IMPLEMENTASI

Electronic Medical Record

2

ELECTRONIC MEDICAL RECORD

Electronic Medical Record

Adopsi dari perkembangan teknologi
informasi dalam pelayanan kesehatan. Jenis
data yang dapat disimpan dalam electronic
medical record

TEXT GAMBAR

Bentuk Kode, Narasi Bentuk grafik computer,

dan Laporan Hasil Scanning, Foto
Rontgen Digital

SUARA VIDEO

Suara Jantung, Paru, Proses Operasi atau

dan lain-lain Tindakan lainnya
 Manfaat
Electronic Medical Record
Pelaporan dan pengambilan data lebih
mudah dan bisa dilakukan setiap saat

Mengurangi bias yang disebabkan faktor

human error

Integrasi data pasien lebih komprehensif

Kualitas data dan standar bisa dikendalikan

Penelusuran dan pengiriman informasi

lebih mudah
Dashboard
Informasi Kelengkapan Pengisian EMR pada item S.O.A.P.I
 EVALUASI
KELENGKAPAN EMR

STEP 03
Laporan
STEP 03 kepatuhan
pengisian EMR
Tim evaluasi dilaporkan
STEP 02 kepatuhan secara
pengisian EMR periodik
Hasil Monitoring melakukan kepada direksi
STEP 01 dan evaluasi monitoring& dan jajaran
Dashboard akan secara evaluasi thd struktural
kelengkapan otomatis dikirim EMR yg tidak terkait
pengisian EMR SMS Gateway diisi
secara kepada dokter
kuantitatif dan KSM
 DASHBOARD KELENGKAPAN EMR

Data kelengkapan EMR akan ditampilkan dalam

dashboard yang berisi

1. Nama DPJP, PPDS dan Nakes Lain

2. Dalam dashboard muncul angka kelengkapan
pengisian pada EMR secara kuantitatif
3. Dashboard dapat menampilkan item yang
tidak lengkap dari pengisian EMR

Dashboard dapat diakses langsung oleh Direksi

dan jajaran struktural terkait
Dashboard
Informasi Monitoring Kegiatan di IGD
DASHBOARD LOGIN DOKTER
FORM TRIAGE
FORM SOAPIE
DASHBOARD INFORMASI DATA PASIEN
DASHBOARD INFORMASI DATA RIWAYAT dan ALERGI
FITUR PEMERIKSAAN FISIK
FITUR WORK ORDER
PENGISIAN
ELECTRONIC MEDICAL RECORD
(EMR)
 PRINSIP PENGISIAN REKAM MEDIK

SESUAI

TEPAT
LENGKAP
WAKTU

REKAM
MEDIK

OTENTIK TERBACA

AKURAT
 REKAM MEDIS MEMILIKI ASPEK PENTING :

1. Aspek Administrasi
• Isi Rekam Medis menyangkut tindakan berdasar atas wewenang tanggungjawab sebagai
Tenaga Kesehatan, Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan

2. Aspek Medis
• Catatan/Rekaman tersebut dipergunakan sebagai dasar merencanakan pengobatan/asuhan
yang harus diberikan kepada seorang pasien

3. Aspek Hukum
• Menyangkut masalah jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan

4. Aspek Keuangan
• Mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai dasar pembiayaan
 REKAM MEDIS MEMILIKI ASPEK PENTING :

5. Aspek Penelitian
• Menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai dasar penelitian dan pengembangan
ilmu pengetahuan dibidang kesehatan

6. Aspek Pendidikan
• Menyangkut data/informasi perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang
diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan referensi
pengajaran dibidang kesehatan

7. Aspek Dokumentasi
• Menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban serta laporan rumah sakit.
 7 KRITERIA UNTUK PENDOKUMENTASIAN KLINIS BERKUALITAS TINGGI

1. Legible (Dapat dibaca)

Rekam medis harus cukup jelas dibaca dan ditafsirkan.

2. Reliable (Dapat dipercaya)

Informasi yang tertulis harus dapat dipercaya, aman dan memberikan hasil
yang sama

3. Precise (Presisi)
Informasi yang didokumentasikan harus akurat, tepat dan pasti.
 7 KRITERIA UNTUK PENDOKUMENTASIAN KLINIS BERKUALITAS TINGGI

4. Complete (Lengkap)
Pendokumentasian klinis harus lengkap.
Kelengkapan termasuk autentikasi dokter (jam, tanggal, tanda tangan)
5. Consistent (Konsisten)
Pendokumentasian klinis tidak bertentangan satu sama lain dalam catatan
perkembangan dari dokter yang satu dengan yang lainnya

6. Clear (Jelas)
Informasi yang diberikan tidak ambigu/tidak memiliki dua arti,
dapat dimengerti, tidak diragukan

7. Timely (Tepat waktu)

Diisi tepat waktu
 PENTINGNYA REKAM MEDIS
Dokumen Rekam Medik khususnya Resume Medis
dijadikan Kelengkapan Persyaratan Administrasi Klaim

Memberikan Gambaran Mutu dan

Kualitas Pelayanan Rumah Sakit

Sebagai Sumber Utama Pelaporan dan

EMR WAJIB LENGKAP !!!
bahan untuk Pengambilan Keputusan

Sebagai Data Dasar untuk Penilaian Kerjakan yang Kamu Tulis,

Akreditasi Rumah Sakit Tulis yang Kamu Kerjakan

Sumber Data untuk Penelitian dan Riset

 LAYANAN YANG MENGGUNAKAN EMR

GAWAT DARURAT RAWAT JALAN RAWAT INAP

• Triage 1. Poli Kulit & Kelamin • Irna Anak
• IGD Menular 2. Poli Obgyn • Irna Medik
• IGD Non Menular 3. Poli Mata • Irna Bedah
4. Poli Paru • Irna Obgyn
5. Poli Radioterapi • Irna Jiwa
6. Poli Saraf • Instalasi PPJT
7. Poli THT-KL • Gedung PPLK
8. Poli Gizi • Instalasi Graha Amerta
9. Poli Bedah Umum • Instalasi P3RPM
10. Poli Bedah Urologi
11. Poli Bedah Saraf
12. Poli Bedah TKV
13. Poli Bedah Plastik
14. Poli Penyakit Dalam
15. Poli Fertilitas GRIU
 Formulir Rekam Medis Rawat Inap

Formulir • Formulir Wajib yang harus ada untuk

Wajib semua jenis kasus Pasien Rawat Inap

Formulir • Formulir Khusus yang diperlukan

Khusus dalam kasus tertentu
 Kondisi Rekam Medik saat ini merupakan
perpaduan antara elektronik dan manual (Hybrid)
Data Formulir Rekam Medis Rawat Inap Yang Terakomodir
Pada Electronic Medical Record
Per 27 Januari 2022

Jumlah Belum
Jumlah Terakomodir di Proses Form
No Jenis Formulir % % Diskusi Dgn % %
Form EMR Pengembangan Consent
User

1 Formulir Wajib 22 16 73% 1 4% 0 0% 5 23%

2 Formulir Khusus 90 22 24% 10 11% 36 40% 22 25%
Jumlah 112 38 34% 11 10% 36 32% 27 24%

Form Consent merupakan formulir yang membutuhkan tanda tangan basah

pasien / keluarga pasien sehingga belum bisa diakomodir di EMR
 FORMULIR YANG SUDAH TERAKOMODIR/TERIMPLEMENTASI DALAM EMR
Jumlah Formulir yang Terakomodir Formulir Khusus

34%
Formulir Wajib : 16 Formulir
Formulir Khusus : 22 Formulir No Nama Formulir Kode
Total : 38 1 Asesmen Keperawatan Neonatologi RM 05 K
Formulir Wajib 2 Asesmen Medis Neonatologi RM 05 K
No Nama Formulir Kode 3 Asesmen Awal Geriatri RM 05 K
4 Asesmen Awal Kebidanan Bayi Baru Lahir RM 05 K
1 Daftar Tenaga Kesehatan & Kontak Tim Interdisiplin RM 01 5 Asesmen Keperawatan Anak RM 05 K
2 Data Demografi Pasien RM 03 6 Asesmen Medis Anak RM 05 K
3 Penempelan Surat (Rujukan, Keterangan, dll) RM 04 7 Asesmen Nyeri Critical CPOT RM 05 K
4 Surat Permintaan Masuk Rumah Sakit - 8 Asesmen Nyeri Neonatal RM 05 K
Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Dewasa 9 Asesmen Awal Kebidanan dan Penyakit Kandungan RM 05 K
5 RM 05
(Usia Di Atas 18 Tahun) 10 Asesmen Awal Pasien Kemoterapi RM 05 K
Asesmen Awal Medis Rawat Inap Dewasa (Usia Di 11 Asesmen Pasien Jatuh Khusus Anak RM 05b K
6 RM 05a
Atas 18 Tahun) 12 Asesmen Pasien Jatuh Khusus Psikiatri (Edmonson) RM 05c K
7 Asesmen Nyeri RM 05b 13 Asesmen Awal Gizi RM 05d K
8 Asesmen Pasien Jatuh Khusus Dewasa RM 05c 14 Asesmen Awal Keperawatan Gangguan Jiwa RM 05g K
9 Rencana Perawatan Awal RM 05d 15 Asesmen Pasien Jatuh Khusus Geriatri RM 05m K
Observasi Early Warning Sign Pasien Dewasa Pada 16 Asesmen Pra Operasi RM 08a K
10 RM 07
Perawatan Low Care 17 Konsultasi RM 08d K
11 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi RM 08 18 Monitoring dan Efek Samping Pasien Kemoterapi RM 08m K
12 Revisi dan Review Rencana Perawatan RM 08a
19 Protokol Pemberian Kemoterapi RM 08n K
13 Daftar Pemeriksaan Penunjang RM 09
Daftar Tilik Keselamatan Pembedahan Kamar Operasi dan
14 Hasil Pemeriksaan Penunjang RM 10 20 RM 08q K
Kamar Tindakan dengan Sedasi dan Anestesi
15 Ringkasan Pulang Pasien Rawat Inap RM 12 21 Laporan Operasi atau Tindakan Medis RM 08r K
16 Check List Pulang RM 13 22 Ringkasan Penyebab Kematian RM 03 K
 FORMULIR DALAM PROSES PENGEMBANGAN UNTUK TERIMPLEMENTASI DI EMR

Formulir wajib dan khusus sedang dalam Formulir Khusus

Proses Pengembangan Nama Formulir
No Kode

10%
1 Asesmen Awal Kebidanan Ruang Bersalin RM 05 K
Formulir Wajib : 1 Formulir 2 Penandaan Lokasi RM 07b K
Formulir Khusus : 10 Formulir 3 Early Warning Sign Obstetric RM 07f K
Total : 11 4 Early Warning Sign Pediatric RM 07g K
5 Early Warning Sign Newborn RM 07h K
6 Anestesi dan Sedasi RM 08s K
Formulir Wajib
7 Jadwal Pemberian Kemoterapi RM 08v K
No Nama Formulir Kode
1 Rekam Pemberian Obat RM 11 8 Observasi Anestesi Lokal RM 08w K
9 RPO Sitostatika Injeksi atau Obat Injeksi RM 11b K
10 Surat Keterangan Penggunaan Alat Bantu Pernafasan
 FORMULIR YANG BELUM TERAKOMODIR/TERIMPLEMENTASI DALAM EMR

36 Formulir Khusus 32% 18

19
Identifikasi Bayi
Ballard Score
RM 05f K
RM 05g K
belum dilakukan Diskusi dengan User 20 Grafik Fenton Bayi Laki-laki Prematur RM 05h K
21 Grafik Fenton Bayi Perempuan Prematur RM 05h K
22 Kurva Lubchenco RM 05i K
No Nama Formulir Kode
23 Monitoring Rawat Gabung Ibu – Anak RM 05j K
1 Asesmen Kebutuhan Rohani RM 05 K 24 Daftar Kontrol Istimewa Persalinan (Partogram) RM 05k K
2 Asesmen Awal Kedokteran Jiwa RM 05 K 25 Observasi dan Pemberian Cairan (Per Jam) RM 07 K
3 Asesmen Awal Medik Perawatan Intensif Dewasa RM 05 K
4 Asesmen Awal Pasien Kondisi Akhir Hayat RM 05 K 26 Perawatan Intensif RM 07a K
5 Asesmen Ulang Pasien Kondisi Akhir Hayat RM 05 K 27 Transfer Pelayanan dan Pengalihan DPJP Perawatan Intensif RM 07c K
6 Asesmen Awal Kedokteran Rehabilitasi Medik RM 05 K
7 Asesmen Awal Penyakit Dalam RM 05 K 28 Transfer Pelayanan dan Pengalihan DPJP Perawatan Intensif NICU RM 07d K
8 Asesmen Awal Paru RM 05 K
9 Asesmen Restrain (Pengekangan) RM 05 K 29 Code Blue RM 07e K
10 Asesmen Risiko Dekubitus RM 05 K 30 Transfer Antar Pelayanan dan Pengalihan DPJP RM 08b K
11 Asesmen Kulit dan Kelamin RM 05 K
12 Asesmen Infeksi RM 05 K 31 Observasi Transfusi Darah RM 08l K
13 Observasi Restrain (Pengekangan) Mekanik RM 05 K Verifikasi Pra Operasi dan Timbang Terima Untuk Keselamatan
32 RM 08p K
Observasi Cardiopulmonary By Pass & Observasi Selama Pembedahan di Kamar Operasi
14 RM 05 K
CPB 33 Pernyataan Pemberian Informasi Kondisi Akhir Hayat RM 08u K
15 Asesmen Awal Pasien Kritis RM 05 K
34 RPO Nutrisi Parenteral RM 11a K
16 Manajemen Nyeri RM 05a K
35 Surat Rujukan RM 13 K
Skrining Risiko Malnutrisi Untuk Anak Usia 1 Bulan - 18
17 RM 05e K 36 Rujukan Balik Antar Instansi RM 13a K
Tahun (Adaptasi Strong-Kids)
 CARA MENGAKSES EMR
https://rsds.ecalyptus.healthcare/ Play Store  Ecalyptus

• Menggunakan USER LOGIN berupa USERNAME dan PASSWORD masing-masing PPDS yang bersifat RAHASIA
 ALUR PENGISIAN EMR RAWAT INAP
RAWAT INAP PASIEN KRS

IGD / POLI

ASESMEN
Diisi Perawat Diisi Dokter Koreksi dan Final
Pasien dirujuk HARIAN
Resume Medis
Rawat Inap
CATATAN
PERKEMBANGAN CHECK OUT PASIEN
PASIEN
TERINTEGRASI
Mengisi Formulir (CPPT)
Surat Permintaan
Masuk Rumah Sakit S.O.A.P.I

Draft
Resume Medis
Registrasi Dicicil/Di input
WAJIB DIISI LENGKAP 1x24 JAM
Rawat Inap Per Hari
TAMPILAN DASHBOARD PASIEN PADA
ELECTRONIC MEDICAL RECORD (EMR)
TAMPILAN ASESMEN AWAL MEDIS
TAMPILAN FITUR S.O.A.P.I
TAMPILAN FITUR PENGISIAN RESUME MEDIS
NOTIFIKASI KONSULTASI DAN HASIL LABORAT

FITUR WORK ORDER PEMERIKSAAN PENUNJANG

 VIDEO TUTORIAL PENGISIAN EMR
BUKA SIDEBAR MENU  PILIH MENU PANDUAN PENGGUNA
PENGISIAN
RESUME MEDIS
 Item Penilaian Kelengkapan Resume Medis

1. Pemakaian Kode, Tanda, Simbol 11.Tindakan Medis Operatif

dan Singkatan 12.Tindakan Medis Non Operatif
2. Indikasi MRS 13.Riwayat Obat
3. Anamnesa 14.Efek Residual Obat
4. Pemeriksaan Penting 15.Keadaan KRS
5. Diagnosis Utama 16.Prognosis
6. Diagnosis Komplikasi 17.Tindak Lanjut/Edukasi
7. Diagnosis Komorbid 18.Daftar Obat yang dibawa pulang
8. Diagnosis PA 19.Tempat kontrol
9. Alergi 20.Tanggal dan Jam kontrol
10.Konsultasi 21.Dibuat 1x24 Jam
 INDIKATOR PENILAIAN
No Item yang dinilai Cara Penilaian
1 = apabila pada pengisian resume medis 0 = apabila pada pengisian resume medis tidak
Pemakaian kode, tanda, menggunakan tanda, simbol, singkatan yang menggunakan tanda, simbol, singkatan
1
simbol, singkatan terdaftar dalam buku daftar kode, tanda, simbol, yang terdaftar dalam buku daftar kode, tanda,
singkatan di RSUD Dr Soetomo simbol, singkatan di RSUD Dr Soetomo
1 = indikasi MRS sesuai dengan alasan pasien MRS 0 = indikasi MRS tidak sesuai dengan alasan
sebagai berikut : pasien MRS sebagai berikut :
a. Perbaikan Kondisi Umum a. Perbaikan Kondisi Umum
2 Indikasi MRS
b. Pro Kemoterapi b. Pro Kemoterapi
c. Pro Tindakan c. Pro Tindakan
d. Isolasi Penyakit Menular d. Isolasi Penyakit Menular
1 = pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara 0= pemeriksaan yang dilakukan dengan
ditulis sesuai dengan penegakan diagnosa yang wawancara ditulis tidak sesuai dengan
mencakup : penegakan diagnosa yang mencakup :
3 Anamnesa a. Keluhan utama a. Keluhan utama
b. Lama Penyakit b. Lama Penyakit
c. Keluhan Lain c. Keluhan Lain
d. Riwayat Penyakit Dahulu/Keluarga d. Riwayat Penyakit Dahulu/Keluarga
1 = pemeriksaan yang ditulis sesuai dengan hasil 0 = pemeriksaan yang ditulis tidak sesuai dengan
nilai kritis dan abnormal untuk penegakan hasil nilai kritis dan abnormal untuk
diagnosa yang mencakup : penegakan diagnosa yang mencakup:
4 Pemeriksaan Penting a. Pemeriksaan Fisik a. Pemeriksaan Fisik
b. Laboratorium b. Laboratorium
c. Radiologi c. Radiologi
d. Pemeriksaan Penunjang Lain d. Pemeriksaan Penunjang Lain
 INDIKATOR PENILAIAN
No Item yang dinilai
1 = ditulis sesuai dengan diagnosa yang
ditegakkan oleh dokter pada akhir
episode perawatan yang
menyebabkan pasien mendapatkan
perawatan atau pemeriksaan lebih
5 Diagnosis Utama lanjut
Jika terdapat lebih dari satu diagnosis
maka dipilih yang menggunakan
sumber daya paling banyak
Cara Penilaian
0 = ditulis tidak sesuai dengan diagnosa
yang ditegakkan oleh dokter pada akhir
episode perawatan yang menyebabkan
pasien mendapatkan perawatan atau
pemeriksaan lebih lanjut
Jika terdapat lebih dari satu diagnosis
maka dipilih yang menggunakan sumber
daya paling banyak

1 = ditulis sesuai dengan penyakit yang

0 = ditulis tidak sesuai dengan penyakit yang
timbul dalam masa perawatan dan
timbul dalam masa perawatan dan
memerlukan pelayanan tambahan
memerlukan pelayanan tambahan yang
yang mendapatkan tata laksana
Diagnosis mendapatkan tata laksana sewaktu
6 sewaktu episode pelayanan, baik yang
Komplikasi episode pelayanan, baik yang disebabkan
disebabkan oleh kondisi yang ada
oleh kondisi yang ada atau muncul
atau muncul akibat dari pelayanan
akibat dari pelayanan kesehatan yang
kesehatan yang diberikan kepada
diberikan kepada pasien
pasien
 INDIKATOR PENILAIAN

No Item yang dinilai Cara Penilaian

1 = ditulis sesuai dengan penyakit yang
menyertai diagnosis utama atau
kondisi yang sudah ada sebelum
pasien masuk perawatan dan
7 Diagnosis Komorbid
membutuhkan pelayanan kesehatan
atau tata laksana setelah masuk
maupun selama perawatan
0 = ditulis tidak sesuai dengan penyakit yang
menyertai diagnosis utama atau kondisi
yang sudah ada sebelum pasien masuk
perawatan dan membutuhkan pelayanan
kesehatan atau tata laksana setelah
masuk maupun selama perawatan

1 = ditulis sesuai dengan tata laksana

0 = ditulis tidak sesuai dengan tata laksana
perawatan dan hasil pemeriksaan
8 Diagnosis PA perawatan dan hasil pemeriksaan Patologi
Patologi Anatomi
Anatomi
1 = ditulis sesuai dengan alergi yang
0 = tidak ditulis alergi yang muncul
muncul sebelum pasien masuk
9 Alergi sebelum pasien masuk rumah sakit dan
rumah sakit dan selama periode
selama periode perawatan
perawatan
 INDIKATOR PENILAIAN
No Item yang dinilai Cara Penilaian
1 = ditulis sesuai dengan lembar 0 = ditulis tidak sesuai dengan
Konsultasi (dengan
konsultasi dan Catatan lembar konsultasi dan
Divisi Lain atau
10 Perkembangan Pasien Catatan Perkembangan
Hal penting lain yang
Terintegrasi selama periode Pasien Terintegrasi selama
perlu konsul)
perawatan periode perawatan
1 = ditulis sesuai dengan tindakan 0 = ditulis tidak sesuai dengan
medis operatif yang diberikan tindakan medis operatif yang
Tindakan Medis
11 selama periode perawatan dan diberikan selama periode
Operatif
harus melampirkan laporan perawatan dan tidak
operasi melampirkan laporan operasi
0 = ditulis tidak sesuai dengan
1 = ditulis sesuai dengan tindakan
tindakan medis non operatif
medis non operatif atau tata
atau tata laksana pendukung
Tindakan Medis Non laksana pendukung diagnosa
12 diagnosa yang diberikan
Operatif yang diberikan selama periode
selama periode perawatan
perawatan dan bukan diisi dengan
dan bukan diisi dengan jenis
jenis obat
obat
 INDIKATOR PENILAIAN
No Item yang dinilai Cara Penilaian
1 = ditulis sesuai dengan riwayat obat
13 Riwayat Obat yang diberikan selama periode
perawatan
1 = ditulis sesuai dengan efek residual
14 Efek Residual Obat yang muncul setelah pemberian obat
selama periode perawatan
1 = ditulis sesuai dengan kondisi akhir
pasien yang meliputi
a. Atas Persetujuan Dokter
15 Keadaan KRS b. Atas Permintaan Sendiri
c. Meninggal < 48 jam
d. Meninggal ≥ 48 jam
0 = tidak ditulis riwayat obat yang
diberikan selama periode
perawatan
0 = tidak ditulis efek residual yang
muncul setelah pemberian obat
selama periode perawatan
0 = tidak ditulis kondisi akhir pasien
yang meliputi
a. Atas Persetujuan Dokter
b. Atas Permintaan Sendiri
c. Meninggal < 48 jam
d. Meninggal ≥ 48 jam
 INDIKATOR PENILAIAN
Item
No Cara Penilaian
yang dinilai
0 = tidak ditulis prediksi dari kemungkinan
1 = ditulis sesuai dengan prediksi dari kemungkinan
perawatan, durasi dan hasil akhir penyakit
perawatan, durasi dan hasil akhir penyakit yang
yang meliputi :
meliputi :
16 Prognosis a. Ad vitam : Hidup/Meninggal
a. Ad vitam : Hidup/Meninggal
b. Ad sanationam : Ad Malam/Dubia/Ad
b. Ad sanationam : Ad Malam/Dubia/Ad Bonam
Bonam
c. Ad functionam
c. Ad functionam
0 = Tidak ditulis tindak lanjut/edukasi yang
1 = ditulis sesuai tindak lanjut/edukasi yang
diberikan kepada pasien saat pasien KRS
diberikan kepada pasien saat pasien KRS
meliputi :
meliputi :
a. Aktivitas
a. Aktivitas
b. Edukasi Pasien dan Keluarga
b. Edukasi Pasien dan Keluarga
c. Perawatan di Rumah
Tindak Lanjut/ c. Perawatan di Rumah
17 d. Pengisian Nomor Telp/HP yang harus
Edukasi d. Pengisian Nomor Telp/HP yang harus
dihubungi
dihubungi
e. Diet
e. Diet
f. Segera Kembali ke Rumah Sakit
f. Segera Kembali ke Rumah Sakit Langsung ke
Langsung ke Gawat Darurat bila terjadi
Gawat Darurat bila terjadi Tanda dan Gejala
Tanda dan Gejala yang Memerlukan
yang Memerlukan Penanganan Darurat
Penanganan Darurat
 INDIKATOR PENILAIAN

Item yang
No Cara Penilaian
dinilai
Daftar Obat yang 1 = ditulis sesuai dengan obat yang 0 = tidak ditulis obat yang diberikan
18
dibawa pulang diberikan saat pasien pulang saat pasien pulang

1 = ditulis sesuai dengan tempat

19 Tempat kontrol 0 = tidak ditulis tempat kontrol pasien
kontrol pasien

Tanggal dan Jam 1 = ditulis sesuai dengan tanggal dan 0 = tidak ditulis dengan tanggal dan
20
kontrol jam kontrol jam kontrol
1 = resume medis dibuat 1x24 jam 0 = resume medis tidak dibuat 1x24
21 Dibuat 1x24 Jam setelah pasien dinyatakan jam setelah pasien dinyatakan
pulang pulang
 Pemakaian Kode, Tanda, Simbol dan Singkatan
Pada Resume Medis

YANG BENAR :
SALAH “ADA”
‘TIDAK ADA”
“MENINGGAL”

Demam (+), Demam (Ada) ,

Mual (-) Mual (Tidak Ada)
Konsultasi (Tidak Ada)
Konsultasi (-) Meninggal
ꝉ
 DIAGNOSA DEFINISI
Diagnosis utama merupakan diagnosis yang ditegakkan oleh dokter pada akhir episode
perawatan yang menyebabkan pasien mendapatkan perawatan atau pemeriksaan
DIAGNOSA lebih lanjut.
UTAMA Jika terdapat lebih dari satu diagnosis, maka dipilih yang menggunakan sumber daya
paling banyak dengan tetap berpedoman pada aturan koding sesuai dengan ketentuan
Peraturan Menteri, kecuali dalam kondisi tertentu
Diagnosis Sekunder merupakan diagnosis yang menyertai diagnosis utama pada saat
DIAGNOSA pasien masuk atau yang terjadi selama episode perawatan. Diagnosis sekunder
SEKUNDER merupakan komorbiditas dan/atau komplikasi
Komorbiditas adalah penyakit yang menyertai diagnosis utama atau kondisi yang sudah
DIAGNOSA ada sebelum pasien masuk perawatan dan membutuhkan pelayanan kesehatan/tata
laksana setelah masuk maupun selama perawatan.
KOMORBIDITAS

Komplikasi adalah penyakit yang timbul dalam masa perawatan dan memerlukan
pelayanan tambahan yang mendapatkan tatalaksana sewaktu episode pelayanan, baik
DIAGNOSA
yang disebabkan oleh kondisi yang ada atau muncul akibat dari pelayanan
KOMPLIKASI kesehatan yang diberikan kepada pasien.

Sumber : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2021

Tentang Pedoman Indonesian Case Base Groups (INA-CBG) dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan
 Diagnosis Utama

Penulisan Diagnosa Utama sering ditulis

lebih dari satu Diagnosa

Diagnosa yang ditegakkan oleh dokter pada akhir episode

perawatan yang menyebabkan pasien mendapatkan
perawatan atau pemeriksaan lebih lanjut.

Jika terdapat lebih dari satu diagnosis maka dipilih yang

menggunakan sumber daya paling banyak
PENULISAN DIAGNOSA UTAMA TIDAK BOLEH
LEBIH DARI SATU DIAGNOSA
Riwayat Obat

Obat sudah ada pada menu

Penulisan SALAH daftar obat, namun ditulis
dikolom keterangan

Penulisan BENAR
Prognosis

PENULISAN SALAH
Prognosis wajib diisi

PENULISAN BENAR
Prognosis diisi

Fitur Penulisan Prognosis

pada EMR
Daftar Obat-Obatan yang dibawa Pulang

Obat sudah ada pada menu

Penulisan SALAH daftar obat, namun ditulis
dikolom keterangan

Penulisan BENAR
Jika tidak ada maka
ditulis “Tidak Ada”
TERIMAKASIH