LAMPIRAN 4 : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : 188.4/004/405.10.9/2017
TANGGAL : 07 Januari 2017

PEDOMAN MUTU

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

1. Profil UPT UPT Puskesmas Sambit

a. Gambaran Umum UPT UPT Puskesmas Sambit

1) Data Situasi Umum
 Nama Puskesmas : Sambit
 Kecamatan : Sambit
 Kabupaten : Ponorogo
 Propinsi : Jawa Timur
 Email : puskesmas.sambit@gmail.com

2) Data Wilayah
 Luas wilayah : 14,55 km2
 Batas wilayah
 Sebelah Utara : Puskesmas Mlarak
 Sebelah Selatan : Puskesmas Wringinanom
 Sebelah Barat : Puskesmas Jetis
 Sebelah Timur : Puskesmas Sawoo

3) Jumlah desa wilayah kerja : 9 desa

 Desa Bangsalan
 Desa Besuki
 Desa Bulu
 Desa Campurejo
 Desa Campursari
 Desa Kemuning
 Desa Maguwan
 Desa Sambit
 Desa Wilangan

1
 4) Data Kependudukan
 Jumlah penduduk : 19.144 jiwa
 Jumlah bumil : 247 orang
 Jumlah bulin : 263 orang
 Jumlah bayi (0-11bulan) : 218 bayi
 Jumlah balita (0-< 5 th) : 814 balita
 Jumlah anak pra sekolah (5-6 th) : 380 anak
 Jumlah remaja : 1.261 remaja
 Jumlah wanita usia subur 15-39 th : 3.784 orang
 Jumlah pasangan usia subur 15-49 th : 2.749 pasang
 Jumlah ibu meneteki : 367 orang
 Jumlah ibu nifas : 236 orang
 Jumlah usia lanjut > 60 th : 3.251 orang

UPT UPT Puskesmas Sambit mempunyai wewenang dan tanggung jawab atas
pemeliharaan kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya. Sedangkan pelayanan kesehatan
yang diberikan UPT UPT Puskesmas Sambit meliputi promotif, preventif, dan kuratif yang
ditujukan kepada semua penduduk dan tidak dibedakan jenis kelamin dan golongan umur,
sejak pembuahan dalam kandungan sampai tutup usia.

5) Ketenagaan
Tabel 1.1 Data ketenagaan UPT UPT Puskesmas Sambit

Jenis SDM Status Jumlah Total

No
Dokter Umum
Dokter 1 1
1
Dokter gigi
Dokter Gigi 1 1
2
3 SKM S1 1 1
P2B 1
4 Bidan D-III 10 11
D-IV 0
SPK 1
5 Perawat D-III 13 15
S-1 1
SPRG -
6 Perawat Gigi D-III 1 1
D-IV -
SPPH -
7 Kesling/ Sanitarian D-III - 1
S1 1
Analis Kesehatan/ SMAK - 1
2
 8 D-III 1
Pranata Lab. Kes
D-IV -
SPAG -
9 Gizi/ Nutrisionis D-III - 1
S-1 1
10 S-1 Farmasi/ apoteker -
11 Farmasi/ Asisten SMF 1
1
Apoteker D-III -
12 D-III Elektro Medic - -
13 S-2 - -
14 S-1 Umum - -
15 D-III Umum - -
16 SLTA 7 7
17 SLTP 1 1
18 SD - -
Total Jumlah 42

6) Sarana Kesehatan
 Puskesmas :1 buah
 Puskesmas pembantu :1 buah
 Ponkesdes :3 buah
 Polindes :4 buah
 Puskesmas Keliling :0 buah
 Ambulan :1 buah
Upaya pelayanan yang dimiliki UPT Pukesmas Sambit adalah:
 Pelayanan Umum
 Pelayanan Gigi
 Pelayanan KIA - KB
 Pelayanan Gizi
 Pelayanan Obat
 Pelayanan Imunisasi
 Pelayanan Laboratorium
 Pelayanan Sanitasi
 Kasir

Jam buka pendaftaran UPT UPT Puskesmas Sambit adalah :

 Hari Senin s/d Kamis : pukul 08.00 – 12.00 WIB
 Hari Jumat : pukul 08.00 – 10.30 WIB
 Hari Sabtu : pukul 08.00 – 11.30 WIB

3
 b. Visi dan Misi UPT UPT Puskesmas Sambit

Visi: “Terwujudnya Masyarakat Sambit Sehat Dan Mandiri”

Misi UPT UPT Puskesmas Sambit adalah:

1) Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau bagi semua

masyarakat
2) Mengembangkan sumber daya manusia yang berkualitas
3) Mengembangkan sarana dan prasarana pelayanan kesehatan yang memadai
4) Membangun sistem manajemen yang berkesinambungan
5) Meningkatkan peran serta masyarakat dan kerjasama lintas sektor untuk
meningkatkan derajat kesehatan yang optimal
c. Motto
“Pelayanan Bermutu dan Kepuasan Pelanggan Adalah Tujuan Kami”

d. Tata Nilai
“S E H A T“

S : Siaga
Siap dan tanggap dalam memberikan pelayanan kepada pelanggan
E : Empati
Ikut merasakan apa yang mereka derita, sehingga memperlakukan pelanggan
dengan sepenuh hati dan melayani dengan respon yang cepat
H : Hati-Hati
Cermat dan teliti dalam memberikan pelayanan
A : Aman
Semua tindakan harus aman dan nyaman bagi pelanggan dan petugas
dengan menerapkan Standart Operasional Prosedur (SOP).
T : Tepat
Dengan modal profesionalisme tepat dalam mengambil keputusan dan
bertindak dengan sistem Plan-Do-Ceck-Action(PDCA).
B. TUJUAN

1. Menurunkan angka kesakitan penduduk dan angka kematian ibu bersalin, bayi serta
balita di wilayah UPT UPT Puskesmas Sambit.
2. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di wilayah UPT UPT Puskesmas Sambit
yang sehat dan mandiri
ATURAN KERJA (TATA TERTIB)
1. Setiap karyawan wajib hadir dan pulang kerja sesuai dengan jam kerja yang berlaku.

4
2. Setiap karyawan wajib menandatangani daftar hadir dan pulang
3. Setiap karyawan wajib mematuhi perintah atasan selama sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
4. Setiap karyawan wajib memberikan pelayanan kesehatan yang prima dan bermutu
tanpa membeda-bedakan agama, ras, suku dan status sosial ekonomi.
5. Setiap karyawan wajib menjaga keselamatan dan kesehatan pribadi dan pasien selama
menjalankan tugas.
6. Setiap karyawan wajib menjaga kesopanan dan kesantunan dalam berkomunikasi dan
berkoordinasi baik dengan atasan, teman kerja, masyarakat maupun sektor terkait.
7. Setiap karyawan wajib menjaga nama baik pribadi, teman kerja, atasan maupun tempat
kerja.
8. Setiap karyawan wajib menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat baik di lingkungan
kerja, rumah tangga maupun di masyarakat.
9. Setiap karyawan dilarang melakukan perbuatan yang melanggar norma agama maupun
kesusilaan selama menjalankan tugas.
BUDAYA
1. Budaya pelayanan prima (service excellent)
Pelayanan prima merupakan pelayanan terbaik yang diberikan oleh karyawan/karyawati
UPT Puskesmas Sambit untuk memenuhi bahkan melampaui harapan pengguna jasa
puskesmas. Dimana harapan ini ditentukan oleh pengalaman masa lalu terhadap jasa
atau produk yang pernah digunakan, Informasi layanan yang diterima dari berbagai
sumber atau janji-janji dan faktor internal dari pengguna jasa yaitu dari pengguna jasa
puskesmas sendiri.
Bentuk kegiatan:penyediaan informasi pelayanan kesehatan (tarif pelayanan, alur
pelayanan, alur pendaftaran dan sebagainya), mensosialisaikan hak dan kewajiban
pasien dan petugas, sarana pengaduan/keluhan masyarakat (kotak saran, sms centre,
polling survey), petugas memberikan pelayanan sesuai SOP, kompetensi petugas.
2. Budaya kerjasama tim (Team Work)
Menanamkan rasa kebersamaan dalam melakukan tugas dan tanggung jawab
memberikan pelayanan.
3. Kedisiplinan
Menanamkan perilaku disiplin kepada seluruh karyawan Puskesmas baik disiplin waktu,
kerja maupun administrasi.
Bentuk kegiatan : penerapan apel pagi pada hari Senin, kewajiban untuk melakukan
absensi setiap datang dan pulang kerja, kedisiplinan dalam penyetoran pencatatan dan
pelaporan dan sebagainya.
4. Budaya partisipasi
Menanamkan sikap kepedulian dan partisipasi dari keluarga dan masyarakat dalam
memberikan dukungan kesembuhan dan psikologis pada pasien/keluarga.
Bentuk kegiatan: partisipasi keluarga saat pasien pulang dan dirawat di rumah,
partisipasi pasien dalam memberikan masukan/umpan balik pelayanan klinis
Puskesmas.
5. Budaya bersih dan rapi

5
 Budaya bersih dan rapi diterapkan dalam bentuk kebersihan dan kerapian dalam
penampilan diri petugas, ruang kerja, sarana dan prasarana, lingkungan Puskesmas,
serta bidang administrasi (surat-menyurat, keuangan dan lain-lain).

C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar
akreditasi puskesmas, yang meliputi: persyaratan umum, sistem manajemen mutu, tanggung
jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yang meliputi upaya kesehatan ibu dan anak
serta keluarga berencana, upaya perbaikan gizi masyarakat, upaya promosi kesehatan,
upaya penyehatan lingkungan dan upaya pencegahan dan pengendalian penyakit menular
serta pelayanan klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan
pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

D. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan/panduan UPT Puskesmas Sambit dalam
membangun sistem manajemen mutu yang baik untuk penyelenggaraan UKM maupun
pelayanan klinis.

E. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 42);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama dan Tempat Praktek Mandiri.

F. Istilah dan Definisi

1. Pelanggan
Masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan puskesmas sesuai dengan ruang
lingkup pelayanan puskesmas.

2. Kepuasan pelanggan

6
 Kepuasan pelanggan adalah respon berupa perasaan puas yang timbul karena
pengalaman mengkonsumsi suatu produk atau layanan, atau sebagian kecil dari
pengalaman itu.
3. Pasien
Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya
untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung
maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi.

4. Koreksi
Koreksi adalah pembetulan, perbaikan, pemeriksaan.

5. Tindakan korektif
Tindakan korektif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian
yang ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki.

6. Tindakan preventif
Tindakan preventif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang potensial atau situasi potensial lain yang tidak dikehendaki
.
7. Pedoman mutu
Pedoman mendokumentasikan sistem mutu organisasi untuk menunjukkan
kemampuan organisasi dalam menghasilkan produk secara konsisten sesuai
dengan persyaratan pelanggan dan peraturan yang berlaku.

8. Dokumen mutu
Dokumen mutu adalah dokumen yang digunakan sebagai alat (sarana) untuk
menjalankan Sistem Penjaminan Mutu Internal (SPMI). Dokumen mutu meliputi
manual mutu, manual prosedur, dokumen pendukung manual prosedur, instruksi
kerja.

9. Rekaman
Merupakan catatan yang dibuat sebagai bukti rekaman kegiatan yang dilakukan
dalam penerapan sistem manajemen mutu.

10. Efektifitas
Efektifitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target (kuantitas,
kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar persentase target yang
dicapai, makin tinggi efektifitasnya.

11. Efisiensi
Efisiensi adalah suatu kondisi atau keadaan, dimana penyelesaian suatu pekerjaan
dilaksanakan dengan benar dan penuh kemampuan yang dimiliki.

7
12. Proses
Proses adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang jelas dan dapat
ditempuh berulangkali, untuk mencapai hasil yang diinginkan. Jika ditempuh, setiap
tahapan itu secara konsisten mengarah pada hasil yang diinginkan.

13. Sasaran mutu

Sasaran mutu adalah sesuatu yang diinginkan atau dituju, terkait mutu. Dengan
kata lain sasaran mutu merupakan tujuan yang akan dicapai dalam melakukan
proses pada suatu organisasi.

14. Perencanaan mutu

Perencanaan mutu adalah proses penyusunan langkah-langkah kegiatan
menyeluruh secara sistematis, rasional, serta berdasarkan visi, misi, dan prinsip
tertentu untuk memenuhi kebutuhan mendasar dan menyeluruh para pelanggan.

15. Kebijakan mutu

Kebijakan mutu adalah maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah organisasi
tentang mutu seperti yang dinyatakan secara resmi oleh pucuk pimpinan. Kebijakan
mutu merupakan azas yang menjadi garis besar dan pondasi rencana dalam hal
mutu. Kebijakan mutu merupakan pernyataan cita-cita, tujuan, prinsip atau maksud
sebagai garis pedoman untuk manajemen dalam usaha mencapai sasaran mutu.

16. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dan bahan untuk
mencapai maksud dan tujuan dari suatu proses produksi.

17. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya produksi.

8
 e. Struktur Organisasi

BAGAN STRUKTUR ORGANISASI

UPT UPT PUSKESMAS
KEPALA PUSKEMAS SAMBIT
dr. Zulfita Riyanti

PENANGGUNG JAWAB
MANAJEMEN MUTU
Suprayitno,S.Kep.Ner
KEPALA SUB BAGIAN
s TATA USAHA
Ribut Sulistyowati, SKM

KEUANGAN KEPEGAWAIAN
Ribut Sulistyowati, SKM
Nurtiningsih Suminah Dwi
Linda Priastuti, Amd.Kep
Astuti

RUMAH TANGGA SISTEM INFORMASI

Arief Afandi, AMd. PUSKESMAS
Ida Choiriyah, SGz
Kg

PJ. UKM ESSENSIAL dan PJ. UKM PJ. UKP KEFARMASIAN PJ. JARINGAN DAN
PJ. PERKESMAS PENGEMBANGAN DAN LABORATORIUM JEJARING
Mita Kristinawati,A.Md.Keb
Parmun, Misno Hartini,A.Md.Keb
Amd.Kep

PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB

L
PEL. PENDAF & REKAM MEDIK
Pely. PROMKES Pely. Kes. Jiwa Siti Khomisah PUSTU Campursari
Yuli Suryaningtyas, SKM Septian ,C.A.P, Amd.Kep PEL. PEMERIKSAAN UMUM Nuryani
dr. Zulfita Riyanti Polindes Bangsalan
PELAYANAN GIGI DAN MULUT Suryani, Amd.Keb.
Pely. KESLING Pely.UKGM dan UKS Polindes Besuki
Nur Abidin, ST drg. Ruruh Lestari
dr. Ruruh Lestari Yenni Andriani, Amd.Keb.
PELAYANAN KIA-KB
Indah Ismawati, Amd.Keb. Polindes Bulu
Mita Kristinawati, Amd.Keb Siti Muzain H, Amd.Keb.
Pely. KIA-KB Pely. Kes.Tradisional Ponkesdes Campurejo
Indah Ismawati, Amd.Keb. Komplementer PEL. GAWAT DARURAT
Ika Rofiati, Amd.Keb.
Mita Kristinawati, Amd.Keb Nuryani,A.Md.Keb dr. Zulfita Riyanti Yulita Widiani, Amd.Kep
PELAYANAN GIZI Polindes Kemuning
Ida Choiriyah, Amg Suryani, Amd.Keb
Pely. GIZI Pely.KESH. OLAHRAGA
Ida Choiriyah, SGz PELAYANAN PERSALINAN Ponkesdes Maguwan
Suryani, Amd.Keb
Sulastri Hartini., Amd.Keb.
PELAYANAN RAWAT INAP Septian C.A.P, Amd.Kep.
P2 Pely.Kes.Indera dr. Zulfita Riyanti Ponkesdes Wilangan
P2 Surveiland : Siti F, Amd.Kep Dewi Lestiana, Amd.Kep PELAYANAN KEFARMASIAN Ari Susanti, Amd.Keb.
P2 HIV : Siti F, Amd.Kep. Dewi Lestiana, Amd.Kep.
Misno
P2 Kusta : Sri Mueni A, Amd.Kep. Jejaring Fasilitas Pely. Kesehatan
P2 Diare : Linda Priastuti,Amd.Kep Pely. Kes. Lansia PEL. LABORATORIUM Septian ,C.A.P, Amd.Kep
P2 Malaria : Hartini, Amd.Keb. Ari Susanti Amd.Keb Naning Winarti, Amd.Kes
P2 DBD : Hartini, Amd.Keb. PEL. SANITASI
P2 ISPA : Suryani, Amd.Keb Nur Abidin, ST
P2 TBC : Supardi Pely. Kes. Kerja
PELAYANAN AMBULANCE
P2 Imunisasi : Sulastri,A.Md.Keb Suryani,A.Md.Keb
M. Romdhoni
P2 Filariasis : Siti Muzain
hamidah.A.Md.Keb Pely. PERKESMAS 9
P2 Leptospiroses : Siti Muzain Dewi Lestiana,A.Md.Kep
Hamidah,A.Md.Keb

Pely. PTM POSBINDU

Yulita W, Amd.Kep
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
UPT Puskesmas Sambit menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas
maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses
dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, dan penyediaan sumber
daya.
Penyelenggaraan itu sendiri mulai perencanaan yang berdasarkan kebutuhan
pelanggan/masyarakat, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan,
verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasi-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi
serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
UPT Puskesmas Sambit telah menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan
serta memelihara dokumentasi yang digunakan untuk menetapkan, mengarahkan dan
mengendalikan pelayanan kesehatan dan mendukung kegiatan, termasuk yang
dipersyaratkan oleh Standar Akreditasi Puskesmas dan juga yang dipersyaratkan oleh
organisasi yang secara efektif diterapkan oleh semua bagian yang terkait. Sampai saat ini
dokumen hanya mencakup dokumen yang berbentuk hardcopy dan tidak mencakup
dokumen file komputer.
Secara umum dokumen-dokumen yan disusun di UPT Puskesmas Sambit meliputi
kebijakan-kebijakan, pedoman/ panduan, kerangka acuan, Standar Operasional Prosedur
(SOP), dan rekaman-rekaman kegiatan.

1. Dokumen Sistem Manajemen Mutu

UPT Puskesmas Sambit telah mendokumentasikan dokumen-dokumen untuk
menjelaskan komitmen organisasi dalam penerapan sistem manajemen mutu. Adapun
dokumen-dokumen yang disusun di UPT UPT Puskesmas Sambit terdiri dari:
a. Regulasi penyelenggaraan manajemen puskesmas :
1) Kebijakan Kepala Puskesmas.
2) Pedoman mutu/manual mutu.
3) Pedoman-pedoman manajemen.
4) Standar Operasional Prosedur (SOP).
5) Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
6) Rencana Strategis Bisnis.
7) Rencana Bisnis dan Anggaran.
8) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) yang memuat Rencana Usulan Kegiatan
(RUK dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK).
9) Kerangka acuan kegiatan.

10
b. Regulasi penyelenggaraan UKM:
1) Kebijakan kepala puskesmas.
2) Pedoman upaya puskesmas.
3) Standar Operasional Prosedur (SOP).
4) RUK program UKM dan rencana tahunan program.
5) Kerangka acuan kegiatan upaya puskesmas.

c. Regulasi Pelayanan Klinis

1) Kebijakan kepala puskesmas tentang pelayanan klinis.
2) Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis.
3) Pedoman pelayanan klinis.
4) Kerangka acuan kegiatan pelayanan klinis.

UPT Puskesmas Sambit telah menetapkan Sekretaris Akreditasi Puskesmas yang akan
bertanggung jawab terhadap pengendalian dokumen yang ada sesuai tata cara
pengendalian dokumen yang tertuang pada Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Sambit Nomor : 188.4/08/405.09.11/SK/2017 tentang Pengendalian Dokumen Prosedur
dan Rekaman Kegiatan, dimana SOP Pengendalian Dokumen Prosedur dan Rekaman
Kegiatan ini menjelaskan tentang persyaratan pendokumentasian yang dibutuhkan
seperti :
1) Pengesahan dokumen sebelum diterbitkan.
2) Peninjauan dan pembaharuan dokumen sesuai dengan kebutuhan serta
pengesahan ulang dokumen.
3) Memastikan bahwa perubahan dan status revisi dokumen terbaru telah
diidentifikasi.
4) Versi dokumen yang berlaku tersedia pada lokasi penggunaannya.
5) Dokumen tetap dapat dibaca dan mudah diidentifikasi.
6) Dokumen eksternal diidentifikasi dan terkendali distribusinya.
7) Pencegahan penggunaan yang tidak diinginkan dari dokumen kadaluarsa dan
menggunakan identifikasi yang sesuai jika dokumen kadaluarsa tersebut
disimpan untuk tujuan tertentu.
8) Kerahasiaan dokumen dan data.

11
Skema pengesahan oleh personel/pihak yang berwenang dapat dilihat pada table 2.1 dii
bawah ini.
Tabel 2.1 Skema pengesahan oleh personel/pihak yang berwenang

Diperiksa
No Jenis Dokumen Dibuat Oleh Disetujui Oleh
Oleh

1 Pedoman Mutu Wakil Manajemen Mutu WMM Kepala Puskesmas

2 Surat Keputusan Wakil Manajemen Mutu WMM Kepala Puskesmas

3 Kerangka Acuan Pj. Poli/ Unit/Program WMM Kepala Puskesmas

4 SOP Poli/Unit/Program Pj. Poli/ Unit/Program WMM Kepala Puskesmas

5 Instruksi Kerja Pj. Poli/ Unit/Program/ WMM Kepala Puskesmas

penanggung jawab kegiatan

6 Dokumen penunjang Pj. Poli/ Unit/Program/ PJ Program Kepala Puskesmas

(buku bantu, form, dsb) penanggung jawab kegiatan

Semua penerima dokumen menjaga agar dokumen tidak diperbanyak tanpa

seijin Wakil Manajemen Mutu (WMM), dokumen tersedia pada tempat dimana dokumen
tersebut dibutuhkan dan dokumen yang lama ditarik dari peredaran untuk diserahkan
pada WMM.
Masing-masing koordinator/penanggung jawab program/pelayanan mencatat
dokumen yang berasal dari luar organisasi seperti keluhan pelanggan dan spesifikasi
pelanggan. Koordinator/penanggung jawab program/pelayanan secara periodik
memeriksa status dokumen untuk memastikan pengguna dokumen menggunakan versi
yang terakhir. Apabila menerima dokumen baru yang relevan atau perubahan dari
dokumen yang lama, maka koordinator/penanggung jawab program/pelayanan
menginformasikan kepada pihak terkait di bagian masing-masing atau bagian lain yang
memerlukan.

2. Pengendalian Rekam Mutu

UPT Puskesmas Sambit telah menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan
serta memelihara rekaman mutu untuk menunjukkan kesesuaian dan bukti pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu. UPT Puskesmas Sambit telah membuat pengendalian
terhadap rekaman mutu sehingga dapat mudah dibaca, mudah diidentifikasi dan mudah
diambil. Rekaman mutu ini yang termasuk hasil dari kegiatan medis, olah data, dan data
administrasi lainnya yang tata cara pengendaliannya tidak diatur oleh UU atau peraturan
yang berlaku.
UPT Puskesmas Sambit telah menetapkan prosedur pengendalian rekaman
mutu untuk mendefinisikan pengendalian rekaman mutu tersebut dalam hal identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, penarikan kembali, waktu penyimpanan dan disposisi
rekaman mutu.

12
 a. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:

1). Administrasi Manajemen dengan kode: ADMEN

a. ADMEN-OPR untuk dokumen Pokja administrasi manajemen bagian
operasional puskesmas
b. ADMEN-OPR untuk dokumen pokja administrasi manajemen bagian
keuangan
c. ADMEN-OPR untuk dokumen pokja administrasi manajemen bagian sarana
prasarana
d. ADMEN-OPR untuk dokumen pokja administrasi manajemen bagian
kepegawaian

2). Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat dengan kode : UKM

a. UKM -GIZI untuk dokumen pokja upaya kesehatan masyarakat bagian
pelayanan Gizi
b. UKM-LANSIA untuk dokumen pokja upaya kesehatan masyarakat bagian
pelayanan lansia
c. UKM-IMUN untuk dokumen pokja upaya kesehatan masyarakat bagian
pelayanan imunisasi
d. UKM-JIWA untuk dokumen pokja upaya kesehatan masyarakat bagian
pelayanan jiwa
e. UKM-KIA untuk dokumen pokja upaya kesehatan masyarakat bagian
pelayanan Kesehatan Ibu dan anak
f. UKM-KB untuk dokumen pokja upaya kesehatan masyarakat bagian
pelayanan Keluarga Berencana
g. UKM-KESLING untuk dokumen pokja upaya kesehatan masyarakat bagian
pelayanan Kesehatan Lingkungan
h. UKM-KUSTA untuk dokumen pokja upaya kesehatan masyarakat bagian
pelayanan penanggulangan Penyakit Kusta
i. UKM-DBD untuk dokumen pokja upaya kesehatan masyarakat bagian
pelayanan penanggulangan Penyakit Demam berdarah
j. UKM-SURV untuk dokumen pokja upaya kesehatan masyarakat bagian
pelayanan surveillance
k. UKM-TB untuk dokumen pokja upaya kesehatan masyarakat bagian
pelayanan penanggulangan penyakit TB
l. UKM-HIV untuk dokumen pokja upaya kesehatan masyarakat bagian
pelayanan penanggulangan penyakit HIV

3). Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan kode UKP

a. UKP-RM untuk dokumen pokja Upaya Kesehatan Perorangan unit pelayanan
Rekam medis
b. UKP-SARPRAS untuk dokumen pokja Upaya Kesehatan Perorangan bagian
sarana prasarana

13
 c. UKP-PK untuk dokumen pokja Upaya Kesehatan Perorangan bagian
pelayanan klinis
d. UKP-OBAT untuk dokumen pokja Upaya Kesehatan Perorangan unit
pelayanan farmasi
e. UKP-LAB untuk dokumen pokja Upaya Kesehatan Perorangan unit
pelayanan laboratorium
f. UKP-GIZI untuk dokumen pokja Upaya Kesehatan Perorangan unit
pelayanan gizi
g. UKP-ALAT untuk dokumen pokja Upaya Kesehatan Perorangan bagian
peralatan
h. UKP-SDM untuk dokumen pokja Upaya Kesehatan Perorangan bagian
sumber daya manusia
i. UKP-LIM untuk dokumen pokja Upaya Kesehatan Perorangan bagian limbah

4). Cara penulisan dokumen

Standar Operasional prosedur, disingkat : SOP, Kerangka Acuan Kegiatan
disingkat KAK, Surat Keputusan disingkat: SK.
1. Sistem penomoran:
a. Cara penomeran :
1). Untuk SK dengan diberikan nomor : 188.4 / nomor urut SK / kode
puskesmas /Tahun Pembuatan SK
2). Untuk SOP diberikan nomor : nomor SOP / kode pokja / SOP / tahun
pembuatan SOP
3). Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah
Kabupaten Ponorogo.

b. Penomeran Dokumen di kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok

pelayanan masing- masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang
telah ditentukan,

c. Penomeran dokumen diurutkan sesuai dengan pengodean,

d. Format dokumen diatur./ diseragamkan dengan contoh format terlampir.

1). Format Standar Prosedur Operasional,
2). Format rekam medis,
3). Format resep,
4). Format kasir
5). Format rujukan ekternal,
6). Format rujukan internal,
7). Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
8). Format penolakan tindakan,
9). Format Resume klinis

14
2. Pengendalian Rekaman.

1. Semua Dokumen mutu/akreditasi aktif/terkendali,akan dilakukan perubahan

apabila diperlukan atau terbit peraturan baru.
2. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya 2
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat,
setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medik/
klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain
harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya.
3. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara
dan disimpan minimal dua tahun .
4. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan
dokumen/ arsip aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Ponorogo.
5. Penyimpanan dokumen mutu/akreditasi disimpan di masing- masing kelompok
pelayanan, sedangkan di Sekretariat tim mutu/administrasi dan manajemen
(admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan
program.

15
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
UPT Puskesmas Sambit berkomitmen akan selalu menghasilkan kualitas
pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan dan harapan dari pelanggan. Dalam menunjang
kualitas pelayanan, maka UPT Puskesmas Sambit berkomitmen untuk menyediakan dan
memelihara sarana pendukung terkait dengan pelayanan UPT UPT Puskesmas Sambit serta
meningkatkan kemampuan sumber daya manusia yang ada.
Adapun bentuk komitmen yang akan dilaksanakan oleh UPT Puskesmas Sambit
adalah sebagai berikut
a. Kepemimpinan dan Manajemen
Pendirian UPT Puskesmas Sambit memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun dii
wilayah kecamatan Sambit , memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan
pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan
kesehatan lingkungan.
b. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas

Puskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar perlu menetapkan jenis-

jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat
dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan mendapatkan
masukan dari masyarakat melalui proses pemberdayaan masyarakat.

c. Peningkatan Mutu Puskesmas

Agar mutu dapat dikelola dengan baik, maka perlu ditetapkan adanya
Penanggungjawab manajemen mutu (Wakil Manajemen Mutu) yang bertanggung jawab
untuk koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
secara berkesinambungan akan menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.

B. Fokus Pada Sasaran/Pasien

Fokus pada kebutuhan dan harapan pasien merupakan kunci peningkatan mutu
pelayanan UPT Puskesmas Sambit. Untuk memenuhi kebutuhan dan harapan pasien, UPT
Puskesmas Sambit perlu melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan pasien baik melalui
survey maupun pengukuran tingkat kepuasan pasien secara langsung (puas dan tidak puas).
Di samping itu beberapa hal yang dilakukan dalam bentuk komunikasi dengan pasien antara
lain:

a) Dengan menempatkan kotak saran di tempat-tempat yang yang mudah dijangkau

dan dilihat.

16
 b) Sarana penyampaian keluhan/pengaduan pasien melalui hotline pengaduan
masyarakat.
c) Melalui sarana polling survey kepuasan pasien.

C. Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu sebagaimana ditetapkan oleh manajemen, mendefinisikan komitmen
terhadap mutu pada UPT Puskesmas Sambit. Manajemen akan menjamin bahwa
kebijakan mutu ini dipahami, diimplementasikan dan dipelihara di seluruh tingkatan
organisasi. Kebijakan mutu secara berkala akan ditinjau oleh Manajemen dalam
pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) untuk menjamin relevansi yang
berkelanjutan pada kebijakan organisasi. Indikator Mutu dan Kinerja terlampir.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu Dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

1. Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan

minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis dan
penyelenggaraan UKM. Perencanaan disusun dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pasien, hak dan kewajiban pasien, serta upaya untuk
mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu puskesmas
dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu
yang meliputi: Workshop mutu dan keselamatan pasien bagi seluruh staff
( penggalangan komitmen untuk melaksanakan sistem mutu bagi staff,
penyusunan tata nilai, paparan konsep mutu, pembentukan tim mutu
Puskesmas, dan pemilihan area prioritas)
2. Sosialisasi tentang sistem manajemen mutu di Puskesmas
3. Perumusan kebijakan mutu
4. Penyusunan pedoman atau manual mutu
5. Program mutu administrasi menejemen ( penyusunan indikator mutu admen,
monitoring evaluasi, audit internal, evaluasi kerja sama dengan pihak ketiga,
rapat tinjauan menejemen)
6. Program mutu upaya kesehatan masyarakat ( penyusunan indikator mutu
UKM, monitoring evaluasi, penilaian kinerja, sampai rencana tindak lanjut dan
tindak lanjut dari semua bidang pelayanan kesehatan masyarakat)
7. Program mutu upaya kesehatan perorangan ( Penyusunan indikator mutu
UKP, monitoring evaluasi dan penilaian kinerja UKP, Pelaporan insiden
keselamatan pasien, implementasi menejemen resiko pada keselamatan
pasien, monitoring evaluasi sasaran keselamatan pasien.
8. Implementasi program program yang telah direncanakan
9. Kaji banding UKM dan UKP
10. Evaluasi program mutu Puskesmas dan keselamatan pasien

17
INDIKATOR KINERJA UPT UPT PUSKESMAS SAMBIT

1. Indikator Upaya Kesehatan Masyarakat

NO JENIS KEGIATAN TARGET (%)

I UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESSENSIAL  

  A PROMOSI KESEHATAN  
    1 PENGEMBANGAN DESA SIAGA  
      a Desa/Kelurahan Siaga Aktif : 95%
    2 PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PHBS  
      a Pengkajian PHBS pada Tatan Rumah Tangga  
        1) Rumah Tangga dikaji 20%
        2) Rumah Tangga Sehat (10 Indikator) 53%
      b Intervensi dan Penyuluhan PHBS pada  
        1) Kelompok Rumah Tangga 6 x Kel RT
        2) Institusi Pendidikan (Sekolah) 2 x Sekolah
        3) Institusi Sarana Kesehatan 2 x Sarkes
        4) Institusi TTU 2 x TTU
        5) Institusi tempat kerja 2 x Tempat Kerja
        6) Institus Pesantren 42%
3 PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN
     
BERSUMBERDAYA MASYARAKAT (UKBM)
      a Posyandu Purnama Mandiri (PURI) 68%

    4 Penyuluhan NAPZA 22%

  B KESEHATAN LIGKUNGAN  
    1 Penyehatan Air  
      a Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) 90%
      b Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat kesehatan  82%
c Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang memiliki akses
      84%
terhadap SAB

    2 Penyehatan Makanan dan Minuman  

      a Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) 97%
b Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) yang
      77%
memenuhi syarat kesehatan
    3 Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar  
      a Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar 93%
      b Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan 88%
    4 Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )  

18
      a Pembinaan sarana tempat-tempat umum 92%
Tempat-tempat umum yang memenuhi syarat
      b 86%
kesehatan
    5 Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM )  
a Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang memiliki Akses
      75%
terhadap jamban
b Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah ODF (Open
      75%
Defecation Free)
      c Jumlah jamban Sehat 81%
      d Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas 60%
  C UPAYA PERBAIKAN GIZI  
    1 PELAYANAN GIZI MASYARAKAT   
Pemberian kapsul Vit. A dosis tinggi pada bayi diatas
      a 85%
6 bulan
b Pemberian kapsul Vit. A dosis tinggi pada Balita 2 kali
      90%
per tahun
      c Pemberian tablet besi (90 tablet) pada Bumil 85%
     
    2 PENANGANAN GANGGUAN GIZI  
      a Balita Gizi buruk mendapat perawatan 100%
      b MP-ASI pada anak usia 6-24 bulan 100%
      c Pemberian PMT Pemulihan balita gizi buruk 100%
d. Cakupan Rumah Tangga yang mengkonsumsi garam
      90%
beryodium
    3 PEMANTAUAN STATUS GIZI  
      a Desa bebas rawan gizi. 80%
      b Balita naik berat badannya (N/D) 60%
      c Persentase Balita yang ditimbang berat badannya 77%

D KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA

   
BERENCANA
    1 Kesehatan Ibu  
a Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai standard,
      88%
untuk kunjungan lengkap (K4)
Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan yang
      b 95%
berkompeten
      c Pelayanan Nifas Lengkap sesuai standar 95%
      d Pelayanan Maternal Risti/komplikasi yang ditangani 80%
    2 Kesehatan Bayi  
      a Pelayanan Neonatal Risti/Komplikasi yang ditangani 80%

19
      b Pelayanan Neonatal sesuai standar (KN lengkap) 95%
      c Pelayanan Bayi Paripurna 96%
    3 Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah  
      a Pelayanan kesehatan anak Balita   83%
      b Pelayanan kesehatan Anak Pra Sekolah 79%
    4 Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja  
Jumlah Murid yang dilakukan penjaringan
      a  
kesehatannya
        1)  Murid kelas I SD/MI 100%
        2)  Murid kelas VII SMP/MTs 87,5%
        3)  Murid kelas X SMS/MA 87,5%
      b Cakupan pelayanan kesehatan remaja 66%
    5 Pelayanan Keluarga Berencana 
      a KB aktif (contraceptive prevalence rate/CPR) 75%
      b Cakupan peserta KB baru 10%
      c Cakupan KB Drop Out 1.9%
      d Cakupan peserta KB mengalami komplikasi 3.5%
Cakupan peserta KB yang mengalami kegagalan
      e 0.19%
kontrasepsi
      f Cakupan peserta KB mengalami efek samping 12.5%
     
    5 Pelayanan Keluarga Berencana  
      a KB aktif (contraceptive prevalence rate/CPR) 75%
      b Cakupan peserta KB baru 10%
      c Cakupan KB Drop Out 1.9%
      d Cakupan peserta KB mengalami komplikasi 3.5%
Cakupan peserta KB yang mengalami kegagalan
      e 0.19%
kontrasepsi
      f Cakupan peserta KB mengalami efek samping 12.5%
E UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN
   
PENYAKIT MENULAR
    1 DIARE  
      b Cakupan pelayanan Diare Balita 100%
    2 ISPA  
      a Cakupan penemuan penderita Pnemonia balita 100%
    3 KUSTA  
      e RFT Rate penderita PB 95%
      f RFT Rate penderita MB 90%

    4 TB PARU  
      a Penemuan suspect penderita TB 100%
      b Proporsi Pasien TB Paru BTA Positif diantara suspek 10%
20
 TB
Angka keberhasilan pengobatan pasien baru BTA
      c 90%
positif
    5 Pencegahan dan penaggulangan PMS dan HIV / AIDS  
      a Pasien TB yang di test HIV 100%
      b Ibu hamil yang di test HIV 100%
    6 Demam Berdarah Dengue (DBD)  
      a. Angka Bebas Jentik ( ABJ)  95%
      b. penderita DBD ditangani 100%
      c. Cakupan PE 100%
      e Pelaksanaan Penanggulangan Fokus 100%

    7 MALARIA  
Penderita klinis malaria yang dilakukan pemeriksaan
    a 100%
  Sediaan Darah (SD)
Penderita positif malaria yang diobati sesuai standar
      b 100%
(ACT)
      c Penderita positif malaria yang di Follow up 100%
    8 Pencegahan dan Penangulangan Rabies*)  
Cuci luka terhadap kasus gigitan Hewan Perantara
      a 100%
Rabies
Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang
      b 100%
berindikasi

    9 Pelayanan Imunisasi*)  
      a. Imunisasi KAP = Boster Batita 91%
      b. UCI Desa 90%
      c. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95%
      d. Imunisasi campak pada anak kelas 1 SD 95%
      e. Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan 3 95%
      f. Imunisasi TT 5 pada WUS (15 - 49 tahun) 95%
      g. Imunisasi T2 plus bumil (15-49 tahun) 95%
    10 Pengamatan Penyakit (Surveilance Epidemiologi)
Laporan STP (surveilan Terpadu Penyakit) yang tepat
      a 85%
waktu
Kelengkapan Laporan STP (surveilan Terpadu
      b 100%
Penyakit)
      c Laporan C1 (campak) yang tepat waktu 80%
      d Kelengkapan Laporan C1 (campak) 100%
      e Laporan W2 (mingguan)yang tepat waktu 95%
      f Kelengkapan Laporan W2 (mingguan) 95%
      g. Desa/kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi < 100%
21
 24 jam
II UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN  
  F UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
    1 Jumlah Posyandu lansia yang dibina 100%
Jumlah pralansia dan lansia baru yang dilayani
    2 55%
kesehatannya sesuai standar
  G KESEHATAN JIWA

    1 Cakupan bebas pasung 20%

    2 Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa Masyarakat 30%

3 Penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui rujukan ke

    30%
RS/ spesialis
4 Deteksi dini dan penenganan kasus jiwa (gangguan
    perilaku, gangguan jiwa, gangguan psikosomatik, masalah 20%
Napza dll) yang datang berobat ke Puskesmas
  H Perawatan Kesehatan masyarakat
    1 Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga rawan 70%

PROMOSI KESEHATAN
  I.  

  1 PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PHBS  

 
a Institusi pendidikan yang dikaji (Institusi Pendidikan
      66%
Klasifikasi IV)
b Institusi sarana kesehatan yang dikaji (Institusi
      100%
Kesehatan Klasifikasi IV)
c Tatanan Tempat-tempat Umum/TTU yang dikaji (TTU
      61%
Klasifikasi IV)
Tatanan tempat kerja yang dikaji (Tempat Kerja
      d 46%
Klasifikasi IV)
e Tatanan pondok pesantren yang dikaji (Pondok
      26%
Pesantren Klasifikasi IV)
    2 PENGEMBANGAN UKBM  
      a Poskesdes Madya, Purnama, Mandiri 95%
      b Polindes Purnama, Mandiri 85%
      c UKK Madya, Purnama, Mandiri 27%
      d Poskestren Madya, Purnama, Mandiri 27%

22
 2. Indikator Upaya Pengobatan

NO JENIS KEGIATAN TARGET (%)

I UPAYA PENGOBATAN  
  A Pengobatan
    1 Visite Rate  30%
    2 CONTACT RATE 1.3%
  B Pemeriksaan Laboratorium*)  
    1 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil 100%
    2 Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD 100%
    3 Pemeriksaan test kehamilan 100%
    4 Pemeriksaan sputum penderita tersangka TB 75%
    5 Pemeriksaan golongan darah pada ibu hamil 100%
6
Pemeriksaan HB pada ibu hamil 100%
.
II UPAYA PENGEMBANGAN  
  C Pojok Gizi  
    1 Kunjungan Pojok Gizi 80%
  D Klinik sanitasi  
    1 Klinik sanitasi 50%
2 Jumlah klien yang sudah mendapat intervensi/ tindak lanjut
    100%
yang diperlukan
  E Rawat Inap  
    1 BOR dengan tempat tidur 60%
      a Jumlah TT :  
      b Jumlah Hari Rawat :  
      c Jumlah Pasien :  
  F Pelayanan PONED  
    1 Pelayanan maternal risti/ komplikasi 80%
    2 Pelayanan neonatal risti/ komplikasi 80%

23
 3. Indikator Manajemen Puskesmas

N
JENIS VARIABEL CAPAIAN
O
I MENAJEMEN OPERASIONAL  
Membuat data pencapaian kegiatan pokok tahun lalu dan Sebagian (5-6
  1
visual program )
Menyusun RUK melalui analisis dan perumusan masalah Ya, sebagian ada
  2
berdasarkan prioritas analisis perumusan
Ya, terinci sebagian
  3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap
besar
  4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan 5-8 kali/ tahun
  5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan (lintas sektor) 2-3 kali/tahun
Membuat dan mengirimkan laporan bulanan ke Kabupaten
  6 6-9 kali / tahun
tepat waktu
  7 Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap bulan 6-8 kali / tahun
  8 Visualisasi data 10 penyakit potensila KLB 5-6 program
  9 Analisis data 10 penyakit potensial KLB 5-6 program
1
  Membuat peta daerah rawan bencana 2 macam bencana
0
II MENAJEMEN SUMBER DAYA  
  D MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA  
    1 Membuat daftar atau catatan kepegawaian petugas ada
Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap
    2 ada
pertugas
Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas
    3 ada
sesuai dengan tugas wewenang tanggung jawab
Ada, sebagian besar
    4 Membuat penilaian DP3 tepat waktu
petugas tdk dibuat
    5 Membuat monitoring mutasi kepegawaian Ada, tdk Lengkap
    6 Membuat daftar jabatan pegawai Ada, tdk Lengkap
Ada, sebagian besar
Membuat daftar jenis pelatihan stuktural dan
    7 petugas
fungsional yang pernah diikuti oleh tenaga kesehatan

Ada, sebagian besar

Membuat daftar ijin praktek atau ijin kerja bagi tenaga
    8 petugas
kesehatan tertentu

  F MANAJEMEN PENGELOLAAN BARANG  

Ada petugas tapi
    1 Petugas Pengelola barang/ aset
merangkap tgs lain
sudah dibuat
    2 Perencanaan Kebutuhan & pemeliharaan barang unit
sebagian

24
 Ada sebagian
    3 Membuat data aset di masing- masing ruangan
ruangan
dibuat & tidak
    4 Pencatatan data penerimaan barang dan stok barang
diwaskat
    5 Melaksanakan sistem penyimpanan barang/ aset Sdh dibuat blm rutin
  A MENAJEMEN ALAT KESEHATAN  
Membuat Kartu inventaris dan menempatkan di
    1 60 - 70 % ruang
masing-masing ruangan
    2 Melakukan Updating daftar inventarisasi 1 tahun
    3 Melaksanakan perawatan alat kesehatan 3 bulan
    4 Melaporkan fungsi dan kondisi alat kesehatan 3 x / tahun
    5 Melaporkan seluruh inventarisasi alat kesehatan 1 x tahun
  B MENEJEMEN PELAYANAN KEFARMASIAN  
    1 Kelengkapan Administrasi di Apotik  
      a Penilaian Administarasi Resep 4 item lengkap
        - Kelengkapan Penulisan Resep  
        - Nomor Urut Resep  
        - Kop Puskesmas  
        - Nama Dokter  
        - Tanggal Penulisan Resep  
        - Nama Pasien  
        - Umur  
Resep sudah disimpan selama 3 tahun dengan
        -  
tertib dan sesuai dengan nomor, tanggal

Buku catatan lengkap harian pemakai obat (buku

      b 2 item lengkap
lidi)
Rekap resep / obat sesuai tanggal, no urut
        -  
resep dan nama pasien
        - Dijumlah perhari dan perbulan  
        - Tanggal mutasi terakhir  
Buku Catatan Penerimaan & pemakaian sisa obat
      c 1 item terpenuhi
apotik sesuai
Ada buku catatan sisa obat sesuai mutasi
        -  
terakhir
        - Data sudah betul dan akurat  
      d LPLPO Apotik 3 item terpenuhi
        - Kelengkapan LPLPO :  
Tanggal dan bulan LPLPO Apotik, LPLPO
        -  
Posyandu, LPLPO Pusling
Nama / Jenis obat sesuai dengan persedian di
        -  
Apotik
        - LPLPO Apotik dikirim ke Gudang Puskesmas  
25
 secara teratur serta diarsipkan
Kelengkapan tanda tangan Dokter Puskesmas
        -  
Pengelola, Pengelola Obat
        - Puskesmas, Pengelola Apotik  
      e Buku Catatan Harian : 1 item terpenuhi
Ada buku catatan harian pendistribusian dan
        -  
pemakian obat pusling dan Posyandu
        - Pengisian data sudah betul dan akurat  
      f Buku Resep Jenis Resep Gratis / Bayar / Askes 2 item lengkap
        - Resep Gratis  
        - Resep Bayar  
        - Resep Askes  
    2 Penataan obat di ruang peracikan/Apotik  
Etiket / label pada tempat penyimpanan obat
      a kurang lengkap
lengkap dan tertib
      b Sistematika 3 item lengkap
Obat disimpan dengan sistematika tertentu
        -  
sesuai dengan abjad
        - Sesuai dengan jenis sediaan  
Obat diatur sesuai dengan sistem FIFO dan
        -  
FEFO
        - Penyimpanan teratur dan bersih  
      c Persyaratan tempat penyimpanan 3 item lengkap
Luas dan volume obat yang disimpan sudah
        -  
sesuai
        - Adanya cahaya yang masuk  
        - Temperatur ruangan  
        - Kelembaban tertentu  
        - Ruangan terkunci  
    3 Kelengkapan Sarana di Apotik 3 item lengkap
      - Jumlah rak, lemari obat  
      - Jumlah meja, kursi di Apotik  
      - Jumlah pastik obat, kertas puyer, etiket  
      - Jumlah tempat sampah, dan alat kebersihan  
    4 Pelayanan Obat di Apotik  
      - Pelayanan Resep 2 item lengkap
      - Resep terlayani semua sesuai protap  
Selalu membersihkan mortil dan stamfer setelah
      -  
meracik obat
      - Menulis etika sesuai ketentuan  
    5 Penyerahan Obat 7 item lengkap
      - Dengan memberikan informasi kepada pasien  

26
      - Cara pemakian  
      - Cara penyimpanan  
      - Bila tersisa boleh disimpan atau tidak  
      - Bila lupa minum obat apa yang harus dilakukan  
      - Bila terjadi efek samping apa yang harus dilakukan  
Bila ada perubahan pada obat apa yang harus
      -  
dilakukan
      - Cara penggunaan antibiotik ( penjelasan )  
      - Cara penggunaan antihistamin  
Bila obat merupakan sirup kering apa yang harus
      -  
dilakukan
Membuat kelengkapan administrasi kartu stok obat
    6  
digudang obat
      a Administrasi kartu stok 2 item lengkap:
        - Kartu stok sesuai dengan item obat stok awal +
        - Pengisian kartu stok selalu dicatat penerimaan -
Angka yang tercatat dalam kartu stok benar dan
        - pengeluaran
sesuai dengan obat
      b Kerapian dan kebersian kartu stok 3 item lengkap
        - Disusun dengan rapi  
        - Disimpan dalam tempat tertentu  
        - Pengisian data sudah secara cermat  
        - Selalu bersih  
        - Tanggal mutasi terakhir  
Tersedia lemari narkotika/psikotropika tersendiri
      c 2 item lengkap
dan terkunci
Pemuktakhiran pengisian kartu stock
        -  
narkotik/psikotropik
        - Pemuktakhiran laporan narkotika/psikotropik  
        - Tanggal mutasi terakhir  
    7 Membuat kelengkapan administrasi LPLPO 3 item lengkap
LPLPO Puskesmas dikirim secara teratur serta
      -  
diarsipkan dan simpan dengan baik
Data Obat di Puskesmas sesuai dengan Laporan
      -  
di LPLPO
Angka yang tercatat dalam LPLPO benar dan
      -  
sesuai dengan bulan lalu
LPLPO disimpan dengan rapi, berurutan dan
      -  
bersih
    8 Membuat administrasi buku bantu 3 item lengkap
      - Buku catatan rekapitulasi penerimaan & pemakian  
obat Puskesmas (Rekap LPLPO Pustu & Apotik,

27
 BP, Zaal).
      - Pengisian data sudah betul  
      - Tersusun teratur sesuai dengan urutan bukan dan
 
jumlah Pustu
      - Jumlah LPLPO Pustu sudah sesuai dengan jumlah
 
Pustu, Apotik, BP, Zaal, KIA, dan Pusling
      - LPLPO pustu ada tanda tangan Kepala
 
Puskesmas, petugas gudang & petugas Pustu
    9 Menerapkan penataan obat yang baik di gudang
 
obat
      a Penataan Obat 3 item lengkap
        Obat yang disamping sudah beretiket secara
-  
lengkap
        Obat sudah disimpan secara teratur dan dalam
-  
keadaan bersih
        Obat disimpan dengan sistematika tertentu
-  
menurut abjad FIFO & FEFO bentuk sedian
        Obat kadaluarsa dan rusak disimpan secara
- terpisah/ diserahkan GFK dengan berita acara  
penyerahan
      b Persyaratan Gudang 5 item lengkap
        - Gudang obat telah memenuhi syarat sbb :  
        Luas gudang dan volume obat yang disimpan
-  
sudah sesuai
        - Adanya cahaya yang masuk  
        - Temperatur ruangan dan kelembaban tertentu  
        - Jendela/angin 2  
        - Tralis  
        Kunci rangkap (satu dokter & satu petugas
-  
gudang)
        - Penerangan/lampu untuk gudang obat  
        - Palet  
    1
Kelengkapan Sarana Di Gudang Obat 1 item lengkap
0
      - Jumlah Rak, Lemari obat  
      - Jumlah Meja, Kursi di dalam gudang Obat  
    1 Membuat Rencana distribusi obat kesetiap unit
1 item lengkap
1 pelayanan
      - Ada perencanaan distribusi obat ke unit pelayanan  
      - Rencana distribusi disi secara lengkap dengan
 
data LPLPO Pustu dan Apotik
  C MANEJEMEN KEUANGAN DI PUSKESMAS  

28
    1 Pembantu Kasir Pembayaran Uang  
      a Adanya Buku kas umum sebagian 50% - 80 %
      b Adanya buku kas bantu perkode rekening (bend
sebagian 50% - 80 %
12)
      c Adanya bend 25 sebagian 50% - 80 %
      d Adanya buku LKK (Laporan Keadaan Kas) sebagian 50% - 80 %
      e Adanya buku bend 25 (Pajak) sebagian 50% - 80 %
      f Adanya pemeriksaan kas setiap 3 bulan sekali
sebagian 50% - 80 %
oleh bendahara pengeluaran
    2 Pembantu Kasir Penerima Uang  
      a Adanya Buku Kas Umum ( Bend 10 ) yang ditanda
sebagian 50% - 80 %
tangani kepada Puskesmas tiap bulan
      b Adanya buku bend 16 ( buku penerimaan
sebagian 50% - 80 %
perjenis )
      c Adanya buku bend 26 ( buku penerimaan harian ) sebagian 50% - 80 %
      d Bukti/ tanda setoran sebagian 50% - 80 %
      e Laporan persediaan benda berharga ( DPD II 74 ) sebagian 50% - 80 %
      f Laporan pemungutan penyetoran koordinator
sebagian 50% - 80 %
pemungut
      g Laporan harian penerimaan ( DPD II 26 ) sebagian 50% - 80 %
      h Adanya pemeriksaan Kas setiap 3 bulan sekali
sebagian 50% - 80 %
oleh bendahara penerima
      i Buku Bantu per Jenis sebagian 50% - 80 %
  E MANAJEMEN PEMBIAYAAN  
    Laporan Pelayanan Kesehatan Program Jamkesmas  
    1 Format PPK 1A 10- 11 kali
    2 Format PPK 1B 10- 11 kali
    3 Format PPK 1C 10- 11 kali

4. INDIKATOR MUTU UPT UPT PUSKESMAS SAMBIT

N
O JENIS KEGIATAN TARGET (%)

1 Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan SIMDA Pengeluaran 100%

2 Waktu Tanggap Pelayanan Rujukan Ambulan ≤ 30 Menit 100%

3 Pemberi Pelayaan Oleh Dokter Atau paramedis yang diberi wewenang 100%

4 Kejadian Infeksi Luka Paska tindakan jahit luka ≤1,5 %

5 Pencabutan gigi sulung sesuai SOP 100%

6 Kejadian plebitis ≤1,5 %

7 Pemberi pelayanan persalinan normal oleh bidan 100%

29
 8 Pemberi Pelayanan KIA_KB oleh bidan 100%

9 Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat kepada pasien 100%

10 Tidak adaanya kesalahan pemberian diit pasien rawat inap 100%

11 Waktu Penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan ≤10 menit

12 Tidak adanya kesalahan pemberian hasil laboratorium 100%

Jawab merupakan keharusan untuk melakukan semua kewajiban/tugas-tugas yang

dibebankan kepadanya sebagai akibat dari wewenang yang diterima atau dimilikinya.
Sedangkan wewenang  pada dasarnya merupakan bentuk lain dari kekuasaan yang sering
kali dipergunakan dalam sebuah organisasi. Wewenang merupakan kekuasaan formal atau
terlegitimasi.
Kepala Puskesmas perlu melakukan pendelegasian wewenang dan koordinasi agar
mereka bisa menjalankan kegiatan manajemen dengan baik. Selain itu, pendelegasian
wewenang adalah kosekuensi logis dari semakin besarnya organisasi. Pendelegasian juga
dilakukan agar kepala puskesmas dapat memberdayakan bawahan sehingga lebih dapat
memperkuat organisasi, terutama disaat terjadi perubahan susunan manajemen.

E. Penanggung Jawab Manajemen Mutu

1. Memastikan terselenggaranya sistem manajemen mutu di Puskesmas;
2. Mengkoordinir perencanaan sistem manajemen mutu di Puskesmas;
3. Mengkoordinir kegiatan monitoring dan membudayakan kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja secara berkesinambungan yang meliputi:
a. Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen;
b. Memberikan rekomendasi hasil rapat tinjauan manajemen untuk
ditindaklanjuti;
c. Memberikan evaluasi terhadap tindaklanjut yang sudah dilakukan;
4. Melakukan evaluasi dan membuat laporan terhadap penyelenggaraan
program perbaikan mutu Puskesmas;

2) Sekretaris Manajemen Mutu

a. Memperlancar tugas penanggung jawab manajemen mutu.
b. Mengelola input dari masyarakat.
c. Melakukan tugas kesekretariatan :
1) Melakukan pengendalian dokumen dan daftar rekaman di Puskesmas;
2) Mengelola Formulir Permintaan Tindakan Koreksi dan Pencegahan
(PTKP);
3) Memberikan informasi terkait penarikan dan pemusnahan dokumen
kadaluwarsa
d. Mempertanggungjawabkan tugasnya kepada penanggung jawab manajemen
mutu

3) Tim Audit Internal

30
 a. Menyusun rencana audit yang meliputi : sasaran (unit/ bagian yang akan
diaudit), metode audit, rencana kerja, dan jadwal pelaksanaan audit;
b. Melakukan audit (pemeriksaan) secara obyektif ke unit kerja dimaksud,
mereview pelaksanaan prosedur, kebijakan mutu dan uraian tugas yang
digunakan, melakukan wawancara dan pengamatan kepada staf/ karyawan
untuk pembuktian/ verifikasi;
c. Menyusun laporan hasil audit dan saran perbaikannya

4) Tim Mutu Admen

a. Melaksanaan Pengelolaan Mutu Admen yang meliputi:
1) Perencanaan kajian Mutu Admen;
2) Melaksanakan kajian Mutu Admen;
3) Melakukan analisa terhadap hasil kajian Mutu Admen;
4) Berkoordinasi dengan Kepala Sub Bagian Tata Usaha dalam rangka
menentukan Rencana Tindak Lanjut (RTL) atas hasil kajian Mutu Admen;
5) Menyusun laporan hasil kajian Mutu Admen.
b. Terlibat aktif dalam pengelolaan input masyarakat bersama-sama sekretaris
manajemen mutu.
c. Melakukan verifikasi atas upaya Tindak Lanjut kegiatan/ pelayanan yang
dikoordinir Kepala Sub Bagian Tata Usaha.
d. Melakukan analisa dan evaluasi serta membuat laporan hasil Penilaian
Kinerja Puskesmas.

5) Tim Manajemen Resiko Admen

Melaksanakan pengelolaan manajemen resiko admen yang meliputi :
1) Perencanaan kajian manajemen resiko;
2) Melaksanakan kajian manajemen resiko;
3) Melakukan analisa terhadap hasil kajian manajemen resiko;
4) Berkoordinasi dengan Kepala Sub Bagian Tata Usaha dalam rangka
menentukan Rencana Tindak Lanjut (RTL) atas hasil kajian manajemen
resiko;
5) Menyusun laporan hasil kajian manajemen resiko.

6) Tim Mutu UKM

a. Melaksanaan Pengelolaan Mutu UKM yang meliputi:
i. perencanaan kajian Mutu UKM;
ii. Melaksanakan kajian Mutu UKM;
iii. Melakukan analisa terhadap hasil kajian Mutu UKM;
iv. Berkoordinasi dengan penanggung jawab UKM dalam rangka
menentukan Rencana Tindak Lanjut (RTL) atas hasil kajian Mutu UKM;
v. Menyusun laporan hasil kajian Mutu UKM.
b. Terlibat aktif dalam pengelolaan input masyarakat bersama-sama sekretaris
manajemen mutu.

31
 c. Melakukan verifikasi atas upaya Tindak Lanjut kegiatan/ pelayanan yang
dikoordinir penanggung jawab UKM.
d. Melakukan analisa dan evaluasi serta membuat laporan hasil Penilaian
Kinerja Puskesmas.

7) Tim Manajemen Resiko UKM

Melaksanakan pengelolaan manajemen resiko UKM yang meliputi :
1) Perencanaan kajian manajemen resiko;
2) Melaksanakan kajian manajemen resiko;
3) Melakukan analisa terhadap hasil kajian manajemen resiko;
4) Berkoordinasi dengan penanggung jawab UKM dalam rangka
menentukan Rencana Tindak Lanjut (RTL) atas hasil kajian manajemen
resiko;
5) Menyusun laporan hasil kajian manajemen resiko.

8) Tim Mutu Klinis & Keselamatan Pasien

a. Melaksanaan Pengelolaan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) terkait UKP yang meliputi:
1) Perencanaan kajian PMKP;
2) Melaksanakan kajian PMKP;
3) Melakukan analisa terhadap hasil kajian PMKP;
4) Berkoordinasi dengan penanggung jawab UKP dalam rangka
menentukan Rencana Tindak Lanjut (RTL) atas hasil kajian PMKP;
5) Menyusun laporan hasil kajian PMKP.
b. Terlibat aktif dalam pengelolaan input masyarakat bersama-sama sekretaris
manajemen mutu.
c. Melakukan verifikasi atas upaya Tindak Lanjut kegiatan/ pelayanan yang
dikoordinir penanggung jawab UKP.
d. Melakukan analisa dan evaluasi serta membuat laporan hasil Penilaian
Kinerja Puskesmas.

9) Tim Manajemen Resiko Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Melaksanakan pengelolaan manajemen resiko UKP yang meliputi :
1) perencanaan kajian manajemen resiko;
2) Melaksanakan kajian manajemen resiko;
3) Melakukan analisa terhadap hasil kajian manajemen resiko;
4) Berkoordinasi dengan penanggung jawab UKP dalam rangka
menentukan Rencana Tindak Lanjut (RTL) atas hasil kajian manajemen
resiko;
5) Menyusun laporan hasil kajian manajemen resiko.

32
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal di UPT Puskesmas Sambit dilakukan dengan cara workshop
(lokakarya mini), pertemuan rutin bulanan, diskusi , email, sms, media sosial (whatsapp),
memo serta media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.
Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang sangat
penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur
dengan baik. Alur komunikasi dan koordinasi antar pimpinan dan karyawan mengacu pada
herarki yang terdapat pada struktur organisasi, dengan menekankan hal-hal sebagai berikut :
a. Koordinator/penanggung jawab program/pelayanan klinis mengupayakan agar
komunikasi dengan bawahannya dipastikan berjalan lancar.
b. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai sistem
manajemen mutu.
c. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan.
d. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
e. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada karyawan.
f. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan.
g. Penyelenggaraan rapat koordinasi dan diatur dengan baik dan terjadwal melaui
kegiatan lokakarya mini puskesmas.
h. Bagian pelayanan dilengkapi dengan papan informasi yang dipergunakan untuk
komunikasi /penyebaran informasi.
i. Papan pengumuman digunakan untuk memberi informasi terkini dalam rangka
mendukung upaya pembinaan karyawan.

33
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
Kepala UPT Puskesmas Sambit menetapkan untuk meninjau Sistem Manajemen
Mutu yang diterapkan minimal 2 (dua) kali dalam setahun untuk memastikan
kesinambungan, kesesuaian, kecukupan, dan keefektifannya. Tinjauan ini termasuk
pengkajian peluang peningkatan serta kebutuhan untuk mengubah Sistem Manajemen Mutu.
a. Masukan Tinjauan Manajemen
Masukan tinjauan manajemen UPT Puskesmas Sambit terdiri dari:
1) Hasil audit
2) Umpan balik pelanggan
3) Kinerja proses
4) Pencapaian sasaran mutu
5) Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6) Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7) Perubahan terhadap kebijakan mutu
8) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sisem manajemen mutu/sistem pelayanan.

b. Luaran Tinjauan Manajemen

Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan tindakan
yang berhubungan dengan :
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan pelayanan;
3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu, terhadap
kebijakan mutu dan pencapaian indikator mutu;
5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara
terusmenerus;
6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan UPT Puskesmas Sambit,
insfrastruktur dan proses-prosesnya;
7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuranindikator
dari proses pelayanan UPT Puskesmas Sambit;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan,
kebijakan UPT Puskesmas Sambit dan penyediaan Sumber Daya Manusia;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-
perubahandidalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang ditentukan;
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggan;
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan pelanggan;
12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadapresiko
yang telah teridentifikasi.

34
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

1. Penyediaan Sumber Daya

Kepala UPT Puskesmas Sambit menetapkan kebutuhan sumber daya yang
diperlukan agar Sistem Manajemen Mutu dapat terpelihara secara terus menerus diperbaiki
keefektifannya, serta meningkatkan pelayanan kepada pelanggan dengan memenuhi
persyaratannya.
Kepala UPT Puskesmas Sambit memiliki batasan wewenang dalam memenuhi
penyediaan kebutuhan sumber daya. Penyediaan kebutuhan sumber daya hampir
seluruhnya berasal dari Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo, seperti pemenuhan SDM,
sarana dan alat kesehatan, serta obat. UPT Puskesmas Sambit hanya merencanakan
kebutuhan dan melaksanakan verifikasi atas SDM, sarana dan peralatan yang diserahkan
dari Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo.

2. Manajemen Sumber Daya Manusia

a. Kepala UPT Puskesmas Sambit mengupayakan sumbar daya manusia di UPT
Puskesmas Sambit sebagai berikut:
1) Jumlahnya sesuai dengan standar kebutuhan
UPT Puskesmas Sambit melalui Sub Bagian Tata Usaha setiap tahun
mengindentifikasi dan mengusulkan kebutuhan tenaga sesuai dengan rasio yang
telah ditetapkan.
2) Memiliki kompetensi yang relevan
UPT Puskesmas Sambit menetapkan standar kompetensi untuk memastikan
bahwa seluruh pegawai yang melaksanakan pekerjaan telah memiliki kompetensi
yang sesuai. Setiap tahun dilakukan tinjauan terhadap kompetensi pegawai
untuk melihat gap/kesenjangan antara standar dengan kompetensi yang ada.
3) Program pengembangan kompetensi sesuai yang dibutuhkan.
Berdasarkan hasil analisa gap kompetensi, Manajemen UPT Puskesmas Sambit
mengajukan usulan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo untuk
pemenuhan kompetensi bagi pegawai yang memerlukan peningkatan
kompetensi.

b. Kepala Sub Bag Tata Usaha bertanggungjawab

a. Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap pegawainya
b. Memastikan pelatihan dilaksanakan
c. Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan permasalahan
d. Mengevaluasi efektif tidaknya tindakan yang telah diambil
e. Meningkatkan kesadaran pegawai mengenai pentingnya peranan setiap pegawai
dalam pekerjaan merekan unntuk mencapai sasaran demi kepuasan pelanggan
f. Mengelola arsip pegawai yang memuat informasi mengenai pelatihan,
ketrampilan dan pengalaman kerja pegawai

35
 c. Setiap tahun dilakukan penilaian kinerja pegawai, dimana PNS dinilai menggunakan
Penilaian Prestasi Kerja Pegawai Negeri Sipil, sedangkan tenaga kontrak dan tenaga
bantu dinilai dengan Form Penilaian Kinerja

3. Infrastruktur
Kepala UPT Puskesmas Sambit menyediakan dan memelihara infrastruktur yang
diperlukan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan pasien yaitu berupa:
a. Gedung pelayanan yang cukup luas.
b. Ruang kerja yang dilengkapi dengan fasilitas pendukung antara lain: penerangan,
tempat cuci tangan, meja, kursi, perangkat komputer, printer, kipas angin/AC, dan
sebagainya.
c. Fasilitas ruangan tunggu yang dilengkapi dengan kursi, televisi dan toilet bagi para
pasien maupun pengantar.
d. Fasilitas ruang pelayanan (ruang pemeriksaan umum, ruang kesehatan gigi dan
mulut, ruang KIA - KB dan imunisasi, ruang pelayanan TB paru, ruang gizi dan
laktasi, UGD 24 jam, ruang persalinan).
e. Fasilitas air dan listrik.
f. Ruang pelayanan penunjang (laboratorium, ruang farmasi).
g. Sarana transportasi & komunikasi : ambulans, pusling, hotline pelayanan.
h. Sarana penanganan keadaan darurat dan peralatan pendukungnya, seperti alat
pemadam api ringan (APAR) dan sebagainya.
Kepala UPT Puskesmas Sambit menetapkan Bagian Tata Usaha dan Penanggung
Jawab Pelayanan Klinis sebagai penanggung jawab seluruh fasilitas infrastruktur yang ada.

4. Lingkungan Kerja
Kepala UPT Puskesmas Sambit telah menetapkan pengelolaan lingkungan kerja
meliputi antara lain: penjagaan kebersihan ruangan dan lingkungan, penjagaan keamanan,
kondisi tempat evakuasi keadaan darurat, perparkiran, suhu ruangan, penerangan dan
sebagainya, dengan mempertimbangkan kebutuhan dan kenyamanan pasien yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan medik. Untuk menjaga kebersihan ruang
kerja dan lingkungan puskesmas, Kepala UPT Puskesmas Sambit menugaskan 2 orang
tenaga cleaning service.

36
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyararakat (UKM) Puskesmas

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), Akses dan Pengukuran Kinerja
Perencanaan kegiatan dilakukan dengan pembuatan RUK (Rencana Usulan
Kegiatan) masing – masing penanggungjawab program dan pelayanan. RUK disusun
dengan mempertimbangkan harapan dan kebutuhan masyarakat, masalah kesehatan
yang ada di wilayah puskesmas, kebijakan atau kegiatan dari pusat yang harus
dilaksanakan serta sesuai dengan target kegiatan puskesmas yang belum tercapai.
Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survey Masyarakat Desa, Survey
Kebutuhan Masyarakat, umpan balik masyarakat, dan penggalian informasi pada saat
lintas sektor. Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat. Hasil
kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan berjalan dan ditentukan rencana
tindak lanjut yang akan dilakukan.
a. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran
Penetapan persyaratan sasaran
1) Penanggungjawab program harus memahami secara jelas semua persyaratan
sasaran yang menjadi target pelaksanaan program kegiatan.
2) Penanggungjawab program melakukan koordinasi dengan lintas program dan
lintas sektor terkait untuk pembahasan semua persyaratan sasaran.
3) Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran dikomunikasikan kepada
masyarakat melalui Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), pertemuan kader,
pertemuan lintas sektor, penyuluhan masyarakat.

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Puskesmas melakukan peninjauan terhadap sasaran program mengacu pada
kebijakan dan pedoman yang diberlakukan oleh pemerintah.

c. Komunikasi dengan sasaran

UPT Puskesmas Sambit menetapkan dan menerapkan informasi yang efektif
untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) melalui mekanisme meliputi:
1) Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan
yang ditempelkan tempat-tempat umum;
2) Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
3) Pertemuan rutin;
4) Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) melalui survey/ kuisioner.

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya

37
 1) Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dipastikan dijalankan
secara terkendali.
2) Kegiatan UKM dilakukan sesuai dengan POA masing – masing program.
3) Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dilaksanakan
berdasarkan SOP dan di monitor oleh koordinator program dan koordinator
UKM.
4) Tiap penanggungjawab program membuat SOP untuk setiap tindakan yang
dikerjakan.
5) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat melaksanakan
kegiatan sesuai prosedur.
6) Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat dipastikan tersedia dan menenuhi persyaratan.

b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya

1) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses
yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang
disyaratkan.
2) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggungjawab program.
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
1) Semua tahap - tahap penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat harus
dipastikan dan diberikan identifikasi secara jelas.
2) Semua catatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat harus dipastikan dan diberikan identifikasi serta dapat ditelusur
secara jelas.
3) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidaksesuaian
yang tidak diinginkan.

d. Hak dan kewajiban sasaran

Hak :
1) Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana kegiatan program yang
akan dilakukan di masyarakat oleh petugas;
2) Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari petugas tentang permasalahan
kesehatan yang terjadi di masyarakat;
3) Mendapat pelayanan kegiatan program di masyarakat sesuai dengan
kebutuhan masyarakat tersebut;
4) Bisa menolak kegiatan program yang dilakukan petugas jika kegiatan tersebut
bertentangan dengan nilai-nilai yang ada di masyarakat;
5) Bisa mendapat informasi tentang hasil kegiatan program terhadap
masyarakat.

38
 Kewajiban :
1) Memberikan informasi yang lengkap, jujur dan terlibat dalam kegiatan
program kesehatan di masyarakat;
2) Mematuhi dan memenuhi petunjuk petugas terhadap program pemeliharaan
kesehatan masyarakat;
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku dalam kegiatan program;

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

1) Barang milik sasaran program adalah barang – barang yang bukan milik
Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas.
2) Barang milik sasaran program harus ditangani dengan hati – hati untuk
mencegah hal – hal yang tidak diinginkan.
3) Semua fungsi / pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat
dengan pengguna, penyimpanan, pemeriksaan barang milik sasaran
program harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan
mengamankan barang – barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan.
4) Yang termasuk barang milik pelanggan dalam penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat antara lain KMS, pembukuan kader, register UKS,
lembar penilaian hasil screening dan pemeriksaan berkala.

f. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat

1) Menentukan masalah/ kesenjangan yang terjadi di masyarakat.
2) Mengumpulkan bukti – bukti yang nyata.
3) Melakukan wawancara.
4) Meneliti lingkungan kejadian.
5) Mengenali faktor – faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kerjadian.
6) Menentukan pemecahan masalah.

3. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

a. Umum:
1) Semua pemegang program pelayanan kesehatan masyarakat
melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.
2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
4) Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
 Membuktikan kesesuaian pelayanan
 Memastikan kesesuaian sistem mutu
 Melakukan perbaikan secara terus – menerus
 Memastikan tercapainya target kinerja UKM yang dinilai dengan SPM
dan PKP
5) Metoda pemantauan/ pengukuran/ analisa/ perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.

39
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan:
 Kepuasan pelayanan di masyarakat yang diberikan puskesmas
harus dipantau 1 tahun sekali melalui survey kepuasan sasaran/
survey umpan balik pelanggan.
 Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem mutu serta mengetahui apakah persyaratan sasaran telah
dipenuhi.
2) Audit Internal:
 Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di
implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang
telah direncanakan.
 Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang
akan diaudit.
 Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan 2 tahun sekali .
 Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
 Penanggung jawab program yang diperiksa bertanggung jawab
untuk menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.
 Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-
tindakan yang telah diambil.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
 Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelaksanaan kegiatan
harus menggunakan metode yang benar untuk pemantauan.
 Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
 Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi
dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian
terhadap pelaksanaan kegiatan program.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Kegiatan Program
a) Pemantauan pelaksanaan kegiatan program dilakukan sesuai
prosedur.
b) Tujuan pemantauan pelaksanaan kegiatan untuk memastikan semua
persyaratan pelaksanaan kegiatan terpenuhi.
c) Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
d) Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk petugas yang
melaksanakan.

40
c. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
1) Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai adalah kegiatan yang kondisinya
berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan.
2) Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar
tidak terjadi/ terulang pada proses/tahap berikutnya.
3) Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat.
4) Bilamana kegiatan yang tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
5) Bilamana kegiatan yang tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh
sasaran, maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang
sesuai untuk menanggulangi akibat / potensi akibatnya.
d. Analisa Data
1) Data – data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola dengan
baik.
2) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan teknik statistik.
3) Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan Pelanggan /
penanggungjawab program untuk mengetahui tanggapan pelanggan
terhadap kualitas pelayanan puskesmas.
4) Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
5) Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
e. Peningkatan Berkelanjutan
1) Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan perbaikan
secara terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu sesuai dengan
tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
2) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, INDIKATOR MUTU, hasil audit, analisa data survey
kepuasan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat
Tinjauan Manajemen.
f. Tindakan Korektif
1) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian
yang ditemukan.
2) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang
lagi.
3) Prosedur perbaikan harus mencakup sebagai berikut :
 Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
 Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
 Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
 Merekam hasil tindakan yang diambil.
 Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.

41
 g. Tindakan Preventif
1) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan
pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
2) Prosedur pencegahan harus mencakup sebagai berikut :
 Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
 Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.
 Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
 Merekam hasil tindakan yang diambil.
 Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

B. PELAYANAN KLINIS
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana
Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan
kebijakan　Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1) Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan
sasaran pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan rapat tinjauan manajemen jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan
baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
d. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk
unitnya masing – masing yang meliputi :
1) Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.
2) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara
efektif.
3) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan
tercapai.
4) Memelihara atau memperhatikan sistem manajemen mutu pada unitnya.
5) Melakukan perbaikan atau penyempurnaan sistem manajemen mutu.

2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

a. Puksesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan. Setiap kali melakukan
komunikasi harus selalu dicatat.
b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami
kebutuhan/persyaratan pelanggan antara lain untuk :
1) Mendapatkan konfirmasi / persyaratan pelayanan rawat jalan yang
diinginkan pelanggan.
2) Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan.
3) Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan pelanggan.

42
 4) Membahas kontrak / perubahan kontrak / perubahan persyaratan.
5) Membahas masukan/ usul / saran / keluhan pelanggan.
c. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.

3. Pembelian / Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis

a. Proses Pengadaan
Adanya permintaan dari pelayanan klinis kemudian diusulkan ke pengurus
barang dan diverifikasi oleh pengurus barang, setelah itu dilakukan pembelian
secara langsung.
b. Proses Pembelian
Pembelian yang dilakukan UPT Puskesmas Sambit dilakukan secara langsung
dan di bawah pengawasan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Ponorogo.
Pembelian yang dilakukan terkait dengan operasional puskesmas baik
menggunakan dana APBD maupun dana dari BPJS. Untuk pembelian obat yang
didanai APBD dilakukan oleh Dinas Kesehatan, puskesmas hanya mengajukan
permintaan. Bila tidak ada persediaan obat di Dinas Kesehatan sedangkan obat
sangat dibutuhkan maka dilakukan pembelian dengan menggunakan dana
Puskesmas sesuai perencanaan dengan meminta rekomendasi Dinas
Kesehatan. Setelah mendapat persetujuan dari pejabat yang berwenang di Dinas
Kesehatan Kabupaten baru puskesmas melakukan pembelian.
c. Verifikasi Barang yang Dibeli
UPT Puskesmas Sambit belum memiliki tim Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
(PPHP), maka yang bertugas dan bertanggung jawab memverifikasi semua
barang yang dibeli puskesmas adalah pengurus barang/ bendahara barang,
melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan barang/ jasa sesuai dengan
ketentuan, menerima hasil pengadaan barang/ jasa setelah melalui pemeriksaan,
membuat dan menandatangani berita acara serah terima hasil pekerjaan dan
kemudian dilakukan penyimpanan barang.
d. Kontrak dengan Pihak Ketiga
UPT Puskesmas Sambit tidak melakukan kontrak dengan pihak ketiga terkait
dengan pembelian/ pengadaan barang di puskesmas. Keadaan ini terjadi karena
pembelian yang dilakukan hanya skala kecil diatas 5 juta sampai 50 juta dengan
persyaratan adanya kuitansi dari rekanan bermaterai cukup, nota, surat
permintaan penawaran dari pejabat/ panitia pengadaan, surat penawaran dari
rekanan dan undangan negosiasi harga, berita acara negosiasi harga, surat
pesanan PPTK/ PA/ KPA kepada rekanan berdasarkan harga negosiasi, surat
perjanjian kerja/ SPK ditandatangani oleh PA/ KPA, berita acara penyelesaian
pekerjaan jasa oleh panitia pemeriksa (pengecualian pengadaan makanan dan
minuman dan sejenisnya tidak perlu berita acara tetapi cukup dilengkapi daftar
hadir atau data pendukung lainnya), faktur pajak, SSP PPN dan PPh 23,
membukukan pengeluaran belanja jasa dalam buku kas umum pengeluaran,
buku rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek belanja, buku pembantu pajak,

43
 surat pertanggungjawaban belanja administratif dan surat pertanggungjawaban
belanja fungsional.
Kerjasama dengan Pihak ketiga adalah sebatas surat perjanjian kesanggupan
untuk bekerjasama dalam pengadaan barang.

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan secara terkendali.
2) Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan sesuai perencanaan.
3) Tiap unit menyediakan Standar Operasional Prosedur (SOP) untuk setiap
tindakan yang dipandang kritis.
4) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan proses pelayanan sesuai yang direncanakan.
5) Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan rawat jalan dipastikan
tersedia dan memenuhi persyaratan.
b. Validasi Proses Pelayanan
1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan divalidasi sebelum dilaksanakan.
2) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses
yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang
disyaratkan.
3) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh koordinator unit.
c. Identifikasi dan Ketelusuran
1) Semua tahap – tahap pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan
identifikasi secara jelas.
2) Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait dengan pelayanan
rawat jalan harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
3) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-
sesuaian yang tidak diinginkan.
4) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang
dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib dilaksanakan
berdasarkan persyaratan yang diminta pelanggan pada semua tahapan.
d. Hak dan kewajiban pasien
UPT Puskesmas Sambit menjamin bahwa pasien yang menggunakan pelayanan
klinis di puskesmas akan terpenuhi hak-haknya sehingga diharapkan dapat
memberikan kepuasan kepada pasien. Selain hal tersebut pasien juga harus
melaksanakan kewajibannya sebagai pasien demi menjamin keberlangsungan
pelayanan yang baik, timbal balik dan saling menghormati
Hak Pasien:
1) Hak atas pelayanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi,
dan mendapatkan pelayanan medis
2) Hak untuk memperoleh informasi/ penjelasan secara lengkap tentang
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap dirinya.

44
 3) Hak memilih dokter/ dokter gigi yang merawat dan meminta pendapat
dokter/ dokter gigi lain
4) Hak atas kerahasiaan penyakit dan data medis yang dimiliki
5) Hak untuk memberikan persetujuan atas tindakan yang akan dilakukan
sehubungan dengan penyakit yang dideritanya
6) Hak untuk menolak tindakan yang hendak dilakukan terhadap dirinya dan
mengakhiri pengobatan serta perawatan atas tanggung jawab sendiri
setelah memperoleh informasi yang jelas tentang penyakitnya.
7) Hak atas keamanan dan keselamatan selama dalam perawatan
8) Hak untuk mengajukan usul, saran, perbaikan, atas pelayanan Puskesmas
9) Hak beribadat menurut agama dan kepercayaannya selama tidak
menganggu ketertiban & ketenangan umum/ pasien lainnya
10) Hak atas kandungan rekam medis miliknya
11) Hak didampingi keluarga (dalam keadaan kritis)

Kewajiban Pasien:
1) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya kepada dokter/ dokter gigi yang merawat
2) Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter/ dokter gigi dan perawat dalam
pengobatannya
3) Mematuhi ketentuan/ peraturan dan tata-tertib yang berlaku di
Puskesmas
4) Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima sesuai dengan
Perda yang berlaku
5) Berkewajiban memenuhi hal-hal yang telah disepakati/ perjanjian yang
telah dibuatnya
6) Menghormati kerahasiaan dari Dokter yang mengobatinya.
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
1) Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan milik
Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas.
2) Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati untuk
mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.
3) Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat
dengan penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang milik
pelanggan harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan
mengamankan barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan.
4) Yang termasuk barang milik pelanggan adalah Kartu Status Pasien/
Rekam Medik Pasien, Spesimen dll.

5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Klinis

a. Penilaian Indikator Mutu Klinis

45
 1) Dalam penilaian indikator mutu pelayanan klinis beberapa hal perlu
diperhatikan, yaitu: bahwa indikator yang digunakan memang dapat
diukur dengan cara pengukuran tertentu, hasil pengukurannya reliable
dan valid, serta relevan untuk digunakan.
2) Penilaian indikator mutu pelayanan klinis dilakukan setiap 1 bulan sekali,
dilakukan evaluasi setiap 3 bulan dan ditindak lanjuti.
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien
1) Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien
2) Peningkatan komunikasi efektif
3) Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat kepada pasien
4) Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan
5) Pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas
6) Tidak terjadinya pasien jatuh
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
dan berpotensi menimbulkan bahaya pada pelayanan klinis di setiap unit UPT
Puskesmas Sambit harus segera dilaporkan untuk segera ditindaklanjuti,
meliputi langkah-langkah sebagai berikut:
1) Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di setiap unit UPT Puskesmas
Sambit, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ ditangani) untuk mengurangi
dampak/ akibat yang tidak diharapkan.
2) Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat laporan insidennya
dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/ shift kepada
atasan langsung yaitu Penanggungjawab unit masing-masing paling lambat
2x24 jam;
3) Laporan Insiden dibuat grading risiko untuk menentukan bentuk investigasi
dan analisis yang akan dilakukan sebagai berikut:
a) Grade biru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal 1 minggu.
b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal 2 minggu.
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen Risiko/
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) UPT Puskesmas
Sambit, waktu maksimal 45 hari.
d) Grade merah: Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen Risiko/
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) UPT Puskesmas
Sambit, waktu maksimal 45 hari.
4) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi
dan laporan insiden dilaporkan oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit masing-masing, kepada Tim Manajemen Risiko/
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP);

46
 5) Selanjutnya Tim Manajemen Risiko/ Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) akan menganalisis kembali hasil investigasi dan laporan
insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root
Cause Analysis (RCA) dengan melakukan regarding;
6) Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim Manajemen Risiko/
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan membuat laporan
dan rekomendasi untuk perbaikan serta "peringatan" berupa Petunjuk/
"Safety alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali;
7) Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja
dilaporkan kepada Penanggung jawab Manajemen Mutu dengan tembusan
kepada Kepala Puskesmas;
8) Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Manajemen Risiko/
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).

6. Penerapan manajemen risiko

a. Manajemen risko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi peluang,
minimalisasi ancaman, dan meningkatkan kepuasan dan hasil).
b. Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan sistematis untuk
meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien.
c. Manajemen risiko mensyaratkan akuntabilitas dalam pengambilan keputusan.
d. Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara biaya untuk
mengatasi risiko (dan meningkatkan peluang perbaikan) dengan manfaat yang
diperoleh.

7. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

a. Umum
1) Semua poli/ unit pelayanan melakukan pengukuran dan pemantauan
terhadap kegiatannya.
2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
4) Hasil pengukuran/ pemantauan/ analisa dipakai untuk membuktikan
kesesuaian pelayanan, memastikan kesesuaian sistem mutu, melakukan
perbaikan secara terus - menerus dan memastikan tercapainya
INDIKATOR MUTU.
5) Metoda pemantauan/ pengukuran/ analisa/ perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan pelayanan yang diberikan
puskesmas harus dipantau 1 tahun sekali melalui survey kepuasan
pelanggan/ survey umpan balik pelanggan.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem
mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi.

47
 c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
2) Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di
implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan.
b) Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang
akan diaudit.
c) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi
d) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan setahun sekali.
e) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil
audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
f) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur internal audit.
g) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
h) Koordinator poli / unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.
i) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-
tindakan yang telah diambil.
j) Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor kepada
Wakil Manajemen dengan tembusan kepada kepala puskesmas.
3) Pemanfaatan dan Pengukuran Proses Kinerja
a) Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelayanan harus
menggunakan metode yang pantas untuk pemantauan.
b) Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian
terhadap pelayanan.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
e) Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur.
f) Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua persyaratan
pelayanan terpenuhi.
g) Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
h) Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.
5) Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai

48
 a) Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya berada di
luar batas persyaratan yang telah ditetapkan.
b) Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
dipergunakan atau dikirim ke proses berikutnya.
c) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani
pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur.
d) Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat.
e) Bilamana pelayanan tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
f) Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh
pelanggan, maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang
sesuai untuk menanggulangi akibat / potensi akibatnya.
6) Analisa Data
a) Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola
dengan baik.
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai,
misalkan menggunakan teknik statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan
Pelanggan/koordinator unit untuk mengetahui tanggapan pelanggan
terhadap kualitas pelayanan puskesmas.
d) Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
e) Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
7) Peningkatan Berkelanjutan
a) Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan
perbaikan secara terus - menerus terhadap efektivitas sistem mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, INDIKATOR MUTU, hasil audit, analisa data survey
kepuasan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan serta
Rapat Tinjauan Manajemen.
8) Tindakan Perbaikan / Korektif
a) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian
yang ditemukan.
b) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian
terulang lagi.
c) Prosedur perbaikan harus mencakup :
 Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
 Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
 Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang.
 Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
49
  Merekam hasil tindakan yang diambil.
 Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
9) Tindakan Pencegahan
a) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab
potensial ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut.
Tindakan pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah yang
potensial.
b) Prosedur pencegahan harus mencakup :
 Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
 Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah
peristiwa ketidaksesuaian.
 Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
 Merekam hasil tindakan yang diambil.
 Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

50
 BAB III

PENUTUP

Untuk keberhasilan pelaksanaan Sistem manajemen Mutu UPT Puskesmas Sambit

perlu dilakukan sosialisasi yang luas, mengingat hal ini tergantung sepenuhnya pada
partisipasi dan komitmen dari seluruh karyawan, masyarakat serta sektor terkait yang ada di
wilayah kerja UPT Puskesmas Sambit. Semoga Pedoman/Manual Mutu ini bisa menjadi
acuan petugas kesehatan UPT Puskesmas Sambit dalam melaksanakan pelayanan
kesehatan yang prima dan bermutu.

Ponorogo, 24 Januari 2017

KEPALA
UPT UPT PUSKESMAS SAMBIT

dr. ZULFITA RIYANTI

Pembina
NIP. 19721108 200212 2 004

51
52