Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL I - MEDAN

Kantor Cabang LANGSA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 010505021222P000021

*010505021222P000021*
FKTP : KEUDE GEROBAK(01050502)
Kabupaten / Kota :
KAB. ACEH TIMUR(0005)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RSUD dr. Zubir Mahmud

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SYAMAUN Umur : 51 Tahun : 06-May-1971

No. Kartu BPJS : 0000215555387 Utama/Tanggunan


Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Low back pain (M54.5)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


05 December 2022

Tgl. Rencana Berkunjung : 05-Dec-2022

Jadwal Praktek : Senin : 09:00 - 16:45


dr. Lenny Hastuti
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 04-Mar-2023

Anda mungkin juga menyukai