PENYUSUNAN BERKAS REKAM MEDIS

(ASSEMBLING)
RSU SAMARITAN
Jl. Towua No 77 No Revisi : Halaman :
No Dokumen :
747.01.14.RKM 01 1/5

Ditetapkan
Direktur

STANDAR
PROSEDUR Tanggal Terbit
OPERASIONAL 2 Februari 2020
dr. Welly Hongkriwang DTMH

Bagian dari Rekam Medis yang berfungsi sebagai peneliti

Pengertian kelengkapan isi dan perakit dokumen rekam medis rawat inap yang
telah diisi oleh dokter atau paramedis sebelum disimpan.
Agar berkas rekam medis dapat dibaca secara kronologis serta
Tujuan
memberi informasi yang jelas dan berkesinambungan
Kebijakan Surat keputusan direktur rumah sakit
PROSEDUR 1. Perawat ruang perawatan membawa berkas rekam medis rawat
inap pasien rawat inap yang sudah pulang ke bagian BPJS
Kesehatan untuk dikoding oleh koder dan di klaim.
2. Berkas rekam medis yang telah selesai dikoding dan di klaim, akan
diberikan kebagian assembling untuk dirakit
3. Petugas assembling merakit kembali urutan formulir dokumen
rekam medis rawat inap sesuai urutan :

A. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Dewasa

1. RM 1 (Surat Masuk Perawatan)
2. RM 2/GD (Triase)
3. RM 2/1/GD (Unit Gawat Darurat)
4. RM 2A/1/GD (Pengkajian Awal Dokter Gawat Darurat)
5. RM 2B/1/GD (Pengkajian Awal Keperawatan Gawat
Darurat)
6. RM 2B/3/GD (Asesmen Awal Resiko Jatuh)
7. RM 2C (Formulir Transfer Pasien)
8. RM 2/1/RI (Ringkasan Masuk dan Keluar)
9. RM 3/1/RI (Pengkajian Medis Rawat Inap)
10. RM 4/1/RI (Lembar Observasi)
11. RM 5 (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
12. RM 6/1/RI (Asesmen Ulang)
13. RM 6/5/RI (Pengkajian Resiko Jatuh Dewasa)
14. RM 7/1/RI (Assesmen Awal Tahap Terminal)
15. RM 11/1/RI (Early Warning System)
16. RM 12/RI (Formulir Operan Pasien)
17. RM 13 (Catatan Implementasi)
18. RM 15/1 (Pemberian Informasi dan Edukasi Pasien dan
Keluarga Terintegrasi)
19. RM 16 (Lembar Konsultasi)
20. RM 17/1/RI (Formulir Skrining Gizi Lanjut)
21. RM 18 (Rekam Pemberian Obat)
22. Penempelan Hasil Pemeriksaan Lab
23. Penempelan Hasil Radiologi
24. RM 19A (Penolakan Tindakan Medis)
25. RM 19B (Persetujuan Tindakan Kedokteran)
26. RM 19C (Persetujuan Tindakan)
27. RM 20/A/RI (Persetujuan Tindakan Transfusi Darah)
28. RM 20/B/RI (Formulir Permintaan Darah dan Instruksi
Dokter)
29. RM 20/C/RI (Lembar Observasi Transfusi Darah)
30. RM 21/1/RI (Checklist Keselamatan Operasi / Tindakan
Invasif)
31. Penandaan Lokasi Operasi
32. RM 22/RI (Catatan Anestesi)
33. RM 23/RI (Laporan Anestesi)
34. RM 24/RI (Monitoring Recovery Room)
35. RM 25/RI (Laporan Pembedahan)
36. RM 26/RI (Daftar Pemakaian Obat)
37. RM 27 (Ringkasan Pulang)
38. RM 28 (Formulir Survelains Infeksi Rumah Sakit)
39. RM 29A (Form A Manajer Pelayanan Pasien)
40. RM 29B (Form B Manajer Pelayanan Pasien)
41. RM 30 (Bukti Pelaksanaan Pemberian Informasi Perawat
Terhadap Pasien dan Keluar)
42. RM 31 (Rekaman Asuhan Keperawatan Kebutuhan Sirkulasi
(Dewasa & Anak)
43. RM 32 (Formulir Code Blue)
44. RM 34 (Rekonsiliasi Obat)
45. RM 35 (Discharge Planning)
46. RM 36 (Surat Pernyataan Pasien)
47. RM 37 (Persetujuan Umum)
48. S.E.P
49. Surat Persetujuan Dirawat
50. Surat Pernyataan Menanggung Biaya Perawatan (Bila Ada)
51. Surat Rujukan Pasien Masuk / Keluar (Bila Ada)
52. Surat Permintaan Pulang atas Kemauan Sendiri
53. Format Pendelegasian Wewenang
54. Pemeriksaan Patologi Anatomi Jaringan
 55. Lembar pemakaian obat BMHP dan ALKES pasien rawat
inap (bila ada)
56. Lampiran lain-lain
57. Lembar ICU/ICUU (Bila ada)

B. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Anak

1. RM 1 (Surat Masuk Perawatan)
2. RM 2/GD (Triase)
3. RM 2/1/GD (Unit Gawat Darurat)
4. RM 2A/1/GD (Pengkajian Awal Dokter Gawat Darurat)
5. RM 2B/1/GD (Pengkajian Awal Keperawatan Gawat
Darurat)
6. RM 2B/3/GD (Asesmen Awal Resiko Jatuh)
7. RM 2C (Formulir Transfer Pasien)
8. RM 2/1/RI (Ringkasan Masuk dan Keluar)
9. RM 3/1/RI (Pengkajian Keperawatan Rawat Inap Anak)
10. RM 3A/RI (Pengkajian Resiko Jatuh Pada Pasien Anak)
11. RM 4/1/RI (Lembar Observasi)
12. RM 5 (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
13. RM 7/1/RI (Assesmen Awal Tahap Terminal)
14. RM 11/1/RI (Early Warning System)
15. RM 12/RI (Formulir Operan Pasien)
16. RM 13 (Catatan Implementasi)
17. RM 13/1/RI (Lembar Observasi TTV)
18. RM 15/1/RI (Pemberian Informasi dan Edukasi Pasien dan
Keluarga)
19. RM 16 (Lembar Konsultasi)
20. RM 17/1/RI (Formulir Skrining Gizi Lanjut)
21. RM 18 (Rekam Pemberian Obat)
22. Penempelan Hasil Pemeriksaan Lab
23. Penempelan Hasil Radiologi
24. RM 19A (Penolakan Tindakan Medis)
25. RM 19B (Persetujuan Tindakan Kedokteran)
26. RM 19C (Persetujuan Tindakan)
27. RM 20/A/RI (Persetujuan Tindakan Transfusi Darah)
28. RM 20/B/RI (Formulir Permintaan Darah dan Instruksi
Dokter)
29. RM 20/C/RI (Lembar Observasi Transfusi Darah)
30. RM 21/1/RI (Checklist Keselamatan Operasi / Tindakan
Invasif)
31. Penandaan Lokasi Operasi
32. RM 22/RI (Catatan Anestesi)
33. RM 23/RI (Laporan Anestesi)
34. RM 24/RI (Monitoring Recovery Room)
35. RM 25/RI (Laporan Pembedahan)
36. RM 26/RI (Daftar Pemakaian Obat)
37. RM 27 (Ringkasan Pulang)
38. RM 28 (Formulir Survelains Infeksi Rumah Sakit)
39. RM 29A (Form A Manajer Pelayanan Pasien)
40. RM 29B (Form B Manajer Pelayanan Pasien)
41. RM 30 (Bukti Pelaksanaan Pemberian Informasi Perawat
 Terhadap Pasien dan Keluar)
42. RM 31 (Rekaman Asuhan Keperawatan Kebutuhan Sirkulasi
(Dewasa & Anak)
43. RM 32 (Formulir Code Blue)
44. RM 34 (Rekonsiliasi Obat)
45. RM 35 (Discharge Planning)
46. RM 36 (Surat Pernyataan Pasien)
47. RM 37 (Persetujuan umum)
48. S.E.P
49. Surat Persetujuan Dirawat
50. Surat Pernyataan Menanggung Biaya Perawatan (Bila Ada)
51. Surat Rujukan Pasien Masuk / keluar (Bila Ada)
52. Surat Permintaan Pulang Atas Kemauan Sendiri
53. Format Pendelegasian Wewenang
54. Pemeriksaan Patologi Anatomi Jaringan
55. Lembar Pemakaian Obat BMHP dan ALKES Pasien Rawat
Inap (Bila Ada)
56. Lampiran Lain-lain
57. Lembar ICU/ICUU (Bila ada)

C. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Kebidanan

1. RM 1 (Surat Masuk Perawatan)
2. RM 2/GD (Triase)
3. RM 2/1/GD (Unit Gawat Darurat)
4. RM 2A/1/GD (Pengkajian Awal Medis Obstetri dan
Ginekologi Gawat Darurat)
5. RM 2B/3/GD (Asesmen Awal Resiko Jatuh)
6. RM 2C (Formulir Transfer Pasien)
7. RM 2/1/RI (Ringkasan Masuk dan Keluar)
8. RM 3/1/RI (Pengkajian Kebidanan/Keperawatan Neonatus)
9. RM 4/1/RI (Lembar Observasi)
10. RM 5 (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
11. RM 6/1/RI (Pengkajian Pasien Rawat Inap Obstetri dan
Ginekologi)
12. RM 7/1/RI (Assesmen Awal Tahap Terminal)
13. RM 8 ( Partograf dan Catatan Persalinan)
14. RM 9 (Observasi & Laporan persalinan)
15. RM 11/1/RI (Early Warning System)
16. RM 12/RI (Formulir Operan Pasien)
17. RM 13/RI (Catatan Implementasi)
18. RM 15/1/RI (Pemberian Informasi dan Edukasi Pasien dan
Keluarga)
19. RM 16 (Lembar Konsultasi)
20. RM 17/1/RI (Formulir Skrining Gizi Lanjut)
21. RM 18/RI (Rekam Pemberian Obat)
22. Penempelan Hasil Pemeriksaan Lab
23. Penempelan Hasil Radiologi
24. RM 19A (Penolakan Tindakan Medis)
25. RM 19B (Persetujuan Tindakan Kedokteran)
26. RM 19C (Persetujuan Tindakan)
27. RM 20/A/RI (Persetujuan Tindakan Transfusi Darah)
 28. RM 20/B/RI (Formulir Permintaan Darah dan Instruksi
Dokter)
29. RM 20/C/RI (Lembar Observasi Transfusi Darah)
30. RM 21/1/RI (Checklist Keselamatan Operasi / Tindakan
Invasif)
31. Penandaan Lokasi Operasi
32. RM 22/RI (Catatan Anestesi)
33. RM 23/RI (Laporan Anestesi)
34. RM 24/RI (Monitoring Recovery Room)
35. RM 25/RI (Laporan Pembedahan)
36. RM 26/RI (Daftar Pemakaian Obat)
37. RM 27 (Ringkasan Pulang)
38. RM 28 (Formulir Survelains Infeksi Rumah Sakit)
39. RM 29A (Form A Manajer Pelayanan Pasien)
40. RM 29B (Form B Manajer Pelayanan Pasien)
41. RM 30 (Bukti Pelaksanaan Pemberian Informasi Perawat
Terhadap Pasien dan Keluar)
42. RM 31 (Rekaman Asuhan Keperawatan Kebutuhan Sirkulasi
(Dewasa & Anak)
43. RM 32 (Formulir Code Blue)
44. RM 34 (Rekonsiliasi Obat)
45. RM 35 (Discharge Planning)
46. RM 36 (Surat Pernyataan Pasien)
47. RM 37 (Persetujuan umum)
48. S.E.P
49. Surat Persetujuan Dirawat
50. Surat Pernyataan Menanggung Biaya Perawatan (Bila Ada)
51. Surat Rujukan Pasien Masuk / keluar (Bila Ada)
52. Surat Permintaan Pulang Atas Kemauan Sendiri
53. Format Pendelegasian Wewenang
54. Pemeriksaan Patologi Anatomi Jaringan
55. Lembar Pemakaian Obat BMHP dan ALKES Pasien Rawat
Inap (Bila Ada)
56. Lampiran Lain-lain
57. Lembar ICU/ICUU (Bila ada)

D. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Neonatus

1. RM 1 (Surat Masuk Perawatan)
2. RM 2/1/RI (Ringkasan Masuk dan Keluar)
3. RM 3/RI (Pengkajian Medis Neonatus)
4. RM 3A/RI (Pengkajian Resiko Jatuh Neonatus)
5. RM 4/1/RI (Lembar Observasi)
6. RM 5 (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
7. RM 10A/RI (Data Pemeriksaan Fisik Bayi Baru Lahir)
8. RM 10B/RI (Identifikasi Bayi Baru Lahir)
9. RM 11/1/RI (Early Warning System)
10. RM 12/RI (Formulir Operan Pasien)
11. RM 13/RI (Catatan Implementasi)
12. RM 14 (Pemantauan Pemberian Cairan) (Bila Ada)
13. RM 15/1/RI (Pemberian Informasi dan Edukasi Pasien dan
Keluarga Terintegrasi)
 14. RM 17/1/RI (Formulir Skrining Gizi Lanjut)
15. RM 18 (Rekam Pemberian Obat)
16. Penempelan Hasil Pemeriksaan Lab
17. RM 27 (Ringkasan Pulang)
18. RM 30 (Bukti Pelaksanaan Pemberian Informasi Perawat
Terhadap Pasien dan Keluar)
19. RM 34 (Rekonsiliasi Obat)
20. RM 35 (Discharge Planning)
21. S.E.P
22. Format Pendelegasian Wewenang (Bila Ada)
23. Lembar Pemakaian Obat BMHP dan ALKES Pasien Rawat
Inap (Bila Ada)

4. Petugas Assembling Meneliti Kelengkapan Isi Dokumen Rekam

Medis
5. Petugas Assembling Mencatat Yang Belum Lengkap
6. Petugas Assembling Menyerahkan Berkas RM Yang Sudah
Lengkap Ke Bagian Filing.
UNIT TERKAIT Semua Unit Terkait