1 Rim Rp 879,750.00
48 Leafleat Rendah Purin 1 Rim Rp 879,750.00
49 Leafleat Rendah Garam 1 Rim Rp 879,750.00
50 Leafleat Rendah Protein 1 Rim Rp 879,750.00
51 Leafleat Promosi RSUD 3 Rim Rp 879,750.00
52 Masuk Darurat (RM 2) / TB 24 Rim Rp 98,325.00
53 Pernyataan Gawat Darurat (RM 2a) / TB 2 Rim Rp 98,325.00
54 Lembaran Konsultasi (RM 3) / TB 4 Rim Rp 98,325.00
55 Persetujuan Dirawat (RM 4a) / TB 12 Rim Rp 72,450.00
56 Surat Penolakan Dirawat / Tindakan Medis (RM 4a) 2 Rim Rp 72,450.00
a b d e f
57 Pengantar Rawat Inap (RM 4b) 12 Rim Rp 72,450.00

58 Pernyataan Rawat Inap (RM 4c) / TB 20 Blok Rp 119,025.00
59 Pengkajian Pasien 13 Rim Rp 72,450.00
60 Asuhan Medis / Edukasi Pasien (RM 6) 12 Rim Rp 72,450.00
61 Assesmen Ulang dan Perencanaan Pasien (RM 7) / TB 15 Rim Rp 98,325.00
62 Catatan Perkembangan Pasien (RM 8) / TB 13 Rim Rp 98,325.00
63 Neonatal Intensive Care Unit (RM 8a) / TB A3 2 Rim Rp 258,750.00
64 Catatan Perawatan Keseimbangan Cairan (RM 8b) / TB 2 Rim Rp 98,325.00
65 Instruksi Harian RM (RM 8c) TB A2 2 Rim Rp 98,325.00
66 Partograf (RM 8d) / TB 2 Rim Rp 98,325.00
67 Follow Chart untuk Kebidanan (RM 8e) 1 Rim Rp 72,450.00
Page 111
RSUD Bangkinang
Jl. Dr. A. Rachman
68 Follow Up (RM 8f) 4 Rim Rp 72,450.00
69 Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik (RM 9) 5 Rim Rp 72,450.00
70 Persetujuan Tindakan Kedokteran (RM 10) 2 Rim Rp 72,450.00 RSUD Bangkinang
71 Penolakan Tindakan Kedokteran (RM 10.a) 1 Rim Rp 72,450.00 Jl. Dr. A. Rachman
72 Rekaman Asuhan Keperawatan Pra/Pasca Operasi (RM 11) 2 Rim Rp 72,450.00 Saleh Bangkinang
73 Daftar Titik Keselamatan Operasi (RM 11.b) 2 Rim Rp 72,450.00 Kabupaten Kampar
74 Laporan Operasi dan Tindakan (RM 11b) NCR Rangkap 2 2 Rim Rp 87,975.00
75 Laporan Asistensi (RM 11c) 2 Rim Rp 98,325.00
76 ASKEP RM 12.A.1 12 Rim Rp 98,325.00
77 ASKEP RM 12.A.2 12 Rim Rp 98,325.00
78 ASKEP RM 12 B 2 Rim Rp 98,325.00
79 ASKEP RM 12 C 1 Rim Rp 98,325.00
80 ASKEP RM 12 D 3 Rim Rp 98,325.00
81 ASKEP RM 12 E 3 Rim Rp 98,325.00
ASKEP RM 12 G
82 ASKEP RM 12 G 1 2 Rim Rp 72,450.00
83 ASKEP RM 12 G 2 2 Rim Rp 72,450.00
84 ASKEP RM 12 G 3 2 Rim Rp 72,450.00
85 ASKEP RM 12 G 4 2 Rim Rp 72,450.00
Page 112
a b d e f
86 ASKEP RM 12 G 5 2 Rim Rp 72,450.00

87 ASKEP RM 12 G 6 2 Rim Rp 72,450.00
88 ASKEP RM 12 G 7 2 Rim Rp 72,450.00
89 ASKEP RM 12 G 8 2 Rim Rp 72,450.00
90 ASKEP RM 12 G 9 2 Rim Rp 72,450.00
91 ASKEP RM 12 G 10 2 Rim Rp 72,450.00
92 ASKEP RM 12 G 11 2 Rim Rp 72,450.00
ASKEP RM 12 H
93 ASKEP RM 12 H 1 1 Rim Rp 72,450.00
94 ASKEP RM 12 H 2 1 Rim Rp 72,450.00
95 ASKEP RM 12 H 3 1 Rim Rp 72,450.00
96 ASKEP RM 12 H 4 1 Rim Rp 72,450.00
97 ASKEP RM 12 H 5 1 Rim Rp 72,450.00
98 ASKEP RM 12 H 6 1 Rim Rp 72,450.00
99 ASKEP RM 12 H 7 1 Rim Rp 72,450.00 RSUD Bangkinang
100 ASKEP RM 12 H 8 1 Rim Rp 72,450.00 Jl. Dr. A. Rachman
101 ASKEP RM 12 H 9 1 Rim Rp 72,450.00 Saleh Bangkinang
102 ASKEP RM 12 H 10 1 Rim Rp 72,450.00 Kabupaten Kampar
103 ASKEP RM 12 H 11 1 Rim Rp 72,450.00
104 ASKEP RM 12 I / TB 15 RIM Rp 98,325.00
105 ASKEP RM 12 J 3 RIM Rp 72,450.00
106 ASKEP RM 12 K 3 RIM Rp 72,450.00
107 Laporan Kematian 1 Rim Rp 72,450.00
108 Unit Keterangan Kedokteran Tentang Sebab Kematian / TB 1 Rim Rp 98,325.00
109 Resume Pelayanan / TB 18 Rim Rp 98,325.00
110 Lembaran Poliklinik Lanjutan / TB 5 Rim Rp 98,325.00
111 Projustita (Visum Pemerkosaan) 1 Rim Rp 72,450.00
112 Projustita (Visum KKL) 1 Rim Rp 72,450.00
113 Catatan Medis 1 Rim Rp 72,450.00
Page 113
114 Surat Kontrol 1/2 Folio isi 200 50 Blok Rp 15,525.00
115 Biodata Pasien Baru 1/2 Folio isi 200 120 Blok Rp 15,525.00
116 Map Pasien (Hijau) 12,000 Buah Rp 4,864.50
a b d e f

117 0. Kode Warna Biru Muda (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50
118 1. Kode Warna Krem (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50
119 2. Kode Warna Merah Jambu (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50
120 3. Kode Warna Ungu (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50
121 4. Kode Warna Biru Tua (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50
122 5. Kode Warna Merah (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50
123 6. Kode Warna Orange (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50
124 7. Kode Warna Kuning (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50
125 8. Kode Warna Coklat Muda (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50
126 9. Kode Warna Coklat Tua (Striker 36 x 23) 1,000 Lbr Rp 2,587.50
127 Striker Tahunan Rekaman Medis (Warna Hijau) 4 Lbr Rp 2,587.50
128 Formulir Rujukan Pasien Demam Berdarah (DBD) From So 1 Rim Rp 72,450.00
129 Formulir Pemberitahuan Pasien Tersangka (DBD) Poliomelitis 1 Rim Rp 72,450.00
130 Formulir Laporan Infeksi Nasokomial 1 Rim Rp 72,450.00
131 Register Pendaftaran Pasien Rawat Jalan / TB 1 Buah Rp 186,300.00 RSUD Bangkinang
132 Register Pendaftaran / Penerimaan Pasien Rawat Inap / TB 1 Buah Rp 186,300.00 Jl. Dr. A. Rachman
Saleh Bangkinang
133 Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan / TB 10 Buah Rp 186,300.00
Kabupaten Kampar
134 Register Pelayanan Pasien Rawat Inap / TB 10 Buah Rp 186,300.00
135 Register Persalinan dan Abortus / TB 1 Buah Rp 186,300.00
Page 114
Jl. Dr. A. Rachman
Saleh Bangkinang
Kabupaten Kampar
136 Register Pembedahan / TB 1 Buah Rp 186,300.00

137 Register IGD / TB 1 Buah Rp 186,300.00
138 Projustitia (asuransi) RM 17 1 Rim Rp 72,450.00
139 Projustitia (visum) RM 17.a 1 Rim Rp 72,450.00
140 Catatan Medis RM 17.b 1 Rim Rp 72,450.00
141 Form SO / 20 1 Rim Rp 72,450.00
142 Form KDRS / 20.a 1 Rim Rp 72,450.00
143 Lembaran Poliklinik 16 / TB 22 Rim Rp 98,325.00
144 Lanjutan Lembaran Poliklinik 16.a 1 Rim Rp 72,450.00
145 Sensus harian Pasien rawat jalan / RM 18 2 Rim Rp 72,450.00
146 Rekapitulasi Harian Pasien Rawat Inap / RM 18.a 2 rim Rp 72,450.00
147 rekapitulasi harian pasien keluar RS 2 Rim Rp 72,450.00
148 Biodata pasien HVS 1/2 polio karton isi 200lbr / RM 18.b 50 blok Rp 15,525.00
149 format laporan bulanan rawat inap (KB) 3 Rim Rp 72,450.00
a b d e f
150 format laporan bulanan rawat inap 3 rim Rp 72,450.00
151 format laporan bulanan instalasi bedah sentral 3 Rim Rp 72,450.00
152 format laporan bulanan perinatologi 3 Rim Rp 72,450.00
153 format laporan bulanan ICU 3 Rim Rp 72,450.00
154 format laporan bulanan rehabilitasi medik 3 Rim Rp 72,450.00
155 format laporan bulanan farmasi 3 Rim Rp 72,450.00
156 format laporan bulanan GIZI 3 Rim Rp 72,450.00 RSUD Bangkinang
Jl. Dr. A. Rachman
157 format laporan bulanan laboratorium 3 Rim Rp 72,450.00
Saleh Bangkinang
158 format laporan bulanan radiotologi 3 Rim Rp 72,450.00 Kabupaten Kampar
159 laporan indikator mutu pelayanan ibu bersalin 3 Rim Rp 72,450.00
160 format laporan 10 penyakit terbanyak 3 Rim Rp 72,450.00
161 format laporan indikator mutu pelayanan rumah sakit 3 Rim Rp 72,450.00
Page 115
Kabupaten Kampar
162 blanko pelayanan fisioterapi 3 Rim Rp 72,450.00

163 daftar siklus nama petugas pegawai RSUD (A3) 1 Rim Rp 134,550.00
164 kartu stok MR karton merah 5,000 lembar Rp 1,035.00
Page 116
ANGGARAN 2015
TANGGAL/JADWAL TIBA PENGIRIMAN
Tiba Pengiriman Paling Tiba Pengiriman Paling Tiba Kiriman oleh Peserta
Cepat Lambat Pengadaan
g h i
10 Hari Kalender Sebelum

80 Hari Kalender Setelah 80 Hari Kalender Setelah
Masa Berakhirnya Kontrak
diterbitkan SPMK diterbitkan SPMK
Kerja
Page 117
g h i

Kerja
Page 118
g h i
Page 119
Kerja
Page 120
g h i

Kerja
Page 121
g h i

Kerja
Page 122
Kerja
g h i

Kerja
Page 123
Kerja
PENAWAR ;
0.00
0.00
0.00
Page 124
SURAT PERNYATAAN JAMINAN BARANG
Nomor :…………………………………….
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan : Direktur
Alamat :
Telp/Fax :
Email :
Selaku peserta Pengadaan Barang/Jasa Paket Pengadaan Barang……………………………………………………

Kepuluan Anambas Tahun Anggaran 2015.
Adapun Jaminan Barang yang diberikan, Jika pada Proses Pelelangan SPBJ kami ditetapkan sebagai penye
BAHWA BARANG-BARANG YANG DISERAHKAN 100 % BARU DAN ASLI, TIDAK CACAT BAIK YANG TERLIHAT
TERSEMBUNYI TERHADAP BARANG PAKET PENGADAAN BARANG ………………..KANTOR ……………………
KEPULUAN ANAMBAS TAHUN ANGGARAN 2015.
Beserta ini dilampirkan untuk kelengkapan surat pernyataan ini :

1. Surat Jaminan Barang dari Masing-masing perusahan Pendukung (Apabila dipersyaratkan)
2. Data Pendukung lainnya [sertifikat garansi/kartu garansi jika ada] (Apabila dipersyaratkan)
Demikianlah surat ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sesuai de
JAMINAN BARANG
…………………….
ang……………………………………………………….. Kabupaten
ngan SPBJ kami ditetapkan sebagai penyedia Adalah :
N ASLI, TIDAK CACAT BAIK YANG TERLIHAT MAUPUN YANG

ANG ………………..KANTOR …………………….KABUPATEN
UN ANGGARAN 2015.
:
Pendukung (Apabila dipersyaratkan)
nsi jika ada] (Apabila dipersyaratkan)
agaimana mestinya dan berlaku sesuai dengan ketentuan.
Tempat/tanggal/bulan/tahun
PENAWAR ;
PT/CV/Fa/Koperasi
Nama Jelas
Jabatan
SPESIFIKASI TEKNIS
Pengadaan Barang Cetak Medical Record (Rekaman Medis) Untuk Rumah Sakit Umum Daerah Bangk
NO URAIAN SPESIFIKA
a b c
1 Amplop Ro 35 x 35 cm Amplop Kesing Kilap, Logo RS

4 Kertas Pemakaian Barang habis pakai (NCR - 3) NCR 3 Ply
5 Pereincian pembayaran rawat jalan/inap NCR rangkap 5 isi 100 sheet NCR 5 Ply
6 Rujukan Askes HVS 70 GSM F4
7 Pengantar Ro HVS 70 GSM F4
8 Follow Up Dokter HVS 70 GSM F4/TB
9 Surat Keterangan sakit 1/2 Folio isi 200 HVS 70 GSM F4 1/2 Folio isi 200
10 Pasien Pindah HVS 70 GSM F4
11 Surat Izin Operasi (SIO) HVS 70 GSM F4
12 Pengantar Patologi Anatomi HVS 70 GSM F4
13 Surat Keterangan Kelahiran (Karton BCT) HVS 70 GSM F4
14 Surat Keterangan Kehamilan 1/2 Folio isi 200 HVS 70 GSM F4 1/2 Folio isi 200
15 Surat Keterangan Kematian 1/2 Folio isi 200 HVS 70 GSM F4 1/2 Folio isi 200
16 Permintaan Darah (PMI) HVS 70 GSM F4
17 Label Diet HVS 70 GSM F4
18 Pengantar Patologi Klinik 1/2 Folio isi 200 HVS 70 GSM F4 1/2 Folio isi 200
19 Permintaan Makan Pasien HVS 70 GSM F4
20 Resep Askes (NCR rangkap 2) HVS 70 GSM F4
21 Farmasi Lampiran 4 HVS 70 GSM F4
Page 127
24 Format CPO (Catatan Pemberian Obat) HVS 70 GSM F4
25 For DFP (Dokumen Farmasi Penderita) HVS 70 GSM F4
a b c
26 Format ESO (efek samping obat) HVS 70 GSM F4

27 Lembar Disposisi (NCR 1/2 Folio Rangkap 2) HVS 70 GSM F4 1/2 Folio Rangka
28 Lembar Konseling HVS 70 GSM F4
29 Format Formulir PIO HVS 70 GSM F4
30 Kwitansi Pengguna Anggaran (NCR rangkap 5) NCR 5 Play 1/2 Folio
31 Surat Perintah Jalan Supir Folio isi 200 HVS 70 GSM F4
32 Amplop Kop Surat RSUD Amplop Kesing Kilap, Logo RS
33 Kantong Plastik Obat Kecil Plastik Etiket Warna Biru, Logo R
34 Cetak Kantong Plastik obat Besar Plastik Etiket Warna Biru, Logo R
35 Cetak Kantong Assoy Obat Plastik Etiket Warna Biru, Logo R
36 Stok Kebutuhan Rekam Medis (Karton Merah) Kertas BCT 1/2 Warna Merah 1/2
37 Kartu Penunggu Pasien Kertas BCT Uk. 10 x 15 cm Lamin
38 Persepsi Pasien terhadap Pelayanan Medis/TB HVS 70 GSM F4 / TB
39 Laporan Kerusakan, Perbaiakan Alat Medis HVS 70 GSM F4
40 Formulir Penilaian Kinerja Perawat HVS 70 GSM F4
41 Kop Surat RSUD HVS 70 GSM F4
Map Kertas Konstruk (kilap), 250
42 Cetak Map (kertas) Kantor RSUD
Gsm, warna Putih, Cetak Logo be
43 Lembaran Follow Up Bayi HVS 70 GSM F4
44 Kartu Follow Up Bayi Baru Lahir HVS 70 GSM F4
45 Leafleat Diabetes Melitus Kertas Leafleat, Warna Kilap / TB
46 Leafleat Rendah Kalori Kertas Leafleat, Warna Kilap / TB
Page 128
47 Leafleat Jantung Kertas Leafleat, Warna Kilap / TB
48 Leafleat Rendah Purin Kertas Leafleat, Warna Kilap / TB
49 Leafleat Rendah Garam Kertas Leafleat, Warna Kilap / TB
50 Leafleat Rendah Protein Kertas Leafleat, Warna Kilap / TB
51 Leafleat Promosi RSUD Kertas Leafleat, Warna Kilap / TB
52 Masuk Darurat (RM 2) / TB HVS 70 GSM F4 / TB
53 Pernyataan Gawat Darurat (RM 2a) / TB HVS 70 GSM F4 / TB
54 Lembaran Konsultasi (RM 3) / TB HVS 70 GSM F4 / TB
55 Persetujuan Dirawat (RM 4a) / TB HVS 70 GSM F4
56 Surat Penolakan Dirawat / Tindakan Medis (RM 4a) HVS 70 GSM F4
a b c
57 Pengantar Rawat Inap (RM 4b) HVS 70 GSM F4

58 Pernyataan Rawat Inap (RM 4c) / TB HVS 70 GSM F4 / TB
59 Assesmen Awal (RM 5) HVS 70 GSM F4
60 Asuhan Medis / Edukasi Pasien (RM 6) HVS 70 GSM F4
61 Assesmen Ulang dan Perencanaan Pasien (RM 7) / TB HVS 70 GSM F4 / TB
62 Catatan Perkembangan Pasien (RM 8) / TB HVS 70 GSM F4 / TB
63 Neonatal Intensive Care Unit (RM 8a) / TB A4 HVS 70 GSM F4 / TB
64 Catatan Perawatan Keseimbangan Cairan (RM 8b) / TB HVS 70 GSM F4 / TB
65 Instruksi Harian RM (RM 8c) TB A2 HVS 70 GSM F4 / TB
66 Partograf (RM 8d) / TB HVS 70 GSM F4 / TB
67 Follow Chart untuk Kebidanan (RM 8e) HVS 70 GSM F4
68 Follow Up (RM 8f) HVS 70 GSM F4
69 Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik (RM 9) HVS 70 GSM F4
70 Persetujuan Tindakan Kedokteran (RM 10) HVS 70 GSM F4
Page 129
71 Penolakan Tindakan Kedeokteran (RM 10.a) HVS 70 GSM F4
72 Rekaman Asuhan Keperawatan Pra/Pasca Operasi (RM 11) HVS 70 GSM F4
73 Daftar Titik Keselamatan Operasi (RM 11.b) HVS 70 GSM F4
74 Laporan Operasi dan Tindakan (RM 11b) NCR Rangkap 2 HVS 70 GSM F4
75 Laporan Asistensi (RM 11c) HVS 70 GSM F4 / TB
76 ASKEP RM 12.A.1 HVS 70 GSM F4 / TB
78 ASKEP RM 12 B HVS 70 GSM F4 / TB
79 ASKEP RM 12 C HVS 70 GSM F4 / TB
80 ASKEP RM 12 D HVS 70 GSM F4 / TB
81 ASKEP RM 12 E HVS 70 GSM F4 / TB
ASKEP RM 12 G
82 ASKEP RM 12 G 1 HVS 70 GSM F4
a b c

Page 130
ASKEP RM 12 H
93 ASKEP RM 12 H 1 HVS 70 GSM F4
104 Laporan Kematian HVS 70 GSM F4 / TB
105 Unit Keterangan Kedokteran Tentang Sebab Kematian / TB HVS 70 GSM F4 / TB
106 Resume Pelayanan / TB HVS 70 GSM F4 / TB
107 ASKEP RM 12.H.1 / TB HVS 70 GSM F4 / TB
108 Lembaran Poliklinik Lanjutan / TB HVS 70 GSM F4 / TB
109 Projustita (Visum Pemerkosaan) HVS 70 GSM F4 / TB
110 Projustita (Visum KKL) HVS 70 GSM F4 / TB
111 Catatan Medis HVS 70 GSM F4
112 Surat Kontrol 1/2 Folio isi 200 HVS 70 GSM 1/2 Folio isi 200
113 Biodata Pasien Baru 1/2 Folio isi 200 HVS 70 GSM 1/2 Folio isi 200
114 Map Pasien (Hijau) Kertas Konstruk Hijau, Isi 4 Lemb
Kucing 4 Buah dan Jepit, Logo Kam
a b c
Page 131
115 0. Kode Warna Biru Muda (Striker 36 x 23) HVS Warna Biru Muda Striker
116 1. Kode Warna Krem (Striker 36 x 23) HVS Warna Krem Striker 36 x
117 2. Kode Warna Merah Jambu (Striker 36 x 23) HVS Warna Merah Jambu Strik
118 3. Kode Warna Ungu (Striker 36 x 23) HVS Warna Ungu Striker 36 x
119 4. Kode Warna Biru Tua (Striker 36 x 23) HVS Warna Biru Tua Striker 36
120 5. Kode Warna Merah (Striker 36 x 23) HVS Warna Merah Striker 36 x
121 6. Kode Warna Orange (Striker 36 x 23) HVS Warna Orange Striker 36
122 7. Kode Warna Kuning (Striker 36 x 23) HVS Warna Kuning Striker 36 x
123 8. Kode Warna Coklat Muda (Striker 36 x 23) HVS Warna Coklat Muda Strike
124 9. Kode Warna Coklat Tua (Striker 36 x 23) HVS Warna Coklat Tua Striker
125 Striker Tahunan Rekaman Medis (Warna Hijau) HVS Warna Hijau
126 Formulir Rujukan Pasien Demam Berdarah (DBD) From So HVS 70 GSM F4
127 Formulir Pemberitahuan Pasien Tersangka (DBD) Poliomelitis HVS 70 GSM F4
128 Formulir Laporan Infeksi Nasokomial HVS 70 GSM F4
Page 132
it Umum Daerah Bangkinang Kabupaten Kampar.
SPESIFIKASI Volume
c d
op Kesing Kilap, Logo RS 2,300 Lbr

op Kesing Kilap, Logo RS 1,000 Lbr
op Kesing Kilap, Logo RS 300 Lbr
7 Rim
500 Blok
70 GSM F4 12 Rim
70 GSM F4 5 Rim
70 GSM F4/TB 4 Rim
70 GSM F4 1/2 Folio isi 200 100 Blok
70 GSM F4 1 Rim
70 GSM F4 5 Rim
70 GSM F4 3 Rim
70 GSM F4 1,000 Lbr
70 GSM F4 1 Rim
70 GSM F4 12 Rim
70 GSM F4 13 Rim
70 GSM F4 350 Blok
70 GSM F4 4 Rim
70 GSM F4 4 Rim
70 GSM F4 4 Rim
Page 133
70 GSM F4 1 Rim
70 GSM F4 1 Rim
c d
70 GSM F4 1 Rim
70 GSM F4 1/2 Folio Rangkap 2 18 Blok
70 GSM F4 1 Rim
70 GSM F4 2 Rim
5 Play 1/2 Folio 12 Blok
70 GSM F4 5 Blok
op Kesing Kilap, Logo RS 12 Kotak
k Etiket Warna Biru, Logo RS, Tulisan Putih 40,000 Lbr
s BCT 1/2 Warna Merah 1/2 Folio 250 Lbr
s BCT Uk. 10 x 15 cm Laminating + Tali Koor 50 Lbr
70 GSM F4 / TB 2 Rim
70 GSM F4 1 Rim
70 GSM F4 5 Rim
70 GSM F4 2 Rim
Kertas Konstruk (kilap), 250
1,000 Lbr
warna Putih, Cetak Logo berwarna
70 GSM F4 2 Rim
70 GSM F4 1,000 Lbr
s Leafleat, Warna Kilap / TB 1 Rim
Page 134
70 GSM F4 12 Rim
70 GSM F4 2 Rim
c d
70 GSM F4 12 Rim
70 GSM F4 13 Rim
70 GSM F4 12 Rim
70 GSM F4 1 Rim
70 GSM F4 4 Rim
70 GSM F4 5 Rim
70 GSM F4 2 Rim
Page 135
70 GSM F4 1 Rim
70 GSM F4 2 Rim
70 GSM F4 2 Rim
70 GSM F4 2 Rim
70 GSM F4 2 Rim
70 GSM F4 2 Rim
70 GSM F4 2 Rim
70 GSM F4 4 Rim
c d
70 GSM F4 1 Rim
70 GSM F4 3 Rim
70 GSM F4 1 Rim
70 GSM F4 1 Rim
70 GSM F4 3 Rim
70 GSM F4 1 Rim
70 GSM F4 1 Rim
Page 136
70 GSM F4 2 Rim
70 GSM F4 3 Rim
70 GSM F4 3 Rim
70 GSM F4 11 Rim
70 GSM F4 2 Rim
70 GSM F4 3 Rim
70 GSM F4 1 Rim
70 GSM F4 10 Rim
70 GSM F4 6 Rim
70 GSM F4 2 Rim
70 GSM F4 4 Rim
70 GSM F4 1 Rim
70 GSM 1/2 Folio isi 200 50 Blok
70 GSM 1/2 Folio isi 200 120 Blok
s Konstruk Hijau, Isi 4 Lembar (Konstruk Putih) Mata 12,000 Buah
g 4 Buah dan Jepit, Logo Kampar Berwarna
c d
Page 137
VS Warna Biru Muda Striker 36 x 23 4 Lbr
VS Warna Krem Striker 36 x 23 4 Lbr
VS Warna Merah Jambu Striker 36 x 23 4 Lbr
VS Warna Ungu Striker 36 x 23 4 Lbr
VS Warna Biru Tua Striker 36 x 23 4 Lbr
VS Warna Merah Striker 36 x 23 4 Lbr
VS Warna Orange Striker 36 x 23 4 Lbr
VS Warna Kuning Striker 36 x 23 4 Lbr
VS Warna Coklat Muda Striker 36 x 23 4 Lbr
VS Warna Coklat Tua Striker 36 x 23 4 Lbr
Warna Hijau 4 Lbr
70 GSM F4 1 Rim
70 GSM F4 1 Rim
70 GSM F4 1 Rim
PENAWAR ;
CV. MINA KAMPAR
JONLI AZRI
Direktur
Page 138
SPESIFIKASI TEKNIS dan UJI TEKNIS
NO URAIAN SPESIFIKASI
a b c

4 Kertas Pemakaian Barang habis pakai (NCR - 3) NCR 3 Ply
Page 139
5 Pereincian pembayaran rawat jalan/inap NCR rangkap 5 isi 100 sheet NCR 5 Ply
a b c
6 Rujukan Askes HVS 70 GSM F4
7 Pengantar Ro HVS 70 GSM F4

8 Follow Up Dokter HVS 70 GSM F4/TB
9 Surat Keterangan sakit 1/2 Folio isi 200 HVS 70 GSM F4 1/2 Folio isi 200
10 Pasien Pindah HVS 70 GSM F4
11 Surat Izin Operasi (SIO) HVS 70 GSM F4
12 Pengantar Patologi Anatomi HVS 70 GSM F4
13 Surat Keterangan Kelahiran (Karton BCT) HVS 70 GSM F4
Page 140
14 Surat Keterangan Kehamilan 1/2 Folio isi 200 HVS 70 GSM F4 1/2 Folio isi 200
15 Surat Keterangan Kematian 1/2 Folio isi 200 HVS 70 GSM F4 1/2 Folio isi 200
16 Permintaan Darah (PMI) HVS 70 GSM F4
17 Label Diet HVS 70 GSM F4
18 Pengantar Patologi Klinik 1/2 Folio isi 200 HVS 70 GSM F4 1/2 Folio isi 200
19 Permintaan Makan Pasien HVS 70 GSM F4
20 Resep Askes (NCR rangkap 2) HVS 70 GSM F4
24 Format CPO (Catatan Pemberian Obat) HVS 70 GSM F4
25 For DFP (Dokumen Farmasi Penderita) HVS 70 GSM F4
26 Format ESO (efek samping obat) HVS 70 GSM F4
27 Lembar Disposisi (NCR 1/2 Folio Rangkap 2) HVS 70 GSM F4 1/2 Folio Rangkap 2
28 Lembar Konseling HVS 70 GSM F4
29 Format Formulir PIO HVS 70 GSM F4
30 Kwitansi Pengguna Anggaran (NCR rangkap 5) NCR 5 Play 1/2 Folio
31 Surat Perintah Jalan Supir Folio isi 200 HVS 70 GSM F4
a b c
Page 141
32 Amplop Kop Surat RSUD Amplop Kesing Kilap, Logo RS
Plastik Etiket Warna Biru, Logo RS, Tulisan

33 Kantong Plastik Obat Kecil
Putih

34 Cetak Kantong Plastik obat Besar
Putih
Page 142
35 Cetak Kantong Assoy Obat
Putih
a b c
Page 143
36 Stok Kebutuhan Rekam Medis (Karton Merah) Kertas BCT 1/2 Warna Merah 1/2 Folio
Kertas BCT Uk. 10 x 15 cm Laminating + Tali

37 Kartu Penunggu Pasien
Koor
38 Persepsi Pasien terhadap Pelayanan Medis/TB HVS 70 GSM F4 / TB
39 Laporan Kerusakan, Perbaiakan Alat Medis HVS 70 GSM F4

40 Formulir Penilaian Kinerja Perawat HVS 70 GSM F4
Page 144
41 Kop Surat RSUD HVS 70 GSM F4
a b c
Map Kertas Konstruk (kilap), 250

42 Cetak Map (kertas) Kantor RSUD
Gsm, warna Putih, Cetak Logo berwarna
43 Lembaran Follow Up Bayi HVS 70 GSM F4
44 Kartu Follow Up Bayi Baru Lahir HVS 70 GSM F4
Page 145
45 Leafleat Diabetes Melitus Kertas Leafleat, Warna Kilap / TB
46 Leafleat Rendah Kalori Kertas Leafleat, Warna Kilap / TB

47 Leafleat Jantung Kertas Leafleat, Warna Kilap / TB
48 Leafleat Rendah Purin Kertas Leafleat, Warna Kilap / TB
49 Leafleat Rendah Garam Kertas Leafleat, Warna Kilap / TB
50 Leafleat Rendah Protein Kertas Leafleat, Warna Kilap / TB
51 Leafleat Promosi RSUD Kertas Leafleat, Warna Kilap / TB
a b c
52 Masuk Darurat (RM 2) / TB HVS 70 GSM F4 / TB
Page 146
53 Pernyataan Gawat Darurat (RM 2a) / TB HVS 70 GSM F4 / TB
54 Lembaran Konsultasi (RM 3) / TB HVS 70 GSM F4 / TB
55 Persetujuan Dirawat (RM 4a) / TB HVS 70 GSM F4
56 Surat Penolakan Dirawat / Tindakan Medis (RM 4a) HVS 70 GSM F4
57 Pengantar Rawat Inap (RM 4b) HVS 70 GSM F4
58 Pernyataan Rawat Inap (RM 4c) / TB HVS 70 GSM F4 / TB
59 Assesmen Awal (RM 5) HVS 70 GSM F4
60 Asuhan Medis / Edukasi Pasien (RM 6) HVS 70 GSM F4
61 Assesmen Ulang dan Perencanaan Pasien (RM 7) / TB HVS 70 GSM F4 / TB
62 Catatan Perkembangan Pasien (RM 8) / TB HVS 70 GSM F4 / TB
63 Neonatal Intensive Care Unit (RM 8a) / TB A4 HVS 70 GSM F4 / TB
64 Catatan Perawatan Keseimbangan Cairan (RM 8b) / TB HVS 70 GSM F4 / TB
65 Instruksi Harian RM (RM 8c) TB A2 HVS 70 GSM F4 / TB
66 Partograf (RM 8d) / TB HVS 70 GSM F4 / TB
67 Follow Chart untuk Kebidanan (RM 8e) HVS 70 GSM F4
68 Follow Up (RM 8f) HVS 70 GSM F4
69 Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik (RM 9) HVS 70 GSM F4
70 Persetujuan Tindakan Kedokteran (RM 10) HVS 70 GSM F4
71 Penolakan Tindakan Kedeokteran (RM 10.a) HVS 70 GSM F4
72 Rekaman Asuhan Keperawatan Pra/Pasca Operasi (RM 11) HVS 70 GSM F4
73 Daftar Titik Keselamatan Operasi (RM 11.b) HVS 70 GSM F4
74 Laporan Operasi dan Tindakan (RM 11b) NCR Rangkap 2 HVS 70 GSM F4
75 Laporan Asistensi (RM 11c) HVS 70 GSM F4 / TB
78 ASKEP RM 12 B HVS 70 GSM F4 / TB
79 ASKEP RM 12 C HVS 70 GSM F4 / TB
80 ASKEP RM 12 D HVS 70 GSM F4 / TB
81 ASKEP RM 12 E HVS 70 GSM F4 / TB
Page 147
a b c
ASKEP RM 12 G

ASKEP RM 12 H
Page 148
104 Laporan Kematian HVS 70 GSM F4 / TB
105 Unit Keterangan Kedokteran Tentang Sebab Kematian / TB HVS 70 GSM F4 / TB
106 Resume Pelayanan / TB HVS 70 GSM F4 / TB
107 ASKEP RM 12.H.1 / TB HVS 70 GSM F4 / TB
108 Lembaran Poliklinik Lanjutan / TB HVS 70 GSM F4 / TB
109 Projustita (Visum Pemerkosaan) HVS 70 GSM F4 / TB
110 Projustita (Visum KKL) HVS 70 GSM F4 / TB
111 Catatan Medis HVS 70 GSM F4
a b c
112 Surat Kontrol 1/2 Folio isi 200 HVS 70 GSM 1/2 Folio isi 200
113 Biodata Pasien Baru 1/2 Folio isi 200 HVS 70 GSM 1/2 Folio isi 200
Kertas Konstruk Hijau, Isi 4 Lembar (Konstruk

114 Map Pasien (Hijau) Putih) Mata Kucing 4 Buah dan Jepit, Logo
Kampar Berwarna
Page 149
115 0. Kode Warna Biru Muda (Striker 36 x 23) HVS Warna Biru Muda Striker 36 x 23
116 1. Kode Warna Krem (Striker 36 x 23) HVS Warna Krem Striker 36 x 23
117 2. Kode Warna Merah Jambu (Striker 36 x 23) HVS Warna Merah Jambu Striker 36 x 23
118 3. Kode Warna Ungu (Striker 36 x 23) HVS Warna Ungu Striker 36 x 23
119 4. Kode Warna Biru Tua (Striker 36 x 23) HVS Warna Biru Tua Striker 36 x 23
120 5. Kode Warna Merah (Striker 36 x 23) HVS Warna Merah Striker 36 x 23
121 6. Kode Warna Orange (Striker 36 x 23) HVS Warna Orange Striker 36 x 23
122 7. Kode Warna Kuning (Striker 36 x 23) HVS Warna Kuning Striker 36 x 23
123 8. Kode Warna Coklat Muda (Striker 36 x 23) HVS Warna Coklat Muda Striker 36 x 23
124 9. Kode Warna Coklat Tua (Striker 36 x 23) HVS Warna Coklat Tua Striker 36 x 23
a b c
125 Striker Tahunan Rekaman Medis (Warna Hijau) HVS Warna Hijau
Page 150
126 Formulir Rujukan Pasien Demam Berdarah (DBD) From So HVS 70 GSM F4
127 Formulir Pemberitahuan Pasien Tersangka (DBD) Poliomelitis HVS 70 GSM F4

128 Formulir Laporan Infeksi Nasokomial HVS 70 GSM F4
Page 151
Page 152
UJI TEKNIS
LHUT TAHUN ANGGARAN 2015
MERK LAMPIRAN GAMBAR

d e
VIVA
[- Sda -] [- Sda -]
[- Sda -] [- Sda -]
Instants
Page 153
Instants
Sinar Dunia
[- Sda -] [- Sda -]
[- Sda -] [- Sda -]
[- Sda -] [- Sda -]
[- Sda -] [- Sda -]
[- Sda -] [- Sda -]
[- Sda -] [- Sda -]
[- Sda -] [- Sda -]
Page 154
[- Sda -] [- Sda -]
[- Sda -] [- Sda -]
[- Sda -] [- Sda -]
[- Sda -] [- Sda -]
[- Sda -] [- Sda -]
[- Sda -] [- Sda -]
[- Sda -] [- Sda -]
[- Sda -] [- Sda -]
[- Sda -] [- Sda -]
[- Sda -] [- Sda -]
[- Sda -] [- Sda -]
[- Sda -] [- Sda -]
[- Sda -] [- Sda -]
[- Sda -] [- Sda -]
[- Sda -] [- Sda -]
[- Sda -] [- Sda -]
Instants Instants
Sinar Dunia Sinar Dunia
d e
Page 155
VIVA
Plastik HDPE
Page 156
Plastik HDPE
Page 157
PINDO
PINDO/Plastik
TOYO/Tali Koor
Sinar Dunia
[- Sda -] [- Sda -]
[- Sda -] [- Sda -]
Page 158
[- Sda -] [- Sda -]
d e
GLORIA
Sinar Dunia
Page 159
GLORIA
GLORIA GLORIA
GLORIA GLORIA
GLORIA GLORIA
GLORIA GLORIA
GLORIA GLORIA
GLORIA GLORIA
d e
Sinar Dunia
Page 160

Page 161
d e
Sinar Dunia
[ - sda - ] [ - sda - ]
[ - sda - ] [ - sda - ]
[ - sda - ] [ - sda - ]
[ - sda - ] [ - sda - ]
[ - sda - ] [ - sda - ]
[ - sda - ] [ - sda - ]
[ - sda - ] [ - sda - ]
[ - sda - ] [ - sda - ]
[ - sda - ] [ - sda - ]
[ - sda - ] [ - sda - ]
[ - sda - ] [ - sda - ]
[ - sda - ] [ - sda - ]
[ - sda - ] [ - sda - ]
[ - sda - ] [ - sda - ]
[ - sda - ] [ - sda - ]
[ - sda - ] [ - sda - ]
[ - sda - ] [ - sda - ]
[ - sda - ] [ - sda - ]
Page 162
[ - sda - ] [ - sda - ]
[ - sda - ] [ - sda - ]
[ - sda - ] [ - sda - ]
[ - sda - ] [ - sda - ]
[ - sda - ] [ - sda - ]
[ - sda - ] [ - sda - ]
[ - sda - ] [ - sda - ]
[ - sda - ] [ - sda - ]
[ - sda - ] [ - sda - ]
[ - sda - ] [ - sda - ]
[ - sda - ] [ - sda - ]
d e
[ - sda - ] [ - sda - ]
[ - sda - ] [ - sda - ]
GLORIA
Page 163
SAMSIN
CROMO
[- sda - ] [- sda - ]
[- sda - ] [- sda - ]
[- sda - ] [- sda - ]
[- sda - ] [- sda - ]
[- sda - ] [- sda - ]
[- sda - ] [- sda - ]
[- sda - ] [- sda - ]
[- sda - ] [- sda - ]
[- sda - ] [- sda - ]
d e
[- sda - ] [- sda - ]
Page 164
Sinar Dunia
[- sda - ] [- sda - ]
[- sda - ] [- sda - ]
Page 165
PENAWAR ;
CV. MINA KAMPAR
JONLI AZRI
Direktur
Page 166
Gb. 14 : Baju Kaos 1. Bentuk : a. Tanpa leher (krag) dan berbentuk bulat b. Lengan pendek c. Logo D
engan pendek c. Logo Dephut pada dada sebelah kiri, ukuran garis tengah 6,5 cm. 2. Warna : Hijau lumut muda
Warna : Hijau lumut muda 3. Penggunaan : PDU, PDH dan PDL. Gb

Hps Baju Dinas Polhutxlsx

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hps Baju Dinas Polhutxlsx

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor : 2330/PEN/MK-BKN/VI/2012

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Penawaran Pekrjaan : Pengadaan Barang Cetak Medical Reco

Sehubungan dengan Pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengad

termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) dan,

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum da

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan

Sesuai dengan ketentuan Dokumen Pemilihan, bersama ini Kami lampirkan :

Dengan disampaikannya surat Penawaran ini, Maka kami menyatakan sanggup d

Belanja Cetak Program Pelayanan Administrasi Perkantoran

n dan pengambilan Dokumen Pengadaan Nomor : 080/445/PAN/PBJ/2012 Tanggal 04

ertambahan Nilai (PPN) dan,

n dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan

dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 90 (Sembilan Puluh) hari

) hari kalender sejak tanggal pembukaan penawaran ini.

ersama ini Kami lampirkan :

jian kemitraan/Kerja Sama Operasi, apabila ada];

Bangkinang, 15 Juni 2012

37 Kartu Penunggu Pasien 50

38 Persepsi Pasien terhadap Pelayanan Medis/TB 2

Rim Sinar Dunia

Rim Sinar Dunia

Lbr SAMSIN CROMO

Rp 12,600.00 40% Rp 5,040.00

Rp 1,150.00 40% Rp 460.00

Rp 22,500.00 40% Rp 9,000.00

Rp 7,003.00 340% Rp 23,810.20

Rp 1,150.00 40% Rp 460.00

Sesuai dengan persyaratan, bersama surat penawaran ini Kami lampirkan :

CV. MINA KAM

ggandaan Untuk RSUD

ndaan Untuk RSUD Bangkinang Kabupaten

aan Nomor : 53/445/PAN/PBJ/2013 Tanggal 04 Juli

atan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan

sampai dengan tanggal 10 (sepuluh) September

sur dan gambar² ;

TKDN) (Apabila dipersyaratkan) untuk diberikan

1 Topi Harian + Logo 67 Bh 107,340.00

2 Emblim Polhut 67 Bh 43,329.58

3 Baju kaos 67 Bh 51,881.00

4 Tanda pangkat 67 Bh 33,096.50

5 Tanda Induk Kepolisian 67 Bh 21,915.25

6 Tanda Lokasi Kepolisian 67 Bh 21,915.25

7 Tanda instansi/unit kerja 67 Bh 21,915.25

8 Tanda Dephut 67 Bh 21,915.25

9 Label Polhut 67 Bh 21,915.25

10 Label Nama perorangan 67 Bh 21,915.25

11 Pakaian Dinas Lapangan 67 Bh 183,372.50

12 Kopel Riem 67 Bh 44,725.00

13 Ikat pinggang 67 Bh 26,835.00

15 Sepatu Lapangan + Kaos kaki TNI 67 Bh 330,965.00

16,101.00 12,344 135,785.10 9,097,601.70

6,499.44 4,983 54,811.92 3,672,398.55

7,782.15 5,966 65,629.47 4,397,174.16

4,964.48 3,806 41,867.07 2,805,093.86

3,287.29 2,520 27,722.79 1,857,427.01

3,287.29 2,520 27,722.79 1,857,427.01

3,287.29 2,520 27,722.79 1,857,427.01

3,287.29 2,520 27,722.79 1,857,427.01

3,287.29 2,520 27,722.79 1,857,427.01

3,287.29 2,520 27,722.79 1,857,427.01

27,505.88 21,088 231,966.21 15,541,736.24

6,708.75 5,143 56,577.13 3,790,667.38