Borang Penilaian Wahana PIDI 2022

untuk Puskesmas

Nama Sarana : …………………………………………………………………………………………….

.
Alamat : …………………………………………………………………………………………….
.
No Telpon/Faximili : …………………………………………………………………………………………….
.
Alamat Email : …………………………………………………………………………………………….
.

Kelengkapan : ʘ Profil Puskesmas

Dokumen Penilaian ʘ Laporan Kinerja 2 (dua) tahun terakhir
ʘ Copy Izin sesuai peraturan yang berlaku
ʘ Kesediaan pimpinan Puskesmas untuk menerima peserta Internsip

No Komponen Penilaian Ada Tidak Jumlah

1. Visi, Misi dan Tujuan

2. Pimpinan wahana berkomitmen dalam PIDI (surat

pernyataan diatas materai 10.000)

3. Sosialisasi tentang PIDI (seluruh jajaran PKM)

4. SDM

Total jumlah

1. Jumlah dokter

2. Dokter umum

3. Perawat

4. Bidan

5. Penanggung jawab program GIZI

1. Penanggung jawab program KESGA

2. Penanggung jawab program P2P

3. Penanggung jawab program Kesling

No Komponen Penilaian Ada Tidak Jumlah
4. Penanggung jawab program Promkes

5. Penanggung jawab program UKP

5 Sarana Prasarana

1. Ruang Diskusi

2. Ruang Perpustakaan

3. Ruang Locker

4. Ruang Jaga

6. Fasilitas Pelayanan UKP

1.Klinik Umum

2.Klinik Anak

3.Klinik KIA/Kesga

4. Klinik Gizi

5. Klinik TB

6. Klinik lainnya

7. Fasilitas Pelayanan Rawat Inap (jumlah bangsal)

8. Fasilitas pelayanan Kegawatdaruratan

- Triase (jumlah kunjungan)

- Ruang Tindakan

- Ruang kegawatdaruratan

- Jumlah kunjungan kegawatdaruratan

9. Fasilitas Penunjang medik

1. Lab. Sederhana

2. Radiologi

3. Apotek/Farmasi
 No Komponen Penilaian Ada Tidak Jumlah
4. Lainnya

10. Manajemen Keuangan terpusat

11. Rekam Medik

12. Jumlah kunjungan perhari dan tahunan

1. Rawat Jalan/IGD

2. Rawat Inap

13. BOR Ranap PKM

14. Kegiatan Forum Ilmiah Puskesmas

15. Adanya Penanggung jawab yang bersedia mengelola

PIDI

16 Sudah terakreditasi

17 Kesediaan memberikan fasilitas

tambahan:akomodasi,insentif,jasa medis

18 Kesimpulan : Kesan Penilai terhadap Puskesmas

untuk menjadi wahana PIDI

Kinerja Puskesmas

JUMLAH KUNJUNGAN
No 20.. 20.. Ket
RAWAT JALAN (tahunan)

1 Puskesmas

2 Pustu ………………………….

3 Polindes ………………………….
4 Posyandu