Kode Kuesioner : FPK - all

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

FORMAT PELAPORAN PUSKESMAS

TAHUN 2022

I. IDENTITAS PUSKESMAS

1. Nama Puskesmas PUSKESMAS KEUDE GEUREUBAK

2. Alamat Puskesmas KEUDE GEUREUBAK

3. Nomor Telepon dan atau fasimile -

4. Alamat e-mail puskesmas11@gmail.com

5. Kabupaten Aceh Timur
6. Provinsi Aceh
II. PENGESAHAN

1. Nama Pengesah SRI INDRAWATI HASTUTI Tandatangan Pengesahan

2. Jabatan Pengesah Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas,

3. Nomor telepon, faksimile, alamat

e-mail

4. Tanggal Pengesahan SRI INDRAWATI HASTUTI, SKM.MPH

Nip. 19760226 200701 2 001

Laporan Bulan : Juni 2022

Pengelola Laporan Puskesmas

Ners. NURASIAH, S.Kep

Nip. 19810703 200701 2 003
A

tangan Pengesahan

pala Puskesmas,

WATI HASTUTI, SKM.MPH

6 200701 2 001

n Puskesmas
PUSKESMAS KEUDE GEUREUBAK

III. DATA BULANAN/TAHUNAN

No Kode Uraian Jumlah Sumber Dana

DATA SARANA DAN

A
PRASARANA
1 A1 Jumlah Puskesmas 1. Perawatan Ditjen BUK
2. Non Perawatan
Pusat Promosi
2 A2 Jumlah Posyandu 20 LT
Kesehatan
Pusat Promosi
3 A3 Jumlah Poskesdes / Polindes 8 LT
Kesehatan
Pusat Promosi
4 A4 Jumlah Desa Siaga - LT
Kesehatan
Jumlah Rumah Tangga yang ber - Pusat Promosi
5 A5 LT
PHBS Kesehatan
6 A6 Jumlah Puskesmas Pembantu 2 LT Dirjen BUK
7 A7 Jumlah Puskesmas PONED - LT Dirjen BUK

8 A8 Jumlah Puskesmas Keliling Roda 4 1 LT Dirjen BUK

9 A9 Jumlah Ambulans - LT Dirjen BUK

B DATA KEFARMASIAN
Persentase Penggunaan Obat Ditjen Binfar dan
10 B1 80 % LT
Generik Alkes

DATA GIZI DAN KIA

C
KABUPATEN/KOTA
Jumlah Kunjungan Ibu Hamil
11 C1 14 LB Ditjen Gizi KIA
Pertama (K1)
Jumlah Kunjungan Ibu Hamil 4 Kali
12 C2 16 LB Ditjen Gizi KIA
(K4)
Jumlah Persalinan Ditolong
13 C3 16 LB Ditjen Gizi KIA
Tenaga Kesehatan (PN)
Jumlah Pertolongan Persalinan
14 C4 16 LB Ditjen Gizi KIA
(PF)
15 C5 Jumlah Kunjungan Nifas (KF) 16 LB Ditjen Gizi KIA
Jumlah Kunjungan Neonatus
16 C6 LB Ditjen Gizi KIA
Pertama (KN1)
Jumlah Kunjungan Neonatus
17 C7 LB Ditjen Gizi KIA
Lengkap (KN Lengkap)
Jumlah Pelayanan Kesehatan Bayi
18 C8 LB Ditjen Gizi KIA
(Jumlah Kunjungan Bayi)
19 C9 Jumlah Balita Ditimbang (D) LB Ditjen Gizi KIA
Jumlah kasus gizi buruk ditangani
20 C10 (jumlah balita gizi buruk mendapat LB Ditjen Gizi KIA
perawatan)

Page 3
No Kode Uraian Jumlah Sumber Dana

21 C11 Jumlah Kematian Ibu - LB Ditjen Gizi KIA

22 C12 Jumlah Kematian Bayi 1 LB Ditjen Gizi KIA

D DATA IMUNISASI
23 D1 Jumlah Desa UCI - LT Ditjen PPPL
Jumlah Imunisasi campak pada
24 D2 anak kelas 1 SD (sederajat) (pada LT Ditjen PPPL
BIAS Campak)

Jumlah Imunisasi DT pada anak

25 D3 kelas 1 SD (sederajat) (pada BIAS LT Ditjen PPPL
DT)

Jumlah Imunisasi Td pada anak

26 D4 kelas 2 dan 3 SD (Sederajat) (pada LT Ditjen PPPL
BIAS DT)

Jumlah Imunisasi campak pada

27 D5 LB Ditjen PPPL
bayi usian 0-11 bulan

Jumlah Imunisasi dasar lengkap

28 D6 LB Ditjen PPPL
pada bayi usia 0-11 bulan

Jumlah Imunisasi BCG pada bayi

29 D7 LB Ditjen PPPL
usia 0-11 bulan

Jumlah Imunisasi Hepaptitis B

30 D8 LB Ditjen PPPL
pada bayi kurang dari 7 hari

Jumlah Imunisasi DPT/HB (1) pada

31 D9 LB Ditjen PPPL
bayi usia 0-11 bulan
Jumlah Imunisasi DPT/HB (2) pada
32 D10 LB Ditjen PPPL
bayi usia 0-11 bulan
Jumlah Imunisasi DPT/HB (3) pada
33 D11 LB Ditjen PPPL
bayi usia 0-11 bulan
Jumlah Imunisasi Polio 1 pada bayi
34 D12 LB Ditjen PPPL
usia 0-11 bulan
Jumlah Imunisasi Polio 2 pada bayi
35 D13 LB Ditjen PPPL
usia 0-11 bulan
Jumlah Imunisasi Polio 3 pada bayi
36 D14 LB Ditjen PPPL
usia 0-11 bulan
Jumlah Imunisasi Polio 4 pada bayi
37 D15 LB Ditjen PPPL
usia 0-11 bulan
Jumlah Imunisasi TT1 pada Wanita
38 D16 Usia Subur (WUS) umur 15-39 LB Ditjen PPPL
tahun
Jumlah Imunisasi TT2 pada Wanita
39 D17 Usia Subur (WUS) umur 15-39 LB Ditjen PPPL
tahun

Jumlah Imunisasi TT3 pada Wanita

40 D18 Usia Subur (WUS) umur 15-39 LB Ditjen PPPL
tahun

Page 4
No Kode Uraian Jumlah Sumber Dana

Jumlah Imunisasi TT4 pada Wanita

41 D19 Usia Subur (WUS) umur 15-39 LB Ditjen PPPL
tahun

Jumlah Imunisasi TT5 pada Wanita

42 D20 Usia Subur (WUS) umur 15-39 LB Ditjen PPPL
tahun

E DATA KLB DAN PENYAKIT

Jumlah Penduduk Yang Minum
Obat Filariasis di daerah Endemis
43 E1 - LT Ditjen PPPL
Filariasis yang melakukan POMP
Filariasis
44 E2 Jumlah Kejadian KLB LB Ditjen PPPL
Jumlah KLB yang ditanggulangi <
45 E3 LB Ditjen PPPL
24 jam

Jumlah kasus AFP yang ditemukan

46 E4 LB Ditjen PPPL
pada penduduk usia <15 tahun

47 E5 Jumlah kasus pneumonia balita LB Ditjen PPPL

Jumlah HIV+ di Layanan Konseling
48 E6 - LB Ditjen PPPL
dan Tes HIV
Jumlah orang tes HIV di Layanan
49 E7 9 LB Ditjen PPPL
Konseling dan Tes HIV

50 E8 Kasus barus kusta PB pada anak LT Ditjen PPPL

51 E9 Kasus barus kusta PB dewasa LT Ditjen PPPL

52 E10 Kasus barus kusta MB pada anak LT Ditjen PPPL

53 E11 Kasus barus kusta MB dewasa LT Ditjen PPPL

54 E12 Kasus cacat tingka 1 LT Ditjen PPPL
55 E13 Kasus cacat tingka 2 LT Ditjen PPPL
56 E14 Kasus kusta pada perempuan LT Ditjen PPPL
57 E15 Jumlah Kasus Diare LB Ditjen PPPL
58 E16 Jumlah Kasus Hepatitis B - LB Ditjen PPPL
Jumlah pasien TB (semua tipe):
59 E17 Data dari laporan Penemuan dan LTW Ditjen PPPL
Pengobatan Pasien TB (TB.07)

Jumlah pasien baru TB paru BTA

positif (sembuh dan pengobatan
60 E18 LTW Ditjen PPPL
lengkap): Data dari laporan hasil
pengobatan pasien TB (TB.08)

Jumlah pasien baru TB paru BTA

positif yang diobati : Data dari
61 E19 LTW Ditjen PPPL
laporan hasil pengobatan pasien
TB (TB.08)

Page 5
No Kode Uraian Jumlah Sumber Dana

Jumlah anak SD & MI dan Balita

62 E20 LT Ditjen PPPL
yang minum Obat Cacing
Jumlah Kasus Malaria yang
63 E21 dikonfirmasi Lab (mikroskop dan LB Ditjen PPPL
RDT)
64 E22 Jumlah Kasus Positif Malaria LB Ditjen PPPL
Jumlah Kasus Positif Malaria yang
65 E23 LB Ditjen PPPL
Mendapat Pengobatan ACT
Jumlah Penderita Deman Berdarah
66 E24 LB Ditjen PPPL
Dengue (DBD)
67 E25 Jumlah kematian akibat DBD LB Ditjen PPPL

DATA KESEHATAN
F
LINGKUNGAN
Jumlah desa yang melalukan
68 F1 Sanitasi Total Berbasis Masyarakat - LB Ditjen PPPL
(STBM)

G DATA SDM KESEHATAN

69 G1 Jumlah Dokter 2 LT Badan PPSDMK

70 G2 Jumlah Dokter Gigi 1 LT Badan PPSDMK

71 G3 Jumlah Perawat LT Badan PPSDMK

72 G4 Jumlah Bidan LT Badan PPSDMK

73 G5 Jumlah Tenaga Perawat Gigi - LT Badan PPSDMK

74 G6 Jumlah Tenaga Apoteker 1 LT Badan PPSDMK

Jumlah Tenaga Kesehatan

75 G7 LT Badan PPSDMK
Masyarakat
Jumlah Tenaga Kesehatan
76 G8 1 LT Badan PPSDMK
Lingkungan

77 G9 Jumlah Tenaga Gizi 1 LT Badan PPSDMK

78 G10 Jumlah Tenaga Fisioterapi - LT Badan PPSDMK

79 G11 Jumlah Tenaga Rediografer - LT Badan PPSDMK

80 G12 Jumlah Tenaga Analis Kesehatan 1 LT Badan PPSDMK

81 G13 Jumlah Tenaga Perekam Medis - LT Badan PPSDMK

82 G14 Jumlah Tenaga Non Kesehatan 7 LT Badan PPSDMK

Page 6
 10 PENYAKIT TERBESAR
PUSKESMAS KEUDE GEUREUBAK
TAHUN 2022

NO JENIS PENYAKIT JUMLAH

1 DEMAM 217

2 DERMATITIS 216

3 COUGH 122

4 DYSPEPSIA 117

5 RHEUMATIK 116

6 ISPA 50

7 CHEPALGIA 38

8 MYALGIA 34

9 DIARE 33

10 PENYAKIT PULVA DAN PERIONTAL 33

JUMLAH 976