HPS Baju Dinas Polhut

Nomor
Lampiran
:
:
2330/PEN/MK-BKN/VI/2012
1 (satu) berkas
Kepada Yth,
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA Kegiatan Belanja Cetak Program Pelayanan Adm
RSUD Bangkinang Tahun Anggaran 2012. Alamat Jl. A. Rahman Saleh Bangkinang Kabu
DiBangkinang
Perihal
Penawaran Pekrjaan :
Pengadaan Barang Cetak Medical Reco

Daerah Bangkinang Kabupaten Kampar
Sehubungan dengan Pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengad

Juni 2012, dan setelah kami pelajari dengan seksama Dokumen Pengadaan, Berit
Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk Pekerjaan Bela
sebesar :
Rp
144,728,000.00
Terbilang :
termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) dan,
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum da

pekerjaan tersebut diatas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan
kalender.
Penawaran ini berlaku selama 60 (enam puluh) hari kalender sejak tanggal pembuka
Sesuai dengan ketentuan Dokumen Pemilihan, bersama ini Kami lampirkan :
1.
Hasil pemindaian (scan) Jaminan Penawaran [atau asli ];
2.
daftar Kuantitas dan Harga ;
3.
[Hasil pemindaian Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi, ap
4.
Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :

a.
Spesifikasi Tekhnis ;
b.
Jadwal Waktu Pelaksanaan / Pengiriman Barang ;
c.
Identitas (Jenis, type dan Merk) barang yang ditawarkan (Apabila
d.
Jaminan Purnajual (Tidak dipersyaratkan) ;
e.
Asuransi (Apabila dipersyaratkan) ;
f.
Tenaga Tekhnis (Tidak dipersyaratkan) ;
g.
[ Bagian Pekerjaan yang disubkontrakan Apabila ada ]
5.
Data Kualifikasi yang dikirimkan melalui aplikasi SPSE;
6.
[Dokumen lain yang dipersyaratkan].
Dengan disampaikannya surat Penawaran ini, Maka kami menyatakan sanggup d

tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
Bangkinang, 15 Juni 2012
Belanja Cetak Program Pelayanan Administrasi Perkantoran

t Jl. A. Rahman Saleh Bangkinang Kabupaten Kampar Riau
engadaan Barang Cetak Medical Record (Rekaman Medis) Untuk Rumah Sakit Umum
aerah Bangkinang Kabupaten Kampar.
n dan pengambilan Dokumen Pengadaan Nomor : 080/445/PAN/PBJ/2012 Tanggal 04

seksama Dokumen Pengadaan, Berita Acara Pemberian Penjelasan dan addendum
kan penawaran untuk Pekerjaan Belanja Cetak RSUD Bangkinang Kabupaten Kampar
#NAME?
ertambahan Nilai (PPN) dan,
n dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan
dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 90 (Sembilan Puluh) hari
) hari kalender sejak tanggal pembukaan penawaran ini.
ersama ini Kami lampirkan :
an Penawaran [atau asli ];
jian kemitraan/Kerja Sama Operasi, apabila ada];
erdiri dari :
Pengiriman Barang ;
erk) barang yang ditawarkan (Apabila dipersyaratkan) ;
persyaratkan) ;
atkan) ;
syaratkan) ;
ubkontrakan Apabila ada ]
n melalui aplikasi SPSE;
atkan].
Maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang
Bangkinang, 15 Juni 2012

PENAWAR ;
CV. MINA KAMPAR
JONLI AZRI
Direktur
DAFTAR KEBUTUHAN
Pengadaan Barang Cetak Medical Record (Rekaman Medis) Untuk Rumah Sakit
Kabupaten Kampar.
NO
URAIAN
Volume
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
Amplop Ro 35 x 35 cm
Amplop Ro 4 x 6 cm
Kertas Pemakaian Barang habis pakai (NCR - 3)
Pereincian pembayaran rawat jalan/inap NCR rangkap 5 isi 100 sheet
Rujukan Askes
Pengantar Ro
Follow Up Dokter
Surat Keterangan sakit 1/2 Folio isi 200
Pasien Pindah
Surat Izin Operasi (SIO)
Pengantar Patologi Anatomi
Surat Keterangan Kelahiran (Karton BCT)
Surat Keterangan Kehamilan 1/2 Folio isi 200
Surat Keterangan Kematian 1/2 Folio isi 200
Permintaan Darah (PMI)
Label Diet
Pengantar Patologi Klinik 1/2 Folio isi 200
Permintaan Makan Pasien
Resep Askes (NCR rangkap 2)
Farmasi Lampiran 4
Farmasi Lampiran 5
Farmasi Lampiran 6
Format CPO (Catatan Pemberian Obat)
For DFP (Dokumen Farmasi Penderita)
Format ESO (efek samping obat)
Lembar Disposisi (NCR 1/2 Folio Rangkap 2)
Lembar Konseling
Format Formulir PIO
Kwitansi Pengguna Anggaran (NCR rangkap 5)
Surat Perintah Jalan Supir Folio isi 200
Amplop Kop Surat RSUD
Kantong Plastik Obat Kecil
Cetak Kantong Plastik obat Besar
Cetak Kantong Assoy Obat
Stok Kebutuhan Rekam Medis (Karton Merah)
37
Kartu Penunggu Pasien
38
Persepsi Pasien terhadap Pelayanan Medis/TB
2,300
1,000
300
7
500
12
5
4
100
1
5
3
1,000
15
5
1
12
120
13
350
4
4
4
1
1
1
18
1
2
12
5
12
40,000
40,000
40,000
250
50
Page 5
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
Laporan Kerusakan, Perbaiakan Alat Medis

Formulir Penilaian Kinerja Perawat
Kop Surat RSUD
Cetak Map (kertas) Kantor RSUD
Lembaran Follow Up Bayi
Kartu Follow Up Bayi Baru Lahir
Leafleat Diabetes Melitus
Leafleat Rendah Kalori

Leafleat Jantung
Leafleat Rendah Purin
Leafleat Rendah Garam
Leafleat Rendah Protein
Leafleat Promosi RSUD
Masuk Darurat (RM 2) / TB
Pernyataan Gawat Darurat (RM 2a) / TB
Lembaran Konsultasi (RM 3) / TB
Persetujuan Dirawat (RM 4a) / TB
Surat Penolakan Dirawat / Tindakan Medis (RM 4a)
Pengantar Rawat Inap (RM 4b)
Pernyataan Rawat Inap (RM 4c) / TB
Assesmen Awal (RM 5)
Asuhan Medis / Edukasi Pasien (RM 6)
Assesmen Ulang dan Perencanaan Pasien (RM 7) / TB
Catatan Perkembangan Pasien (RM 8) / TB
Neonatal Intensive Care Unit (RM 8a) / TB A4
Catatan Perawatan Keseimbangan Cairan (RM 8b) / TB
Instruksi Harian RM (RM 8c) TB A2
Partograf (RM 8d) / TB
Follow Chart untuk Kebidanan (RM 8e)
Follow Up (RM 8f)
Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik (RM 9)
Persetujuan Tindakan Kedokteran (RM 10)
Penolakan Tindakan Kedeokteran (RM 10.a)
Rekaman Asuhan Keperawatan Pra/Pasca Operasi (RM 11)
Daftar Titik Keselamatan Operasi (RM 11.b)
Laporan Operasi dan Tindakan (RM 11b) NCR Rangkap 2
Laporan Asistensi (RM 11c)
Asuhan Keperawatan (RM 12)
ASKEP RM 12.A.1
ASKEP RM 12.A.2
ASKEP RM 12 B
ASKEP RM 12 C
ASKEP RM 12 D
ASKEP RM 12 E
Page 6
1
5
2
1,000
2
1,000
1
1
1
1
1
1
5
23
2
4
12
2
12
12
13
12
13
13
2
2
2
2
1
4
5
2
1
2
2
2
2
12
12
1
1
3
3
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
ASKEP RM 12 G
ASKEP RM 12 G 1
ASKEP RM 12 G 2
ASKEP RM 12 G 3
ASKEP RM 12 G 4
2
2
2
4
ASKEP RM 12 G 5
ASKEP RM 12 G 6
ASKEP RM 12 G 7
ASKEP RM 12 G 8
ASKEP RM 12 G 9
ASKEP RM 12 G 10
ASKEP RM 12 G 11
ASKEP RM 12 H
ASKEP RM 12 H 1
ASKEP RM 12 H 2
ASKEP RM 12 H 3
1
3
1
1
3
1
1
2
3
3
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
ASKEP RM 12 H 4
ASKEP RM 12 H 5
ASKEP RM 12 H 6
ASKEP RM 12 H 7
ASKEP RM 12 H 8
ASKEP RM 12 H 9
ASKEP RM 12 H 10
ASKEP RM 12 H 11
Laporan Kematian
Unit Keterangan Kedokteran Tentang Sebab Kematian / TB
Resume Pelayanan / TB
ASKEP RM 12.H.1 / TB
Lembaran Poliklinik Lanjutan / TB
Projustita (Visum Pemerkosaan)
Projustita (Visum KKL)
Catatan Medis
Surat Kontrol 1/2 Folio isi 200
Biodata Pasien Baru 1/2 Folio isi 200
Map Pasien (Hijau)
115
116
117
118
119
120
121
122
Kode Warna Map Rekaman Medis

0. Kode Warna Biru Muda (Striker 36 x 23)
1. Kode Warna Krem (Striker 36 x 23)
2. Kode Warna Merah Jambu (Striker 36 x 23)
3. Kode Warna Ungu (Striker 36 x 23)
4. Kode Warna Biru Tua (Striker 36 x 23)
5. Kode Warna Merah (Striker 36 x 23)
6. Kode Warna Orange (Striker 36 x 23)
7. Kode Warna Kuning (Striker 36 x 23)
Page 7
11
2
3
1
10
6
2
4
1
1
18
27
5
1
1
1
50
120
12,000
4
4
4
4
4
4
4
4
123
124
125
126
127
128
8. Kode Warna Coklat Muda (Striker 36 x 23)

9. Kode Warna Coklat Tua (Striker 36 x 23)
Striker Tahunan Rekaman Medis (Warna Hijau)
Formulir Rujukan Pasien Demam Berdarah (DBD) From So
Formulir Pemberitahuan Pasien Tersangka (DBD) Poliomelitis
Formulir Laporan Infeksi Nasokomial
4
4
4
1
1
1
PENAWAR ;
CV. MINA KAMPAR
JONLI AZRI
Direktur
Page 8
mah Sakit Umum Daerah Bangkinang
Satuan
Merk
Lbr
Lbr
Lbr
Rim
Blok
Rim
Rim
Rim
Blok
Rim
Rim
Rim
Lbr
Blok
Blok
Rim
Rim
Blok
Rim
Blok
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Blok
Rim
Rim
Blok
Blok
Kotak
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
VIVA
VIVA
VIVA
Instants
Instants
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Instants
Sinar Dunia
VIVA
Plastik HDPE
Plastik HDPE
Plastik HDPE
PINDO
Lbr
PINDO/Plastik TOYO/Tali
Koor
Rim
Sinar Dunia
Page 9
Rim
Rim
Rim
Lbr
Rim
Lbr
Rim
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
GLORIA
Sinar Dunia
Sinar Dunia
GLORIA
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
GLORIA
GLORIA
GLORIA
GLORIA
GLORIA
GLORIA
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Page 10
Rim
Rim
Rim
Rim
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Rim
Rim
Rim
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Blok
Blok
Buah
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
GLORIA
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
SAMSIN
SAMSIN
SAMSIN
SAMSIN
SAMSIN
SAMSIN
SAMSIN
SAMSIN
CROMO
CROMO
CROMO
CROMO
CROMO
CROMO
CROMO
CROMO
Page 11
Lbr
Lbr
Lbr
Rim
Rim
Rim
SAMSIN CROMO
SAMSIN CROMO
SAMSIN CROMO
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
NA KAMPAR
Page 12
Harga Dasar
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
12,600.00
14,000.00
14,000.00
7,700.00
8,400.00
9,100.00
9,800.00
11,000.00
15,400.00
42,000.00
10,500.00
8,400.00
3,200.00
2,000.00
30,000.00
62,000.00
6,000.00
42,000.00
900,000.00
2,100.00
3,500.00
3,500.00
5,600.00
8,400.00
26,600.00
49,000.00
26,600.00
63,000.00
7,000.00
5,600.00
4,000.00
10,300.00
14,000.00
14,000.00
14,000.00
8,750.00
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
5,040.00
5,600.00
5,600.00
3,080.00
3,360.00
3,640.00
3,920.00
4,400.00
6,160.00
16,800.00
4,200.00
3,360.00
1,280.00
800.00
12,000.00
24,800.00
2,400.00
16,800.00
360,000.00
840.00
1,400.00
1,400.00
2,240.00
3,360.00
10,640.00
19,600.00
10,640.00
25,200.00
2,800.00
2,240.00
1,600.00
4,120.00
5,600.00
5,600.00
5,600.00
3,500.00
Rp
1,150.00
40%
Rp
460.00
Rp
22,500.00
40%
Rp
9,000.00
Page 13
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
23,000.00
23,001.00
10,500.00
5,600.00
7,000.00
7,001.00
7,002.00
40%
140%
40%
40%
40%
140%
240%
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
9,200.00
32,201.40
4,200.00
2,240.00
2,800.00
9,801.40
16,804.80
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
7,003.00
7,004.00
7,005.00
7,006.00
7,007.00
7,008.00
7,009.00
7,010.00
7,011.00
7,012.00
7,013.00
49,000.00
26,600.00
63,000.00
7,000.00
5,600.00
4,000.00
10,300.00
14,000.00
14,000.00
14,000.00
8,750.00
1,150.00
22,500.00
23,000.00
23,001.00
10,500.00
5,600.00
7,000.00
7,001.00
7,002.00
7,003.00
7,004.00
7,005.00
7,006.00
7,007.00
7,008.00
340%
440%
540%
640%
740%
840%
940%
1040%
1140%
1240%
1340%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
140%
40%
40%
40%
140%
240%
340%
440%
540%
640%
740%
840%
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
23,810.20
30,817.60
37,827.00
44,838.40
51,851.80
58,867.20
65,884.60
72,904.00
79,925.40
86,948.80
93,974.20
19,600.00
10,640.00
25,200.00
2,800.00
2,240.00
1,600.00
4,120.00
5,600.00
5,600.00
5,600.00
3,500.00
460.00
9,000.00
9,200.00
32,201.40
4,200.00
2,240.00
2,800.00
9,801.40
16,804.80
23,810.20
30,817.60
37,827.00
44,838.40
51,851.80
58,867.20
Page 14
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
7,009.00
7,010.00
7,011.00
7,012.00
7,013.00
940%
1040%
1140%
1240%
1340%
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
65,884.60
72,904.00
79,925.40
86,948.80
93,974.20
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
49,000.00
26,600.00
63,000.00
7,000.00
5,600.00
4,000.00
10,300.00
14,000.00
14,000.00
14,000.00
8,750.00
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
19,600.00
10,640.00
25,200.00
2,800.00
2,240.00
1,600.00
4,120.00
5,600.00
5,600.00
5,600.00
3,500.00
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
1,150.00
22,500.00
23,000.00
23,001.00
10,500.00
5,600.00
7,000.00
7,001.00
7,002.00
7,003.00
7,004.00
7,005.00
7,006.00
7,007.00
7,008.00
7,009.00
7,010.00
7,011.00
7,012.00
40%
40%
40%
140%
40%
40%
40%
140%
240%
340%
440%
540%
640%
740%
840%
940%
1040%
1140%
1240%
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
460.00
9,000.00
9,200.00
32,201.40
4,200.00
2,240.00
2,800.00
9,801.40
16,804.80
23,810.20
30,817.60
37,827.00
44,838.40
51,851.80
58,867.20
65,884.60
72,904.00
79,925.40
86,948.80
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
49,000.00
26,600.00
63,000.00
7,000.00
5,600.00
4,000.00
10,300.00
14,000.00
14,000.00
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
40%
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
19,600.00
10,640.00
25,200.00
2,800.00
2,240.00
1,600.00
4,120.00
5,600.00
5,600.00
Page 15
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
14,000.00
8,750.00
1,150.00
22,500.00
23,000.00
23,001.00
40%
40%
40%
40%
40%
140%
Page 16
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
5,600.00
3,500.00
460.00
9,000.00
9,200.00
32,201.40
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
17,640.00
19,600.00
19,600.00
10,780.00
11,760.00
12,740.00
13,720.00
15,400.00
21,560.00
58,800.00
14,700.00
11,760.00
4,480.00
2,800.00
42,000.00
86,800.00
8,400.00
58,800.00
1,260,000.00
2,940.00
4,900.00
4,900.00
7,840.00
11,760.00
37,240.00
68,600.00
37,240.00
88,200.00
9,800.00
7,840.00
5,600.00
14,420.00
19,600.00
19,600.00
19,600.00
12,250.00
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
40,572,000.00
19,600,000.00
5,880,000.00
75,460.00
5,880,000.00
152,880.00
68,600.00
61,600.00
2,156,000.00
58,800.00
73,500.00
35,280.00
4,480,000.00
42,000.00
210,000.00
86,800.00
100,800.00
7,056,000.00
16,380,000.00
1,029,000.00
19,600.00
19,600.00
31,360.00
11,760.00
37,240.00
68,600.00
670,320.00
88,200.00
19,600.00
94,080.00
28,000.00
173,040.00
784,000,000.00
784,000,000.00
784,000,000.00
3,062,500.00
Rp
1,610.00
Rp
80,500.00
Rp
31,500.00
Rp
63,000.00
Page 17
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
32,200.00
55,202.40
14,700.00
7,840.00
9,800.00
16,802.40
23,806.80
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
32,200.00
276,012.00
29,400.00
7,840,000.00
19,600.00
16,802,400.00
23,806.80
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
30,813.20
37,821.60
44,832.00
51,844.40
58,858.80
65,875.20
72,893.60
79,914.00
86,936.40
93,960.80
100,987.20
68,600.00
37,240.00
88,200.00
9,800.00
7,840.00
5,600.00
14,420.00
19,600.00
19,600.00
19,600.00
12,250.00
1,610.00
31,500.00
32,200.00
55,202.40
14,700.00
7,840.00
9,800.00
16,802.40
23,806.80
30,813.20
37,821.60
44,832.00
51,844.40
58,858.80
65,875.20
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
30,813.20
37,821.60
44,832.00
51,844.40
58,858.80
329,376.00
1,676,552.80
159,828.00
347,745.60
1,127,529.60
201,974.40
823,200.00
446,880.00
1,146,600.00
117,600.00
101,920.00
72,800.00
28,840.00
39,200.00
39,200.00
39,200.00
12,250.00
6,440.00
157,500.00
64,400.00
55,202.40
29,400.00
15,680.00
19,600.00
33,604.80
369,758.40
453,859.20
44,832.00
51,844.40
176,576.40
197,625.60
Page 18
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
72,893.60
79,914.00
86,936.40
93,960.80
100,987.20
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
159,828.00
173,872.80
187,921.60
403,948.80
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
68,600.00
37,240.00
88,200.00
9,800.00
7,840.00
5,600.00
14,420.00
19,600.00
19,600.00
19,600.00
12,250.00
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
68,600.00
111,720.00
88,200.00
9,800.00
23,520.00
5,600.00
14,420.00
39,200.00
58,800.00
36,750.00
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
1,610.00
31,500.00
32,200.00
55,202.40
14,700.00
7,840.00
9,800.00
16,802.40
23,806.80
30,813.20
37,821.60
44,832.00
51,844.40
58,858.80
65,875.20
72,893.60
79,914.00
86,936.40
93,960.80
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
17,710.00
63,000.00
96,600.00
55,202.40
147,000.00
47,040.00
19,600.00
67,209.60
23,806.80
30,813.20
680,788.80
1,210,464.00
259,222.00
58,858.80
65,875.20
72,893.60
3,995,700.00
10,432,368.00
1,127,529,600.00
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
68,600.00
37,240.00
88,200.00
9,800.00
7,840.00
5,600.00
14,420.00
19,600.00
19,600.00
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
148,960.00
352,800.00
39,200.00
31,360.00
22,400.00
57,680.00
78,400.00
78,400.00
Page 19
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
19,600.00
12,250.00
1,610.00
31,500.00
32,200.00
55,202.40
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
78,400.00
49,000.00
6,440.00
31,500.00
32,200.00
55,202.40
Page 20
Nomor
Lampiran
:
:
1 (satu) berkas
Kepada Yth,
PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA RSUD BANGKINANG Barang Cetak dan Penggandaan Untuk RSU
Bangkinang Tahun Anggaran 2013. Alamat Jl. A. Rachman Saleh Bangkinang Kabupaten Kampar Riau
DiBangkinang
Perihal
Penawaran Pekerjaan :
Pengadaan Barang Cetak dan Penggandaan Untuk RSUD Ba

Kampar Tahun Anggaran 2013.
Sehubungan dengan Pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan Nomor : 53/445/P
2013, dan setelah kami pelajari dengan seksama Dokumen Pengadaan, Berita Acara Pemberian Penjelasa
Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk Pekerjaan Penyedian Barang Cetak dan
Bangkinang Kabupaten Kampar sebesar :
Rp
144,728,000.00
Terbilang :
Penawaran administrasi dan teknis ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum
untuk melaksanakan pekerjaan tersebut diatas.
Penawaran ini berlaku sejak batas akhir pemasukan Dokumen Pengadaan Penawaran sampai dengan tangg
2013.
Sesuai dengan persyaratan, bersama surat penawaran ini Kami lampirkan :
1.
2.
3.
4.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
5.
6.
Softcopy Jaminan Penawaran apabila dipersyaratkan;

Daftar Kuantitas dan Harga apabila dipersyaratkan;
Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi, apabila ada ;
Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
Spesifikasi Tekhnis barang yang ditawar berdasarkan contoh, brosur dan gambar ;
Jadwal Waktu Pelnyerahan / Pengiriman Barang ;
Identitas (Jenis, type dan Merk) barang yang ditawarkan (Apabila dipersyaratkan) ;
Layanan Purnajual (Apabila dipersyaratkan) ;
Asuransi (Apabila dipersyaratkan) ;
Tenaga Tekhnis (Apabila dipersyaratkan) ;
[ Bagian Pekerjaan yang disubkontrakan Apabila ada ]
Formulir Rekapitulasi Perhitungan Tingkat Kpmponen Dalam Negri (TKDN) (Apabila dipersy
Preferesnsi Harga dan ;
Data Kualifikasi ;
Dengan disampaikannya surat Penawaran ini, Maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pa
tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
CV. MINA KAM
Bangkinang, ____________
ggandaan Untuk RSUD

en Kampar Riau
ndaan Untuk RSUD Bangkinang Kabupaten
aan Nomor : 53/445/PAN/PBJ/2013 Tanggal 04 Juli

a Pemberian Penjelasan dan addendum Dokumen
Barang Cetak dan Penggandaan Kantor RSUD
#NAME?
atan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan
sampai dengan tanggal 10 (sepuluh) September
sur dan gambar ;

dipersyaratkan) ;
TKDN) (Apabila dipersyaratkan) untuk diberikan
dan akan tunduk pada semua ketentuan yang

PENAWAR ;
CV. MINA KAMPAR
JONLI AZRI
Direktur
DAFTAR HARGA PERKIRA
PENGADAAN PAKAIAN DINAS LAPANGAN (PDL) P
NO
URAIAN
KUANTITAS
DAN
SATUAN
HARGA SATUAN
(Rp)
Topi Harian + Logo
67
Bh
107,340.00
Emblim Polhut
67
Bh
43,329.58
Baju kaos
67
Bh
51,881.00
Tanda pangkat
67
Bh
33,096.50
Tanda Induk Kepolisian
67
Bh
21,915.25
Tanda Lokasi Kepolisian
67
Bh
21,915.25
Tanda instansi/unit kerja
67
Bh
21,915.25
Tanda Dephut
67
Bh
21,915.25
Label Polhut
67
Bh
21,915.25
10
Label Nama perorangan
67
Bh
21,915.25
11
Pakaian Dinas Lapangan
67
Bh
183,372.50
12
Kopel Riem
67
Bh
44,725.00
13
Ikat pinggang
67
Bh
26,835.00
14
Celana
67
Bh
353,327.50
15
Sepatu Lapangan + Kaos kaki TNI
67
Bh
330,965.00
16
Golok
67
Bh
402,525.00
Page 25
HARGA PERKIRAAN SENDIRI

LAPANGAN (PDL) POLHUT TAHUN ANGGARAN 2015
KEUNTUNGAN
PERUSAHAAN
PPN 10%
HARGA SATUAN
TOTAL
(Rp)
HARGA TOTAL (Rp)
16,101.00
12,344
135,785.10
9,097,601.70
6,499.44
4,983
54,811.92
3,672,398.55
7,782.15
5,966
65,629.47
4,397,174.16
4,964.48
3,806
41,867.07
2,805,093.86
3,287.29
2,520
27,722.79
1,857,427.01
3,287.29
2,520
27,722.79
1,857,427.01
3,287.29
2,520
27,722.79
1,857,427.01
3,287.29
2,520
27,722.79
1,857,427.01
3,287.29
2,520
27,722.79
1,857,427.01
3,287.29
2,520
27,722.79
1,857,427.01
27,505.88
21,088
231,966.21
15,541,736.24
6,708.75
5,143
56,577.13
3,790,667.38
4,025.25
3,086
33,946.28
2,274,400.43
52,999.13
40,633
446,959.29
29,946,272.26
49,644.75
38,061
418,670.73
28,050,938.58
60,378.75
46,290
509,194.13
34,116,006.38
JUMLAH
PEMBULATAN
Page 26
144,836,851.60
144,830,000.00
SPESIFIKASI TEKNIS
PENGADAAN PAKAIAN DINAS LAPANGAN (PDL) POLHUT TAHUN A
(SESUAI STANDARISASI PERATURAN MENTRI KEHUTANAN Nomor : P. 71/Men
Topi Harian PDL + Logo :

1. Bentuk
: topi cup, warna dasar hitam.
Terdapat Emblim Polhut dibordir, untuk :

a. Golongan II Warna Putih,b. Golongan III Warna Kuning,c. Golongan IV Warna Kuning Emas,3. Pada bagian depan topi terdapat ban
Ukuran 1 cm dibordir, untuk :
a. Golongan II Warna Putih,b. Golongan III Warna Kuning,c. Golongan IV Warna Kuning Emas,-
4. Pada bagian kanan dan kiri terdapat tulisan POLHUT

2
Emblim Polhut PDL :

1. Bentuk dan ukuran :
a.
Bulatan, dengan delapan sisi, diteng

padi, lebih ketengah terdapat logo D
b. Pada pita terdapat tulisan POLISI KE
2. Warna dasar hijau lumut (sama dengan warna baju

3. Bahan : Dibordir warna hitam.
3
Baju kaos PDL :

1. Bentuk dan ukuran :
a. Tanpa leher (krag) dan berbentuk bu

b. Lengan pendek ,-
c. Logo Dephut pada dada sebelah kiri

2. Warna : Hijau lumut muda
4
Tanda pangkat PDL :

1. Segitiga :
2. Balok :
Page 27
a. Bentuk
b. Ukuran
c. Warna
d. Penggunaan
Page 28
a. Bentuk
b. Ukuran
c. Warna
d. Penggunaan
Tanda Induk Kepolisian PDL :

1. Tanda Induk Kepolisian :
a. Bentuk
b. Ukuran
c. Warna
d. Gambar
e. Bahan
f. Penggunaan
Tanda Lokasi Kepolisian PDL :

1. Tanda Lokasi Kepolisian :
a. Bentuk
b. Ukuran
c. Warna
d. Gambar
e. Bahan
f. Gambar
g. Penggunaan
Tanda instansi/unit kerja PDL :

1. Tanda Instansi/unit kerja :
a. Bentuk
b. Ukuran
c. Warna
d. Gambar
e. Bahan
f. Penggunaan
Tanda Dephut PDL :

1. Tanda Departemen Kehutanan :
Page 29
a. Bentuk
b. Ukuran
Page 30
c. Warna
d. Gambar
e. Bahan
Label Polhut PDL :

1. Tanda Label Polhut :
a. Bentuk
b. Ukuran
c. Warna
d. Gambar
e. Bahan
f. Pengunaan
10 Label Nama Perorangan PDL :

1. Tanda Nama Perorangan :
a. Bentuk
b. Ukuran
c. Warna
d. Gambar
e. Bahan
f. Pengunaan
11 Kemeja Dinas Lapangan (PDL) Pria dan Wanita :

1. Kemeja Pakaian Dinas Lapangan (PDL) :
12 Kopel Riem PDL :

Page 31
a. Bentuk
b. Pengunaan
c. Warna
d. Bahan
1. Kopel Riem (PDL) :

a. Ukuran
b. Warna
c. Bahan
13 Ikat pinggang PDL :

1. Ikat Pinggang Harian (PDL) :
a. Ukuran
b. Bentuk
c. Warna
d. Bahan
14 Celena Dinas Lapangan (PDL) Pria dan Wanita :

1. Celana Pakaian Dinas Lapangan (PDL) :
a. Bentuk
b. Warna
c. Bahan
15 Sepatu PDL + Kaos kaki TNI, Pria dan wanita :

1. Sepatu PDL :
a. Bentuk
Page 32
b. Warna
c. Bahan
d. Pengunaan
2. Kaos Kaki PDL :

a. Bentuk
b. Warna
c. Bahan
a. Bentuk
b. Warna
c. Bahan
16 Golok PDL :
1. Golok PDL :
2. Sarung Golok PDL :
Page 33
a. Warna
b. Bahan
SI TEKNIS
(PDL) POLHUT TAHUN ANGGARAN 2015
KEHUTANAN Nomor : P. 71/Menhut-II/2008)
p, warna dasar hitam.
ut dibordir, untuk :
an II Warna Putih,-
an III Warna Kuning,-
an IV Warna Kuning Emas,-
pi terdapat ban
an II Warna Putih,-
an III Warna Kuning,-
an IV Warna Kuning Emas,-
n kiri terdapat tulisan POLHUT/ KAB. KEP. ANAMBAS
n, dengan delapan sisi, ditengah terdapat gambar kapas dan butir

bih ketengah terdapat logo Dephut,-
ta terdapat tulisan POLISI KEHUTANAN,-
ut (sama dengan warna baju),-
eher (krag) dan berbentuk bulat,-
ephut pada dada sebelah kiri, ukuran garis tengah 6,5 cm,-
Segitiga sama kaki,Panjang alas 3 cm, tinggi 1,3 cm,Warna dasarHitam,Hanya digunakan untuk golongan II,-
Page 34
Empat persegi panjang,Panjang alas 2 cm tinggi 0,7 cm ,Warna dasarHitam,Hanya digunakan untuk golongan III,-
Page 35
Lengkung ,lengkungan atas 8 Cm dan

lengkung bawah 6 Cm. lebar 2 Cm. ,Hijau Lumut (sama dengan warna baju)
Pinggir bordir warna hitam,Tulisan POLDA warna hitam,Dijahit dengan cara dibordir,Pada lengan kemeja sebelah kanan,-
Perisai,Perisai 7 x 7 Cm, ukuran garis tengah 4,5 cm,Hijau Lumut (sama dengan warna baju)
Pinggir perisai warna hitam,sesuai dengan logo Polda masing-masing,Dijahit dengan cara dibordir,Sesuai dengan logo Polda masing-masing,Pada lengan kemeja sebelah kanan,-
Lengkung ,Lengkung Bagian atas 8 Cm dan ,

bagian bawah 6 Cm dengan lebar 2 Cm,Hijau Lumut (sama dengan warna baju)
Pinggir perisai warna hitam,Tulisan Instansi/unit kerja warna hitam,Dijahit dengan cara dibordir,Pada lengan kemeja sebelah kiri,-
Bulat dengan logo Dephut ditengah ,Garis tengah luar 7 cm dan

garis tengah dalam 6 cm,Page 36
Hijau Lumut (sama dengan warna baju)

Pinggir lingkaran terdapat tulisan
Departemen Kehutanan,Tulisan nama warna hitam, dibordir,Dijahit dengan cara dibordir,Pinggir lingkaran tanda nama dibordir
Warna hitam,-
Page 37
Empat persegi panjang,Panjang 14 cm (selebar tutup kantong pakaian)

dan lebar 3 cm,Hijau Lumut (sama dengan warna baju)
Pinggir tulisan Polhut dibordir warna hitam,Tulisan POLHUT warna hitam, dibordir,Dijahit dengan cara dibordir,Dipasang pada dada sebelah kiri,
dengan jarak 0,5 cm di atas tutup saku,-
Empat persegi panjang,Panjang 14 cm (selebar tutup kantong pakaian)

dan lebar 3 cm,Hijau Lumut (sama dengan warna baju)
Pinggir tulisan Nama dibordir warna hitam,Tulisan NAMA warna hitam, dibordir,Dijahit dengan cara dibordir,Dipasang pada dada sebelah Kanan,
dengan jarak 0,5 cm di atas tutup saku,-
Lapangan (PDL) :
Kemeja dalam , Lengan panjang masing-masing 2 buah kancing , Pakai ban kancing, dengan lima buah kancing , Pakai lidah dipundak , Pakai Krag tidur , Saku muka dua buah pakai tutup, masing-masing
2 buah kancing ,Cara penggunaan dimasukkan kedalam celana
Hijau Tua ,Kain Ribstock ,-
Page 38
Lebar 7 cm dengan lobang-lobang , Tali ikat hitam , Bagian logam berwarna hitam ,Polyester ,-
Tali ikat pinggang lebar 3 cm , Timang panjang 5,5 cm, lebar 3,5 cm ,Terdapat logo Polhut dicetak timbul di tengah
timang ikat pinggang, Tali ikat warna hitam , Timang berwarna kuning emas ,Polyester ,-
Lapangan (PDL) :
Celana panjang, pada bagian bawah menggunakan
tali karet , Saku samping dua buah dengan penutup masing
berkancing dua , Saku belakang dua buah dengan penutup
masing-masing berkancing dua, Tali ikat pinggang 5 buah, Tali kopel rim pada bagian depan 2 buah dan
belakang 1 buah masing-masing menggunakan
1 buah kancing, Pada bagian depan menggunakan tali terbuat dari
bahan celana, Bagian belakang celana 2, bahan lapis dengan
jahitan melingkar,Hijau Tua ,Kain Ribstock ,-
Tinggi/lars dan pakai tali,Page 39
Warna hitam,Kulit dengan struktur kulit jeruk,Pada alas sepatu bagian tengah terdapat
tulisan POLHUT
,Hijau TNI,,-
Runcing,Pegangan Warna hitam,Baja ,-
Hitam,Kulit ,-
Page 40
REKAPITULASI
NO
JENIS BARANG
KUANTITAS
( VOLUME )
SATUAN
PENGADAAN PAKAIAN DINAS LAPANGAN (PDL) POLHUT TAHUN ANG
01.
Mata Pembayaran Umum
Ls
02.
Mata Pembayaran Pekerjaan Utama
Ls
Total Biaya Pekerjaan

PPn 10 %
Total Biaya Setelah PPn
Dibulatkan
Terbilang :
#NAME?
SI
OLHUT TAHUN ANGGARAN 2015
JUMLAH HARGA
e
Rp
3,776,000.00
Rp
127,795,800.00
Rp
131,571,800.00
Rp
13,157,180.00
Rp
144,728,980.00
Rp
144,728,000.00
DAFTAR KUANTITAS & HARGA
Pengadaan Barang Cetak Medical Record (Rekaman Medis) Untuk Rumah Sakit Umum Daerah Ba
NO
URAIAN
TANGGAL TIBA
PENGIRIMAN
KUANTITAS DAN
SATUAN UKURAN
HARGA SATUAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Amplop Ro 4 x 6 cm
Rujukan Askes
Pengantar Ro
Follow Up Dokter
Pasien Pindah
Label Diet
30 Hari Kalender
Setelah diterbitkan
SPMK
Page 43
2,300
1,000
300
7
500
12
5
4
100
1
5
3
1,000
15
5
1
12
120
13
Lbr
Lbr
Lbr
Rim
Blok
Rim
Rim
Rim
Blok
Rim
Rim
Rim
Lbr
Blok
Blok
Rim
Rim
Blok
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46

Farmasi Lampiran 4
Farmasi Lampiran 5
Farmasi Lampiran 6

Lembar Konseling
Format Formulir PIO
Kop Surat RSUD
350
4
4
4
1
1
1
18
1
2
12
5
12
40,000
40,000
40,000
250
50
2
1
30 Hari Kalender
5
Setelah diterbitkan
2
SPMK
1,000
2
1,000
1
1
Page 44
Blok
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rim
Blok
Rim
Rim
Blok
Blok
Kotak
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Rim
Rim
Rim
Rim
Lbr
Rim
Lbr
Rim
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
Leafleat Jantung
1
1
1
1
5
23
2
4
12
2


Follow Up (RM 8f)
30 Hari Kalender
Setelah diterbitkan
SPMK
Page 45
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
12
12
13
12
13
13
2
2
2
2
1
4
5
2
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85



ASKEP RM 12.A.1
ASKEP RM 12.A.2
ASKEP RM 12 B
ASKEP RM 12 C
ASKEP RM 12 D
ASKEP RM 12 E
ASKEP RM 12 G
ASKEP RM 12 G 1
ASKEP RM 12 G 2
ASKEP RM 12 G 3
ASKEP RM 12 G 4
86
87
88
89
90
91
92
30 Hari Kalender
Setelah diterbitkan
SPMK
ASKEP
ASKEP
ASKEP
ASKEP
ASKEP
ASKEP
ASKEP
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
12
12
12
12
12
12
12
G
G
G
G
G
G
G
1
2
2
2
2
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
12
12
1
1
3
3
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
2
2
2
4
Rim
Rim
Rim
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
5
6
7
8
9
10
11
1
3
1
1
3
1
1
Page 46
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
ASKEP RM 12 H
ASKEP RM 12 H 1
ASKEP RM 12 H 2
ASKEP RM 12 H 3
ASKEP RM 12 H 4
ASKEP RM 12 H 5
ASKEP RM 12 H 6
ASKEP RM 12 H 7
ASKEP RM 12 H 8
ASKEP RM 12 H 9
ASKEP RM 12 H 10
ASKEP RM 12 H 11
Laporan Kematian
Catatan Medis
Map Pasien (Hijau)
2
3
3
11
2
3
30 Hari Kalender
1
Setelah diterbitkan
10
SPMK
6
2
4
1
1
18
27
5
1
1
1
50
120
12,000
Page 47
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Blok
Blok
Buah
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128

30 Hari Kalender
Setelah diterbitkan
SPMK

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
1
1
1
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Rim
Rim
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Mata Pembayaran Pekerjaa
Page 48
ARGA
akit Umum Daerah Bangkinang Kabupaten Kampar.
JUMLAH HARGA
[f = e x d]
Biaya Transportasi dalam

negri asuransi, dan biaya
jasa yang diperlukan
untuk mengangkut
barang sampai tujuan
akhir
HARGA TOTAL
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
Page 49
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
Page 50
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
Page 51
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
500.00
500.00
500.00
500.00
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
Page 52
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
Page 53
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
500.00
a Pembayaran Pekerjaan Umum Daftar Nomor _
01
Rp
64,000.00
PENAWAR ;
CV. MINA KAMPAR
JONLI AZRI
Direktur
Page 54
DAFTAR
PENGADAAN PAKAIAN DINAS LA
NO
URAIAN
KUANTITAS
DAN
SATUAN
Topi Harian + Logo
67
Bh
Emblim Polhut
67
Bh
Baju kaos
67
Bh
Tanda pangkat
67
Bh
67
Bh
67
Bh
67
Bh
Tanda Dephut
67
Bh
Label Polhut
67
Bh
10
67
Bh
11
Tali Koor + Pluit
67
Bh
12
67
Bh
13
Kopel Riem
67
Bh
14
Ikat pinggang
67
Bh
15
Celana
67
Bh
16
67
Bh
17
Golok
67
Bh
Kontrak
Pajak PPn 10%
Pajak PPh 2%
Sisa Kontrak Kerja
Rp
Rp
Rp
Rp
Modal Belanja kerja

Biaya kontrak dan beban dinas/pengurusan
Biaya pengiriman ExpDC
Biaya Pembelian seragam 67 set
Rp
Rp
Rp
Profid Brutto
Rp
Page 55
Page 56
Page 57
Page 58
GADAAN PAKAIAN DINAS LAPANGAN (PDL) POLHUT TAHUN ANGGARAN 2015
HARGA SATUAN
e
Rp
100,000.00
Rp
45,000.00
Rp
45,000.00
Rp
30,000.00
Rp
15,000.00
Rp
15,000.00
Rp
15,000.00
Rp
15,000.00
Rp
15,000.00
Rp
15,000.00
Rp
25,000.00
Rp
100,000.00
Rp
50,000.00
Rp
35,000.00
Rp
120,000.00
Rp
320,000.00
Rp
200,000.00
1,160,000
145,000,000
14,500,000
2,900,000
127,600,000
5,000,000
5,000,000
77,720,000
87,720,000
39,880,000
Page 59
Page 60
Page 61
Page 62

DINAS LAPANGAN (PDL) POLHUT TAHUN ANGGARAN 2015
SPESIFIKASI
77,720,000
Page 63
Page 64
Page 65
Page 66
LAMPIRAN GAMBAR
Page 67
Page 68
Page 69
Page 70
DAFTAR KUANTITAS & H
PENGADAAN PAKAIAN DINAS LAPANGAN (PDL) POLH
NO
URAIAN
TANGGAL TIBA
PENGIRIMAN
KUANTITAS
DAN
SATUAN
Topi Harian + Logo
67
Bh
Emblim Polhut
67
Bh
Baju kaos
67
Bh
Tanda pangkat
67
Bh
67
Bh
67
Bh
67
Bh
Tanda Dephut
67
Bh
Label Polhut
67
Bh
67
Bh
30 + 10 Hari
Kalender
Setelah
diterbitkan
SPMK
10
11
67
Bh
12
Kopel Riem
67
Bh
13
Ikat pinggang
67
Bh
14
Celana
67
Bh
15
67
Bh
16
Golok
67
Bh
Page 71
TAR KUANTITAS & HARGA
AS LAPANGAN (PDL) POLHUT TAHUN ANGGARAN 2015

Biaya Transportasi
dalam negri asuransi,
JUMLAH HARGA (Rp) dan biaya jasa yang
diperlukan untuk
[f = e x d]
mengangkut barang
sampai tujuan akhir
HARGA SATUAN
(Rp)
236,000.00
236,000.00
236,000.00
236,000.00
236,000.00
236,000.00
236,000.00
236,000.00
236,000.00
236,000.00
236,000.00
236,000.00
236,000.00
236,000.00
236,000.00
236,000.00
Mata Pembayaran Pekerjaan Utama Daftar Nomor _
Page 72
HARGA TOTAL
(Rp)
01
3,776,000.00
DAFTAR KUANTITAS & H
NO
URAIAN
TANGGAL TIBA
PENGIRIMAN
KUANTITAS
DAN
SATUAN
Topi Harian + Logo
67
Bh
Emblim Polhut
67
Bh
Baju kaos
67
Bh
Tanda pangkat
67
Bh
67
Bh
67
Bh
67
Bh
Tanda Dephut
67
Bh
Label Polhut
67
Bh
67
Bh
30 + 10 Hari
Kalender
Setelah
diterbitkan
SPMK
10
11
67
Bh
12
Kopel Riem
67
Bh
13
Ikat pinggang
67
Bh
14
Celana
67
Bh
15
67
Bh
16
Golok
67
Bh
Page 73
TAR KUANTITAS & HARGA
AS LAPANGAN (PDL) POLHUT TAHUN ANGGARAN 2015
HARGA SATUAN
(Rp)
Biaya Transportasi
dalam negri asuransi,
JUMLAH HARGA (Rp) dan biaya jasa yang
diperlukan untuk
[f = e x d]
mengangkut barang
sampai tujuan akhir
117,000.00
7,839,000.00
48,400.00
3,242,800.00
58,000.00
3,886,000.00
37,000.00
2,479,000.00
24,500.00
1,641,500.00
24,500.00
1,641,500.00
24,500.00
1,641,500.00
24,500.00
1,641,500.00
24,500.00
1,641,500.00
24,500.00
1,641,500.00
205,000.00
13,735,000.00
50,000.00
3,350,000.00
30,000.00
2,010,000.00
395,000.00
26,465,000.00
370,000.00
24,790,000.00
450,000.00
30,150,000.00
Mata Pembayaran Pekerjaan Utama Daftar Nomor _
Page 74
HARGA TOTAL
(Rp)
02
127,795,800.00
NO
URAIAN
TANGGAL TIBA
PENGIRIMAN
KUANTITAS DAN
SATUAN UKURAN
HARGA SATUAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Amplop Ro 4 x 6 cm
Perincian pembayaran rawat jalan/inap NCR rangkap 5 isi 100 sheet
Rujukan Askes
Pengantar Ro
Follow Up Dokter
Pasien Pindah
80 + 10 Hari
Kalender Setelah
diterbitkan SPMK
Label Diet
Page 75
2,300
1,000
300
7
1,000
10
5
4
100
4
5
3
1,000
10
5
2
15
120
16
350
Lbr
Lbr
Lbr
Rim
Blok
Rim
Rim
Rim
Blok
Rim
Rim
Rim
Lbr
Blok
Blok
Rim
Rim
Blok
Rim
Blok
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
Farmasi Lampiran 4
Farmasi Lampiran 5
Farmasi Lampiran 6
4
4
4
1
1

Lembar Konseling
Format Formulir PIO
Kop Surat RSUD
80 + 10 Hari
Kalender Setelah
diterbitkan SPMK
Page 76
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
1
18
1
2
12
5
12
40,000
40,000
40,000
200
13,000
2
1
5
2
1,000
2
Rim
Blok
Rim
Rim
Blok
Blok
Kotak
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Rim
Rim
Rim
Rim
Lbr
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
80 + 10 Hari
Kalender Setelah
diterbitkan SPMK
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63

Leafleat Jantung
1,000
1
1
1
1
1
1
3
24
2
4
12
2

Pengkajian Pasien
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
12
20
13
12
15
13
2
Page 77
Lbr
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85

Follow Up (RM 8f)
Penolakan Tindakan Kedokteran (RM 10.a)
ASKEP RM 12.A.1
ASKEP RM 12.A.2
ASKEP RM 12 B
ASKEP RM 12 C
ASKEP RM 12 D
ASKEP RM 12 E
ASKEP RM 12 G
ASKEP RM 12 G 1
ASKEP RM 12 G 2
ASKEP RM 12 G 3
ASKEP RM 12 G 4
80 + 10 Hari
Kalender Setelah
diterbitkan SPMK
Page 78
2
2
2
1
4
5
2
1
2
2
2
2
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
12
12
2
1
3
3
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
2
2
2
2
Rim
Rim
Rim
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
ASKEP RM 12 G 5
ASKEP RM 12 G 6
ASKEP RM 12 G 7
ASKEP RM 12 G 8
ASKEP RM 12 G 9
ASKEP RM 12 G 10
ASKEP RM 12 G 11
ASKEP RM 12 H
ASKEP RM 12 H 1
ASKEP RM 12 H 2
ASKEP RM 12 H 3
ASKEP RM 12 H 4
ASKEP RM 12 H 5
ASKEP RM 12 H 6
ASKEP RM 12 H 7
ASKEP RM 12 H 8
ASKEP RM 12 H 9
ASKEP RM 12 H 10
ASKEP RM 12 H 11
ASKEP RM 12 I / TB
ASKEP RM 12 J
ASKEP RM 12 K
Laporan Kematian
80 + 10 Hari
Kalender Setelah
diterbitkan SPMK
Page 79
2
2
2
2
2
2
2
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
15
3
3
1
1
18
5
1
1
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Blok
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
Catatan Medis
Map Pasien (Hijau)
1
50
120
12,000

Register Pendaftaran Pasien Rawat Jalan / TB
Register Pendaftaran / Penerimaan Pasien Rawat Inap / TB
Page 80
80 + 10 Hari
Kalender Setelah
diterbitkan SPMK
Blok
Buah
Blok
Buah
Rp
Rp
Rp
Rp
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
4
1
1
1
1
1
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Rim
Rim
Rim
Buah
Buah
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan / TB

Register Pelayanan Pasien Rawat Inap / TB
Register Persalinan dan Abortus / TB
Register Pembedahan / TB
Register IGD / TB
Projustitia (asuransi) RM 17
Projustitia (visum) RM 17.a
Catatan Medis RM 17.b
Form SO / 20
Form KDRS / 20.a
Lembaran Poliklinik 16 / TB
Lanjutan Lembaran Poliklinik 16.a
Sensus harian Pasien rawat jalan / RM 18
Rekapitulasi Harian Pasien Rawat Inap / RM 18.a
rekapitulasi harian pasien keluar RS
Biodata pasien HVS 1/2 polio karton isi 200lbr / RM 18.b
format laporan bulanan rawat inap (KB)
150
151
152
153
154
155
156
80 + 10 Hari
Kalender Setelah
diterbitkan SPMK
format
format
format
format
format
format
format
laporan
laporan
laporan
laporan
laporan
laporan
laporan
bulanan
bulanan
bulanan
bulanan
bulanan
bulanan
bulanan
10
10
1
1
1
1
1
1
1
1
22
1
2
2
2
50
3
rawat inap
instalasi bedah sentral
perinatologi
ICU
rehabilitasi medik
farmasi
GIZI
Page 81
80 + 10 Hari
Kalender Setelah
diterbitkan SPMK
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
rim
Rim
blok
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
3
3
3
3
3
3
3
rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
157
158
159
160
161
162
163
164
80 + 10 Hari
Kalender Setelah
diterbitkan SPMK
format laporan bulanan laboratorium

format laporan bulanan radiotologi
laporan indikator mutu pelayanan ibu bersalin
format laporan 10 penyakit terbanyak
format laporan indikator mutu pelayanan rumah sakit
blanko pelayanan fisioterapi
daftar siklus nama petugas pegawai RSUD (A3)
kartu stok MR karton merah
3
3
3
3
3
3
1
5,000
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
lembar
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Mata Pembay
Page 82
HUN ANGGARAN 2015
JUMLAH HARGA
[f = e x d]

untuk mengangkut
akhir
HARGA TOTAL
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
Page 83
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
Rp
1,500.00
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
Page 84
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
Rp
1,500.00
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
Page 85
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
Page 86
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
1,500.00
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
Page 87
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
Page 88
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
Page 89
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
1,500.00
a Pembayaran Pekerjaan Utama Daftar Nomor _
01
Rp
246,000.00
PENAWAR ;
0.00
0.00
0.00
Page 90
NO
URAIAN
TANGGAL TIBA
PENGIRIMAN
KUANTITAS DAN
SATUAN UKURAN
HARGA SATUAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Amplop Ro 4 x 6 cm
Perincian pembayaran rawat jalan/inap NCR rangkap 5 isi 100 shee
Rujukan Askes
Pengantar Ro
Follow Up Dokter
Pasien Pindah
80 + 10 Hari
Kalender Setelah
diterbitkan SPMK
Label Diet
Page 91
2,300
1,000
300
7
1,000
10
5
4
100
4
5
3
1,000
10
5
2
15
120
16
350
Lbr
Lbr
Lbr
Rim
Blok
Rim
Rim
Rim
Blok
Rim
Rim
Rim
Lbr
Blok
Blok
Rim
Rim
Blok
Rim
Blok
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
2,794.50
3,519.00
517.50
67,275.00
21,993.75
72,450.00
72,450.00
72,450.00
15,525.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
621.00
15,525.00
15,525.00
72,450.00
72,450.00
15,525.00
72,450.00
87,975.00
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
Farmasi Lampiran 4
Farmasi Lampiran 5
Farmasi Lampiran 6
4
4
4
1
1

Lembar Konseling
Format Formulir PIO
Kop Surat RSUD
80 + 10 Hari
Kalender Setelah
diterbitkan SPMK
Page 92
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
1
18
1
2
12
5
12
40,000
40,000
40,000
200
13,000
2
1
5
2
1,000
2
1,000
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
Rim
Blok
Rim
Rim
Blok
Blok
Kotak
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Rim
Rim
Rim
Rim
Lbr
Rim
Lbr
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
72,450.00
22,252.50
72,450.00
72,450.00
22,252.50
15,525.00
56,925.00
136.62
136.62
136.62
621.00
310.50
98,325.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
3,105.00
72,450.00
258.75
diterbitkan SPMK
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65

Leafleat Jantung
1
1
1
1
1
1
3
24
2
4
12
2

Pengkajian Pasien
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
12
20
13
12
15
13
2
2
2
Page 93
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
879,750.00
879,750.00
879,750.00
879,750.00
879,750.00
879,750.00
879,750.00
98,325.00
98,325.00
98,325.00
72,450.00
72,450.00
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
72,450.00
119,025.00
72,450.00
72,450.00
98,325.00
98,325.00
258,750.00
98,325.00
98,325.00
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85

Follow Up (RM 8f)
ASKEP RM 12.A.1
ASKEP RM 12.A.2
ASKEP RM 12 B
ASKEP RM 12 C
ASKEP RM 12 D
ASKEP RM 12 E
ASKEP RM 12 G
ASKEP RM 12 G 1
ASKEP RM 12 G 2
ASKEP RM 12 G 3
ASKEP RM 12 G 4
80 + 10 Hari
Kalender Setelah
diterbitkan SPMK
Page 94
2
1
4
5
2
1
2
2
2
2
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
98,325.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
87,975.00
98,325.00
12
12
2
1
3
3
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
98,325.00
98,325.00
98,325.00
98,325.00
98,325.00
98,325.00
2
2
2
2
Rim
Rim
Rim
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
ASKEP RM 12 G 5
ASKEP RM 12 G 6
ASKEP RM 12 G 7
ASKEP RM 12 G 8
ASKEP RM 12 G 9
ASKEP RM 12 G 10
ASKEP RM 12 G 11
ASKEP RM 12 H
ASKEP RM 12 H 1
ASKEP RM 12 H 2
ASKEP RM 12 H 3
ASKEP RM 12 H 4
ASKEP RM 12 H 5
ASKEP RM 12 H 6
ASKEP RM 12 H 7
ASKEP RM 12 H 8
ASKEP RM 12 H 9
ASKEP RM 12 H 10
ASKEP RM 12 H 11
ASKEP RM 12 I / TB
ASKEP RM 12 J
ASKEP RM 12 K
Laporan Kematian
Catatan Medis
2
2
2
2
2
2
2
80 + 10 Hari
Kalender Setelah
diterbitkan SPMK
Page 95
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
15
3
3
1
1
18
5
1
1
1
50
120
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Blok
Blok
Buah
Blok
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
98,325.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
98,325.00
98,325.00
98,325.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
15,525.00
15,525.00
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
Map Pasien (Hijau)
12,000

Register Pendaftaran Pasien Rawat Jalan / TB
Register Pendaftaran / Penerimaan Pasien Rawat Inap / TB
Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan / TB
Register Pelayanan Pasien Rawat Inap / TB
Register Persalinan dan Abortus / TB
Page 96
80 + 10 Hari
Kalender Setelah
diterbitkan SPMK
Buah
Rp
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
4
1
1
1
1
1
10
10
1
1
4,864.50
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Rim
Rim
Rim
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
2,587.50
2,587.50
2,587.50
2,587.50
2,587.50
2,587.50
2,587.50
2,587.50
2,587.50
2,587.50
2,587.50
72,450.00
72,450.00
72,450.00
186,300.00
186,300.00
186,300.00
186,300.00
186,300.00
186,300.00
diterbitkan SPMK
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
Register IGD / TB
Form SO / 20
Form KDRS / 20.a
1
1
1
1
1
1
22
1
2
2
2
50
3
format laporan bulanan rawat inap

format laporan bulanan instalasi bedah sentral
format laporan bulanan perinatologi
format laporan bulanan ICU
format laporan bulanan rehabilitasi medik
format laporan bulanan farmasi
format laporan bulanan GIZI
80 + 10 Hari
Kalender Setelah
diterbitkan SPMK
Page 97
Buah
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
rim
Rim
blok
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
186,300.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
98,325.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
15,525.00
72,450.00
rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
diterbitkan SPMK
162
163
164

3
1
5,000
Rim
Rim
lembar
Rp
Rp
Rp
72,450.00
134,550.00
1,035.00
Mata Pembaya
Page 98
HUN ANGGARAN 2015
JUMLAH HARGA
[f = e x d]
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

untuk mengangkut
akhir
HARGA TOTAL
6,427,350.00
3,519,000.00
155,250.00
470,925.00
21,993,750.00
724,500.00
362,250.00
289,800.00
1,552,500.00
289,800.00
362,250.00
217,350.00
621,000.00
155,250.00
77,625.00
144,900.00
1,086,750.00
1,863,000.00
1,159,200.00
30,791,250.00
Page 99
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
289,800.00
289,800.00
289,800.00
72,450.00
72,450.00
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
72,450.00
400,545.00
72,450.00
144,900.00
267,030.00
77,625.00
683,100.00
5,464,800.00
5,464,800.00
5,464,800.00
124,200.00
4,036,500.00
196,650.00
72,450.00
362,250.00
144,900.00
3,105,000.00
144,900.00
258,750.00
Page 100
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
879,750.00
879,750.00
879,750.00
879,750.00
879,750.00
879,750.00
2,639,250.00
2,359,800.00
196,650.00
393,300.00
869,400.00
144,900.00
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
869,400.00
2,380,500.00
941,850.00
869,400.00
1,474,875.00
1,278,225.00
517,500.00
196,650.00
196,650.00
Page 101
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
196,650.00
72,450.00
289,800.00
362,250.00
144,900.00
72,450.00
144,900.00
144,900.00
175,950.00
196,650.00
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
1,179,900.00
1,179,900.00
196,650.00
98,325.00
294,975.00
294,975.00
Rp
Rp
Rp
Rp
144,900.00
144,900.00
144,900.00
144,900.00
Page 102
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
144,900.00
144,900.00
144,900.00
144,900.00
144,900.00
144,900.00
144,900.00
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
1,474,875.00
217,350.00
217,350.00
72,450.00
98,325.00
1,769,850.00
491,625.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
776,250.00
1,863,000.00
Page 103
Rp
58,374,000.00
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
2,587,500.00
2,587,500.00
2,587,500.00
2,587,500.00
2,587,500.00
2,587,500.00
2,587,500.00
2,587,500.00
2,587,500.00
2,587,500.00
10,350.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
186,300.00
186,300.00
1,863,000.00
1,863,000.00
186,300.00
186,300.00
Page 104
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
186,300.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
2,163,150.00
72,450.00
144,900.00
144,900.00
144,900.00
776,250.00
217,350.00
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
217,350.00
217,350.00
217,350.00
217,350.00
217,350.00
217,350.00
217,350.00
217,350.00
217,350.00
217,350.00
217,350.00
217,350.00
Page 105
Rp
Rp
Rp
217,350.00
134,550.00
5,175,000.00
a Pembayaran Pekerjaan Utama Daftar Nomor _
02
Rp
236,373,300.00
PENAWAR ;
0.00
0.00
0.00
Page 106
JADWAL PENGIRIMAN BA
NO
URAIAN
KUANTITAS
DAN
SATUAN
HARGA SATUAN
(Rp)
Topi Harian + Logo
67
Bh
117,000.00
Emblim Polhut
67
Bh
48,400.00
Baju kaos
67
Bh
58,000.00
Tanda pangkat
67
Bh
37,000.00
67
Bh
24,500.00
67
Bh
24,500.00
67
Bh
24,500.00
Tanda Dephut
67
Bh
24,500.00
Label Polhut
67
Bh
24,500.00
10
67
Bh
24,500.00
11
67
Bh
205,000.00
12
Kopel Riem
67
Bh
50,000.00
13
Ikat pinggang
67
Bh
30,000.00
14
Celana
67
Bh
395,000.00
15
67
Bh
370,000.00
16
Golok
67
Bh
450,000.00
Page 107
L PENGIRIMAN BARANG
LAPANGAN (PDL) POLHUT TAHUN ANGGARAN 2015

TANGGAL/JADWAL TIBA PENGIRIMAN
TEMPAT TUJUAN AKHIR
Tiba Pengiriman
Paling Cepat
Alamat Kantor
>..
Tiba Pengiriman
Paling Lambat
Tiba Kiriman oleh

Peserta Pengadaan
10 Hari Kalender
25 Hari Kalender
40 Hari Kalender
Sebelum Masa
Setelah diterbitkan
Setelah diterbitkan
Berakhirnya Kontrak
SPMK
SPMK
Kerja
0Hk
25Hk
4
0
H
k
0Hk
Page 108
4
0
H
k
35Hk
0Hk
4
0
H
k
JADWAL PENGIRIMAN BARANG
PENGADAAN PAKAIAN DINAS LAPANGAN (PDL) POLHUT TAHUN ANGGAR
NO
URAIAN
KUANTITAS DAN
SATUAN UKURAN
HARGA SATUAN
TEMPAT TUJUAN AKHIR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Amplop Ro 4 x 6 cm
Perincian pembayaran rawat jalan/inap NCR rangkap 5 isi 100 sheet
Rujukan Askes
Pengantar Ro
Follow Up Dokter
Pasien Pindah
Label Diet
Farmasi Lampiran 4
2,300
1,000
300
7
1,000
10
5
4
100
4
5
3
1,000
10
5
2
15
120
16
350
4
Page 109
Lbr
Lbr
Lbr
Rim
Blok
Rim
Rim
Rim
Blok
Rim
Rim
Rim
Lbr
Blok
Blok
Rim
Rim
Blok
Rim
Blok
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
2,794.50
3,519.00
517.50
67,275.00
21,993.75
72,450.00
72,450.00
72,450.00
15,525.00
72,450.00
72,450.00 RSUD Bangkinang
72,450.00
Jl. Dr. A. Rachman
Saleh Bangkinang
621.00
Kabupaten Kampar
15,525.00
15,525.00
72,450.00
72,450.00
15,525.00
72,450.00
87,975.00
72,450.00
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
Farmasi Lampiran 5
Farmasi Lampiran 6
4
4
1
1

Lembar Konseling
Format Formulir PIO
Kop Surat RSUD
Rim
Rim
Rim
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
1
18
1
2
12
5
12
40,000
40,000
40,000
200
13,000
2
1
5
2
1,000
2
1,000
1
Page 110
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
Rim
Blok
Rim
Rim
Blok
Blok
Kotak
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Rim
Rim
Rim
Rim
Lbr
Rim
Lbr
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
72,450.00
22,252.50
72,450.00
72,450.00
22,252.50
15,525.00
56,925.00
136.62
136.62
136.62
621.00
310.50
98,325.00
72,450.00
Jl. Dr. A. Rachman
72,450.00
Saleh Bangkinang
Kabupaten Kampar
3,105.00
72,450.00
258.75
879,750.00
Kabupaten Kampar
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

Leafleat Jantung
1
1
1
1
1
3
24
2
4
12
2
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

Pengkajian Pasien
12
20
13
12
15
13
2
2
2
2
1


Page 111
879,750.00
879,750.00
879,750.00
879,750.00
879,750.00
879,750.00
98,325.00
98,325.00
98,325.00
72,450.00
72,450.00
Rim
Blok
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
72,450.00
119,025.00
72,450.00
72,450.00
98,325.00
98,325.00
258,750.00
98,325.00
98,325.00
98,325.00
72,450.00
RSUD Bangkinang
Jl. Dr. A. Rachman
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
Follow Up (RM 8f)



ASKEP RM 12.A.1
ASKEP RM 12.A.2
ASKEP RM 12 B
ASKEP RM 12 C
ASKEP RM 12 D
ASKEP RM 12 E
ASKEP RM 12 G
ASKEP RM 12 G 1
ASKEP RM 12 G 2
ASKEP RM 12 G 3
ASKEP RM 12 G 4
Page 112
4
5
2
1
2
2
2
2
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
72,450.00
72,450.00
72,450.00
Jl. Dr. A. Rachman
72,450.00
Saleh Bangkinang
Kabupaten Kampar
72,450.00
87,975.00
98,325.00
12
12
2
1
3
3
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
98,325.00
98,325.00
98,325.00
98,325.00
98,325.00
98,325.00
2
2
2
2
Rim
Rim
Rim
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
ASKEP RM 12 G 5
ASKEP RM 12 G 6
ASKEP RM 12 G 7
ASKEP RM 12 G 8
ASKEP RM 12 G 9
ASKEP RM 12 G 10
ASKEP RM 12 G 11
ASKEP RM 12 H
ASKEP RM 12 H 1
ASKEP RM 12 H 2
ASKEP RM 12 H 3
ASKEP RM 12 H 4
ASKEP RM 12 H 5
ASKEP RM 12 H 6
ASKEP RM 12 H 7
ASKEP RM 12 H 8
ASKEP RM 12 H 9
ASKEP RM 12 H 10
ASKEP RM 12 H 11
ASKEP RM 12 I / TB
ASKEP RM 12 J
ASKEP RM 12 K
Laporan Kematian
Catatan Medis
Page 113
2
2
2
2
2
2
2
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
15
3
3
1
1
18
5
1
1
1
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
RIM
RIM
RIM
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
Jl. Dr. A. Rachman
72,450.00
Saleh Bangkinang
Kabupaten Kampar
72,450.00
72,450.00
98,325.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
98,325.00
98,325.00
98,325.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
114
115
116

Map Pasien (Hijau)
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
50
120
12,000

Formulir
Register
Register
Register
Register
Register
Laporan Infeksi Nasokomial

Pendaftaran Pasien Rawat Jalan / TB
Pendaftaran / Penerimaan Pasien Rawat Inap / TB
Pelayanan Pasien Rawat Jalan / TB
Pelayanan Pasien Rawat Inap / TB
Persalinan dan Abortus / TB
Blok
Blok
Buah
Rp
Rp
Rp
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
4
1
1
1
1
1
10
10
1
Page 114
15,525.00
15,525.00
4,864.50
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Rim
Rim
Rim
Buah
Buah
Buah
Buah
Buah
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
2,587.50
2,587.50
2,587.50
2,587.50
2,587.50
2,587.50
2,587.50
2,587.50
2,587.50
2,587.50
2,587.50
72,450.00
72,450.00
72,450.00
Jl. Dr. A. Rachman
186,300.00
Saleh Bangkinang
186,300.00
Kabupaten Kampar
186,300.00
186,300.00
Jl. Dr. A. Rachman

Saleh Bangkinang
Kabupaten Kampar
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
Register IGD / TB
Form SO / 20
Form KDRS / 20.a
1
1
1
1
1
1
1
22
1
2
2
2
50
3
Buah
Buah
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
rim
Rim
blok
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
format laporan bulanan rawat inap

format laporan bulanan instalasi bedah sentral
format laporan bulanan perinatologi
format laporan bulanan ICU
format laporan bulanan rehabilitasi medik
format laporan bulanan farmasi
format laporan bulanan GIZI
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Page 115
186,300.00
186,300.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
98,325.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
15,525.00
72,450.00
rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
72,450.00
Jl. Dr. A. Rachman
72,450.00
Saleh Bangkinang
72,450.00
Kabupaten Kampar
72,450.00
72,450.00
72,450.00
Kabupaten Kampar
162
163
164

3
1
5,000
Page 116
Rim
Rim
lembar
Rp
Rp
Rp
72,450.00
134,550.00
1,035.00
ANGGARAN 2015
TANGGAL/JADWAL TIBA PENGIRIMAN
Tiba Pengiriman Paling
Cepat
Tiba Pengiriman Paling

Lambat
Tiba Kiriman oleh Peserta

Pengadaan
10 Hari Kalender Sebelum

80 Hari Kalender Setelah
Masa Berakhirnya Kontrak
diterbitkan SPMK
diterbitkan SPMK
Kerja
Page 117

diterbitkan SPMK
diterbitkan SPMK
Kerja
Page 118
Page 119

diterbitkan SPMK
diterbitkan SPMK
Kerja
Page 120

diterbitkan SPMK
diterbitkan SPMK
Kerja
Page 121

diterbitkan SPMK
diterbitkan SPMK
Kerja
Page 122

diterbitkan SPMK
diterbitkan SPMK
Kerja

diterbitkan SPMK
diterbitkan SPMK
Kerja
Page 123
Kerja
PENAWAR ;
0.00
0.00
0.00
Page 124
SURAT PERNYATAAN JAMINAN BARANG

Nomor :.
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Jabatan
Alamat
Telp/Fax
Email
:
: Direktur
:
:
:
Selaku peserta Pengadaan Barang/Jasa Paket Pengadaan Barang

Kepuluan Anambas Tahun Anggaran 2015.
Adapun Jaminan Barang yang diberikan, Jika pada Proses Pelelangan SPBJ kami ditetapkan sebagai penye
BAHWA BARANG-BARANG YANG DISERAHKAN 100 % BARU DAN ASLI, TIDAK CACAT BAIK YANG TERLIHAT
TERSEMBUNYI TERHADAP BARANG PAKET PENGADAAN BARANG ..KANTOR
KEPULUAN ANAMBAS TAHUN ANGGARAN 2015.
Beserta ini dilampirkan untuk kelengkapan surat pernyataan ini :

1. Surat Jaminan Barang dari Masing-masing perusahan Pendukung (Apabila dipersyaratkan)
2. Data Pendukung lainnya [sertifikat garansi/kartu garansi jika ada] (Apabila dipersyaratkan)
Demikianlah surat ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sesuai de
JAMINAN BARANG
ang.. Kabupaten
ngan SPBJ kami ditetapkan sebagai penyedia Adalah :
N ASLI, TIDAK CACAT BAIK YANG TERLIHAT MAUPUN YANG

ANG ..KANTOR .KABUPATEN
UN ANGGARAN 2015.
:
Pendukung (Apabila dipersyaratkan)
nsi jika ada] (Apabila dipersyaratkan)
agaimana mestinya dan berlaku sesuai dengan ketentuan.
Tempat/tanggal/bulan/tahun
PENAWAR ;
PT/CV/Fa/Koperasi
Nama Jelas
Jabatan
SPESIFIKASI TEKNIS
Pengadaan Barang Cetak Medical Record (Rekaman Medis) Untuk Rumah Sakit Umum Daerah Bangk
NO
URAIAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
SPESIFIKA
c
Amplop Ro 4 x 6 cm
Rujukan Askes
Pengantar Ro
Follow Up Dokter
Pasien Pindah
Label Diet
Farmasi Lampiran 4
Farmasi Lampiran 5
Farmasi Lampiran 6
Page 127
Amplop Kesing Kilap, Logo RS

NCR 3 Ply
NCR 5 Ply
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4/TB
HVS 70 GSM F4 1/2 Folio isi 200
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
24
25

HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Lembar Konseling
Format Formulir PIO
Kop Surat RSUD
42
43
44
45
46

HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4 1/2 Folio Rangka
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
NCR 5 Play 1/2 Folio
HVS 70 GSM F4
Plastik Etiket Warna Biru, Logo R
Kertas BCT 1/2 Warna Merah 1/2
Kertas BCT Uk. 10 x 15 cm Lamin
HVS 70 GSM F4 / TB
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
Map Kertas Konstruk (kilap), 250
Gsm, warna Putih, Cetak Logo be
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
Kertas Leafleat, Warna Kilap / TB
Page 128
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
Leafleat Jantung
Kertas Leafleat,
Kertas Leafleat,
Kertas Leafleat,
Kertas Leafleat,
Kertas Leafleat,
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
Warna
Warna
Warna
Warna
Warna
/ TB
/ TB
/ TB
Kilap
Kilap
Kilap
Kilap
Kilap

Follow Up (RM 8f)
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
Page 129
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
/ TB
/
/
/
/
/
/
TB
TB
TB
TB
TB
TB
/
/
/
/
/
TB
TB
TB
TB
TB
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85

ASKEP RM 12.A.1
ASKEP RM 12.A.2
ASKEP RM 12 B
ASKEP RM 12 C
ASKEP RM 12 D
ASKEP RM 12 E
ASKEP RM 12 G
ASKEP RM 12 G 1
ASKEP RM 12 G 2
ASKEP RM 12 G 3
ASKEP RM 12 G 4
86
87
88
89
90
91
92
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
70
70
70
70
70
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
F4
F4
F4
F4
F4 / TB
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
70
70
70
70
70
70
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
F4
F4
F4
F4
F4
F4
HVS
HVS
HVS
HVS
70
70
70
70
GSM
GSM
GSM
GSM
F4
F4
F4
F4
ASKEP
ASKEP
ASKEP
ASKEP
ASKEP
ASKEP
ASKEP
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
12
12
12
12
12
12
12
G
G
G
G
G
G
G
/
/
/
/
/
/
TB
TB
TB
TB
TB
TB
5
6
7
8
9
10
11
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
Page 130
70
70
70
70
70
70
70
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
ASKEP RM 12 H
ASKEP RM 12 H 1
ASKEP RM 12 H 2
ASKEP RM 12 H 3
ASKEP RM 12 H 4
ASKEP RM 12 H 5
ASKEP RM 12 H 6
ASKEP RM 12 H 7
ASKEP RM 12 H 8
ASKEP RM 12 H 9
ASKEP RM 12 H 10
ASKEP RM 12 H 11
Laporan Kematian
Catatan Medis
Map Pasien (Hijau)
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4 / TB
HVS 70 GSM F4 / TB
HVS 70 GSM F4 / TB
HVS 70 GSM F4 / TB
HVS 70 GSM F4 / TB
HVS 70 GSM F4 / TB
HVS 70 GSM F4 / TB
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM 1/2 Folio isi 200
Kertas Konstruk Hijau, Isi 4 Lemb
Kucing 4 Buah dan Jepit, Logo Kam
Page 131
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128

Page 132
HVS Warna Biru Muda Striker

HVS Warna Krem Striker 36 x
HVS Warna Merah Jambu Strik
HVS Warna Ungu Striker 36 x
HVS Warna Biru Tua Striker 36
HVS Warna Merah Striker 36 x
HVS Warna Orange Striker 36
HVS Warna Kuning Striker 36 x
HVS Warna Coklat Muda Strike
HVS Warna Coklat Tua Striker
HVS Warna Hijau
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
it Umum Daerah Bangkinang Kabupaten Kampar.

SPESIFIKASI
Volume
op Kesing Kilap, Logo RS

70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
F4
F4
F4/TB
F4 1/2
F4
F4
F4
F4
F4 1/2
F4 1/2
F4
F4
F4 1/2
F4
F4
F4
F4
F4
Folio isi 200
Folio isi 200

Folio isi 200
Folio isi 200
2,300
1,000
300
7
500
12
5
4
100
1
5
3
1,000
15
5
1
12
120
13
350
4
4
4
Lbr
Lbr
Lbr
Rim
Blok
Rim
Rim
Rim
Blok
Rim
Rim
Rim
Lbr
Blok
Blok
Rim
Rim
Blok
Rim
Blok
Rim
Rim
Rim
Page 133
70 GSM F4
70 GSM F4
1
1
70 GSM F4
70 GSM F4 1/2 Folio Rangkap 2
70 GSM F4
70 GSM F4
5 Play 1/2 Folio
70 GSM F4
k Etiket Warna Biru, Logo RS, Tulisan Putih
s BCT 1/2 Warna Merah 1/2 Folio
s BCT Uk. 10 x 15 cm Laminating + Tali Koor
70 GSM F4 / TB
70 GSM F4
70 GSM F4
70 GSM F4
Kertas Konstruk (kilap), 250
warna Putih, Cetak Logo berwarna
70 GSM F4
70 GSM F4
s Leafleat, Warna Kilap / TB
s Leafleat, Warna Kilap / TB
Rim
Rim
1
18
1
2
12
5
12
40,000
40,000
40,000
250
50
2
1
5
2
Rim
Blok
Rim
Rim
Blok
Blok
Kotak
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Rim
Rim
Rim
Rim
1,000
Lbr
2
1,000
1
1
Rim
Lbr
Rim
Rim
Page 134
s Leafleat,
s Leafleat,
s Leafleat,
s Leafleat,
s Leafleat,
70 GSM F4
70 GSM F4
70 GSM F4
70 GSM F4
70 GSM F4
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
Warna
Warna
Warna
Warna
Warna
/ TB
/ TB
/ TB
Kilap
Kilap
Kilap
Kilap
Kilap
/
/
/
/
/
TB
TB
TB
TB
TB
1
1
1
1
5
23
2
4
12
2
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
/ TB
/
/
/
/
/
/
TB
TB
TB
TB
TB
TB
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
12
12
13
12
13
13
2
2
2
2
1
4
5
2
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Page 135
70
70
70
70
70
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
F4
F4
F4
F4
F4 / TB
70
70
70
70
70
70
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
F4
F4
F4
F4
F4
F4
70
70
70
70
GSM
GSM
GSM
GSM
F4
F4
F4
F4
70
70
70
70
70
70
70
/
/
/
/
/
/
TB
TB
TB
TB
TB
TB
1
2
2
2
2
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
12
12
1
1
3
3
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
2
2
2
4
Rim
Rim
Rim
Rim
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
1
3
1
1
3
1
1
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Page 136
70 GSM F4
70 GSM F4
70 GSM F4
70 GSM F4
70 GSM F4
70 GSM F4
70 GSM F4
70 GSM F4
70 GSM F4
70 GSM F4
70 GSM F4
70 GSM F4 / TB
70 GSM F4 / TB
70 GSM F4 / TB
70 GSM F4 / TB
70 GSM F4 / TB
70 GSM F4 / TB
70 GSM F4 / TB
70 GSM F4
70 GSM 1/2 Folio isi 200
70 GSM 1/2 Folio isi 200
s Konstruk Hijau, Isi 4 Lembar (Konstruk Putih) Mata
g 4 Buah dan Jepit, Logo Kampar Berwarna
2
3
3
11
2
3
1
10
6
2
4
1
1
18
27
5
1
1
1
50
120
12,000
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Rim
Blok
Blok
Buah
Page 137
VS Warna Biru Muda Striker 36 x 23

VS Warna Krem Striker 36 x 23
VS Warna Merah Jambu Striker 36 x 23
VS Warna Ungu Striker 36 x 23
VS Warna Biru Tua Striker 36 x 23
VS Warna Merah Striker 36 x 23
VS Warna Orange Striker 36 x 23
VS Warna Kuning Striker 36 x 23
VS Warna Coklat Muda Striker 36 x 23
VS Warna Coklat Tua Striker 36 x 23
Warna Hijau
70 GSM F4
70 GSM F4
70 GSM F4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
1
1
1
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Lbr
Rim
Rim
Rim
PENAWAR ;
CV. MINA KAMPAR
JONLI AZRI
Direktur
Page 138
SPESIFIKASI TEKNIS dan UJI TEKNIS

NO
URAIAN
SPESIFIKASI
2
3
Amplop Ro 4 x 6 cm

NCR 3 Ply
Page 139
7
8
9
10
11
12
13
NCR 5 Ply
Rujukan Askes
HVS 70 GSM F4
Pengantar Ro
Follow Up Dokter
Pasien Pindah
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
Page 140
70
70
70
70
70
70
70
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
F4
F4/TB
F4 1/2 Folio isi 200
F4
F4
F4
F4
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Label Diet
Farmasi Lampiran 4
Farmasi Lampiran 5
Farmasi Lampiran 6
Lembar Konseling
Format Formulir PIO
HVS 70 GSM F4 1/2 Folio

HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
NCR 5 Play 1/2 Folio
HVS 70 GSM F4
Page 141
isi 200
isi 200
isi 200
Rangkap 2
32
33
Plastik Etiket Warna Biru, Logo RS, Tulisan

Putih
34

Putih
Page 142
35

Putih
Page 143
36
Kertas BCT 1/2 Warna Merah 1/2 Folio
37
38
HVS 70 GSM F4 / TB
39
40

HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
Kertas BCT Uk. 10 x 15 cm Laminating + Tali

Koor
Page 144
41
Kop Surat RSUD
HVS 70 GSM F4
Map Kertas Konstruk (kilap), 250

Gsm, warna Putih, Cetak Logo berwarna
42
43
HVS 70 GSM F4
44
HVS 70 GSM F4
Page 145
45
46
47
48
49
50
51
Leafleat
Leafleat
Leafleat
Leafleat
Leafleat
Leafleat
Kertas
Kertas
Kertas
Kertas
Kertas
Kertas
Rendah Kalori
Jantung
Rendah Purin
Rendah Garam
Rendah Protein
Promosi RSUD
52
Leafleat,
Leafleat,
Leafleat,
Leafleat,
Leafleat,
Leafleat,
Warna
Warna
Warna
Warna
Warna
Warna
HVS 70 GSM F4 / TB
Page 146
Kilap
Kilap
Kilap
Kilap
Kilap
Kilap
/
/
/
/
/
/
TB
TB
TB
TB
TB
TB
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81

Follow Up (RM 8f)
ASKEP RM 12.A.1
ASKEP RM 12.A.2
ASKEP RM 12 B
ASKEP RM 12 C
ASKEP RM 12 D
ASKEP RM 12 E
Page 147
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
/ TB
/ TB
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
70
70
70
70
70
70
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
F4
F4
F4
F4
F4
F4
/
/
/
/
/
/
/ TB
/
/
/
/
/
/
TB
TB
TB
TB
TB
TB
/ TB
TB
TB
TB
TB
TB
TB
ASKEP RM 12 G
82
ASKEP RM 12 G 1
HVS 70 GSM F4
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
ASKEP RM 12 G 2
ASKEP RM 12 G 3
ASKEP RM 12 G 4
ASKEP RM 12 G 5
ASKEP RM 12 G 6
ASKEP RM 12 G 7
ASKEP RM 12 G 8
ASKEP RM 12 G 9
ASKEP RM 12 G 10
ASKEP RM 12 G 11
ASKEP RM 12 H
93 ASKEP RM 12 H 1
94 ASKEP RM 12 H 2
95 ASKEP RM 12 H 3
96 ASKEP RM 12 H 4
97 ASKEP RM 12 H 5
98 ASKEP RM 12 H 6
99 ASKEP RM 12 H 7
100 ASKEP RM 12 H 8
Page 148
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
70
70
70
70
70
70
70
70
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
ASKEP RM 12 H 9
ASKEP RM 12 H 10
ASKEP RM 12 H 11
Laporan Kematian
Catatan Medis
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
70
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
GSM
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
F4
/
/
/
/
/
/
/
TB
TB
TB
TB
TB
TB
TB
112 Surat Kontrol 1/2 Folio isi 200

113 Biodata Pasien Baru 1/2 Folio isi 200

Kertas Konstruk Hijau, Isi 4 Lembar (Konstruk

Putih) Mata Kucing 4 Buah dan Jepit, Logo
Kampar Berwarna
114 Map Pasien (Hijau)
Page 149
115 0. Kode Warna Biru Muda (Striker 36 x 23)
HVS Warna Biru Muda Striker 36 x 23
116
117
118
119
120
121
122
123
124
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
HVS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Kode
Kode
Kode
Kode
Kode
Kode
Kode
Kode
Kode
Warna
Warna
Warna
Warna
Warna
Warna
Warna
Warna
Warna
Krem (Striker 36 x 23)

Merah Jambu (Striker 36 x 23)
Ungu (Striker 36 x 23)
Biru Tua (Striker 36 x 23)
Merah (Striker 36 x 23)
Orange (Striker 36 x 23)
Kuning (Striker 36 x 23)
Coklat Muda (Striker 36 x 23)
Coklat Tua (Striker 36 x 23)
Warna
Warna
Warna
Warna
Warna
Warna
Warna
Warna
Warna
Krem Striker 36 x 23
Merah Jambu Striker 36 x 23
Ungu Striker 36 x 23
Biru Tua Striker 36 x 23
Merah Striker 36 x 23
Orange Striker 36 x 23
Kuning Striker 36 x 23
Coklat Muda Striker 36 x 23
Coklat Tua Striker 36 x 23
125 Striker Tahunan Rekaman Medis (Warna Hijau)
HVS Warna Hijau
Page 150
126 Formulir Rujukan Pasien Demam Berdarah (DBD) From So
HVS 70 GSM F4
127 Formulir Pemberitahuan Pasien Tersangka (DBD) Poliomelitis

128 Formulir Laporan Infeksi Nasokomial
HVS 70 GSM F4
HVS 70 GSM F4
Page 151
Page 152
UJI TEKNIS
LHUT TAHUN ANGGARAN 2015

MERK
LAMPIRAN GAMBAR
VIVA
[- Sda -]
[- Sda -]
[- Sda -]
[- Sda -]
Instants
Page 153
Instants
Sinar Dunia
[[[[[[[-
Sda
Sda
Sda
Sda
Sda
Sda
Sda
-]
-]
-]
-]
-]
-]
-]
[[[[[[[-
Sda
Sda
Sda
Sda
Sda
Sda
Sda
-]
-]
-]
-]
-]
-]
-]
Page 154
[- Sda -]
[- Sda -]
[- Sda -]
[- Sda -]
[- Sda -]
[- Sda -]
[- Sda -]
[- Sda -]
[- Sda -]
[- Sda -]
[- Sda -]
[- Sda -]
[- Sda -]
[- Sda -]
[- Sda -]
[- Sda -]
Instants
Sinar Dunia
[- Sda -]
[- Sda -]
[- Sda -]
[- Sda -]
[- Sda -]
[- Sda -]
[- Sda -]
[- Sda -]
[- Sda -]
[- Sda -]
[- Sda -]
[- Sda -]
[- Sda -]
[- Sda -]
[- Sda -]
[- Sda -]
Instants
Sinar Dunia
Page 155
VIVA
Plastik HDPE
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Page 156
Plastik HDPE
Page 157
PINDO
PINDO/Plastik
TOYO/Tali Koor
Sinar Dunia
[- Sda -]
[- Sda -]
[- Sda -]
[- Sda -]
Page 158
[- Sda -]
[- Sda -]
GLORIA
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Sinar Dunia
Page 159
GLORIA
GLORIA
GLORIA
GLORIA
GLORIA
GLORIA
GLORIA
GLORIA
GLORIA
GLORIA
GLORIA
GLORIA
GLORIA
Sinar Dunia
Page 160
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Sinar
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Dunia
Page 161
Sinar Dunia
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
[
[
[
[
[
[
[
[
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
]
]
]
]
]
]
]
]
[
[
[
[
[
[
[
[
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
]
]
]
]
]
]
]
]
Page 162
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
]
[ - sda - ]
[ - sda - ]
[ - sda - ]
[ - sda - ]
GLORIA
Page 163
SAMSIN
CROMO
[[[[[[[[[-
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
]
]
]
]
]
]
]
]
]
[[[[[[[[[-
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
sda
]
]
]
]
]
]
]
]
]
[- sda - ]
[- sda - ]
Page 164
Sinar Dunia
[- sda - ]
[- sda - ]
[- sda - ]
[- sda - ]
Page 165
PENAWAR ;
CV. MINA KAMPAR
JONLI AZRI
Direktur
Page 166
Gb. 14 : Baju Kaos 1. Bentuk : a. Tanpa leher (krag) dan berbentuk bulat b. Lengan pendek c. Logo D
engan pendek c. Logo Dephut pada dada sebelah kiri, ukuran garis tengah 6,5 cm. 2. Warna : Hijau lumut muda
Warna : Hijau lumut muda 3. Penggunaan : PDU, PDH dan PDL. Gb

HPS Baju Dinas Polhut

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

HPS Baju Dinas Polhut

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor

Pengadaan Barang Cetak Medical Reco

Sehubungan dengan Pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengad

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum da

Hasil pemindaian (scan) Jaminan Penawaran [atau asli ];

daftar Kuantitas dan Harga ;

[Hasil pemindaian Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi, ap

Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :

Jadwal Waktu Pelaksanaan / Pengiriman Barang ;

Identitas (Jenis, type dan Merk) barang yang ditawarkan (Apabila

Jaminan Purnajual (Tidak dipersyaratkan) ;

Asuransi (Apabila dipersyaratkan) ;

Tenaga Tekhnis (Tidak dipersyaratkan) ;

[ Bagian Pekerjaan yang disubkontrakan Apabila ada ]

Data Kualifikasi yang dikirimkan melalui aplikasi SPSE;

[Dokumen lain yang dipersyaratkan].

Dengan disampaikannya surat Penawaran ini, Maka kami menyatakan sanggup d

Bangkinang, 15 Juni 2012

Belanja Cetak Program Pelayanan Administrasi Perkantoran

n dan pengambilan Dokumen Pengadaan Nomor : 080/445/PAN/PBJ/2012 Tanggal 04

ertambahan Nilai (PPN) dan,

n dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan

dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 90 (Sembilan Puluh) hari

) hari kalender sejak tanggal pembukaan penawaran ini.

ersama ini Kami lampirkan :

an Penawaran [atau asli ];

jian kemitraan/Kerja Sama Operasi, apabila ada];

erk) barang yang ditawarkan (Apabila dipersyaratkan) ;

ubkontrakan Apabila ada ]

n melalui aplikasi SPSE;

Bangkinang, 15 Juni 2012

Kartu Penunggu Pasien

Persepsi Pasien terhadap Pelayanan Medis/TB

Laporan Kerusakan, Perbaiakan Alat Medis

Leafleat Rendah Kalori

Kode Warna Map Rekaman Medis

8. Kode Warna Coklat Muda (Striker 36 x 23)

mah Sakit Umum Daerah Bangkinang

Pengadaan Barang Cetak dan Penggandaan Untuk RSUD Ba

Softcopy Jaminan Penawaran apabila dipersyaratkan;

CV. MINA KAM

ggandaan Untuk RSUD

ndaan Untuk RSUD Bangkinang Kabupaten

aan Nomor : 53/445/PAN/PBJ/2013 Tanggal 04 Juli

atan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan

sampai dengan tanggal 10 (sepuluh) September

sur dan gambar ;

TKDN) (Apabila dipersyaratkan) untuk diberikan

dan akan tunduk pada semua ketentuan yang

DAFTAR HARGA PERKIRA

PENGADAAN PAKAIAN DINAS LAPANGAN (PDL) P

Topi Harian + Logo

Tanda Induk Kepolisian

Tanda Lokasi Kepolisian

Tanda instansi/unit kerja

Label Nama perorangan

Pakaian Dinas Lapangan

Sepatu Lapangan + Kaos kaki TNI

HARGA PERKIRAAN SENDIRI

HARGA TOTAL (Rp)

PENGADAAN PAKAIAN DINAS LAPANGAN (PDL) POLHUT TAHUN A

(SESUAI STANDARISASI PERATURAN MENTRI KEHUTANAN Nomor : P. 71/Men

Topi Harian PDL + Logo :

: topi cup, warna dasar hitam.