NOMOR : 188.4/048/405.10.9/2017
TANGGAL : 14 Januari 2017
PEDOMAN MUTU
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil UPT Puskesmas Sambit
a. Gambaran Umum UPT Puskesmas Sambit
1) Data Situasi Umum
Nama Puskesmas : Sambit
Kecamatan : Sambit
Kabupaten : Ponorogo
Propinsi : Jawa Timur
Email :puskesmas.sambit@gmail.com
2) Data Wilayah
Luas wilayah : 14,55 km2
Batas wilayah
Sebelah Utara : Puskesmas Mlarak
Sebelah Selatan : Puskesmas Wringinanom
Sebelah Barat : Puskesmas Jetis
Sebelah Timur : Puskesmas Sawoo
3) Jumlah desa wilayah kerja : 9 desa
Desa Bangsalan
Desa Besuki
Desa Bulu
Desa Campurejo
Desa Campursari
Desa Kemuning
Desa Maguwan
Desa Sambit
Desa Wilangan
4) Data Kependudukan
Jumlah penduduk : 19.144 jiwa
Jumlah bumil : 247 orang
Jumlah bulin : 263 orang
Jumlah bayi (0-11bulan) : 218 bayi
Jumlah balita (0-< 5 th) : 814 balita
Jumlah anak pra sekolah (5-6 th) :380 anak
1
Jumlah remaja : 1.261 remaja
Jumlah wanita usia subur 15-39 th : 3.784 orang
Jumlah pasangan usia subur 15-49 th : 2.749 pasang
Jumlah ibu meneteki : 367 orang
Jumlah ibu nifas : 236 orang
Jumlah usia lanjut > 60 th : 3.251 orang
5) Ketenagaan
Tabel 1.1 Data ketenagaan UPT Puskesmas Sambit
2
11 Farmasi/ Asisten SMF 1
1
Apoteker D-III -
12 D-III Elektro Medic - -
13 S-2 - -
14 S-1 Umum - -
15 D-III Umum - -
16 SLTA 7 7
17 SLTP 1 1
18 SD - -
Total Jumlah 42
6) Sarana Kesehatan
Puskesmas : 1 buah
Puskesmas pembantu : 1 buah
Ponkesdes : 3 buah
Polindes : 4 buah
Puskesmas Keliling : 0 buah
Ambulan : 1 buah
7) Upaya pelayanan yang dimiliki UPT Pukesmas Sambit adalah:
a. Upaya Kesehatan Perseorangan
1. Pelayanan rawat jalan
Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medis
Pelayanan Pemeriksaan Umum
Pelayanan Gigi dan Mulut
Pelayanan KIA-KB
2. Pelayanan Unit Gawat Darurat
Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Umum
Pelayanan Observasi
Pelayanan Tindakan Medik Umum
Visum Hidup/Visum Luar
Surat Keterangan Kematian
Pelayanan Rujukan
3. Pelayanan Persalinan
4. Pelayanan Penunjang
Pelayanan Obat
Pelayanan Laboratorium
Pelayanan Gizi
Pelayanan Ambulance
Pelayanan Imunisasi
Pelayanan Sanitasi
3
b. Upaya Kesehatan masyarakat
a) Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
1. Pelayanan Promosi Kesehatan
2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3. Pelayanan Perbaikan Gizi Masyarakat
4. Pelayanan KIA-KB
5. Pelayanan Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit
b) Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
1. Perawatan Kesehatan Masyarakat
2. Kesehatan Jiwa
3. Upaya Kesehatan Sekolah ( UKS)
4. Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
5. Kesehatan Tradisional Komplementer
6. Kesehatan Olahraga
7. Kesehatan Indera
8. Kesehatan Lansia
9. Kesehatan Kerja
10. PTM Posbindu
8) Jam buka pendaftaranUPT Puskesmas Sambit adalah :
Hari Senin s/d Kamis : pukul 08.00 – 12.00 WIB
Hari Jumat : pukul 08.00 – 10.30 WIB
Hari Sabtu : pukul 08.00 – 11.30 WIB
d. Janji layanan
“Kami Siap Memberikan Pelayanan yang Bermutu”
4
e. Tata Nilai
“ SE HA T “
S : Siaga
Siap dan tanggap dalam memberikan pelayanan kepada pelanggan
E : Empati
Ikut merasakan apa yang mereka derita, sehingga memperlakukan
pelanggan dengan sepenuh hati dan melayani dengan respon yang cepat
H : Hati-Hati
Cermat dan teliti dalam memberikan pelayanan
A : Aman
Semua tindakan harus aman dan nyaman bagi pelanggan dan petugas
dengan menerapkan Standart Operasional Prosedur (SOP).
T : Tepat
Dengan modal profesionalisme tepat dalam mengambil keputusan dan
bertindak dengan sistem Plan-Do-Ceck-Action(PDCA).
B. TUJUAN
1. Menurunkan angka kesakitan penduduk dan angka kematian ibu bersalin, bayiserta
balita di wilayah UPT Puskesmas Sambit.
2. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di wilayah UPT Puskesmas Sambit
yang sehat dan mandiri
5
D. BUDAYA
1. Budaya pelayanan prima (service excellent)
Pelayanan prima merupakan pelayanan terbaik yang diberikan oleh
karyawan/karyawati UPT Puskesmas Sambit untuk memenuhi bahkan melampaui
harapan pengguna jasa puskesmas. Dimana harapan ini ditentukan oleh
pengalaman masa lalu terhadap jasa atau produk yang pernah digunakan, Informasi
layanan yang diterima dari berbagai sumber atau janji-janji dan faktor internal dari
pengguna jasa yaitu dari pengguna jasa puskesmas sendiri.
Bentuk kegiatan:penyediaan informasi pelayanan kesehatan (tarif pelayanan, alur
pelayanan, alur pendaftaran dan sebagainya), mensosialisaikan hak dan kewajiban
pasien dan petugas, sarana pengaduan/keluhan masyarakat (kotak saran, sms
centre, polling survey), petugas memberikan pelayanan sesuai SOP, kompetensi
petugas.
2. Budaya kerjasama tim (Team Work)
Menanamkan rasa kebersamaan dalam melakukan tugas dan tanggung jawab
memberikan pelayanan.
3. Kedisiplinan
Menanamkan perilaku disiplin kepada seluruh karyawan Puskesmas baik disiplin
waktu, kerja maupun administrasi.
Bentuk kegiatan : penerapan apel pagi pada hari Senin, kewajiban untuk melakukan
absensisetiap datang dan pulang kerja,kedisiplinan dalam penyetoran pencatatan
dan pelaporan dan sebagainya.
4. Budaya partisipasi
Menanamkan sikap kepedulian dan partisipasi dari keluarga dan masyarakat dalam
memberikan dukungan kesembuhan dan psikologis pada pasien/keluarga.
Bentuk kegiatan: partisipasi keluarga saat pasien pulang dan dirawat di rumah,
partisipasi pasien dalam memberikan masukan/umpan balik pelayanan klinis
Puskesmas.
5. Budaya Ringkas, Rapi, Resik, Rawat,dan Rajin
Budaya 5R diterapkan dalam bentuk keringkasan, kerapian, kebersihan, perawatan
dan kerajinan petugas, ruang kerja, sarana dan prasarana, lingkungan Puskesmas,
serta bidang administrasi (surat-menyurat, keuangan dan lain-lain).
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar
akreditasi puskesmas, yang meliputi: persyaratan umum, sistem manajemen mutu,
tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri
dari penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yang meliputi upaya kesehatan ibu
dan anak serta keluarga berencana, upaya perbaikan gizi masyarakat, upaya promosi
kesehatan, upaya penyehatan lingkungan dan upaya pencegahan dan pengendalian
penyakit menular serta pelayanan klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
6
F. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan/panduan UPT Puskesmas Sambit
dalam membangun sistem manajemen mutu yang baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun pelayanan klinis.
7
8. Dokumen mutu
Dokumen mutu adalah dokumen yang digunakan sebagai alat (sarana) untuk
menjalankan Sistem Penjaminan Mutu Internal (SPMI).Dokumen mutu meliputi
manual mutu, manual prosedur, dokumen pendukung manual prosedur, instruksi
kerja.
9. Rekaman
Merupakan catatan yang dibuat sebagai bukti rekaman kegiatan yang dilakukan
dalam penerapan sistem manajemen mutu.
10. Efektifitas
Efektifitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target (kuantitas,
kualitas dan waktu) telah tercapai.Dimana makin besar persentase target yang
dicapai, makin tinggi efektifitasnya.
11. Efisiensi
Efisiensi adalah suatu kondisi atau keadaan, dimana penyelesaian suatu pekerjaan
dilaksanakan dengan benar dan penuh kemampuan yang dimiliki.
12. Proses
Proses adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang jelas dan dapat
ditempuh berulangkali, untuk mencapai hasil yang diinginkan. Jika ditempuh, setiap
tahapan itu secara konsisten mengarah pada hasil yang diinginkan.
13. Sasaran mutu
Sasaran mutu adalah sesuatu yang diinginkan atau dituju, terkait mutu. Dengan kata
lain sasaran mutu merupakan tujuan yang akan dicapai dalam melakukan proses
pada suatu organisasi.
14. Perencanaan mutu
Perencanaan mutu adalah proses penyusunan langkah-langkah kegiatan
menyeluruh secara sistematis, rasional, serta berdasarkan visi, misi, dan prinsip
tertentu untuk memenuhi kebutuhan mendasar dan menyeluruh para pelanggan.
15. Kebijakan mutu
Kebijakan mutu adalah maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah organisasi
tentang mutu seperti yang dinyatakan secara resmi oleh pucuk pimpinan. Kebijakan
mutu merupakan azas yang menjadi garis besar dan pondasi rencana dalam hal
mutu. Kebijakan mutu merupakan pernyataan cita-cita, tujuan, prinsip atau maksud
sebagai garis pedoman untuk manajemen dalam usaha mencapai sasaran mutu.
16. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dan bahan untuk
mencapai maksud dan tujuan dari suatu proses produksi.
17. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya produksi.
I. Struktur Organisasi
Kegiatan operasional dan interaksi fungsi – fungsi dalam menjalankan kegiatannya
dipetakan sebagaimana tampak dalam bagan terlampir.
8
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
a. Sistem manajemen mutu UPT Puskesmas Sambit dibuat berdasarkan pedoman
manajemen puskesmas yang tertuang dalam Permenkes no.44 tahun 2016 tentang
pedoman manajemen puskesmas.
b. Seluruh fungsi ataupun kegiatan termasuk kegiatan yang dikontrakkan pada pihak
luar dikendalikan sesuai system manajemen mutu ini.
c. Sumberdaya maupun informasi yang diperlukan untuk menjalankan system
manajemen mutu dipastikan dipenuhi, terasuk sumberdaya untuk mendukung
pencapaian sasaran – sasaran mutu yang ingin dicapai.
d. Manajemen memantau, mengatur, menganalisa, setiap proses atau kegiatan dan
melakukan tindakan perbaikan.
e. Kegitan manjemen mutu menerapkan prinsip manajemen: Plan - Do –Check –
Action dan pengendalian proses dilakukan sejak awal.
B. Pengendalian Dokumen
UPT Puskesmas Sambittelah menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan
serta memelihara dokumentasi yang digunakan untuk menetapkan, mengarahkan dan
mengendalikan pelayanan kesehatan dan mendukung kegiatan, termasuk yang
dipersyaratkan oleh Standar Akreditasi Puskesmas dan juga yang dipersyaratkan oleh
organisasi yang secara efektif diterapkan oleh semua bagian yang terkait. Sampai saat
ini dokumen hanya mencakup dokumen yang berbentuk hardcopy dan tidak mencakup
dokumen file komputer.
Secara umum dokumen-dokumen yan disusun di UPT Puskesmas
Sambitmeliputi kebijakan-kebijakan, pedoman/ panduan, kerangka acuan, Standar
Operasional Prosedur (SOP), dan rekaman-rekaman kegiatan.
1. Dokumen Sistem Manajemen Mutu
UPT Puskesmas Sambit telah mendokumentasikan dokumen-dokumenuntuk
menjelaskan komitmen organisasi dalam penerapan sistem manajemen mutu.
Adapun dokumen-dokumen yang disusun di UPT Puskesmas Sambit terdiri dari:
a. Regulasi penyelenggaraan manajemen puskesmas :
1) Kebijakan Kepala Puskesmas.
2) Pedoman Mutu.
3) Pedoman Internal Manajemen Puskesmas
4) Standar Operasional Prosedur (SOP).
5) Kerangka acuan kegiatan.
b. Regulasi penyelenggaraan UKM:
1) Kebijakan Kepala Puskesmas.
2) Pedoman Internal Program UKM.
3) Standar Operasional Prosedur (SOP).
4) Kerangka Acuan Kegiatan UKM
9
c. Regulasi Pelayanan Klinis
1) Kebijakan kepala puskesmas.
2) Pedoman pelayanan klinis
3) Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis.
4) Kerangka acuan kegiatan pelayanan klinis.
d. Dokumen Perencanaan
1) Rencana Lima Tahun Puskesmas
2) Rencana Usukan Kegiatan (RUK) Puskesmas
3) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas
4) Rencana Strategis Bisnis
5) Rencana Bisnis Anggaran
6) RUK Program
7) RPK Program
e. Dokumen Rekaman
1) Laporan hasil kegiatan
2) Dokumen monitoring dan evaluasi
3) Perangkat rapat/pertemuan yang meliputi :
a. Undangan
b. Daftar hadir
c. Notulensi
d. Laporan Hasil Kegiatan
e. Dokumentasi kegiatan
f. Dokumen Eksternal
1) Peraturan perundang-undangan
2) Buku referensi
3) Buku Pedoman
4) Panduan/petunjuk teknis
UPT Puskesmas Sambit telah menetapkan Sekretaris Akreditasi
Puskesmas yang akan bertanggung jawab terhadap pengendalian dokumen yang
ada sesuai tata cara pengendalian dokumen yang tertuang pada Surat Keputusan
Kepala UPT Puskesmas Sambit Nomor : 188.4/030/405.10.9/2017 tentang
Penyusunan dan Pengendalian Dokumen Beserta Rekaman di UPT Puskesmas
Sambit. Persyaratan pendokumentasian yang dibutuhkan seperti :
1) Pengesahan dokumen sebelum diterbitkan.
2) Peninjauan dan pembaharuan dokumen sesuai dengan kebutuhan serta
pengesahan ulang dokumen.
3) Memastikan bahwa perubahan dan status revisi dokumen terbaru telah
diidentifikasi.
4) Versi dokumen yang berlaku tersedia pada lokasi penggunaannya.
5) Dokumen tetap dapat dibaca dan mudah diidentifikasi.
6) Dokumen eksternal diidentifikasi dan terkendali distribusinya.
10
7) Pencegahan penggunaan yang tidak diinginkan dari dokumen kadaluwarsa dan
menggunakan identifikasi yang sesuai jika dokumen kadaluwarsa tersebut
disimpan untuk tujuan tertentu.
8) Kerahasiaan dokumen dan data.
Skema pengesahan oleh personel/pihak yang berwenang dapat dilihat pada table 2.1 di
bawah ini.
Diperiksa
No Jenis Dokumen Dibuat Oleh Disetujui Oleh
Oleh
Pedoman Mutu Penanggung Jawab PJM Kepala Puskesmas
1
Mutu
Surat Keputusan Penanggung Jawab PJM Kepala Puskesmas
2
Mutu
Kerangka Acuan Pj. Pelayanan/ PJM Kepala Puskesmas
3 Unit/Program
4 SOP Pelayanan Pj. Pelayanan/ PJM Kepala Puskesmas
/Unit/Program Unit/Program
11
kegiatan medis, olah data, dan data administrasi lainnya yang tata cara
pengendaliannya tidak diatur oleh UU atau peraturan yang berlaku.
UPT Puskesmas Sambit telah menetapkan prosedur pengendalian rekaman
mutu untuk mendefinisikan pengendalian rekaman mutu tersebut dalam hal
identifikasi, penyimpanan, perlindungan, penarikan kembali, waktu penyimpanan
dan disposisi rekaman mutu.
a. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
Penomoran/Pengkodean Dokumen
1. Keputusan:
c. Kefarmasian NO/ADMEN-OPR/THN
NO/ADMEN-OPR/THN
d. Keuangan
NO/ADMEN-MT/THN
3. Mutu (MT)
B Program (UKM)
1. Promosi Kesehatan (Promkes) NO/UKM-PROMKES/THN
2. Kesehatan Ibu dan Anak Keluarga NO/UKM-KIA-KB/THN
Berencana (KIA-KB)
3. Perbaikan Gizi Masyarakat (Gizi) NO/UKM-GIZI/THN
4. Pencegahan dan Pemberantasan NO/UKM-P2/THN
Penyakit (P2)
5. Kesehatan Lingkungan (KESLING) NO/UKM-KESLING-THN
(PERKESMAS)
7. Upaya Kesehatan Sekolah (UKS) NO/UKM-UKS/THN
3 A. Pelayanan (UKP)
a. Pelayanan Pemeriksaan Umum NO/UKP-UMUM/THN
(Umum)
b. Unit Gawat Darurat (UGD) NO/UKP-UGD/THN
c. Pelayanan KIA-KB NO/UKP-KIA - KB/THN
13
(admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan
program.
14
BAB III
A. Komitmen Manajemen
UPT Puskesmas Sambitberkomitmen akan selalu menghasilkan kualitas
pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan dan harapan dari pelanggan. Dalam
menunjang kualitas pelayanan, makaUPT Puskesmas Sambit berkomitmen untuk
menyediakan dan memelihara sarana pendukung terkait dengan pelayanan UPT
Puskesmas Sambit serta meningkatkan kemampuan sumber daya manusia yang ada.
Adapun bentuk komitmen yang akan dilaksanakan olehUPT Puskesmas Sambit
adalah sebagai berikut
a. Kepemimpinan dan Manajemen
Pendirian UPT Puskesmas Sambitmemperhatikan persyaratan lokasi:
dibangun dii wilayah kecamatan Sambit , memperhatikan kebutuhan pelayanan
sesuai rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah
diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan.
b. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas
Puskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar perlu menetapkan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan
masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan
mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses pemberdayaan masyarakat.
c. Peningkatan Mutu Puskesmas
Agar mutu dapat dikelola dengan baik, maka perlu ditetapkan adanya
Penanggungjawab manajemen mutuyang bertanggung jawab untuk koordinasi,
monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara
berkesinambungan akan menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
dilakukan secara konsisten dan sistematis.
15
C. Kebijakan Mutu
a) Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi UPT Puskesmas Sambit yang memuat
komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan.
b) Isi kebijakan mutu sejalan dengan visi misi dan tujuan UPT Puskesmas Sambit.
c) Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu, mengevaluasi
pencapaian sasaran serta acuan perbaikan yang akan dilakukan.
d) Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh karyawan
UPT Puskesmas Sambit.
e) Kebijakan mutu ditinjau secara berkala yaitu setiap 6 (enam) bulan sekali, untuk
menjamin kesesuaiannya.
Kebijakan mutu UPT Puskesmas Sambit adalah :
“UPT Puskesmas Sambit berkomitmen untuk mawujudkan masyarakat sambit yang
sehat dan mandiri dengan pelayanan kesehatan yang bermutu, sumber daya
manusia yng berkualitas, sarana prasarana yang memadai, system manajemen
yang berkesinambungan,serta didukung peran serta masyarakat dan lintas sektor.
16
E. Tugas,Tanggung Jawab Dan Wewenang
Tanggung jawab merupakan keharusan untuk melakukan semua
kewajiban/tugas-tugas yang dibebankan kepadanya sebagai akibat dari wewenang yang
diterima atau dimilikinya. Sedangkan wewenang pada dasarnya merupakan bentuk lain
dari kekuasaan yang sering kali dipergunakan dalam sebuah organisasi. Wewenang
merupakan kekuasaan formal atau terlegitimasi.
a) Setiap karyawan/karyawati UPT Puskesmas Sambit dipastiakan memahami tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.
b) Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang dibuat oleh kepala Puskesmas.
c) Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan/karyawati yang bersangkutandan
salinannya disimpan di ruang administrasi Pukesmas.\
d) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi perubahan
system pekerjaan.
e) Uraian tugas dibuat berdasarkan tupoksi yang ada.
17
c. Melakukan verifikasi atas upaya tindak lanjut kegiatan/pelayanan yang terkait
dengan kegiatan administrasi manajemen.
4. Tim mutu UKM
1. Melaksanakan kajian manajemen resiko upaya kesehatan masyarakat (UKM),
mulai dari upaya identifikasi resiko sampai dengan membuat perencanaan tindak
lanjut atas resiko;
2. Terlibat akftif dalam pengelolaan inout berupa complain masyarakat bersama-
sama sekretaris manajemen mutu;
3. Melakukan verifikasi atas upaya tindak lanjut program /kegiatan yang terkait
dengan kegiatan UKM.
5. Tim Mutu UKP
a. Melaksanakan kajian manajemen resiko upaya kegiatan perseorangan (UKP),
mulai dari upaya identifikasi resiko sampa demngan membuat perencanaan
tindaklanjut atas resiko;
b. Merencanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
sampai dengan implentasinya;
c. Terlibat aktif dalam pengelolaan input berupa complain masyarakat bersama-
sama sekretaris manajemen mutu;
d. Melakukan verifikasi atas upaya tindak lanjut pelayanan yang terkait dengan
UKP.
6. Tim Audit Internal
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal di UPT Puskesmas Sambit dilakukan dengan cara apel
pagi setiap hari senin, pertemuan lokakarya mini bulanan, rapat pra lokakarya mini,rapat
lintas program, papan pengumuman, media komunikasi (whatsapp, SMS ).
Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang sangat
penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan
diatur dengan baik. Alur komunikasi dan koordinasi antar pimpinan dan karyawan
mengacu pada herarki yang terdapat pada struktur organisasi, dengan menekankan hal-
hal sebagai berikut :
18
1. Koordinator/penanggung jawab program/pelayanan klinis mengupayakan agar
komunikasi dengan bawahannya dipastikan berjalan lancar.
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai
sistem manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan.
4. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
5. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada karyawan.
6. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pelanggan.
7. Penyelenggaraan rapat koordinasi dan diatur dengan baik dan terjadwal melaui
kegiatan lokakarya mini puskesmas.
8. Bagian pelayanan dilengkapi dengan papan informasi yang dipergunakan untuk
komunikasi /penyebaran informasi.
9. Papan pengumuman digunakan untuk memberi informasi terkini dalam rangka
mendukung upaya pembinaan karyawan.
19
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
20
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
21
6) Mengelola arsip pegawai yang memuat informasi mengenai pelatihan,
ketrampilan dan pengalaman kerja pegawai
c. Setiap tahun dilakukan penilaian kinerja pegawai, dimana PNS dinilai menggunakan
Penilaian Prestasi Kerja Pegawai Negeri Sipil, sedangkan tenaga kontrak dan tenaga
bantu dinilai dengan Form Penilaian Kinerja
D. Lingkungan Kerja
Kepala UPT Puskesmas Sambit telah menetapkan pengelolaan lingkungan
kerja meliputi antara lain:
a) Untuk menjaga kebersihan ruang kerja dan lingkungan puskesmas, Kepala UPT
Puskesmas Sambit menugaskan 2 orang tenaga kebersihan.
b) Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa
dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
c) Kondisi tempat evakuasi keadaan darurat, perparkiran, suhu ruangan, penerangan
dan sebagainya, dengan mempertimbangkan kebutuhan dan kenyamanan
pelanggan yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan.
d) Kepala Puskesmas mewajibkan semua karyawan untuk menjalankan program tata
graha ( 5R : Ringkas – Rapi – Resik – Rawat – Rajin )
e) Setiap koordinator unit pelayanan bertanggungjawab untuk memastikan program 5R
dipahami dan dijalankan oleh seluruh karyawan/karyawati.
22
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
23
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
1) Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dipastikan dijalankan
secara terkendali.
2) Kegiatan UKM dilakukan sesuai dengan RPK masing – masing program.
3) Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dilaksanakan
berdasarkan SOP dan di monitor oleh koordinator program dan koordinator
UKM.
4) Tiap penanggungjawab program membuat SOP untuk setiap tindakan yang
dikerjakan.
5) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat melaksanakan
kegiatan sesuai prosedur.
6) Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat dipastikan tersedia dan menenuhi persyaratan.
24
Kewajiban :
a) Memberikan informasi yang lengkap,jujur dan terlibat dalam kegiatan
program kesehatan di masyarakat;
b) Mematuhi dan memenuhi petunjuk petugas terhadap program pemeliharaan
kesehatan masyarakat;
c) Mematuhi ketentuan yang berlaku dalam kegiatan program;
25
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan:
a). Kepuasan pelayanan di masyarakat yang diberikan puskesmas harus
dipantau 1 tahun sekali melalui survey kepuasan sasaran/ survey umpan
balik pelanggan.
b). Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem mutu
serta mengetahui apakah persyaratan sasaran telah dipenuhi.
2) Audit Internal:
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di implementasikan
secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan.
b) Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan mempertimbangkan
tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang akan diaudit.
c) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan 2
tahun sekali .
d) Pelaksanaan audit dilakukan secara sitematis, objektif, terencana, dan
terdokumentasi mengikuti ketentuan persyaratan audit.
e) Penanggung jawab program yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.
f) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-tindakan
yang telah diambil.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses
a) Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelaksanaan kegiatan harus
menggunakan metode yang benar untuk pemantauan.
b) Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
pelaksanaan kegiatan program.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Kegiatan Program
a) Pemantauan pelaksanaan kegiatan program dilakukan sesuai prosedur.
b) Tujuan pemantauan pelaksanaan kegiatan untuk memastikan semua
persyaratan pelaksanaan kegiatan terpenuhi.
c) Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
d) Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk petugas yang
melaksanakan.
c. Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
1) Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai adalah kegiatan yang kondisinya
berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan.
2) Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
terjadi/ terulang pada proses/tahap berikutnya.
26
3) Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat.
4) Bilamana kegiatan yang tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan verifikasi
ulang.
5) Bilamana kegiatan yang tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh sasaran,
maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menanggulangi akibat / potensi akibatnya.
d. Analisa Data
1) Data – data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola dengan baik.
2) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan teknik statistik.
3) Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan Pelanggan /
penanggungjawab program untuk mengetahui tanggapan pelanggan terhadap
kualitas pelayanan puskesmas.
4) Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
5) Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
e. Peningkatan Berkelanjutan
1) Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan perbaikan secara
terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu sesuai dengan tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.
2) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu, indikator mutu, hasil audit, analisa data survey kepuasan pelanggan,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen.
f. Tindakan Korektif
1) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan.
2) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang lagi.
3) Prosedur perbaikan harus mencakup sebagai berikut :
a) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
b) Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
g. Tindakan Preventif
1) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan
harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
2) Prosedur pencegahan harus mencakup sebagai berikut :
a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
27
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
B. PELAYANAN KLINIS
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana
Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan
kebijakan Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1) Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran
pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan rapat tinjauan manajemen jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan
baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
d. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk
unitnya masing – masing yang meliputi :
1) Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.
2) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara
efektif.
3) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan
tercapai.
4) Memelihara atau memperhatikan sistem manajemen mutu pada unitnya.
5) Melakukan perbaikan atau penyempurnaan sistem manajemen mutu.
29
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan secara terkendali.
2) Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan sesuai perencanaan.
3) Tiap unit menyediakan Standar Operasional Prosedur (SOP) untuk setiap
tindakan yang dipandang kritis.
4) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan proses pelayanan sesuai yang direncanakan.
5) Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan rawat jalan dipastikan
tersedia dan memenuhi persyaratan.
b. Validasi Proses Pelayanan
1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan divalidasi sebelum dilaksanakan.
2) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses
yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang
disyaratkan.
3) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh koordinator unit.
c. Identifikasi dan Ketelusuran
1) Semua tahap – tahap pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan
identifikasi secara jelas.
2) Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait dengan
pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
3) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-
sesuaian yang tidak diinginkan.
4) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang
dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib dilaksanakan
berdasarkan persyaratan yang diminta pelanggan pada semua tahapan.
d. Hak Dan Kewajiban Pengguna Pelayanan
UPT Puskesmas Sambit menjamin bahwa pasien yang menggunakan
pelayanan klinis di puskesmas akan terpenuhi hak-haknya sehingga diharapkan
dapat memberikan kepuasan kepada pasien. Selain hal tersebut pasien juga
harus melaksanakan kewajibannya sebagai pasien demi menjamin
keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal balik dan saling menghormati
30
Penyakit yang diderita;
Tindakan medisyang akandilakukan;
Kemungkinan penyakit sebagai akibat tindakan tersebut dan tindakan
untuk mengatasinya;
Alternatif terapi yang lainnya;
Prognosa (perjalanan penyakit);
Perkiraan biaya pengobatan.
32
penanggungjawab unit masing-masing, kepada Tim Manajemen Risiko/
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP);
5) Selanjutnya Tim Manajemen Risiko/ Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) akan menganalisis kembali hasil investigasi dan laporan
insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root
Cause Analysis (RCA) dengan melakukan regarding;
6) Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim Manajemen Risiko/
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) akan membuat laporan
dan rekomendasi untuk perbaikan serta "peringatan" berupa Petunjuk/
"Safety alert" untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali;
7) Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja
dilaporkan kepada Penanggung jawab Manajemen Mutu dengan tembusan
kepada Kepala Puskesmas;
8) Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Manajemen Risiko/
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
33
b) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem
mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
2) Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di
implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan.
b) Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan mempertimbangkan
tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang akan diaudit.
c) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi
d) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan setahun sekali.
e) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil
audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
f) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur internal audit.
g) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
h) Koordinator poli / unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.
i) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-
tindakan yang telah diambil.
j) Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor kepada
Wakil Manajemen dengan tembusan kepada kepala puskesmas.
3) Pemanfaatan dan Pengukuran Proses Kinerja
a) Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelayanan harus
menggunakan metode yang pantas untuk pemantauan.
b) Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian
terhadap pelayanan.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
a. Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur.
b. Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua persyaratan
pelayanan terpenuhi.
c. Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
d. Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.
5) Pengendalian Jika Ada Hasil yang Tidak Sesuai
34
a) Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya berada di
luar batas persyaratan yang telah ditetapkan.
b) Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
dipergunakan atau dikirim ke proses berikutnya.
c) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani
pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur.
d) Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat.
e) Bilamana pelayanan tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
f) Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh
pelanggan, maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang
sesuai untuk menanggulangi akibat / potensi akibatnya.
6) Analisa Data
a) Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola
dengan baik.
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai,
misalkan menggunakan teknik statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan
Pelanggan/koordinator unit untuk mengetahui tanggapan pelanggan
terhadap kualitas pelayanan puskesmas.
d) Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
e) Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
7) Peningkatan Berkelanjutan
a) Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan
perbaikan secara terus - menerus terhadap efektivitas sistem mutu
sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, indikator mutu, hasil audit, analisa data survey
kepuasan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat
Tinjauan Manajemen.
8) Tindakan Perbaikan / Korektif
a) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian
yang ditemukan.
b) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian
terulang lagi.
c) Prosedur perbaikan harus mencakup :
Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang.
Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
35
Merekam hasil tindakan yang diambil.
Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
9) Tindakan Pencegahan
a) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab
potensial ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut.
Tindakan pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah yang
potensial.
b) Prosedur pencegahan harus mencakup :
Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.
Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
Merekam hasil tindakan yang diambil.
Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
36
BAB III
PENUTUP
Kepala
UPT PUSKESMAS SAMBIT
37