INDEKS SURAT

No.Urut / Kode Eselon Cabang.Kode Pembantu Pimpinan.Kode Amal Usaha / Kode Pokok
Masalah / Bulan / Tahun
Contoh : 001 / IV.6.AU / B / I / 2020

No. Kode Pokok Masalah

Umum dan Tata Usaha (Penawaran : Farmasi / Alat Kesehatan/ ATK/
Bahan Makanan/ Air/ Listrik/ Limbah/ Atom/ Nuklir/ Bangunan/ BBM/
1 A
Telepon/ Operator /Korespondensi// Alat Rumah Tangga/ Transportasi/
Open Table/ Sewa)
2 B Organisasi (Struktur/ Visi/ Misi/ Motto/ Falsafah/ Tujuan)
Keuangan / Perlengkapan/ Perbekalan (Bantuan Dana/ Keringanan Biaya/
3 C
Asuransi/ Pajak/ Anggaran/ Alat Medis/ Alat Kesehatan / Farmasi)
Personalia dan Ketenagaan (Kepegawaian/ Surat Kuasa/ Gaji/ Honor/ IPEL/
4 D TIF/ IPK / Surat Jalan/ Surat Serah Terima/ Paspor/ Visa/ Surat Keterangan /
Surat Rekomendasi)
Keagamaan, Da’wah/ Tabligh, dan Penyiaran (Pengajian/ Haji /
5 E
ZIS/TV/Radio/Siaran)

Pendidikan, Penelitian dan Latihan, Studi Banding, Kunjungan, Undangan,

Seminar, Workshop ( Praktik Kerja Lapangan/ Penelitian/ Magang/ Kursus/
Pelatihan/ Hospital Teaching/ IHT/ Pengambilan Data/ Pengambilan
Gambar/ Pengambilan Sample/ Seminar/ Workshop/ Simposium/ Penataran/
6 F
Muktamar/ Kongres/ Undangan / Rapat/ Pertemuan/ Resepsi/ Wawancara/
Narasumber/ Pertemuan/ Kegiatan/ Silaturahmi/ Studi Banding/ Refreshing/
Kunjungan / Sponsorship/ Uji Coba/ Pengambilan Gambar/ Presentasi/
Pameran/ Hospex/Publikasi/ Dokumentasi)

7 G Perekonomian (Perbankan/Deposito/Kurs/ Tarif)

Kesehatan dan Sosial/Kemasyarakatan ( Pasien / Resume Medis/
8 H
Perawatan/ Bantuan Tenaga / Bakti Sosial/ Khitanan Masal/ Penyuluhan)
Hukum dan Perundang-undangan ( Akreditasi/ ISO/ Surat Keputusan/
9 I
Edaran / Pengumuman/ Penghargaan/ Instruksi/ Maklumat )
Hubungan luar masyarakat (PKB/ Perjanjian Kerja Sama/ Surat Perintah
10 J
Kerja / MoU / Berita Acara)
11 K Wakaf dan Kehartabendaan (Tanah/ Inventaris/Sarana/ Prasarana/Hibah)
Pemberdayaan Masyarakat ( Kelembagaan Negara, BNN, BIN, Kepolisian,
12 L
Pemda)
Kepustakaan dan Informasi (Spanduk/ Poster/ Leaflet/ Sertifikat/ Piagam/
13 M
Ijazah/ Buku/ Majalah/ Koran/ Surat Kabar/ Laporan)
14 N Seni Budaya (Olah Raga/ Kesenian/ Milad/ Lomba)
15 O Lain-lain (Keluhan/ Komplain/ Pengaduan/ Saran/ Kritik/ Rahasia)
 KODE INDEKS SURAT KHUSUS

No.Urut / Kode Huruf Khusus / Kode Eselon Cabang.Kode Pembantu

Pimpinan.Kode Amal Usaha / Kode Pokok Masalah / Bulan / Tahun
Contoh : 001 / KEP / IV.6.AU / B / I / 2020

No Jenis Surat Kode Indeks

1 Qaidah QDH
2 Peraturan PRN
3 Pedoman PED
4 Ketentuan Majelis KTN
5 Surat Keputusan KEP
6 Instruksi INS
7 Maklumat MLM
8 Surat Edaran EDR
9 Surat Pernyataan PER
10 Surat Kuasa KSA
11 Surat Tugas TGS
12 Surat Perintah Perjalanan Dinas SPPD
13 Surat Keterangan KET
14 Surat Rekomendasi REK
15 Seruan SRN
16 Perjanjian Kerjasama PKS
17 Serah Terima ST
18 Berita Acara BA
19 Laporan LAP
20 Standar Prosedur Operasional SPO
21 Surat Keterangan Lahir SKL
22 Surat Keterangan Meninggal Dunia SKMD
23 Surat Keterangan Sehat/Dokter SKD
24 Surat Keterangan Medis SKM
25 Visum et Repertum VeR
26 Surat Rujukan RJK
 KODE BAGIAN / UNIT

*) Memo Intern :
No / MI-Kode Bagian / Bulan / Tahun
*) SPO :
No.Urut / SPO / RSPKUMB / 10 / II / 2020
*) Laporan :
No.Urut / LAP / RSPKUMB / Kode Bagian / Tahun

No Struktural / Unit / Pokja / Panitia Kode

1 Direktur 01
2 Komite-Komite 02
3 Satuan Pengawas Internal 03
4 Ka. Bidang Pelayanan 04
5 Ka. Bag. SDI & Bindatra 05
6 Ka. Bagian Administrasi & Keuangan 06
7 Ka. Bagian Umum 07
8 Ka. Sie Pelayanan Medis 08
9 Ka. Sie Penunjang Medis 09
10 Ka. Sie Keperawatan 10
11 Ka. Sub Bagian SDI 11
12 Ka. Sub Bagian Bindatra 12
13 Ka. Sub Bagian Keuangan 13
14 Ka. Sub Bagian Umum 14
15 Urusan Kepegawaian 15
16 Urusan Kesekretariatan 16
17 Urusan Pendidikan & Latihan 17
18 Urusan Bina Rohani 18
19 Urusan Humas&Pencitraan 19
20 Urusan Kendaraan 20
21 Urusan Sanitasi, Kebersihan & Laundry 21
22 Urusan Pemeliharaan Sarana RS 22
23 Urusan Logistik 23
24 Urusan EDP/IT 24
25 Urusan Keamanan 25
26 Instalasi Gawat Darurat 26
27 Poliklinik 27
28 Perinatologi 28
29 VK 29
30 OK 30
31 HCU 31
32 Ruang Jaga 32
33 RJ. VIP 33
34 Hemodealisa 34
35 CSSD 35
36 Farmasi 36
37 Laboratorium 37
38 Radiologi 38
39 Gizi 39
40 Rekam Medis 40
41 Panitia Rekam Medik 41
42 Panitia Akreditasi 42
43 POKJA KKS 43
44 POKJA HPK 44
45 POKJA PPI 45
46 POKJA SKP 46
47 POKJA ARK 47
48 POKJA ASESMEN PASIEN 48
49 POKJA PAP 49
50 POKJA PAB 50
51 POKJA PKPO 51
52 POKJA MKE 52
53 POKJA PMKP 53
54 POKJA TKRS 54
55 POKJA MFK 55
56 POKJA MIRM 56
57 PROGRAM NASIONAL 57
58 Panitia/Tim Lainnya 58
 Contoh Penomoran Surat
RS PKU Muhammadiyah Blora
Tahun 2020

No Jenis Surat Penomoran Contoh Penomoran

1 Umum/Biasa No.Urut / IV.6.AU / Pokok Masalah / Bulan / Tahun 001 / IV.6.AU / A / II / 2020
2 Peraturan No.Urut / Jenis Surat / IV.6.AU / Pokok Masalah / Bulan / Tahun 001 / PRN / IV.6.AU / A / II / 2020
3 Keputusan No.Urut / Jenis Surat / IV.6.AU / Pokok Masalah / Bulan / Tahun 002 / KEP / IV.6.AU / B / II / 2020
4 Instruksi No.Urut / Jenis Surat / IV.6.AU / Pokok Masalah / Bulan / Tahun 003 / INS / IV.6.AU / IV / 2020
5 Edaran No.Urut / Jenis Surat / IV.6.AU / Pokok Masalah / Bulan / Tahun 001 / EDR / IV.6.AU / C / I /2020
6 Perjanjian Kerja Sama No.Urut / Jenis Surat / IV.6.AU / Pokok Masalah / Bulan / Tahun 001 / PKS / IV.6.AU / J / II / 2020
7 Keterangan No.Urut / Jenis Surat / IV.6.AU / Pokok Masalah / Bulan / Tahun 002 / KET / IV.6.AU / D / II / 2020
8 Tugas No.Urut / Jenis Surat / IV.6.AU / Pokok Masalah / Bulan / Tahun 002 / TGS / IV.6.AU / A / I / 2020
9 Kuasa No.Urut / Jenis Surat / IV.6.AU / Pokok Masalah / Bulan / Tahun 002 / KSA / IV.6.AU / A / I / 2020
10 Berita Acara No.Urut / Jenis Surat / IV.6.AU / Pokok Masalah / Bulan / Tahun 002 / BA / IV.6.AU / A / II / 2020
11 Memo Internal No.Urut / MI-Kode Bagian / Bulan / Tahun 001 / MI-11 / IV / 2020
12 SPO No.Urut / Jenis Surat / RSPKUMB / Kode Bagian / Bulan / Tahun 001 / SPO / RSPKUMB / 10 / II / 2020
13 Laporan No.Urut / LAP / RSPKUMB / Kode Bagian / Tahun 001 / LAP / RSPKUMB / 12 / I / 2020
14 Surat Keterangan Lahir No.Urut / Jenis Surat / IV.6.AU / Kode Bagian / Bulan / Tahun 001 / SKL / IV.6.AU / 40 / I / 2020
Surat Keterangan
15 No.Urut / Jenis Surat / IV.6.AU / Kode Bagian / Bulan / Tahun 001 / SKMD / IV.6.AU / 40 / I / 2020
Meninggal Dunia
16 Surat Rujukan No.Urut / Jenis Surat / IV.6.AU / Kode Bagian / Bulan / Tahun 001 / RJK / IV.6.AU / 26 / I / 2020
Surat Keterangan
17 No.Urut / Jenis Surat / IV.6.AU / Kode Bagian / Bulan / Tahun 001 / SKD / IV.6.AU / 40 / I / 2020
Sehat/Dokter
18 Surat Keterangan Medis No.Urut / Jenis Surat / IV.6.AU / Kode Bagian / Bulan / Tahun 001 / SKM / IV.6.AU / 40 / I / 2020
19 Visum Et Repertum No.Urut / Jenis Surat / IV.6.AU / Kode Bagian / Bulan / Tahun 001 / VER / IV.6.AU / 40 / I / 2020