PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAROKAN
Jalan Sekolahan Ds. Kaliboto Kec Tarokan Kab. Kediri

4182
SURAT PEMBELIAN LANGSUNG
No. 602/431//418.25.3.79/2022

: Program Peningkatan Murtu Pelayanan Kesehatan Pada BLUD

Program
Kegiatan : Pelayanan dan Pendukung Pelayanan
Sub Kegiatan : Belanja Cetak dan Penggandaan
Kode Rekening : 1-02.0-00.0-00.02.01.5.1.2.99.99.9999
Tanggal : 1 Maret 2022

No Uraian Pekerjaan / item / Spesifikasi teknis Volume

Pengadaan Cetak
1 Leaflet CATIN (Calon Pengantin Sehat) 1 rim
2 Kartu Peserta KB 500 pcs
3 Kartu Pemeriksaan Ibu Hamil oleh Dokter/Dokter Gigi 5 bk
4 Surat Keterangan Calon Mempelai 5 bk
5 Kartu IBU 7 rim
6 Rekam Medis Pasien UMUM 10 rim
7 Rekam Medis Pasien Gigi 3 rim
8 Family Folder 200 lbr
9 Kartu Kunjungan 500 pcs
10 Amplop KOP PKM Tarokan Logo Warna 10 pack
11 Checklist Pembayaran Rawat Jalan 50 bk
12 Formulir Permintaan Rujukan Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 3 bk
13 Formulir Keluarga Sehat (Data Rumah Tangga dan Anggota Rumah Ta 4 bk
14 Leaflet Gizi Ibu Hamil dan Menyusui 1 rim
15 Formulir Rekam Medik Pemeriksaan Gizi 4 rim
16 Leaflet PHBS di Sekolah 1 rim
17 Leaflet CTPS 1 rim
18 Formulir Survey PHBS RT 1 rim
19 KMS Usia Lanjut 1 rim
20 Kartu 3E(Triple Eliminasi HIV, Sifilis, dan Hep B) 5 bk
21 KMS Faktor Resiko PTM 250 lbr
22 Poster/Sticker KTR (Kawasan Tanpa Rokok) 1 pcs
23 Formulir Kartu Kendali Berobat Pasien Hipertensi 200 lbr
24 Leaflet Cefah TBC Sejak Dini 1 rim
 25 Leaflet Stop TB 1 rim
26 Kartu Obat TB 100 pcs
27 Kartu Resep 100 bk
28 Kresek obat paling kecil warna putih dicetak logo puskesmas 1000 pcs
29 Leaflet Dagusibu 1 rim
30 Leaflet TOGA 1 rim
31 Surat bukti barang keluar 10 bk
32 Kuisioner IKM 1 rim
33 Skring peserta 1 rim

Jumlah Bruto
Ppn
pph 23
Total Netto
Terbilang (Bruto) : DELAPAN BELAS JUTA ENAM RATUS DUA PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Penyedia barang/jasa

matarai 10000

DJAMILUDIN
DIREKTUR

Mengetahui,

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

dr.EDI PURWANTO
NIP.19760407 200312 1 005
EN KEDIRI
AN
AROKAN
an Kab. Kediri
Kode Pos : 64152

NG
022

Harga Satuan (Rp) Jumlah Harga (Rp)

1,000,000 1,000,000
600 300,000
30,000 150,000
15,000 75,000
150,000 1,050,000
150,000 1,500,000
150,000 450,000
4,500 900,000
500 250,000
50,000 500,000
12,000 600,000
15,000 45,000
35,000 140,000
1,000,000 1,000,000
125,000 500,000
1,000,000 1,000,000
1,000,000 1,000,000
125,000 125,000
1,000,000 1,000,000
35,000 175,000
2,500 625,000
15,000 15,000
1,000 200,000
1,000,000 1,000,000
 1,000,000 1,000,000
1,000 100,000
10,000 1,000,000
500 500,000
1,000,000 1,000,000
1,000,000 1,000,000
15,000 150,000
125,000 125,000
150,000 150,000

18,625,000
1,693,182
338,636
16,593,182

Kediri, …………………….
Pejabat Pengadaan

HARIATI, SKM
NIP. 19750805200701 2 019

Kuasa Pengguna Anggaran

dr.EDI PURWANTO
NIP.19760407 200312 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAROKAN
Jalan Sekolahan Ds. Kaliboto Kec. Tarokan Kab. Kediri

SURAT PESANAN
No : 602/ 424 /418.25.3.79/2022

PAKET PEKERJAAN : Belanja Cetak

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama ; dr Edi Purwanto
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tarokan
Alamat : Jalan Sekolahan Ds. Kaliboto Kec. Tarokan Kab. K
Dalam hal ini selaku pengguna barang/jasa pada Puskesmas Tarokan selnjutnya disebut
sebagai Pemesan, bersama ini memerintahkan
Nama : Djamiludin
Jabatan : Pimpinan CV Indo Jaya
Alamat : Jl Sersan Karjani No 76 Kec Banyakan Kab. Kediri
selanjutnya disebut sebagai Penyedia
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1.Rincian Barang:

NO URAIAN KUANTITAS SATUAN

Leaflet CATIN (Calon Pengantin Sehat)

1 1 Rim
Kertas Art Paper 150 gram Cetak bolak balik full colour
Kartu Peserta KB
2 Kertas BC putih ukuran ¼ Folio cetak bolak balik 500 Pcs

Kartu Pemeriksaan Ibu Hamil oleh Dokter/Dokter Gigi

3 Kertas HVS 70 gram Folio cetak 1 muka 5 Buku

Surat Keterangan Calon Mempelai

4 5 Buku
Kertas HVS 70 gram ukuran ½ Folio cetak 1 muka
Kartu IBU
5 7 Rim
Kertas HVS 70 gram Folio Cetak Bolak balik
Rekam Medis Pasien UMUM
6 Kertas HVS 70 gram Folio Cetak Bolak balik 10 Rim

Rekam Medis Pasien Gigi

7 Kertas HVS 70 gram Folio Cetak Bolak balik 3 Rim
 Family Folder
8 200 Lembar
Kertas Art Paper 310 gram ukuran 36x25cm cetak full clolour
Kartu Kunjungan
9 500 Pcs
Kertas Art Paper 310 gram ukuran 6x9cm cetak full colour
Amplop KOP PKM Tarokan Logo Warna
10 Merk Paperline ukuran 11x23cm 10 Pack

Checklist Pembayaran Rawat Jalan

11 Kertas NCR Ukuran 1/3 Folio isi 50 sheet rangkap 2 50 Buku

Formulir Permintaan Rujukan Pemeriksaan Laboratorium

Puskesmas
12 3 Buku
Kertas HVS 70 gram ukuran ½ Folio cetak 1 muka
Formulir Keluarga Sehat (Data Rumah Tangga dan Anggota
Rumah Tangga)
13 4 Buku
Kertas HVS 70 gram Folio cetak 1 muka
Leaflet Gizi Ibu Hamil dan Menyusui
14 1 Rim
Kertas Art Paper 150 gram Cetak bolak balik full colour
Formulir Rekam Medik Pemeriksaan Gizi
15 4 Rim
Kertas HVS 70 gram Folio cetak 1 muka
Leaflet PHBS di Sekolah
16 Kertas Art Paper 150 gram Cetak bolak balik full colour 1 Rim

Leaflet CTPS
17 Kertas Art Paper 150 gram Cetak bolak balik full colour 1 Rim

Formulir Survey PHBS RT

18 1 Rim
Kertas HVS 70 gram Folio cetak 1 muka
KMS Usia Lanjut
19 1 Rim
Kertas Art Paper 150 gram Cetak bolak balik full colour
Kartu 3E(Triple Eliminasi HIV, Sifilis, dan Hep B)
20 5 Buku
Kertas NCR Folio rangkap 2 isi 50 sheet
KMS Faktor Resiko PTM
21 250 Lembar
Kertas BC ukuran Folio cetak 2 nuka Full colour
Poster/Sticker KTR (Kawasan Tanpa Rokok)
22 Kertas Art Paper ukuran A3 cetak full colour 1 Pcs

Formulir Kartu Kendali Berobat Pasien Hipertensi

23 Kertas BC ukuran ½ Folio cetak full colour 200 Lembar
 Leaflet Cefah TBC Sejak Dini
24 1 Rim
Kertas Art Paper 150 gram Cetak bolak balik full colour
Leaflet Stop TB
25 1 Rim
Kertas Art Paper 150 gram Cetak bolak balik full colour
Kartu Obat TB
26 Kertas BC ukuran ½ Folio cetak full colour 100 Pcs

Kartu Resep
27 Kertas HVS 70 gram 1/3 Folio cetak 1 muka 100 Buku

Kresek obat paling kecil warna putih dicetak logo puskesmas

28 1000 Pcs

Leaflet Dagusibu
29 1 Rim
Kertas Art Paper 150 gram Cetak bolak balik full colour
Leaflet TOGA
30 1 Rim
Kertas Art Paper 150 gram Cetak bolak balik full colour
Surat bukti barang keluar
31 10 Buku
Kertas HVS 70 gram ukuran ½ Folio cetak 1 muka
Kuisioner IKM
32 1 Rim
Kertas HVS 70 gram Folio cetak 1 muka
Skring peserta
33 Kertas HVS 70 gram Folio cetak 1 muka 1 Rim

JUMLAH HARGA (sudah termasuk pajak)

Syarat - Syarat
1. Harga sudah termasuk pajak yang berlaku
2. Syarat-syarat pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan ketentuan kontrak
3. Waktu penyelesaian : selama 10 (sepuluh) hari kalender pekerjaan har
4. Alamat Pengiriman : Jalan Sekolahan Ds. Kaliboto Kec. Tarokan Kab. K
5. Nota Pesanan Ini Berlaku Sejak Tanggal Ditandatangani

Menerima dan Menyetujui :

Untuk dan atas nama penyedia
CV Indo Jaya

Djamiludin
Pimpinan
Kediri

Puskesmas Tarokan
han Ds. Kaliboto Kec. Tarokan Kab. Kediri

ani No 76 Kec Banyakan Kab. Kediri

HARGA
JUMLAH (Rp)
SATUAN (Rp)

1,000,000 1,000,000

600 300,000

30,000 150,000

15,000 75,000

150,000 1,050,000

150,000 1,500,000

150,000 450,000
 4,500 900,000

500 250,000

50,000 500,000

12,000 600,000

15,000 45,000

35,000 140,000

1,000,000 1,000,000

125,000 500,000

1,000,000 1,000,000

1,000,000 1,000,000

125,000 125,000

1,000,000 1,000,000

35,000 175,000

2,500 625,000

15,000 15,000

1,000 200,000
 1,000,000 1,000,000

1,000,000 1,000,000

1,000 100,000

10,000 1,000,000

500 500,000

1,000,000 1,000,000

1,000,000 1,000,000

15,000 150,000

125,000 125,000

150,000 150,000

18,625,000

epuluh) hari kalender pekerjaan harus sudah diselesaikan

han Ds. Kaliboto Kec. Tarokan Kab. Kediri

Kediri, 01 Maret 2022

Untuk dan atas nama
KUASA PENGGUNA ANGGARAN(KPA)

dr Edi Purwanto
NIP 197604072003121005
 Kwitansi No : / JKN / III / 2022

SUDAH TERIMA DARI

Banyaknya uang

Untuk Pembayaran

Program
Kegiatan
Kode Rekening
Perincian
Penerimaan
PPn
PPh 22
Jumlah

Terbilang

Menyetujui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
 
 
 

drg D.P.A.PUSPA UDAYANI

NIP. 19720722 200604 2 013
 
 
 / JKN / III / 2022

: Kuasa pengguna anggaran UPTD Puskesmas Tarokan.

: Delapan belas juta enam ratus dua puluh lima riburupiah

:

: Belanja cetak bulan Maret Tahun 2022 UPTD Puskesmas Tarokan

: Peningkatan mutu pelayanan kesehatan pada BLUD

: Pelayanan dan pendukung pelayanan.
: 5.1.1 99.99.9999
:
: Rp. 18.625.000,-
: Rp. 1.693.182-
: Rp. 338.636,-
: Rp 16.593.182,-

: Rp 18.625.000 :

Kediri,
YANG MENERIMA

i  
na Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu
 
 
 
 
UDAYANI DESY SETIYAWATI,Amd.KL
0604 2 013 NIP 19761228 201001 2 008
 
 
 

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran
 dr EDI PURWANTO
NIP. 19760407 200312 1 005