SURAT PERSETUJUAN / REKOMENDASI

MENGIKUTI PENDIDIKAN DARI INSTANSI PENGIRIM

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Krisman, M.Kes

NIP : 196301011993031018
Pangkat / Golongan : Pembina TK. I / IV b
Jabatan : Direktur RSUD Landak
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Landak

Dengan ini memberikan rekomendasi / persetujuan kepada saudara :

Nama : FINSENSIUS HONGKUN, S.Kep
NIP : 197805182003121004
Pangkat / golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Mengikuti pendidikan tahun akademik 2013 / 2014 pada :

“PROGRAM S2 MEGISTER KESEHATAN PADA UNIVERSITAS GAJAH MADA YOGYAKARTA”

Dengan menggunakan APBD (Anggaran Pendapatan Belanja Daerah) kabupaten Landak.

Demikianlah surat persetujuan / rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ngabang, Maret 2013

Direktur RSUD Landak

drg. Krisman, M.Kes

NIP. 196301011993031018
 SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg. Krisman, M.Kes

NIP : 196301011993031018
Pangkat / Golongan : Pembina TK. I / IV b
Jabatan : Direktur RSUD Landak
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Landak

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : FINSENSIUS HONGKUN, S.Kep
NIP : 197805182003121004
Pangkat / golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Landak

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 01 April 2004, dengan Surat Keputusan
Pengangkatan sebagai Calon Pegawai negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat : BUPATI LANDAK
b. Nomor : 800 / 162 / KKD-A
c. Tanggal : 31 Desember 2003
d. Tanggal mulai berlaku : 01 Desenber 2003

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ngabang, Maret 2013

Direktur RSUD Landak

Drg. Krisman, M.Kes

NIP. 196301011993031018
 SURAT KETERANGAN / PERNYATAAN
PRESTASI KERJA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Krisman, M.Kes

NIP : 196301011993031018
Pangkat / Golongan : Pembina TK. I / IV b
Jabatan : Direktur RSUD Landak
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Landak

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : FINSENSIUS HONGKUN, S.Kep
NIP : 197805182003121004
Pangkat / golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Landak

Telah bekerja sejak tanggal 01 desember 2003 sampai saat sekarang dan selama ini yang
bersangkutan berpredikat dan mempunyai prestasi kerja yang baik selama bekerja di lingkungan
Rumah Sakit Umum Daerah Landak kec. Ngabang Kab. Landak.

Demikianlah keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngabang, Maret 2013

Direktur RSUD Landak

Drg. Krisman, M.Kes

NIP. 196301011993031018
 SURAT PERNYATAAN
Tidak Menuntut Jabatan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FINSENSIUS HONGKUN, S.Kep

NIP : 197805182003121004
Pangkat / golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Tempat, tanggal lahir : Empaong, 18 Mei 1978
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Landak
Alamat Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Landak Di Kabupaten Landak
Kecamatan ngabang, Pulau Bendu.
Kode Pos : 79357

Dengan ini menyatakan bahwa,

“ Saya bersedia untuk mengikuti aturan yang ditetapkan sesuai dengan perundang-
undangan yang berlaku. Tidak menuntut jabatan dan biaya lain-lain selain selain yang telah
ditetapkan .

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngabang, Maret 2013

Yang membuat pernyataan

Finsensius Hongkun, S.Kep

NIP.1978051820031004
 Ngabang, Maret 2013

Perihal : Permohonan Tugas Belajar Melanjutkan

Pendidikan Pada Jurusan Magister Kesehatan
Di Universitas Gajah Mada Jogjakarta

Kepada Yth :
Bapak Bupati Landak
Cq. Kepala BKPP Kabupaten Landak
di-
NGABANG

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FINSENSIUS HONGKUN, S.Kep
NIP : 197805182003121004
Pangkat / Golongan : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : RSUD Landak Kabupaten Landak

Dengan ini mengajukan permohonan Tugas Belajar kepada Bapak untuk dapat
melanjutkan pendidikan S2 pada jurusan magister kesehatan di Universitas Gajah
Mada jogjakarta Tahun ajaran 2013/2014 dengan menggunakan Dana Bantuan
Pemerintah Kabupaten Landak.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak , berikut ini kami lampirkan :
1. Fotocopy Surat SK CPNS sebanyak 5 lembar
2. Fotocopy Surat SK PNS sebanyak 5 lembar
3. Fotocopy ijazah dan transkrip nilai sebanyak 5 lembar
4. Pasphoto 4 x 6 sebanyak 5 lembar
5. Fotocopy DP3 terakhir sebanyak 5 lembar
6. Fotocopy Surat SK pangkat terakhir sebanyak 5 lembar
7. Daftar riwayat pekerjaan sebanyak 5 lembar
8. Surat rekomendasi / persetujuan dari Direktur RSUD Landak sebanyak 5 lembar
9. Surat pernyataan bersedia ditempatkan kembalipada unit asal / unit kerja lain
yang diperlukan sebanyak 5 lembar
10. Surat keterangan prestasi kerja sebanyak 5 lembar
11. Surat pernyataan tidak menuntut jabatan dan biaya lain-lain sebanyak 5 lembar
12. Surat perintah melaksanakan tugas sebanyak 5 lembar
Demikianlah permohonan ini saya ajukab, atas kebijakan dan kesediaan Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Pemohon

FINSENSIUS HONGKUN
NIP.197805182003121004
 SURAT PERNYATAAN
Bersedia ditempatkan kembali pada unit kerja asal/unit lain

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FINSENSIUS HONGKUN, S.Kep

NIP : 197805182003121004
Pangkat / golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Tempat, tanggal lahir : Empaong, 18 Mei 1978
Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Landak
Alamat Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Landak Di Kabupaten Landak
Kecamatan ngabang, Pulau Bendu.
Kode Pos : 79357
Telephone : 081352064666

Dengan ini menyatakan bahwa,

“Saya bersedia untuk ditempatkan pada unit kerja asal atau unit kerja lain yang membutuhkan
tenaga sesuai dengan profesi yang saya miliki setelah menyelesaikan pendidikan S2 Magister
Kesehatan”

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngabang, Maret 2013

Yang membuat pernyataan

Finsensius Hongkun, S.Kep

NIP.1978051820031004
 DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. KETERANGAN PERORANGAN
Nama :
FINSENSIUS HONGKUN, S.Kep
NIP :
197805182003121004
Pangkat / golongan :
Penata Muda / III a
Jabatan :
Perawat Pelaksana Lanjutan
Tempat, tanggal lahir :
Empaong, 18 Mei 1978
Unit Kerja :
Rumah Sakit Umum Daerah Landak
Alamat Unit Kerja :
Rumah Sakit Umum Daerah Landak Di Kabupaten Landak
Kecamatan ngabang, Pulau Bendu.
2. RIWAYAT KEPEGAWAIAN DAN KEPANGKATAN
Uraian Mutasi Terhitung Mulai Surat Keputusan
No
Kepangkatan Tanggal Tanggal Nomor
1 SK CPNS / IIa 01 desember 2003 31 Desember 2003 800 / 130 / KKD-A
2 SK PNS / IIa 01 Desember 2005 10 November 2005 821.12 / 094 / KKD-A
3 Pangkat / IIa 01 Oktober 2006 01 Oktober 2006 823.2 / 63 / BKD-A
4 Gaji Berkala / IIb 01 Oktober 2006 01 Oktober 2006 823.2 / 63 / KKD-A
5 Gaji Berkala/ IIb 01 Juni 2008 17 April 2008 822.2 / 1115 / BKPP-A
6 Pengangkatan 31 Desember 2010 25 Januari 2011 820.2 / 170 / KP / 2011
pertama dalam
jabatan tenaga
perawat
7 Pangkat / IIIa 01 April 2011 21 Maret 2011 823.2 / 96 /BKKP-A
3. RIWAYAT JABATAN
Terhitung Mulai Surat Keputusan
No Jabatan
Tanggal Tanggal Nomor

Demikianlah Daftar Riwayat Pekerjaan singkat ini dibuat dengan sebenar-benarnya

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui /mengesahkan Ngabang, Maret 2013
Direktur RSUD Landak Yang membuat pernyataan

Drg. KRISMAN, M.Kes FINSENSIUS HONGKUN, S.Kep

NIP.196301011993031018 NIP.197805182003121004