BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
1. Profil UPT Puskesmas Sambit
a. Gambaran Umum UPT Puskesmas Sambit
1) Data Situasi Umum
 Nama Puskesmas : Sambit
 Kecamatan : Sambit
 Kabupaten : Ponorogo
 Propinsi : Jawa Timur
 Email :puskesmas.sambit@gmail.com

2) Data Wilayah
 Luas wilayah : 14,55 km2
 Batas wilayah
 Sebelah Utara : Puskesmas Mlarak
 Sebelah Selatan : Puskesmas Wringinanom
 Sebelah Barat : Puskesmas Jetis
 Sebelah Timur : Puskesmas Sawoo

3) Jumlah desa wilayah kerja : 9 desa

 Desa Bangsalan
 Desa Besuki
 Desa Bulu
 Desa Campurejo
 Desa Campursari
 Desa Kemuning
 Desa Maguwan
 Desa Sambit
 Desa Wilangan

4) Data Kependudukan
 Jumlah penduduk : 19.144 jiwa
 Jumlah bumil : 247 orang
 Jumlah bulin : 263 orang
 Jumlah bayi (0-11bulan) : 218 bayi
 Jumlah balita (0-< 5 th) : 814 balita
 Jumlah anak pra sekolah (5-6 th) :380 anak
 Jumlah remaja : 1.261 remaja
 Jumlah wanita usia subur 15-39 th : 3.784 orang

1
  Jumlah pasangan usia subur 15-49 th : 2.749 pasang
 Jumlah ibu meneteki : 367 orang
 Jumlah ibu nifas : 236 orang
 Jumlah usia lanjut > 60 th : 3.251 orang
UPT Puskesmas Sambitmempunyai wewenang dan tanggung jawab
atas pemeliharaan kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya. Sedangkan
pelayanan kesehatan yang diberikan UPT Puskesmas Sambit meliputi
promotif, preventif, dan kuratif yang ditujukan kepada semua penduduk dan
tidak dibedakan jenis kelamin dan golongan umur, sejak pembuahan dalam
kandungan sampai tutup usia.

5) Ketenagaan
Tabel 1.1 Data ketenagaan UPT Puskesmas Sambit

Jenis SDM Status Jumlah Total

No
Dokter Umum
Dokter 1 1
1
Dokter gigi
Dokter Gigi 1 1
2
3 SKM S1 2 1
P2B 1
4 Bidan D-III 10 11
D-IV 0
SPK 1
5 Perawat D-III 13 15
S-1 1
SPRG -
6 Perawat Gigi D-III 1 1
D-IV -
SPPH -
7 Kesling/ Sanitarian D-III - 1
S1 1
SMAK -
Analis Kesehatan/
8 D-III 1 1
Pranata Lab. Kes
D-IV -
SPAG -
9 Gizi/ Nutrisionis D-III - 1
S-1 1
10 S-1 Farmasi/ apoteker -
11 Farmasi/ Asisten SMF 1
1
Apoteker D-III -
12 D-III Elektro Medic - -

2
 13 S-2 - -
14 S-1 Umum - -
15 D-III Umum - -
16 SLTA 7 7
17 SLTP 1 1
18 SD - -
Total Jumlah 42

6) Sarana Kesehatan
 Puskesmas : 1 buah
 Puskesmas pembantu : 1 buah
 Ponkesdes : 3 buah
 Pelayananndes : 4 buah
 Puskesmas Keliling : 0 buah
 Ambulan : 1 buah
7) Upaya pelayanan yang dimiliki UPT Pukesmas Sambit adalah:
a. Upaya Kesehatan Perseorangan
1. Pelayanan rawat jalan
Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medis
Pelayanan Pemeriksaan Umum
Pelayanan Gigi dan Mulut
Pelayanan KIA-KB
2. Pelayanan Unit Gawat Darurat
Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Umum
Pelayanan Observasi
Pelayanan Tindakan Medik Umum
Visum Hidup/Visum Luar
Surat Keterangan Kematian
Pelayanan Rujukan
3. Pelayanan Persalinan
4. Pelayanan Penunjang
Pelayanan Obat
Pelayanan Laboratorium
Pelayanan Gizi
Pelayanan Ambulance
Pelayanan Imunisasi
Pelayanan Sanitasi

b. Upaya Kesehatan masyarakat

3
 a) Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
1. Pelayanan Promosi Kesehatan
2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3. Pelayanan Perbaikan Gizi Masyarakat
4. Pelayanan KIA-KB
5. Pelayanan Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
b) Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
1. Perawatan Kesehatan Masyarakat
2. Kesehatan Jiwa
3. Upaya Kesehatan Sekolah dan Remaja
4. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
5. Kesehatan Tradisional Komplementer
6. Kesehatan Olahraga
7. Kesehatan Indera
8. Kesehatan Lansia
9. Kesehatan Kerja
10. PTM Posbindu
8) Jam buka pendaftaranUPT Puskesmas Sambit adalah :
 Hari Senin s/d Kamis : pukul 08.00 – 12.00 WIB
 Hari Jumat : pukul 08.00 – 10.30 WIB
 Hari Sabtu : pukul 08.00 – 11.30 WIB
 Hari Minggu : Tutup

b. Visi dan Misi UPT Puskesmas Sambit

Visi : “Terwujudnya Masyarakat Sambit Sehat Dan Mandiri”

Misi : UPT Puskesmas Sambit adalah:

1) Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau bagi semua
masyarakat
2) Mengembangkan sumber daya manusia yang berkualitas
3) Mengembangkan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan yang memadai
4) Membangun sistem manajemen yang berkesinambungan
5) Meningkatkan peran serta masyarakat dan kerjasama lintas sektor untuk
meningkatkan derajat kesehatan yang optima

c. Motto
“Pelayanan Bermutu dan Kepuasan Pelanggan Adalah Tujuan Kami”

d. Janji layanan
“Kami Siap Memberikan Pelayanan yang Bermutu”

e. Tata Nilai
“ SE HA T “
4
 S : Siaga
Siap dan tanggap dalam memberikan pelayanan kepada pelanggan
E : Empati
Ikut merasakan apa yang mereka derita, sehingga memperlakukan
pelanggan dengan sepenuh hati dan melayani dengan respon yang cepat
H : Hati-Hati
Cermat dan teliti dalam memberikan pelayanan
A : Aman
Semua tindakan harus aman dan nyaman bagi pelanggan dan petugas
dengan menerapkan Standart Operasional Prosedur (SOP).
T : Tepat
Dengan modal profesionalisme tepat dalam mengambil keputusan dan
bertindak dengan sistem Plan-Do-Ceck-Action(PDCA).

B. TUJUAN
1. Menurunkan angka kesakitan penduduk dan angka kematian ibu bersalin, bayiserta
balita di wilayah UPT Puskesmas Sambit.
2. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di wilayah UPT Puskesmas Sambit yang
sehat dan mandiri

C. ATURAN KERJA (TATA TERTIB)

1. Setiap karyawan wajib hadir dan pulang kerja sesuai dengan jam kerja yang berlaku.
2. Setiap karyawan wajib menandatangani daftar hadir dan pulang
3. Setiap karyawan wajib mematuhi perintah atasan selama sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
4. Setiap karyawan wajib memberikan pelayanan kesehatan yang prima dan bermutu
tanpa membeda-bedakan agama, ras, suku dan status sosial ekonomi.
5. Setiap karyawan wajib menjaga keselamatan dan kesehatan pribadi dan pasien
selama menjalankan tugas.
6. Setiap karyawan wajib menjaga kesopanan dan kesantunan dalam berkomunikasi dan
berkoordinasi baik dengan atasan, teman kerja, masyarakat maupun sektor terkait.
7. Setiap karyawan wajib menjaga nama baik pribadi, teman kerja, atasan maupun
tempat kerja.
8. Setiap karyawan wajib menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat baik di lingkungan
kerja, rumah tangga maupun di masyarakat.
9. Setiap karyawan dilarang melakukan perbuatan yang melanggar norma agama
maupun kesusilaan selama menjalankan tugas.

D. BUDAYA
1. Budaya pelayanan prima (service excellent)

5
 Pelayanan prima merupakan pelayanan terbaik yang diberikan oleh
karyawan/karyawati UPT Puskesmas Sambit untuk memenuhi bahkan melampaui
harapan pengguna jasa puskesmas. Dimana harapan ini ditentukan oleh pengalaman
masa lalu terhadap jasa atau produk yang pernah digunakan, Informasi layanan yang
diterima dari berbagai sumber atau janji-janji dan faktor internal dari pengguna jasa
yaitu dari pengguna jasa puskesmas sendiri.
Bentuk kegiatan:penyediaan informasi pelayanan kesehatan (tarif pelayanan, alur
pelayanan, alur pendaftaran dan sebagainya), mensosialisaikan hak dan kewajiban
pasien dan petugas, sarana pengaduan/keluhan masyarakat (kotak saran, sms centre,
polling survey), petugas memberikan pelayanan sesuai SOP, kompetensi petugas.
2. Budaya kerjasama tim (Team Work)
Menanamkan rasa kebersamaan dalam melakukan tugas dan tanggung jawab
memberikan pelayanan.
3. Kedisiplinan
Menanamkan perilaku disiplin kepada seluruh karyawan Puskesmas baik disiplin
waktu, kerja maupun administrasi.
Bentuk kegiatan : penerapan apel pagi pada hari Senin, kewajiban untuk melakukan
absensisetiap datang dan pulang kerja,kedisiplinan dalam penyetoran pencatatan dan
pelaporan dan sebagainya.
4. Budaya partisipasi
Menanamkan sikap kepedulian dan partisipasi dari keluarga dan masyarakat dalam
memberikan dukungan kesembuhan dan psikologis pada pasien/keluarga.
Bentuk kegiatan: partisipasi keluarga saat pasien pulang dan dirawat di rumah,
partisipasi pasien dalam memberikan masukan/umpan balik pelayanan klinis
Puskesmas.
5. Budaya Ringkas, Rapi, Resik, Rawat,dan Rajin
Budaya 5R diterapkan dalam bentuk keringkasan, kerapian, kebersihan, perawatan
dan kerajinan petugas, ruang kerja, sarana dan prasarana, lingkungan Puskesmas,
serta bidang administrasi (surat-menyurat, keuangan dan lain-lain).

E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar
akreditasi puskesmas, yang meliputi: persyaratan umum, sistem manajemen mutu,
tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yang meliputi upaya kesehatan ibu dan
anak serta keluarga berencana, upaya perbaikan gizi masyarakat, upaya promosi
kesehatan, upaya penyehatan lingkungan dan upaya pencegahan dan pengendalian
penyakit menular serta pelayanan klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan
pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

F. Tujuan

6
 Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan/panduan UPT Puskesmas Sambit
dalam membangun sistem manajemen mutu yang baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun pelayanan klinis.

G. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama dan Tempat Praktek Mandiri.

H. Istilah dan Definisi

1. Pelanggan
Masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan puskesmas sesuai dengan ruang
lingkup pelayanan puskesmas.
2. Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan adalah respon berupa perasaan puas yang timbul karena
pengalaman mengkonsumsi suatu produk atau layanan, atau sebagian kecil dari
pengalaman itu.
3. Pasien
Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak
langsung kepada dokter atau dokter gigi.
4. Koreksi
Koreksi adalah pembetulan, perbaikan, pemeriksaan.
5. Tindakan korektif
Tindakan korektif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian
yang ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki.
6. Tindakan preventif
Tindakan preventif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang potensial atau situasi potensial lain yang tidak dikehendaki.
7. Pedoman mutu
Pedoman mendokumentasikan sistem mutu organisasi untuk menunjukkan
kemampuan organisasi dalam menghasilkan produk secara konsisten sesuai dengan
persyaratan pelanggan dan peraturan yang berlaku.
8. Dokumen mutu

7
 Dokumen mutu adalah dokumen yang digunakan sebagai alat (sarana) untuk
menjalankan Sistem Penjaminan Mutu Internal (SPMI).Dokumen mutu meliputi manual
mutu, manual prosedur, dokumen pendukung manual prosedur, instruksi kerja.
9. Rekaman
Merupakan catatan yang dibuat sebagai bukti rekaman kegiatan yang dilakukan dalam
penerapan sistem manajemen mutu.
10. Efektifitas
Efektifitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target (kuantitas,
kualitas dan waktu) telah tercapai.Dimana makin besar persentase target yang dicapai,
makin tinggi efektifitasnya.
11. Efisiensi
Efisiensi adalah suatu kondisi atau keadaan, dimana penyelesaian suatu pekerjaan
dilaksanakan dengan benar dan penuh kemampuan yang dimiliki.
12. Proses
Proses adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang jelas dan dapat
ditempuh berulangkali, untuk mencapai hasil yang diinginkan. Jika ditempuh, setiap
tahapan itu secara konsisten mengarah pada hasil yang diinginkan.
13. Sasaran mutu
Sasaran mutu adalah sesuatu yang diinginkan atau dituju, terkait mutu. Dengan kata
lain sasaran mutu merupakan tujuan yang akan dicapai dalam melakukan proses pada
suatu organisasi.
14. Perencanaan mutu
Perencanaan mutu adalah proses penyusunan langkah-langkah kegiatan menyeluruh
secara sistematis, rasional, serta berdasarkan visi, misi, dan prinsip tertentu untuk
memenuhi kebutuhan mendasar dan menyeluruh para pelanggan.
15. Kebijakan mutu
Kebijakan mutu adalah maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah organisasi
tentang mutu seperti yang dinyatakan secara resmi oleh pucuk pimpinan. Kebijakan
mutu merupakan azas yang menjadi garis besar dan pondasi rencana dalam hal mutu.
Kebijakan mutu merupakan pernyataan cita-cita, tujuan, prinsip atau maksud sebagai
garis pedoman untuk manajemen dalam usaha mencapai sasaran mutu.
16. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dan bahan untuk
mencapai maksud dan tujuan dari suatu proses produksi.
17. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
produksi.

I. Struktur Organisasi
Kegiatan operasional dan interaksi fungsi – fungsi dalam menjalankan kegiatannya
dipetakan sebagaimana tampak dalam bagan terlampir.

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
8
A. Persyaratan Umum
a. Sistem manajemen mutu UPT Puskesmas Sambit dibuat berdasarkan pedoman
manajemen puskesmas yang tertuang dalam Permenkes no.44 tahun 2016 tentang
pedoman manajemen puskesmas.
b. Seluruh fungsi ataupun kegiatan termasuk kegiatan yang dikontrakkan pada pihak luar
dikendalikan sesuai system manajemen mutu ini.
c. Sumberdaya maupun informasi yang diperlukan untuk menjalankan system
manajemen mutu dipastikan dipenuhi, terasuk sumberdaya untuk mendukung
pencapaian sasaran – sasaran mutu yang ingin dicapai.
d. Manajemen memantau, mengatur, menganalisa, setiap proses atau kegiatan dan
melakukan tindakan perbaikan.
e. Kegitan manjemen mutu menerapkan prinsip manajemen: Plan - Do –Check – Action
dan pengendalian proses dilakukan sejak awal.

B. Pengendalian Dokumen
UPT Puskesmas Sambittelah menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan
serta memelihara dokumentasi yang digunakan untuk menetapkan, mengarahkan dan
mengendalikan pelayanan kesehatan dan mendukung kegiatan, termasuk yang
dipersyaratkan oleh Standar Akreditasi Puskesmas dan juga yang dipersyaratkan oleh
organisasi yang secara efektif diterapkan oleh semua bagian yang terkait. Sampai saat ini
dokumen hanya mencakup dokumen yang berbentuk hardcopy dan tidak mencakup
dokumen file komputer.
Secara umum dokumen-dokumen yan disusun di UPT Puskesmas Sambitmeliputi
kebijakan-kebijakan, pedoman/ panduan, kerangka acuan, Standar Operasional Prosedur
(SOP), dan rekaman-rekaman kegiatan.

1. Dokumen Sistem Manajemen Mutu

UPT Puskesmas Sambit telah mendokumentasikan dokumen-dokumenuntuk
menjelaskan komitmen organisasi dalam penerapan sistem manajemen mutu.
Adapun dokumen-dokumen yang disusun di UPT Puskesmas Sambit terdiri dari:
a. Regulasi penyelenggaraan manajemen puskesmas :
1) Kebijakan Kepala Puskesmas.
2) Pedoman Mutu.
3) Pedoman Internal Manajemen Puskesmas
4) Standar Operasional Prosedur (SOP).
5) Kerangka acuan kegiatan.
b. Regulasi penyelenggaraan UKM:
1) Kebijakan Kepala Puskesmas.
2) Pedoman Internal Program UKM.
3) Standar Operasional Prosedur (SOP).
4) Kerangka Acuan Kegiatan UKM
c. Regulasi Pelayanan Klinis

9
 1) Kebijakan kepala puskesmas.
2) Pedoman pelayanan klinis
3) Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis.
4) Kerangka acuan kegiatan pelayanan klinis.
d. Dokumen Perencanaan
1) Rencana Lima Tahun Puskesmas
2) Rencana Usukan Kegiatan (RUK) Puskesmas
3) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas
4) Rencana Strategis Bisnis
5) Rencana Bisnis Anggaran
6) RUK Program
7) RPK Program
e. Dokumen Rekaman
1) Laporan hasil kegiatan
2) Dokumen monitoring dan evaluasi
3) Perangkat rapat/pertemuan yang meliputi :
a. Undangan
b. Daftar hadir
c. Notulensi
d. Laporan Hasil Kegiatan
e. Dokumentasi kegiatan
f. Dokumen Eksternal
1) Peraturan perundang-undangan
2) Buku referensi
3) Buku Pedoman
4) Panduan/petunjuk teknis
UPT Puskesmas Sambit telah menetapkan Sekretaris Akreditasi Puskesmas
yang akan bertanggung jawab terhadap pengendalian dokumen yang ada sesuai tata
cara pengendalian dokumen yang tertuang pada Surat Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Sambit Nomor : 188.4/030/405.10.9/2017 tentang Penyusunan dan
Pengendalian Dokumen Beserta Rekaman di UPT Puskesmas Sambit. Persyaratan
pendokumentasian yang dibutuhkan seperti :
1) Pengesahan dokumen sebelum diterbitkan.
2) Peninjauan dan pembaharuan dokumen sesuai dengan kebutuhan serta
pengesahan ulang dokumen.
3) Memastikan bahwa perubahan dan status revisi dokumen terbaru telah
diidentifikasi.
4) Versi dokumen yang berlaku tersedia pada lokasi penggunaannya.
5) Dokumen tetap dapat dibaca dan mudah diidentifikasi.
6) Dokumen eksternal diidentifikasi dan terkendali distribusinya.
7) Pencegahan penggunaan yang tidak diinginkan dari dokumen kadaluwarsa dan
menggunakan identifikasi yang sesuai jika dokumen kadaluwarsa tersebut disimpan
untuk tujuan tertentu.

10
 8) Kerahasiaan dokumen dan data.

Skema pengesahan oleh personel/pihak yang berwenang dapat dilihat pada table 2.1 di bawah
ini.

Diperiksa
No Jenis Dokumen Dibuat Oleh Disetujui Oleh
Oleh
Pedoman Mutu Penanggung Jawab PJM Kepala Puskesmas
1
Mutu
Surat Keputusan Penanggung Jawab PJM Kepala Puskesmas
2
Mutu
Kerangka Acuan Pj. Pelayanan/ PJM Kepala Puskesmas
3 Unit/Program
4 SOP Pelayanan Pj. Pelayanan/ PJM Kepala Puskesmas
/Unit/Program Unit/Program

5 Instruksi Kerja Pj. Pelayanan/   Kepala Puskesmas

Unit/Program/
penanggung jawab
kegiatan
6 Dokumen Pj. Pelayanan/ PJ Kepala Puskesmas
penunjang (buku Unit/Program/ Program
bantu, form, dsb) penanggung jawab
kegiatan

Semua penerima dokumen menjaga agar dokumen tidak diperbanyak tanpa

seijin Penanggung Jawab Mutu, dokumen tersedia pada tempat dimana dokumen
tersebut dibutuhkan dan dokumen yang lama ditarik dari peredaran untuk diserahkan
pada PJW.
Masing-masing koordinator/penanggung jawab program/pelayanan mencatat
dokumen yang berasal dari luar organisasi seperti keluhan pelanggan dan spesifikasi
pelanggan.Koordinator/penanggung jawab program/pelayanan secara periodik
memeriksa status dokumen untuk memastikan pengguna dokumen menggunakan
versi yang terakhir. Apabila menerima dokumen baru yang relevan atau perubahan dari
dokumen yang lama, maka koordinator/penanggung jawab program/pelayanan
menginformasikan kepada pihak terkait di bagian masing-masing atau bagian lain yang
memerlukan.

2. Pengendalian Dokumen Mutu

UPT Puskesmas Sambit telah menetapkan, mendokumentasikan,
menerapkan serta memelihara rekaman mutu untuk menunjukkan kesesuaian dan
bukti pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. UPT Puskesmas Sambit telah membuat
pengendalian terhadap rekaman mutu sehingga dapat mudah dibaca, mudah
11
diidentifikasi dan mudah diambil.Rekaman mutu ini yang termasuk hasil dari kegiatan
medis, olah data, dan data administrasi lainnya yang tata cara pengendaliannya tidak
diatur oleh UU atau peraturan yang berlaku.
UPT Puskesmas Sambit telah menetapkan prosedur pengendalian rekaman
mutu untuk mendefinisikan pengendalian rekaman mutu tersebut dalam hal identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, penarikan kembali, waktu penyimpanan dan disposisi
rekaman mutu.
a. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
Penomoran/Pengkodean Dokumen
1. Keputusan:

Penomoran/pengkodean Keputusan Kepala Puskesmas mengacu kepada

Peraturan Bupati No. 6 Tahun 2011, yaitu : 188.4/ Nomor Urut/ Kode
Puskesmas/Tahun
2. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Penomoran/pengkodean dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)

dengan menggunakan struktur penulisan : Nomor Urut/Kelompok-Jenis/Tahun.
Sedangkan rincian struktur penulisan nomor/kode dokumen Standar
Operasional Prosedur (SOP) adalah sebagai berikut :

NO KELOMPOK/ JENIS PENOMORAN/ PENGKODEAN

A Administrasi Manajemen
1. Manajemen Operasional NO/ADMEN-OPR/THN
2. Manajemen Sumber Daya
a. Sumber Daya Manusia NO/ADMEN-OPR/THN
b. Bangunan dan Peralatan NO/ADMEN-OPR/THN

c. Kefarmasian NO/ADMEN-OPR/THN
NO/ADMEN-OPR/THN
d. Keuangan
NO/ADMEN-MT/THN
3. Mutu (MT)
B Program (UKM)
1. Promosi Kesehatan (Promkes) NO/UKM-PROMKES/THN
2. Kesehatan Ibu dan Anak Keluarga NO/UKM-KIA-KB/THN
Berencana (KIA-KB)
3. Perbaikan Gizi Masyarakat (Gizi) NO/UKM-GIZI/THN
4. Pencegahan dan Pemberantasan NO/UKM-P2/THN
Penyakit (P2)
5. Kesehatan Lingkungan (KESLING) NO/UKM-KESLING-THN

6. Keperawatan Kesehatan Masyarakat NO/UKM-PERKESMAS/THN

(PERKESMAS)
7. Upaya Kesehatan Sekolah (UKS) NO/UKM-UKS/THN

8. Upaya Kesehatan Jiwa (Jiwa) NO/UKM-JIWA/THN

NO/UKM-UKK/THN
9. Upaya Kesehatan Kerja (UKK)
12
 10. Upaya Kesehatan Usia Lanjut (Lansia) NO/UKM-LANSIA/THN
11. Upaya Kesehatan Indera (Indera) NO/UKM-INDERA/THN

12. Upaya Kesehatan Tradisional (Batra) NO/UKM-BATRA/THN

NO/UKM-OR/THN
13. Upaya Kesehatan Olah Raga (OR)
C Pelayanan (UKP)
1. Pelayanan Pemeriksaan Umum NO/UKP-UMUM/THN
(Umum)
2. Unit Gawat Darurat (UGD) NO/UKP-UGD/THN
3. Pelayanan KIA-KB NO/UKP-KIA - KB/THN
4. Pelayanan Gigi dan Mulut (Gilut) NO/UKP-GILUT/THN

5. Pelayanan Imunisasi NO/UKP-IMUN/THN

NO/UKP-RM/THN
6. Pelayanan Rekam Medik
NO/UKP-SARPRAS/THN
7. Sarana dan Prasarana
NO/UKP-LAB/THN
8. Pelayanan Laboratorium (Lab)
NO/UKP-OBAT
9. Pelayanan Obat
NO/UKP-RI/THN
10. Pelayanan Rawat Inap (RI)
NO/UKP-PERSALINAN/THN
11. Pelayanan Persalinan

b. Singkatan untuk Penulisan Index

1. Kebijakan, disingkat : Kb,
2. Keputusan, disingkat : Kp,
3. Pedoman Mutu, disingkat : PM
4. Kerangka Acuan Kegiatan, disingkat : KAK
5. Standar Operasional Prosedur, disingkat : SOP,
6. Daftar tilik, disingkat : Dt,
7. Dokumen eksternal, disingkat: Dek,
8. Dokumen internal, disingkat : Din.

3. Penyimpanan Dokumen
1. Semua Dokumen mutu/akreditasi aktif/terkendali,akan dilakukan perubahan
apabila diperlukan atau terbit peraturan baru.
2. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya 2 tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah batas
waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medik/ klinis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya.
3. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan
disimpan minimal dua tahun .
4. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan
dokumen/ arsip aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Ponorogo.

13
 5. Penyimpanan dokumen mutu/akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok
pelayanan, sedangkan di Sekretariat tim mutu/administrasi dan manajemen
(admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan program.

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen

14
 UPT Puskesmas Sambitberkomitmen akan selalu menghasilkan kualitas
pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan dan harapan dari pelanggan. Dalam menunjang
kualitas pelayanan, makaUPT Puskesmas Sambit berkomitmen untuk menyediakan dan
memelihara sarana pendukung terkait dengan pelayanan UPT Puskesmas Sambit serta
meningkatkan kemampuan sumber daya manusia yang ada.
Adapun bentuk komitmen yang akan dilaksanakan olehUPT Puskesmas Sambit
adalah sebagai berikut
a. Kepemimpinan dan Manajemen
Pendirian UPT Puskesmas Sambitmemperhatikan persyaratan lokasi: dibangun
dii wilayah kecamatan Sambit , memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio
ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan
mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan.
b. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas
Puskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar perlu menetapkan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan
masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan
mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses pemberdayaan masyarakat.
c. Peningkatan Mutu Puskesmas
Agar mutu dapat dikelola dengan baik, maka perlu ditetapkan adanya
Penanggungjawab manajemen mutuyang bertanggung jawab untuk koordinasi,
monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara
berkesinambungan akan menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
dilakukan secara konsisten dan sistematis.

B. Fokus Pada Sasaran/Pelanggan

Fokus pada kebutuhan dan harapan pasien merupakan kunci peningkatan mutu
pelayanan UPT Puskesmas Sambit. Untuk memenuhi kebutuhan dan harapan pasien, UPT
Puskesmas Sambit perlu melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan pasien baik
melalui survey maupun pengukuran tingkat kepuasan pasien secara langsung (puas dan
tidak puas).Di samping itu beberapa hal yang dilakukan dalam bentuk komunikasi dengan
pasien antara lain:
a) Dengan menempatkan kotak saran di tempat-tempat yang yang mudah dijangkau dan
dilihat.
b) Sarana penyampaian keluhan/pengaduan pasien melalui hotline pengaduan
masyarakat.
c) Melalui sarana polling survey kepuasan pasien.

15
C. Kebijakan Mutu
a) Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi UPT Puskesmas Sambit yang memuat
komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan.
b) Isi kebijakan mutu sejalan dengan visi misi dan tujuan UPT Puskesmas Sambit.
c) Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu, mengevaluasi
pencapaian sasaran serta acuan perbaikan yang akan dilakukan.
d) Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh karyawan UPT
Puskesmas Sambit.
e) Kebijakan mutu ditinjau secara berkala yaitu setiap 6 (enam) bulan sekali, untuk
menjamin kesesuaiannya.
Kebijakan mutu UPT Puskesmas Sambit adalah :
“UPT Puskesmas Sambit berkomitmen untuk mawujudkan masyarakat sambit yang
sehat dan mandiri dengan pelayanan kesehatan yang bermutu, sumber daya manusia
yng berkualitas, sarana prasarana yang memadai, system manajemen yang
berkesinambungan,serta didukung peran serta masyarakat dan lintas sektor.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu Dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

1. Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal
yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis dan penyelenggaraan UKM.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pasien, hak
dan kewajiban pasien, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program
kegiatan peningkatan mutu yang meliputi: Workshop mutu dan keselamatan pasien
bagi seluruh staf ( penggalangan komitmen untuk melaksanakan sistem mutu bagi
staf, penyusunan tata nilai, paparan konsep mutu, pembentukan tim mutu
Puskesmas, dan pemilihan area prioritas).Indikator kinerja terlampir.
2. Sosialisasi tentang sistem manajemen mutu di Puskesmas
3. Perumusan kebijakan mutu
4. Penyusunan pedoman
5. Program mutu administrasi menejemen ( penyusunan indikator mutu admen,
monitoring evaluasi, audit internal, evaluasi kerja sama dengan pihak ketiga, rapat
tinjauan menejemen)
6. Program mutu upaya kesehatan masyarakat ( penyusunan indikator mutu UKM,
monitoring evaluasi, penilaian kinerja, sampai rencana tindak lanjut dan tindak lanjut
dari semua bidang pelayanan kesehatan masyarakat)
7. Program mutu upaya kesehatan perorangan ( Penyusunan indikator mutu UKP,
monitoring evaluasi dan penilaian kinerja UKP, Pelaporan insiden keselamatan
pasien, implementasi menejemen resiko pada keselamatan pasien, monitoring
evaluasi sasaran keselamatan pasien.
8. Implementasi program program yang telah direncanakan
9. Kaji banding UKM dan UKP
10. Evaluasi program mutu Puskesmas dan keselamatan pasien
E. Tugas,Tanggung Jawab Dan Wewenang

16
 Tanggung jawab merupakan keharusan untuk melakukan semua kewajiban/tugas-
tugas yang dibebankan kepadanya sebagai akibat dari wewenang yang diterima atau
dimilikinya. Sedangkan wewenang  pada dasarnya merupakan bentuk lain dari kekuasaan
yang sering kali dipergunakan dalam sebuah organisasi. Wewenang merupakan
kekuasaan formal atau terlegitimasi.
a) Setiap karyawan/karyawati UPT Puskesmas Sambit dipastiakan memahami tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.
b) Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang dibuat oleh kepala Puskesmas.
c) Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan/karyawati yang bersangkutandan
salinannya disimpan di ruang administrasi Pukesmas.\
d) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi perubahan
system pekerjaan.
e) Uraian tugas dibuat berdasarkan tupoksi yang ada.

F. Uraian Tugas Tim Manajemen Mutu

1. Penggangung Jawab Manajemen Mutu
a. Menjamin terselenggaranya sistem manajmen mutu konsisten dan sistematis di i
puskesmas;
b. Menyusun pedoman mutu dan kinerja bersama dengan kepala puskesmas yang
akan menjadi acuan bagi pimpinan, penanggungjawab program atau upaya
puskesmas dan pelaksana puskemas.
c. Mengkoordinir kegiatan monitoring dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu
dan kinerja secara berkesinambungan yang meliputi :
1) Memimpin rapat tinjauan manajemen;
2) Memberikan rekomendasi hasil rapat tinjauan manajemen kepada kepala
puskesmas;
d. Melakukan evaluasi terhadap penyelenggaran program perbaikan mutu puskesmas;
e. Melaporkan hasil/kinerja sistem manajemen mutu kepada kepala puskesmas.
2. SekretarisManajemen Mutu
a. Memperlancar tugas penanggung jawab manajemen mutu.
b. Mengelola input berupa komplain dari masyarakat.
c. Melakukan tugas kesekretariatan :
1) Melakukan pengendalian dokumen dan daftar rekaman di Puskesmas;
2) Mengelola Formulir Permintaan Tindakan Koreksi dan Pencegahan (PTKP);
3. Tim Mutu Admen
a. Melaksanakan kajian manajemen resiko administrasi resiko, mulai dari upaya
identifikasi resiko sampai dengan membuat perencanaan tindak lanjut atas resiko;
b. Terlibat aktif dalam pengelolaan input berupa komplain masyarakat bersama-sama
sekretaris manajemen mutu;
c. Melakukan verifikasi atas upaya tindak lanjut kegiatan/pelayanan yang terkait
dengan kegiatan administrasi manajemen.
4. Tim mutu UKM

17
 1. Melaksanakan kajian manajemen resiko upaya kesehatan masyarakat (UKM), mulai
dari upaya identifikasi resiko sampai dengan membuat perencanaan tindak lanjut
atas resiko;
2. Terlibat akftif dalam pengelolaan inout berupa complain masyarakat bersama-sama
sekretaris manajemen mutu;
3. Melakukan verifikasi atas upaya tindak lanjut program /kegiatan yang terkait dengan
kegiatan UKM.

5. Tim Mutu UKP

a. Melaksanakan kajian manajemen resiko upaya kegiatan perseorangan (UKP), mulai
dari upaya identifikasi resiko sampa demngan membuat perencanaan tindaklanjut
atas resiko;
b. Merencanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
sampai dengan implentasinya;
c. Terlibat aktif dalam pengelolaan input berupa complain masyarakat bersama-sama
sekretaris manajemen mutu;
d. Melakukan verifikasi atas upaya tindak lanjut pelayanan yang terkait dengan UKP.

6. Tim Audit Internal

Uraian tugas Tim Audit Internal antara lain meliputi :
a. Menyusun rencana audit yang meliputi :
1. sasaran (unit/ bagian yang akan diaudit),
2. metode audit,
3. rencana kerja, dan
4. jadwal pelaksanaan audit;
b. Melakukan audit secara obyektif,mereview pelaksanaan prosedur, kebijakan mutu
dan uraian tugas yang digunakan, melakukan wawancara dan pengamatan kepada
staf/ karyawan untuk pembuktian/ verifikasi;
c. Menyusun laporan hasil audit dan saran perbaikannya;
d. Menyerahkan laporan hasil audit kepada Kepala Puskemas

G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal di UPT Puskesmas Sambit dilakukan dengan cara apel pagi
setiap hari senin, pertemuan lokakarya mini bulanan, rapat pra lokakarya mini,rapat lintas
program, papan pengumuman, media komunikasi (whatsapp, SMS ).
Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang sangat
penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur
dengan baik. Alur komunikasi dan koordinasi antar pimpinan dan karyawan mengacu pada
herarki yang terdapat pada struktur organisasi, dengan menekankan hal-hal sebagai
berikut :
1. Koordinator/penanggung jawab program/pelayanan klinis mengupayakan agar
komunikasi dengan bawahannya dipastikan berjalan lancar.

18
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai sistem
manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan.
4. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
5. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada karyawan.
6. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan.
7. Penyelenggaraan rapat koordinasi dan diatur dengan baik dan terjadwal melaui
kegiatan lokakarya mini puskesmas.
8. Bagian pelayanan dilengkapi dengan papan informasi yang dipergunakan untuk
komunikasi /penyebaran informasi.
9. Papan pengumuman digunakan untuk memberi informasi terkini dalam rangka
mendukung upaya pembinaan karyawan.

19
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

Kepala UPT Puskesmas Sambit menetapkan untuk meninjau Sistem Manajemen Mutu
yang diterapkan minimal 2 (dua) kali dalam setahun untuk memastikan kesinambungan,
kesesuaian, kecukupan, dan keefektifannya. Tinjauan ini termasuk pengkajian peluang
peningkatan serta kebutuhan untuk mengubah Sistem Manajemen Mutu.
Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi dengan baik.
A. Masukan Tinjauan Manajemen
Masukan tinjauan manajemen UPT Puskesmas Sambit terdiri dari:
1) Hasil audit
2) Umpan balik/keluhan pelanggan
3) Kinerja proses/ hasil layanan
4) Pencapaian sasaran mutu
5) Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6) Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen sebelumnya
7) Perubahan terhadap kebijakan mutu
8) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sisem manajemen mutu/sistem pelayanan.

B. Luaran Tinjauan Manajemen

Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan tindakan yang
berhubungan dengan :
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan pelayanan;
3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu, terhadap
kebijakan mutu dan pencapaian indikator mutu;
5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus menerus;
6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan UPT Puskesmas Sambit, insfrastruktur
dan proses-prosesnya;
7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran indikator dari
proses pelayanan UPT Puskesmas Sambit;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan, kebijakan
UPT Puskesmas Sambit dan penyediaan Sumber Daya Manusia;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-perubahan
di dalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang ditentukan;
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk mengurangi
komplain pelanggan;
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan pelanggan;
12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadapresiko
yang telah teridentifikasi.
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

20
A. Penyediaan Sumber Daya
Kepala UPT Puskesmas Sambit menetapkan kebutuhan sumber daya yang
diperlukan agar Sistem Manajemen Mutu dapat terpelihara secara terus menerus diperbaiki
keefektifannya, serta meningkatkan pelayanan kepada pelanggan dengan memenuhi
persyaratannya.
Kepala UPT Puskesmas Sambit memiliki batasan wewenang dalam memenuhi
penyediaan kebutuhan sumber daya. Penyediaan kebutuhan sumber daya hampir
seluruhnya berasal dari Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo, seperti pemenuhan SDM,
sarana dan alat kesehatan, serta obat.UPT Puskesmas Sambit hanya merencanakan
kebutuhan dan melaksanakan verifikasi atas SDM, sarana dan peralatan yang diserahkan
dari Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

a. Kepala UPT Puskesmas Sambit mengupayakan sumber daya manusia di UPT
Puskesmas Sambit sebagai berikut:
1) Jumlahnya sesuai dengan standar kebutuhan
UPT Puskesmas Sambit melalui Sub Bagian Tata Usaha setiap tahun
mengindentifikasi dan mengusulkan kebutuhan tenaga sesuai dengan rasio yang
telah ditetapkan.
2) Memiliki kompetensi yang relevan
UPT Puskesmas Sambit menetapkan standar kompetensi untuk memastikan bahwa
seluruh pegawai yang melaksanakan pekerjaan telah memiliki kompetensi yang
sesuai. Setiap tahun dilakukan tinjauan terhadap kompetensi pegawai untuk melihat
gap/kesenjangan antara standar dengan kompetensi yang ada.
3) Program pengembangan kompetensi sesuai yang dibutuhkan.
Berdasarkan hasil analisa gap kompetensi, Manajemen UPT Puskesmas Sambit
mengajukan usulan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo untuk
pemenuhan kompetensi bagi pegawai yang memerlukan peningkatan kompetensi.
b. Kepala Sub Bag Tata Usaha bertanggungjawab
1) Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap pegawainya
2) Memastikan pelatihan dilaksanakan
3) Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan permasalahan
4) Mengevaluasi efektif tidaknya tindakan yang telah diambil
5) Meningkatkan kesadaran pegawai mengenai pentingnya peranan setiap pegawai
dalam pekerjaan merekan unntuk mencapai sasaran demi kepuasan pelanggan
6) Mengelola arsip pegawai yang memuat informasi mengenai pelatihan,
ketrampilan dan pengalaman kerja pegawai
c. Setiap tahun dilakukan penilaian kinerja pegawai, dimana PNS dinilai menggunakan
Penilaian Prestasi Kerja Pegawai Negeri Sipil, sedangkan tenaga kontrak dan tenaga
bantu dinilai dengan Form Penilaian Kinerja

21
C. Sarana Prasana kerja
Kepala UPT Puskesmas Sambit menyediakan dan memelihara infrastruktur yang
diperlukan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan pasien yaitu berupa:
a. Gedung pelayanan yang cukup luas.
b. Ruang kerja yang dilengkapi dengan fasilitas pendukung antara lain: penerangan,
tempat cuci tangan, meja, kursi, perangkat komputer, printer, kipas angin/AC, dan
sebagainya.
c. Fasilitas ruangan tunggu yang dilengkapi dengan kursi, televisi dan toilet bagi para
pasien maupun pengantar.
d. Fasilitas ruang pelayanan (ruang pemeriksaan umum, ruang kesehatan gigi dan mulut,
ruang KIA - KB dan imunisasi, ruang pelayanan TB paru, ruang gizi dan laktasi, UGD 24
jam, ruang persalinan).
e. Fasilitas air dan listrik.
f. Ruang pelayanan penunjang (laboratorium, ruang farmasi).
g. Sarana transportasi & komunikasi : ambulans, pusling, hotlinepelayanan.
h. Sarana penanganan keadaan darurat dan peralatan pendukungnya, seperti alat
pemadam api ringan (APAR) dan sebagainya.
Kepala UPT Puskesmas Sambit menetapkan Bagian Tata Usaha dan Penanggung
Jawab Pelayanan Klinis sebagai penanggung jawab seluruh fasilitas infrastruktur yang ada.

D. Lingkungan Kerja
Kepala UPT Puskesmas Sambit telah menetapkan pengelolaan lingkungan kerja
meliputi antara lain:
a) Untuk menjaga kebersihan ruang kerja dan lingkungan puskesmas, Kepala UPT
Puskesmas Sambit menugaskan 2 orang tenaga kebersihan.
b) Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa dalam
keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
c) Kondisi tempat evakuasi keadaan darurat, perparkiran, suhu ruangan, penerangan dan
sebagainya, dengan mempertimbangkan kebutuhan dan kenyamanan pelanggan yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan.
d) Kepala Puskesmas mewajibkan semua karyawan untuk menjalankan program tata
graha ( 5R : Ringkas – Rapi – Resik – Rawat – Rajin )
e) Setiap koordinator unit pelayanan bertanggungjawab untuk memastikan program 5R
dipahami dan dijalankan oleh seluruh karyawan/karyawati.

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyararakat (UKM) Puskesmas

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), Akses dan Pengukuran
Kinerja

22
 Perencanaan kegiatan dilakukan dengan pembuatan RUK (Rencana Usulan
Kegiatan) masing – masing penanggungjawab program dan pelayanan.RUK disusun
dengan mempertimbangkan harapan dan kebutuhan masyarakat, masalah kesehatan
yang ada di wilayah puskesmas, kebijakan atau kegiatan dari pusat yang harus
dilaksanakan serta sesuai dengan target kegiatan puskesmas yang belum
tercapai.Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survey Masyarakat
Desa, Survey Kebutuhan Masyarakat, umpan balik masyarakat, dan penggalian
informasi pada saat lintas sektor.Akses pelayanan langsung berhubungan dengan
masyarakat.Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan berjalan dan
ditentukan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan.
a. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran
Penetapan persyaratan sasaran
1) Penanggungjawab program harus memahami secara jelas semua persyaratan
sasaran yang menjadi target pelaksanaan program kegiatan.
2) Penanggungjawab program melakukan koordinasi dengan lintas program dan
lintas sektor terkait untuk pembahasan semua persyaratan sasaran.
3) Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran dikomunikasikan kepada
masyarakat melalui Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), pertemuan kader,
pertemuan lintas sektor, penyuluhan masyarakat.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas melakukan peninjauan terhadap sasaran program mengacu pada
kebijakan dan pedoman yang diberlakukan oleh pemerintah.
c. Komunikasi dengan sasaran
UPT Puskesmas Sambit menetapkan dan menerapkan informasi yang efektif untuk
komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) melalui mekanisme meliputi:
1) Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan
yang ditempelkan tempat-tempat umum;
2) Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
3) Pertemuan rutin;
4) Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) melalui survey/ kuisioner.

23
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
1) Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dipastikan dijalankan
secara terkendali.
2) Kegiatan UKM dilakukan sesuai dengan RPK masing – masing program.
3) Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dilaksanakan
berdasarkan SOP dan di monitor oleh koordinator program dan koordinator UKM.
4) Tiap penanggungjawab program membuat SOP untuk setiap tindakan yang
dikerjakan.
5) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat melaksanakan
kegiatan sesuai prosedur.
6) Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat dipastikan tersedia dan menenuhi persyaratan.
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
1) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses yang
akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang disyaratkan.
2) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggungjawab program.
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
1) Semua tahap - tahap penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat harus
dipastikan dan diberikan identifikasi secara jelas.
2) Semua catatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat harus dipastikan dan diberikan identifikasi serta dapat ditelusur
secara jelas.
3) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidaksesuaian
yang tidak diinginkan.
d. Hak dan kewajiban sasaran program
Hak:
1. Sasaran program berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku di Puskesmas.
2. Sasaran program berhak memperoleh hasil kegiatan UKM yang bermutu
sesuai dengan standar.
3. Sasaran program berhak mendapatkan kenyamanan dan kecepatan dalam
kegiatan program UKM.
4. Sasaran program berhak mendapatkan informasi yang jelas meliputi rencana
kegiatan yang akan dilaksanakan, waktu dan tempat kegiatan, perubahan
jadwal kegiatan dan hasil kegiatan.
5. Sasaran program berhak menyetujui/ memberikan ijin atas kegiatan program
UKM yang akan dilakukan oleh petugas kesehatan.
6. Sasaran program berhak diikutsertakan dalam proses perencanaan program
UKM.
7. Sasaran program berhak untuk dilibatkan dalam pelaksanaan evaluasi kegiatan
program UKM.

24
 Kewajiban:
1. Sasaran program berkewajiban mentaati dan mengikuti prosedur
penyelenggaraan program UKM.
2. Sasaran program berkewajiban untuk berperan serta aktif dalam
penyelenggaraan program UKM.
3. Sasaran program berkewajiban memberikan informasi dengan jujur dan
selengkap-lengkapnya
4. Sasaran program berkewajiban untuk membantu petugas dalam
penyelenggaraan program UKM
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
1) Barang milik sasaran program adalah barang – barang yang bukan milik
Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas.
2) Barang milik sasaran program harus ditangani dengan hati – hati untuk
mencegah hal – hal yang tidak diinginkan.
3) Semua fungsi / pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat dengan
pengguna, penyimpanan, pemeriksaan barang milik sasaran program harus
melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan barang –
barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
4) Yang termasuk barang milik pelanggan dalam penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat antara lain KMS, pembukuan kader, register UKS,
lembar penilaian hasil screening dan pemeriksaan berkala.
f. Manajemen resiko dan keselamatan masyarakat
1) Menentukan masalah/ kesenjangan yang terjadi di masyarakat.
2) Mengumpulkan bukti – bukti yang nyata.
3) Melakukan wawancara.
4) Meneliti lingkungan kejadian.
5) Mengenali faktor – faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kerjadian.
6) Menentukan pemecahan masalah.
3. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
a. Umum:
1) Semua pemegang program pelayanan kesehatan masyarakat melakukan
pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.
2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
4) Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan
b) Memastikan kesesuaian sistem mutu
c) Melakukan perbaikan secara terus – menerus
d) Memastikan tercapainya target kinerja UKM yang dinilai dengan SPM dan
PKP
5) Metoda pemantauan/pengukuran/ analisa/perbaikan dipastikan sesuai dengan
tujuan.

25
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan:
a). Kepuasan pelayanan di masyarakat yang diberikan puskesmas harus
dipantau 1 tahun sekali melalui survey kepuasan sasaran/ survey umpan
balik pelanggan.
b). Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem mutu
serta mengetahui apakah persyaratan sasaran telah dipenuhi.
2) Audit Internal:
a). Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di implementasikan
secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan.
e) Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan mempertimbangkan
tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang akan diaudit.
f) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan 2
tahun sekali .
g) Pelaksanaan audit dilakukan secara sitematis, objektif, terencana, dan
terdokumentasi mengikuti ketentuan persyaratan audit.
h) Penanggung jawab program yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.
i) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-tindakan
yang telah diambil.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
j) Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelaksanaan kegiatan harus
menggunakan metode yang benar untuk pemantauan.
k) Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
l) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
pelaksanaan kegiatan program.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Kegiatan Program
a) Pemantauan pelaksanaan kegiatan program dilakukan sesuai prosedur.
b) Tujuan pemantauan pelaksanaan kegiatan untuk memastikan semua
persyaratan pelaksanaan kegiatan terpenuhi.
c) Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
d) Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk petugas yang
melaksanakan.
c. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
1) Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai adalah kegiatan yang kondisinya
berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan.
2) Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
terjadi/ terulang pada proses/tahap berikutnya.
3) Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat.

26
 4) Bilamana kegiatan yang tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan verifikasi
ulang.
5) Bilamana kegiatan yang tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh sasaran,
maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menanggulangi akibat / potensi akibatnya.
d. Analisa Data
1) Data – data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola dengan baik.
2) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan teknik statistik.
3) Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan Pelanggan /
penanggungjawab program untuk mengetahui tanggapan pelanggan terhadap
kualitas pelayanan puskesmas.
4) Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
5) Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
e. Peningkatan Berkelanjutan
1) Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan perbaikan secara
terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu sesuai dengan tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.
2) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu, indikator mutu, hasil audit, analisa data survey kepuasan pelanggan,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen.
f. Tindakan Korektif
1) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan.
2) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang lagi.
3) Prosedur perbaikan harus mencakup sebagai berikut :
 Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
 Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
 Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
 Merekam hasil tindakan yang diambil.
 Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
g. Tindakan Preventif
1) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan
harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
2) Prosedur pencegahan harus mencakup sebagai berikut :
 Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
 Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.
 Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
 Merekam hasil tindakan yang diambil.
27
  Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

B. PELAYANAN KLINIS
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana
Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan
kebijakan　Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1) Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran
pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan rapat tinjauan manajemen jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan
baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
d. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk
unitnya masing – masing yang meliputi :
1) Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.
2) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara
efektif.
3) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan tercapai.
4) Memelihara atau memperhatikan sistem manajemen mutu pada unitnya.
5) Melakukan perbaikan atau penyempurnaan sistem manajemen mutu.

2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

a. Puksesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan. Setiap kali melakukan
komunikasi harus selalu dicatat.
b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami
kebutuhan/persyaratan pelanggan antara lain untuk :
1) Mendapatkan konfirmasi / persyaratan pelayanan rawat jalan yang diinginkan
pelanggan.
2) Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan.
3) Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan pelanggan.
4) Membahas kontrak / perubahan kontrak / perubahan persyaratan.
5) Membahas masukan/ usul / saran / keluhan pelanggan.
c. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.

3. Pembelian / Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

a. Proses Pengadaan
Adanya permintaan dari pelayanan klinis kemudian diusulkan ke pengurus barang
dan diverifikasi oleh pengurus barang, setelah itu dilakukan pembelian secara
langsung.

b. Proses Pembelian

28
 Pembelian yang dilakukan UPT Puskesmas Sambit dilakukan secara langsung
dan di bawah pengawasan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo. Pembelian
yang dilakukan terkait dengan operasional puskesmas baik menggunakan dana
APBD maupun dana dari BPJS. Untuk pembelian obat yang didanai APBD
dilakukan oleh Dinas Kesehatan, puskesmas hanya mengajukan permintaan. Bila
tidak ada persediaan obat di Dinas Kesehatan sedangkan obat sangat dibutuhkan
maka dilakukan pembelian dengan menggunakan dana Puskesmas sesuai
perencanaan dengan meminta rekomendasi Dinas Kesehatan. Setelah mendapat
persetujuan dari pejabat yang berwenang di Dinas Kesehatan Kabupaten baru
puskesmas melakukan pembelian.
c. Verifikasi Barang yang Dibeli
UPT Puskesmas Sambit belum memiliki tim Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
(PPHP), maka yang bertugas dan bertanggung jawab memverifikasi semua
barang yang dibeli puskesmas adalah pengurus barang/ bendahara barang,
melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan barang/jasa sesuai dengan
ketentuan, menerima hasil pengadaan barang/jasa setelah melalui pemeriksaan,
membuat dan menandatangani berita acara serah terima hasil pekerjaan dan
kemudian dilakukan penyimpanan barang.
d. Kontrak dengan Pihak Ketiga
1. Pengelola Kontrak Pihak Ketiga adalah Kepala Sub Bagian Tata Usaha
2. Pengelola Kontrak Pihak Ketiga mempunyai tugas :
a. Melakukan seleksi pihak ketiga
b. Menyiapkan dokumen kontrak kerja
c. Melakukan rekapitulasi hasil monitoring dan evaluasi terhadap kinerja pihak
ketiga dari pengelola pihak ketiga dari pengelola pihak terkait
d. Melaporkan hasil monitoring dan evaluasi terhadap kinerja pihak ketiga
kepada kepala puskesmas
3. Jenis kegiatan yang dikontrakkan dengan pihak ketiga meliputi :
a. Perjanjian kerjasama dengan Rumah Sakit
b. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium diluar UPT Puskesmas Sambit
c. Perjanjian kerjasama dengan penyedia Catering
d. Perjanjian kerjasama dengan penyedia Laundry
4. Dalam dokumen kontrak kerja harus memuat :
a. Kegiatan yang harus dilakukan.
b. Peran dan tanggung jawab masing-masing pihak.
c. Personil yang melaksanakan kegiatan.
d. Kualifikasi, indikator dan standar kerja.
e. Masa berlaku kontrak.
f. Monitoring dan evaluasi kinerja.
g. Proses penyelesaian perbedaan pendapat.
h. Proses bila terjadi pemutusan hubungan kerja
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis

29
 1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan secara terkendali.
2) Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan sesuai perencanaan.
3) Tiap unit menyediakan Standar Operasional Prosedur (SOP) untuk setiap
tindakan yang dipandang kritis.
4) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat melaksanakan
proses pelayanan sesuai yang direncanakan.
5) Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan rawat jalan dipastikan
tersedia dan memenuhi persyaratan.
b. Validasi Proses Pelayanan
1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan divalidasi sebelum dilaksanakan.
2) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses
yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang
disyaratkan.
3) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh koordinator unit.
c. Identifikasi dan Ketelusuran
1) Semua tahap – tahap pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan
identifikasi secara jelas.
2) Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait dengan pelayanan
rawat jalan harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
3) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-sesuaian
yang tidak diinginkan.
4) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang
dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib dilaksanakan
berdasarkan persyaratan yang diminta pelanggan pada semua tahapan.
d. Hak dan kewajiban pasien
UPT Puskesmas Sambit menjamin bahwa pasien yang menggunakan pelayanan
klinis di puskesmas akan terpenuhi hak-haknya sehingga diharapkan dapat
memberikan kepuasan kepada pasien. Selain hal tersebut pasien juga harus
melaksanakan kewajibannya sebagai pasien demi menjamin keberlangsungan
pelayanan yang baik, timbal balik dan saling menghormati
1. Hak Pengguna Pelayanan
a) Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas;
b) Pasien berhak atas pelayanan yang manusiawi, adil dan jujur;
c) Pasien berhak memperoleh pelayanan medis yang bermutu sesuai dengan
standar profesi kedokteran atau kedokteran gigi tanpa diskriminasi;
d) Pasien berhak mendapatkan kenyamanan dan kecepatan dalam pelayanan;
e) Pasien berhak mendapatkan informasi yang jelas meliputi:
 Penyakit yang diderita;
 Tindakan medis yang akan dilakukan;
 Kemungkinan penyakit sebagai akibat tindakan tersebut dan tindakan untuk
mengatasinya;
30
  Alternatif terapi yang lainnya;
 Prognosa (perjalanan penyakit);
 Perkiraan biaya pengobatan.

f) Pasien berhak menyetujui/memberikan ijin atas tindakan yang akan dilakukan

oleh petugas kesehatan sehubungan dengan penyakit yang diderita;

g) Pasien berhak menolak tindakan yang akan dilakukan terhadap dirinya;

h) Pasien berhak atas privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya.

2. Kewajiban Pengguna Pelayanan

a) Pasien berkewajiban membawa Kartu Identitas (KTP/SIM) untuk kunjungan
pertama kali;
b) Pasien berkewajiban membawa kartu berobat
 Pengguna layanan BPJS membawa kartu BPJS;
 Pengguna layanan KIS membawa kartu KIS;
 Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung membawa kartu
kunjungan/ berobat;
c) Pasien berkewajiban mentaati dan mengikuti alur pelayanan Puskesmas;
d) Pasien berkewajiban membayar retribusi pelayanan kesehatan sesuai dengan
perda yang berlaku;
e) Pasien berkewajiban memberikan informasi dengan jujur dan selengkap-
lengkapnya tentang penyakit yang diderita kepada petugas kesehatan di
Puskesmas;
f) Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi petugas kesehatan
dalam pengobatannya.

e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan

1) Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan milik Puskesmas
yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas.
2) Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati untuk mencegah
hal-hal yang tidak diinginkan.
3) Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat
dengan penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang milik pelanggan
harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan
barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
4) Yang termasuk barang milik pelanggan adalah Kartu Status Pasien/Rekam
Medik Pasien, Spesimen dll.

5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Klinis

a. Penilaian Indikator Mutu Klinis
1) Dalam penilaian indikator mutu pelayanan klinis beberapa hal perlu
diperhatikan, yaitu: bahwa indikator yang digunakan memang dapat diukur

31
 dengan carapengukuran tertentu, hasil pengukurannya reliable dan valid,
serta relevan untuk digunakan.
2) Penilaian indikator mutu pelayanan klinis dilakukan setiap 1 bulan sekali,
dilakukan evaluasi setiap 3 bulan dan ditindak lanjuti.

b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien

1) Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien
2) Peningkatan komunikasi efektif
3) Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat kepada pasien
4) Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan
5) Pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas
6) Tidak terjadinya pasien jatuh

c. Pelaporan insiden keselamatan pasien

Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan
berpotensi menimbulkan bahaya pada pelayanan klinis di setiap unit UPT
Puskesmas Sambit harus segera dilaporkan untuk segera ditindaklanjuti, meliputi
langkah-langkah sebagai berikut:
1) Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di setiap unit UPT Puskesmas Sambit,
wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi
dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2) Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat laporan insidennya dengan
mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/ shift kepada atasan
langsung yaitu Penanggungjawab unit masing-masing paling lambat 2x24 jam;
3) Laporan Insiden dibuat grading risiko untuk menentukan bentuk investigasi dan
analisis yang akan dilakukan sebagai berikut:
a) Grade biru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal 1 minggu.
b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal 2 minggu.
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen Risiko/
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) UPT Puskesmas
Sambit, waktu maksimal 45 hari.
d) Grade merah: Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen Risiko/
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) UPT Puskesmas
Sambit, waktu maksimal 45 hari.
4) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, kepada Tim Manajemen Risiko/
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP);

32
 5) Selanjutnya Tim Manajemen Risiko/ Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) akan menganalisis kembali hasil investigasi dan laporan
insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root
Cause Analysis (RCA) dengan melakukan regarding;
6) Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim Manajemen Risiko/
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan membuat laporan
dan rekomendasi untuk perbaikan serta "peringatan" berupa Petunjuk/ "Safety
alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali;
7) Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan
kepada Penanggung jawab Manajemen Mutu dengan tembusan kepada
Kepala Puskesmas;
8) Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Manajemen Risiko/
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).

6. Penerapan manajemen risiko

a. Manajemen risko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi peluang,
minimalisasi ancaman, dan meningkatkan kepuasan dan hasil).
b. Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan sistematis untuk
meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien.
c. Manajemen risiko mensyaratkan akuntabilitas dalam pengambilan keputusan.
d. Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara biaya untuk
mengatasi risiko (dan meningkatkan peluang perbaikan) dengan manfaat yang
diperoleh.

7. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

a. Umum
1) Semua pelayanan/ unit pelayanan melakukan pengukuran dan pemantauan
terhadap kegiatannya.
2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
4) Hasil pengukuran/ pemantauan/ analisa dipakai untuk membuktikan
kesesuaian pelayanan, memastikan kesesuaian sistem mutu, melakukan
perbaikan secara terus - menerus dan memastikan tercapainya indikator
mutu.
5) Metoda pemantauan/ pengukuran/ analisa/ perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.

b. Pemantauan dan Pengukuran

1) Kepuasan Pelanggan

33
 a) Persepsi pelanggan dan kepuasan pelayanan yang diberikan puskesmas
harus dipantau 1 tahun sekali melalui survey kepuasan pelanggan/ survey
umpan balik pelanggan.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem
mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
2) Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di implementasikan
secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan.
b) Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan mempertimbangkan
tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang akan diaudit.
c) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi
d) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan
setahun sekali.
e) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil audit
yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
f) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur internal audit.
g) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
h) Koordinator pelayanan / unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.
i) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-tindakan
yang telah diambil.
j) Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor kepada
Wakil Manajemen dengan tembusan kepada kepala puskesmas.
3) Pemanfaatan dan Pengukuran Proses Kinerja
a) Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelayanan harus
menggunakan metode yang pantas untuk pemantauan.
b) Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
pelayanan.

4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan

a. Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur.

34
 b. Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua persyaratan
pelayanan terpenuhi.
c. Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
d. Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.
5) Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
a) Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya berada di luar
batas persyaratan yang telah ditetapkan.
b) Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
dipergunakan atau dikirim ke proses berikutnya.
c) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani
pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur.
d) Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat.
e) Bilamana pelayanan tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
f) Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh pelanggan,
maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menanggulangi akibat / potensi akibatnya.
6) Analisa Data
a) Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola dengan
baik.
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai, misalkan
menggunakan teknik statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan
Pelanggan/koordinator unit untuk mengetahui tanggapan pelanggan
terhadap kualitas pelayanan puskesmas.
d) Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
e) Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
7) Peningkatan Berkelanjutan
a) Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan perbaikan
secara terus - menerus terhadap efektivitas sistem mutu sesuai dengan
tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, indikator mutu, hasil audit, analisa data survey kepuasan
pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan
Manajemen.
8) Tindakan Perbaikan / Korektif
a) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian
yang ditemukan.
b) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang
lagi.

35
 c) Prosedur perbaikan harus mencakup :
 Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
 Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
 Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang.
 Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
 Merekam hasil tindakan yang diambil.
 Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
9) Tindakan Pencegahan
a) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan
pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
b) Prosedur pencegahan harus mencakup :
 Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
 Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.
 Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
 Merekam hasil tindakan yang diambil.
 Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

36
 BAB III

PENUTUP

Untuk keberhasilan pelaksanaan Sistem manajemen Mutu UPT Puskesmas

Sambitperlu dilakukan sosialisasi yang luas, mengingat hal ini tergantung sepenuhnya pada
partisipasi dan komitmen dari seluruh karyawan, masyarakat serta sektor terkait yang ada di
wilayah kerja UPT Puskesmas Sambit. Semoga Pedoman/Manual Mutu ini bisa menjadi acuan
petugas kesehatan UPT Puskesmas Sambit dalam melaksanakan pelayanan kesehatan yang
prima dan bermutu.

37