FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SESUAI
TEPAT
LENGKAP
WAKTU
REKAM
MEDIK
OTENTIK TERBACA
AKURAT
REKAM MEDIS MEMILIKI ASPEK PENTING :
1. Aspek Administrasi
•Isi Rekam Medis menyangkut tindakan berdasar
atas wewenang tanggungjawab sebagai Tenaga
Kesehatan,
2. Aspek MedisProfesional Pemberi Asuhan (PPA) dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan
•Catatan/Rekaman tersebut dipergunakan sebagai
dasar merencanakan pengobatan/asuhan yang
3. Aspek Hukum
harus diberikan kepada seorang pasien
•Menyangkut masalah jaminan kepastian hukum
atas dasar keadilan dalam rangka usaha
4. Aspek Keuangan
menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda
•Mengandung data/informasi
bukti untuk menegakkan yang dapat
keadilan
REKAM MEDIS MEMILIKI ASPEK PENTING :
5. Aspek Penelitian
• Menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai dasar penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan
6. Aspek Pendidikan
• Menyangkut data/informasi perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang
diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan referensi
pengajaran dibidang kesehatan
7. Aspek Dokumentasi
• Menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban serta laporan rumah sakit.
1. Legible (Dapat dibaca)
Rekam medis harus cukup jelas dibaca dan ditafsirkan.
3. Precise (Presisi)
Informasi yang didokumentasikan harus akurat, tepat dan pasti.
4. Complete (Lengkap)
Pendokumentasian klinis harus lengkap.
Kelengkapan termasuk autentikasi dokter (jam, tanggal, tanda tangan)
5. Consistent (Konsisten)
Pendokumentasian klinis tidak bertentangan satu sama lain dalam catatan
perkembangan dari dokter yang satu dengan yang lainnya
6. Clear (Jelas)
Informasi yang diberikan tidak ambigu/tidak memiliki dua arti,
dapat dimengerti, tidak diragukan
Jumlah Belum
Jumlah Terakomodir di Proses Form
No Jenis Formulir % % Diskusi Dgn % %
Form EMR Pengembangan Consent
User
1 Formulir Wajib 22 16 73% 1 4% 0 0% 5 23%
2 Formulir Khusus 90 22 24% 10 11% 36 40% 22 25%
Jumlah 112 38 34% 11 10% 36 32% 27 24%
10%
1 Asesmen Awal Kebidanan Ruang Bersalin RM 05 K
Formulir Wajib : 1 Formulir 2 Penandaan Lokasi RM 07b K
Formulir Khusus : 10 Formulir 3 Early Warning Sign Obstetric RM 07f K
Total : 11 4 Early Warning Sign Pediatric RM 07g K
5 Early Warning Sign Newborn RM 07h K
6 Anestesi dan Sedasi RM 08s K
Formulir Wajib
7 Jadwal Pemberian Kemoterapi RM 08v K
No Nama Formulir Kode
1 Rekam Pemberian Obat RM 11 8 Observasi Anestesi Lokal RM 08w K
9 RPO Sitostatika Injeksi atau Obat Injeksi RM 11b K
10 Surat Keterangan Penggunaan Alat Bantu Pernafasan
36 Formulir Khusus 32% 18
19
Identifikasi Bayi
Ballard Score
RM 05f K
RM 05g K
belum dilakukan Diskusi dengan User 20 Grafik Fenton Bayi Laki-laki Prematur RM 05h K
21 Grafik Fenton Bayi Perempuan Prematur RM 05h K
22 Kurva Lubchenco RM 05i K
No Nama Formulir Kode
23 Monitoring Rawat Gabung Ibu – Anak RM 05j K
1 Asesmen Kebutuhan Rohani RM 05 K 24 Daftar Kontrol Istimewa Persalinan (Partogram) RM 05k K
2 Asesmen Awal Kedokteran Jiwa RM 05 K 25 Observasi dan Pemberian Cairan (Per Jam) RM 07 K
3 Asesmen Awal Medik Perawatan Intensif Dewasa RM 05 K
4 Asesmen Awal Pasien Kondisi Akhir Hayat RM 05 K 26 Perawatan Intensif RM 07a K
5 Asesmen Ulang Pasien Kondisi Akhir Hayat RM 05 K 27 Transfer Pelayanan dan Pengalihan DPJP Perawatan Intensif RM 07c K
6 Asesmen Awal Kedokteran Rehabilitasi Medik RM 05 K
7 Asesmen Awal Penyakit Dalam RM 05 K 28 Transfer Pelayanan dan Pengalihan DPJP Perawatan Intensif NICU RM 07d K
8 Asesmen Awal Paru RM 05 K
9 Asesmen Restrain (Pengekangan) RM 05 K 29 Code Blue RM 07e K
10 Asesmen Risiko Dekubitus RM 05 K 30 Transfer Antar Pelayanan dan Pengalihan DPJP RM 08b K
11 Asesmen Kulit dan Kelamin RM 05 K
12 Asesmen Infeksi RM 05 K 31 Observasi Transfusi Darah RM 08l K
13 Observasi Restrain (Pengekangan) Mekanik RM 05 K Verifikasi Pra Operasi dan Timbang Terima Untuk Keselamatan
32 RM 08p K
Observasi Cardiopulmonary By Pass & Observasi Selama Pembedahan di Kamar Operasi
14 RM 05 K
CPB 33 Pernyataan Pemberian Informasi Kondisi Akhir Hayat RM 08u K
15 Asesmen Awal Pasien Kritis RM 05 K
34 RPO Nutrisi Parenteral RM 11a K
16 Manajemen Nyeri RM 05a K
Skrining Risiko Malnutrisi Untuk Anak Usia 1 Bulan - 18 35 Surat Rujukan RM 13 K
17 RM 05e K 36 Rujukan Balik Antar Instansi RM 13a K
Tahun (Adaptasi Strong-Kids)
CARA MENGAKSES EMR
https://rsds.ecalyptus.healthcare/ Play Store → Ecalyptus
Menggunakan USER LOGIN berupa USERNAME dan PASSWORD masing-masing PPDS yang bersifat RAHASIA
ALUR PENGISIAN EMR RAWAT INAP
RAWAT INAP PASIEN KRS
IGD / POLI
ASESMEN
Diisi Perawat Diisi Dokter Koreksi dan Final
Pasien dirujuk HARIAN
Resume Medis
Rawat Inap
CATATAN
PERKEMBANGAN CHECK OUT
PASIEN PASIEN
Mengisi Formulir TERINTEGRASI
Surat Permintaan (CPPT)
Masuk Rumah
Sakit S.O.A.P.I
Draft
Resume Medis
Registrasi
WAJIB DIISI LENGKAP 1x24 JAM Dicicil/Di input
Rawat Inap
Per Hari
TAMPILAN DASHBOARD PASIEN PADA
ELECTRONIC MEDICAL RECORD (EMR)
TAMPILAN ASESMEN AWAL MEDIS
TAMPILAN FITUR S.O.A.P.I
TAMPILAN FITUR PENGISIAN RESUME MEDIS
NOTIFIKASI KONSULTASI DAN HASIL LABORAT
Item yang
No Cara Penilaian
dinilai
Daftar Obat yang 1 = ditulis sesuai dengan obat yang 0 = tidak ditulis obat yang diberikan
18
dibawa pulang diberikan saat pasien pulang saat pasien pulang
Tanggal dan Jam 1 = ditulis sesuai dengan tanggal dan 0 = tidak ditulis dengan tanggal dan
20
kontrol jam kontrol jam kontrol
1 = resume medis dibuat 1x24 jam 0 = resume medis tidak dibuat 1x24
21 Dibuat 1x24 Jam setelah pasien dinyatakan jam setelah pasien dinyatakan
pulang pulang
Pemakaian Kode, Tanda, Simbol dan Singkatan
Pada Resume Medis
YANG BENAR :
SALAH “ADA”
‘TIDAK ADA”
“MENINGGAL”
Komplikasi adalah penyakit yang timbul dalam masa perawatan dan memerlukan
DIAGNOSA pelayanan tambahan yang mendapatkan tatalaksana sewaktu episode pelayanan, baik
yang disebabkan oleh kondisi yang ada atau muncul akibat dari pelayanan
KOMPLIKASI kesehatan yang diberikan kepada pasien.
Penulisan BENAR
Prognosis
PENULISAN SALAH
Prognosis wajib diisi
PENULISAN BENAR
Prognosis diisi
Penulisan BENAR
Jika tidak ada maka
ditulis “Tidak Ada”
TERIMAKASIH