PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANDAK

Jl. Raya Ngabang-Sanggau N0. 109 Telp.(0563) 21027.21585 Fax.(0563) 202845 NGABANG 79357
e-mail: landakrsud@yahoo.co.id

BERITA ACARA PEMUSNAHAN

FORMULIR LAMA REKAM MEDIS YANG TIDAK DIGUNAKAN
TAHUN 2020
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANDAK.

Sehubungan dengan Surat Keputusan direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Landak nomor : 445/190/RSUDL/2020 tentang Tim Pemusnahan
Formulir Rekam Medik Lama dengan ini terlebih dahulu menerangkan bahwa ;
1. Dalam rangka pemusnahan formulir lama rekam medis yang sudah direvisi
dan tidak digunakan lagi karena tidak sesuai dengan akreditasi rumah
sakit telah dibentuk Tim Pemusnahan Formulir Rekam Medis Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Landak yang mempunyai tugas pemusnahan
formulir rekam medik lama sebagaimana petunjuk dan ketentuan yang
beralku.

2. Bahwa pelaksananan pemusnahaan tersebut berdasarkan dan mengacu

pada Surat Edaran dirjen Yanmed . nomor HK. 00. 06. 1.5. 01 160 tanggal
01 maret 1995 tentang petunjuk teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis
Dasar Dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis Rumah Sakit.

Atas dasar tersebut di atas, Tim pemusnahan formulir lama Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Landak telah melakukan pemusnahan formulir
rekam medis lama yang tidak digunakan lagi karena tidak sesuai dengan
akreditati rumah sakit sebanyak 671 Rim.

1. PELAKSANAAN

Hari : Kamis
Tanggal : 31 Desember 2020
Waktu : Jam 19.00 sampai selesai
Lokasi : Insenerator RSUD Landak
Ketua : F.Hongkun, S.Kep
Sekretaris : Marsiana cici,A.Md.PK
Pelaksana : 1. Aldi Rizhaldi, A.Md.RMIK.
2. Nanggun Maharani, A.Md.RMIK.
3. Bernadetha Maya Tarigas, A.Md.RMIK.
4. Suhada

2. TATA CARA
a. Memilih berkas lama yang sudah direvisi dan dinyatakan tidak
digunakan lagi karena tidak sesuai dengan akreditasi RS.
b. Melakukan pemilahan formulir lama yang memiliki nilai guna untuk
digunkan lagi
 c. Menyimpan formulir yang masih bisa digunanakan.
d. Formulir lama yang tidak digunanakan lagi akan dilakukan
pembakaran.
e. Tim pemusnahan melakukan pengawasan sampai pembakaran
selesai.
3. Daftar formulir rekam medis lama yang telah dinyatakan tidak digunakan
lagi sudah dilakukan pemusnahan dengan cara dibakar dan daftar
tersebut terlampir dilampiran sesuai dengan jenis formulir maupun
jumlahnya.
4. Demikianlah berita acara pemusnahan formulir rekam medis lama yang
telah dilakukan dengan sempurna, sehingga tidak dapat dikenal lagi baik
formatnya maupun bentuknya.

Ngabang, 31 desember 2020

Sekretaris Ketua

(Marsianan cici, A.Md.PK) (F.Hongkun, S.Kep)

NIP.198511122010012020 NIP.197805182003121004

Mengetahui
Direktur RSUD Landak

(dr. H.S.Wahyu Purnomo, Sp.B

NIP.198107152009041002
Lapiran : Keputusan direktur RSUD Landak
Nomor : 445/190/KEP-DIR/XII/2020
Tanggal : 31 desember 2021

DAFTAR FORMULIR LAMA YANG DIMUSNAHKAN

No Nama Formulir Jumlah (Rim)

1 Pengkajian pasien rawat inap obstetri dan ginekologi 104
2 Screening gizi 16
3 Pengkajian rawat jalan gizi 12
4 Pengkajian rawat jalan gigi 20
5 Partograft 32
6 Hasil pemeriksaan EKG 40
7 Skala nyeri 20
8 Pengkajian keperawatan pasien ICU 51
9 Asuhan keperawatan gawat darurat 17
10 Riwayat kehamilan persalinan dan nifas 27
11 Pengkajian awal medis dan keperawatan rawat inap 49
12 Monitoring pasien dengan ventilator 45
13 DPJP dan Case manajer 20
14 Persetujuan tindakan medis 24
15 Pengkajian medis dan keperawatan rawat jalan bedah 10
16 Pemakaian alat medis keperawatan 20
17 Data surveilen pemakaian alat invasif CVP 10
18 Poliklinik bedah mulut 30
19 Catatan intra operatif 8
20 Ringkasan riwayat poliklinik 30
21 Data medis 29
22 Lembar edukasi dan informasi 7
23 Asuhan Evaluasi klem keperawatan 10
24 Resiko jatuh 20
TOTAL 671

Ngabang, 31 Desember 2020

Sekretaris Ketua

(Marsiana cici, A.Md.PK) (F.Hongkun, S.Kep)

NIP.198511122010012020 NIP.197805182003121004

Mengetahui
Direktur RSUD Landak

(dr. H.S.Wahyu Purnomo, Sp.B

NIP.198107152009041002