Sip PKM Katibung Juni

Kode 01001003
Puskesm
Rawat Inap Katibung
as
A. Promosi Kesehatan Umum
1. Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan Di Desa/Kelurahan
No Kegiatan
1 2
1 Jumlah kegiatan advokasi tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang kesehatan
Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan dengan dunia usaha dan lintas sektor tingk
2
kecamatan bidang kesehatan
3 Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat
4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok
5 Jumlah kunjungan rumah
6 Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebarluasan Informasi
7 Jumlah kegiatan pembinaan UKGM pada kelompok masyarakat
8 Puskesmas Melaksanakan Promosi Kesehatan
2. UKBM yang dibina puskesmas

Jenis
No Desa/Kelurahan Nama UKBM Alamat U
UKBM
1 2 3 4 5
1 RANGAI TRI TUNGGAL Posyandu RANGAI TRI T
2 SIDOMEKAR Posyandu SIDOME
3 KARYA TUNGGAL Posyandu KARYA TU
4 PARDASUKA Posyandu PARDAS
5 TARAHAN Posyandu TARAH
6 BABATAN Posyandu BABAT
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Jumlah
B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular
No.
1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik "DBD"
2 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik .......
3 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik ........
4 Dst..............
5 Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan konseling/penyuluhan individu keseh

C. Promosi Kesehatan Lingkungan
1 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan kesehatan lingk
2 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling kesehatan/penyuluhan lingk
D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja
1 Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan kesehatan remaja oleh tenaga
2 Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna, remaja mesjid, gereja, pura,
3 Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan
4 Jumlah remaja (10-18 tahun) yang mendapatkan konseling kasus baru remaja oleh te
5 Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan reproduksi
E. Promosi Kesehatan
1 Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama
2. Jumlah SD/MI melaksanakan aplikasi flour
F. Promosi Kesehatan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik ........
2. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik ........
3. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik .........
G. Promosi Kesehatan Jiwa dan NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya)
1. Jumlah kegiatan penyuluhan kesehatan jiwa masyarakat dan NAPZA di puskesmas d
H…………………………………………………..
a. …
b. …
c. …
d. …
Bulan JUNI
Tahun 2022
Kec. Katibung
an bidang kesehatan
dan lintas sektor tingkat desa/kelurahan dan
masi
[2] Tidak
Sumber
Alamat UKBM Kegiatan UKBM
Pembiayaan
5 6 7
RANGAI TRI TUNGGAL BOK Imunisasi, Pengukuran BB, TB
SIDOMEKAR BOK Imunisasi, Pengukuran BB, TB
KARYA TUNGGAL BOK Imunisasi, Pengukuran BB, TB
PARDASUKA BOK Imunisasi, Pengukuran BB, TB
TARAHAN BOK Imunisasi, Pengukuran BB, TB
BABATAN BOK Imunisasi, Pengukuran BB, TB

ik "DBD"
ik .......
ik ........
luhan individu kesehatan remaja (HIV/AIDS)

uhan kesehatan lingkungan di rumahnya (luar gedung)
an/penyuluhan lingkungan di klinik sanitasi (dalam gedung)
n remaja oleh tenaga kesehatan
mesjid, gereja, pura, wihara, dll) yang mendapatkan KIE/penyuluhan kesehatan remaja
s baru remaja oleh tenaga kesehatan
si
k ........
k ........
k .........
Adiktif lainnya)
APZA di puskesmas dan jaringannya

Tarahan Karya Tunggal Babatan
4 5 6
1 1 1
1 1 1
2 2 2
gukuran BB, TB
gukuran BB, TB
gukuran BB, TB
gukuran BB, TB
gukuran BB, TB
gukuran BB, TB
n kesehatan remaja
LAPORAN BULAN
Pardasuka Rangai Tri Tunggal Sidomekar
7 8 9
1 1 1
1 1 2
2 2 2
LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN
Ds.. Ds.. Ds..
10 11 12
URAIAN
2
Ds.. Ds.. Ds..
13 14 15
Ds.. Ds.. Ds..
16 17 18
Ds.. Ds.. Ds..
19 20 21
Bulan Januari
Tahun 2022
Ds.. Ds.. Ds..
22 23 24
Januari
2022
Ds.. Jumlah
25 26
12
0
Jumlah Kader yang
Jumlah Kader
telah dilatih
8 9
5
JUMLAH
1
20
21
0
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Kode 0 1 0 0 1 0 0 3
Puskesmas Rawat Inap Katibung
NO KEGIATAN
1 2
Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan
lingkungan:
1 a. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko rendah/sedang
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat

tinggi
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan

inspeksi kesehatan lingkungan:
2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi

syarat
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak

memenuhi syarat
Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dilakukan inspeksi

kesehatan
3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat
b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat
Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan
4 a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan
rumah yang memiliki jamban :

a. Jamban sehat permanen
5
b. Jamban sehat semi permanen
5
c. Sharing
jumlah rumah yang memiliki SPAL
6 a. jumlah SPAL yang memenuhi syarat
b. jumlah SPAL yang tidak memenuhi syarat
jumlah rumah yang memiliki tempat sampah
7 a. jumlah tempat sampah yang memenuhi syarat
b. jumlah tempat sampah yang tidak memenuhi syarat
GAN
Bulan JUNI
Tahun 2022
JUMLAH
3
19
11 unit 8 unit
0 unit 0 unit
31
20 unit
11 unit
49
36 unit
13 unit
78
53 rumah
25 rumah
32087
32032 rumah kk
36 rumah kk
19 jiwa kk
32087
53 rumah
25 rumah
32087
32056 rumah
31 rumah
Kode 0 1 0 0 1 0 0 3
Puskesmas Rawat inap Katibung
Jumlah Puskesmas Pembantu 2
Jml Poskesdes/bidan desa 7
No Kegiatan Tarahan Karya Tunggal Babatan Pardasuka
1 2 3 4 5 6
PROGRAM GIZI
1. Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini

12 5 7 18
Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah
2.
minimal 90 tablet 4 4 4 5
3. Jumlah ibu hamil anemia

0 0 0 0
4. Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis (KEK)

0 0 0 0
5. Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu bumil

0 0 0 0
Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A dosis tinggi (2
6.
kapsul) 10 12 9 9
Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi
7.
Menyusui Dini (IMD) 8 8 8 9
8. Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif

20 13 17 21
Jumlah bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah
9.
(BBLR) 0 0 0 0
Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A
10.
(100.000 IU) 0 0 0 0
11. Jumlah Balita (terdaftar bulan ini)

12 10 15 15
Jumlah anak Balita dapat Vitamin A dosis tinggi
12.
(200.000 IU) 0 0 0 0
Jumlah Balita punya Buku KIA (terdaftar bulan
13.
ini) 12 10 15 15
14. Jumlah Balita ditimbang (D)

568 225 447 818
Jumlah Balita ditimbang yang naik berat
15.
badannya (N) 516 216 439 794
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat
16.
badannya (T) 9 4 7 13
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik berat
17.
badannya 2 kali berturut-turut (2T) 8 4 6 12
18. Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM)
6 4 7 8
19. Jumlah Balita kurus

20 14 15 23
Jumlah Balita kurus mendapat makanan
20.
tambahan (PMT) 20 14 15 23
21. Jumlah kasus Balita gizi buruk

0 0 0 0
PROGRAM KESEHATAN IBU
1. Jumlah kunjungan K4 ibu hamil

11 4 6 14
2. Jumlah ibu hamil dengan malaria

0 0 0 0
3. Jumlah ibu hamil dengan TB

0 0 0 0
Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif
4.
(laboratorium) 0 0 0 0
5. Jumlah ibu hamil dengan HIV positif

0 0 0 0
6. Jumlah ibu hamil dengan Hepatitis B

0 0 0 0
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas

dengan komplikasi (perdarahan, infeksi, abortus,
7.
keracunan kehamilan, partus lama) yang dirujuk
ke RS
0 0 0 0
8. Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil

63 26 54 86
Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan

9.
kesehatan
14 5 12 17
Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan nifas

10.
lengkap (KF4)
14 5 12 17
Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan (per metode

11.
kontrasepsi)
a. MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka

Panjang)
5 2 6 8
b. Non MKJP

9 3 6 9
12. Calon pendonor darah pendamping ibu hamil
a. Jumlah calon pendonor yang dilakukan

seleksi
10 4 8 15
b. Jumlah calon pendonor yang tidak lolos

seleksi
0 0 0 0
c. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

10 4 8 15
d. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

dengan golongan darah O (Rh+)
5 1 2 4
e. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi
dengan golongan darah O (Rh-)
0 0 0 0
f. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

dengan golongan darah A (Rh+)
1 1 1 7
g. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

dengan golongan darah A (Rh-)
0 0 0 0
h. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

dengan golongan darah B (Rh+)
2 2 3 3
i. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

dengan golongan darah B (Rh-)
0 0 0 0
j. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

dengan golongan darah AB (Rh+)
2 0 2 1
k. Jumlah calon pendonor yang lolos seleksi

dengan golongan darah AB (Rh-)
0 0 0 0
PROGRAM KESEHATAN ANAK
1. Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1)

14 5 12 17
Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN

2.
lengkap)
14 5 12 17
Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan

3.
skrining hipotiroid kongenital (SHK)
0 0 0 0
Jumlah kasus korban kekerasan anak dan
perempuan > 18 tahun yang mendapat pelayanan
4.
kesehatan (pelayanan medis, visum, pelayanan
0 0 0 0
konseling)
PROGRAM KESEHATAN LANSIA
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang mendapatkan

1. pelayanan kesehatan (baru pertama kali tahun
ini) 0 0 0 0
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang diskrining

2.
kesehatannya
0 0 0 0
Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat

3.
Kemandirian A
0 0 0 0

4.
Kemandirian B
0 0 0 0

5.
Kemandirian C
0 0 0 0
*) Nama desa-desa/kelurahan di wilayah puskesmas
PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH
No
1
1. Jumlah sekolah yang mendapatkan penjaringan kesehatan
2. Jumlah peserta didik yang mendapatkan penjaringan kesehatan
3. Jumlah anak pendidikan dasar (kelas 1-9) yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
4. Jumlah kasus yang ditemukan pada penjaringan kesehatan:
a. Hipertensi
b. Anemia Klinis
c. Kurus dan sangat kurus
d. Gemuk dan sangat gemuk
e. Karies
f. Gangguan penglihatan
g. Gangguan pendengaran
h. Dugaan IMS
i. Dugaan mengalami kekerasan seksual
5. Jumlah peserta didik yang mendapatkan rujukan ke puskesmas
6. Jumlah peserta didik yang mendapatkan Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)
7. Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet tambah darah dalam bulan ini (TTD)
LAPORAN BULANAN GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK
Rangai Tri
Sidomekar Ds.. Ds.. Ds.. Ds.. Ds..
Tunggal
7 8 9 10 11 12 13
16 5
6 3
0 0
0 0
0 0
10 6
13 6
22 12
0 1
0 0
15 10
0 0
15 10
710 219
692 207
12 5
12 4
8 4
22 16
22 16
0 0
14 4
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
80 26
18 6
18 6
9 3
9 3
13 4
0 0
13 4
3 2
0 0
3 2
0 0
5 0
0 0
2 0
0 0
18 6
18 6
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Kegiatan
2
Ds.. Ds.. Ds.. Ds.. Ds.. Ds.. Ds..
14 17 18 19 20 21 22
Bulan JUNI
Tahun 2022
Jml Lapor
Jml Lapor
Ds.. Ds.. Ds.. Ds.. Jumlah
23 24 25 26 27
63
26
56
52
105
77
77
2987
2864
50
46
37
110
110
53
335
72
72
33
39
54
54
17
0
15
15
72
72
Kelas 1 Kelas 7 Kelas 10 Jumlah

3 4 5 6
0
0 0 0
0
0 0 0
0
0 0
0
0 0 0
0
0 0 0
0
0 0 0
0
0 0 0
0
0 0 0
0
0 0 0
0
0 0 0
0
0 0
0
0 0 0
0
0 0 0
0
0 0
0
0 0 0
LAPORAN BULANAN IMUNISASI
Kode 01001003
Puskesmas Rawat Inap Katibung Tahun
Jumlah Puskesmas Pembantu 2 Jml Lapor
Jml Poskesdes/bidan desa 7 Jml Lapor
Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)

Sasaran Bayi Sasaran Surviving Infant
No Desa HB0<24 jam HB0 1-7 hari BCG
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Tarahan 60 58 118 60 58 118 6 5 11 0 0 0 5
2 Karya Tunggal 25 23 48 25 23 48 3 2 5 0 0 0 2
3 Babatan 47 48 95 47 48 95 8 7 15 0 0 0 6
4 Pardasuka 84 82 166 84 82 166 9 9 18 0 0 0 11
5 Rangai Tri Tunggal 76 74 150 76 74 150 7 6 13 0 0 0 9
6 Sidomekar 23 23 46 23 23 46 2 2 4 0 0 0 2
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0
17 0 0 0 0
18 0 0 0 0
19 0 0 0 0
20 0 0 0 0
21 0 0 0 0
22 0 0 0 0
Jumlah 315 308 623 315 308 623 35 31 66 0 0 0 35
LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)
Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)
No Desa Polio 1 DPT-HB-Hib1 Polio 2 DPT-HB-Hib2 Polio 3

1 2 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 Tarahan 5 6 11 6 7 13 6 7 13 6 7 13 6
2 Karya Tunggal 2 3 5 3 2 5 3 2 5 2 3 5 2
3 Babatan 6 5 11 7 6 13 7 6 13 6 5 11 6
4 Pardasuka 11 11 22 11 10 21 11 10 21 9 10 19 9
6 Sidomekar 2 3 5 2 2 4 2 2 4 2 3 5 2
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0
17 0 0 0 0
18 0 0 0 0
19 0 0 0 0
20 0 0 0 0
21 0 0 0 0
22 0 0 0 0
Jumlah 35 37 72 40 39 79 40 39 79 33 37 70 33
Hasil Imunisasi Bayi (0-11 BULAN)
No Desa DPT HB-Hib3 Polio 4 IPV Campak/MR Imunisasi Dasar Lengkap

1 2 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
1 Tarahan 7 6 13 7 6 13 5 6 11 5 6 11 5
2 Karya Tunggal 2 3 5 2 3 5 3 3 6 3 3 6 3
3 Babatan 6 5 11 6 5 11 5 4 9 5 4 9 5
4 Pardasuka 9 9 18 9 9 18 9 9 18 9 9 18 9
6 Sidomekar 2 3 5 2 3 5 2 2 4 2 2 4 2
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
13 0 0 0 0
14 0 0 0 0
15 0 0 0 0
16 0 0 0 0
17 0 0 0 0
18 0 0 0 0
19 0 0 0 0
20 0 0 0 0
21 0 0 0 0
22 0 0 0 0
Jumlah 33 34 67 33 34 67 29 30 59 29 30 59 32

Hasil Imunisasi Hasil Imunisasi Lanjutan
Sasaran BADUTA Lanjutan BADUTA sasaran Td Pada WUS (hamil)

No Desa Ibu hamil
Sasaran BADUTA sasaran
No Desa Ibu hamil
DPT-HB-Hib4 Campak 2
Td1 Td2 Td3
L P Jml L P Jml L P Jml
48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
1 Tarahan 120 118 238 5 5 10 5 6 11 137 5 5 5
2 Karya Tunggal 48 50 98 0 0 0 3 2 5 55 0 0 0
3 Babatan 95 96 191 0 0 0 6 5 11 111 0 0 0
4 Pardasuka 170 165 335 0 0 0 10 10 20 191 0 0 0
6 Sidomekar 47 47 94 0 0 0 3 3 6 55 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
13 0 0 0
14 0 0 0
15 0 0 0
16 0 0 0
17 0 0 0
18 0 0 0
19 0 0 0
20 0 0 0
21 0 0 0
22 0 0 0
Jumlah 633 624 1257 5 5 10 34 32 66 721 5 5 5

Bulan JUNI
Tahun 2022
Jml Lapor
Jml Lapor
1 bulan)
BCG
P Jml
16 17
6 11
3 5
5 11
11 22
9 18
3 5
0
Sambungan
0
0
37 72
Polio 3
P Jml
31 32
7 13
3 5
5 11
10 19
9 17
3 5
0
Sambungan
Sambungan
0
37 70
Sambungan
Imunisasi Dasar Lengkap
P Jml
46 47
7 12
2 5
6 11
8 17
9 17
2 4
34 66
Hasil Imunisasi Lanjutan Hasil Imunisasi Lanjutan
Td Pada WUS (hamil) sasaran Td Pada WUS (tidak hamil)

WUS
sasaran
WUS
Td4 Td5 Td2+ Td1 Td2 Td3 Td4 Td5
61 62 62 63 64 65 66 67 68
5 5 5 10 10 10 10 10
1238
0 0 0 0 0 0 0 0
494
0 0 0 0 0 0 0 0
1007
0 0 0 0 0 0 0 0
1734
0 0 0 0 0 0 0 0
1564
0 0 0 0 0 0 0 0
498
5 5 5 6535 10 10 10 10 10
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR
Kode 0 1 0 0 1 0 0 3 Bulan
No Kegiatan Jenis Kelamin Jumlah

1 2 3 4 5
A MALARIA L P
1. Jumlah suspek malaria ditemukan 4 0 4
Jumlah suspek malaria diperiksa
2. 4 0
mikroskopis/RDT 4
Jumlah malaria positif (sama dengan jumlah
3. malaria positif pada Laporan Bulanan Data 0 0
Kesakitan) 0
Jumlah malaria positif Plasmodium
4. 0 0
falsiparum 0
5. Jumlah malaria positif indigenous 0 0 0
6. Jumlah malaria positif import 0 0 0
7. Jumlah malaria positif diobati standar 0 0 0
Jumlah kelambu berinsektisida yang
8. 0 0
dibagikan 0
jumlah lokasi resiko lingkungan malaria yang
9
dilakukan Larvaciding 1
No Kegiatan Jumlah
1 2 3 4 5
B DBD (Demam Berdarah Dengue) L P
1 jumlah kasus DBD positif 1 4

5
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan
2 DBD (ada kelompok/cluster dalam 3 tahun
terakhir) 2
3
DBD diperiksa jentik 0
4 DBD bebas jentik (ada jentik <5
rmh/bangunan) 0
5 Jumlah fogging focus 5
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan
6
larvasidasi 0
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan PSN
7
3M Plus 2
8 Jumlah sekolah diperiksa jentik

0
Jumlah sekolah diperiksa dan bebas dari

9
jentik
0
10 Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa jentik

0
Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa dan

11
bebas dari jentik
0
Jumlah tempat-tempat umum lainnya

12
diperiksa jentik
0
Jumlah tempat - tempat umum lainnya

13
diperiksa dan bebas jentik
0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3 4 5
C KECACINGAN L P
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang diperiksa
1. 0 0
cacing pada tinjanya 0
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang
2. 0 0
diperiksa cacing pada tinjanya 0
Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang
3.
diperiksa cacing pada tinjanya 0
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang
4. ditemukan positif telur cacing pada 0 0
pemeriksaan tinjanya 0
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang minum

7. 0 0
obat cacing (Albendazole)
0
8. 0 0
minum obat cacing (Albendazole) 0
9. 0 0
minum obat cacing (Albendazole) 0
Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat

10. 0 0
obat cacing (Albendazole) I
0
Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat

11. 0 0
obat cacing (Albendazole) II tahun ini
0
12. Jumlah ibu hamil dites cacing tinjanya 0

0
Jumlah ibu hamil cacingan ditangani
13. 0
(mendapat albendazole) (baru/ulang) 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3 4 5
D RABIES L P
Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular Rabies

1 0 0
(GHPR) (umur <15 tahun)
0
2 Jumlah kasus GHPR (umur > 15 tahun) 0 2

2
Jumlah kasus GHPR yang mendapatkan
3 0 2
Vaksin Anti Rabies (VAR)/SAR 2
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang
4 0 2
mendapatkan VAR/SAR secara lengkap 2
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang

5 0 0
tidak mendapatkan VAR/SAR secara lengkap
0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3 4 5
E DIARE L P
1. Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit 0 1

1
2. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Zink 0 0

0
Jumlah penderita diare pada bayi dapat oralit

3. 0 1
dan Zink
1
4. Jumlah penderita diare pada bayi dapat Infus 0 0

0
Jumlah penderita diare pada anak balita

5. 0 3
dapat oralit
3
6. Jumlah penderita diare pada anak balita Zink 0 0

0

7. 0 1
dapat oralit dan Zink
1

8. 0 0
dapat Infus
0
Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat

9. 9 2
oralit
11
Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun dapat

10. 0 0
infus
0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3 4 5
F HEPATITIS L P
1 Jumlah kasus suspek hepatitis yang dirujuk 0 0

0
2 Jumlah kasus hepatitis yang positif 0 2

2
No Kegiatan Jumlah
1 2 3 4 5
G TB PARU L P
Jumlah pasien tuberculosis paru
1. terkonfirmasi bakteriologis (BTA/biakan/tes 0 5
cepat) baru diobati 5
Jumlah pasien tuberculosis selain paru (klinis
2. paru, BTA negatif, rontgen positif) yang 1 0
diobati 1
Jumlah pasien tuberculosis anak (0-14 tahun)
3. 0 0
yang diobati 0
Jumlah pasien tuberculosis yang diobati
4. 1 5
bulan ini 6
5. 0 0
terkonfirmasi bakteriologis yang sembuh 0
6. terkonfirmasi bakteriologis yang mendapat 0 0
pengobatan lengkap 0
Jumlah pasien tuberculosis (paru BTA negatif,
7. rontgen positif) baru yang mendapat 0 0
pengobatan lengkap) 0
8. Jumlah pasien tuberculosis kambuh 0 0

0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3 4 5
H KUSTA L P
1 Jumlah penderita kusta baru tipe PB 0 0

0
2 Jumlah penderita kusta baru tipe MB 0 0

0
Jumlah penderita kusta (MB) baru dengan
3 0 0
cacat tingkat 0 0
Jumlah penderita kusta (MB) baru dengan
4 0 0
cacat tingkat 2 0
5 Jumlah penderita kusta baru anak 0 0

0
Jumlah kasus indeks (PB) yang kontaknya
6 0 0
dilakukan pemeriksaan kusta 0
Jumlah kasus indeks (MB) yang kontaknya
7 0 0
dilakukan pemeriksaan kusta 0
Jumlah penderita kusta (PB) masih dalam
8 0 0
pengobatan MDT 0
Jumlah penderita kusta (MB) masih dalam
9 0 0
pengobatan MDT 0
Jumlah penderita kusta (PB) dinyatakan
10 0 0
default 0
Jumlah penderita kusta (MB) dinyatakan
11 0 0
default 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3 4 5
I FRAMBUSIA L P
1. Jumlah penderita frambusia suspek 0 0

0
Jumlah penderita frambusia suspek diperiksa

2. 0 0
serologi (pemeriksaan cepat/RDT)
0
Jumlah penderita frambusia konfirmasi (RDT
3. 0 0
+) 0
Jumlah SD/MI dilakukan pemeriksaan
4.
frambusia
No Kegiatan Jumlah
1 2 3 4 5
J HIV-AIDS L P
1. Jumlah orang dites HIV 0 45 45
2. Jumlah orang dengan HIV positif 0 0 1
3. jumlah orang dengan AIDS 0 0 1
4 Jumlah ibu hamil dites HIV 0 45 45
5 Jumlah ibu hamil dengan HIV positif 0 0 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3 4 5
K PENYAKIT KELAMIN L P
1. Jumlah pasien yang dites sifilis 0 45 45
2. Jumlah pasien positif sifilis 0 0 0
3. Jumlah pasien sifilis yang diobati 0 0 0
4. Jumlah ibu hamil yang dites sifilis 0 45 45
5. Jumlah ibu hamil positif sifilis 0 0 0
6. Jumlah ibu hamil sifilis yang diobati 0 0 0
No Kegiatan Jumlah
1 2 3 4 5
L ISPA L P
Jumlah kunjungan Balita batuk atau
1. 33 30
kesukaran bernapas 63
Jumlah Balita batuk atau kesukaran bernafas

2 yang dihitung napas atau dilihat ada tidaknya 33 30
tarikan dinding dada kedalam
63
3 Jumlah kunjungan Balita pneumonia 1 1

2
4 Jumlah kunjungan Balita pneumonia dirujuk 0 0

0
R
JUNI
2022
Jumlah
5
0
0
0
0
0
Jumlah
5
0
0
Jumlah
5
0
Jumlah
5
11
Jumlah
5
Jumlah
5
5
Jumlah
5
0
0
Jumlah
5
Jumlah
5
45
45
Jumlah
5
45
0
45
Jumlah
5
63
63
0
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Kode 0 1 0 0 1 0 0 3
Puskes
Rawat Inap Katibung
mas
No Kegiatan
1 2
A Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Payudara
Jumlah perempuan 30-50 tahun yang diperiksa IVA-SADANIS (pemeriksaan
1.
payudara klinis)
2. Persentase cakupan perempuan 30-50 tahun yang diperiksa IVA-SADANIS

3. Jumlah perempuan usia 30-50 tahun dengan:
a. IVA positif
b. dicurigai kanker serviks
c. kanker serviks
d. kelainan ginekologi lain
e. pap smear positif
f. IVA positif yang dikrioterapi
g. benjolan payudara
h. dicurigai kanker payudara
i. kanker payudara
j. kelainan payudara lainnya
B Pemeriksaan Faktor Risiko PTM
Jumlah penduduk berusia 15-59 tahun melakukan pemeriksaan di
1
Posbindu PTM
Jumlah penduduk berusia 15-59 tahun melakukan pemeriksaan di
2
puskesmas / FKTP
Jumlah penduduk berusia > 15 tahun melakukan pemeriksaan di
3
puskesmas / FKTP yang dilakukan Carta
Jumlah penduduk berusia ≥15 tahun melakukan pemeriksaan di Posbindu
4
PTM dengan masalah kesehatan sebagai berikut:
a. merokok
b. kurang mengkonsumsi buah dan sayur
c. kurang melakukan aktivitas fisik

d. mengkonsumi alcohol
e. obesitas
f. obesitas sentral
g. tekanan darah tinggi
h. Hiperglikemia
i. Hiperkolesterolemia
j. gangguan penglihatan
k. gangguan pendengaran
l. gangguan emosi mental

5 Jumlah penduduk mengikuti konseling kesehatan:
a. mengikuti konseling diet
b. mengikuti konseling berhenti merokok
c. mengikuti konseling IVA-SADANIS
C PEMERIKSAAN & PENGOBATAN PENDERITA PTM
1 Jumlah penderita Hipertensi
a. Penderita Hipertensi baru
b. Penderita Hipertensi yang diobati sesuai standar
c. Penderita Hipertensi yang dilakukan carta
d. Penderita Hipertensi yang dirujuk
2 Jumlah Penderita DM
a. Penderita DM baru
b. Penderita DM dengan TB
c. Penderita DM gestasional
d. Penderita DM yang diobati sesuai standar
e. Penderita DM yang dilakukan carta
f. Penderita DM yang diperiksa HBA1C

g. Penderita DM yang dirujuk
3 Jumlah Penderita Gangguan Indra
a. Penderita Katarak baru
b. Penderita Katarak lama
c. Penderita Katarak dirujuk
d. Penderita Katarak difollow up pasca operasi katarak
4 Jumlah penderita PTM seluruhnya
a. Penderita yang dirujuk
b. Penderita PTM yang dirujuk balik dari rumah sakit (PRB)
c. Penderita PTM yang dilakukan kunjungan rumah
d. Penderita PTM yang meninggal
5 Kawasan Tanpa Rokok (KTR)
a. Sekolah yang melaksanakan Implementasi KTR
b. Fasilitas pelayanan kesehatan yang melaksanakan Implementasi KTR
c. Tempat Ibadah yang melaksanakan Implementasi KTR
d. Tempat Bermain Anak yang melaksanakan Implementasi KTR
e. Tempat - tempat yang melaksanakan Implementasi KTR
D PELAYANAN KESEHATAN JIWA MASYARAKAT
1 Penderita Gangguan Jiwa
a. Penderita Gangguan Jiwa baru di wilayah kerja puskesmas
* Penderita schizoprenia baru di wilayah kerja puskesmas
* Penderita psikosis akut baru di wilayah kerja puskesmas
b. Penderita Gangguan Jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa (Rawat jalan)
c. Penderita Gangguan Jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa (Rawat inap)
d. Penderita Gangguan Jiwa yang dirujuk balik dari RS Jiwa
e. Penderita Gangguan Jiwa yang mendapatkan obat psikotropika
f. Penderita Gangguan Jiwa yang dipasung
g. Penderita Gangguan Jiwa yang telah dilepas dari pasung
h. Penderita Gangguan Jiwa yang meninggal
I. Penderita depresi pada penduduk > 15 tahun yang mendapat layanan
2 Jumlah Kunjungan Penderita Gangguan Jiwa Seluruhnya
a. Kunjungan Penderita Gangguan Jiwa ke puskesmas
b. Kunjungan PKJM ke rumah Penderita Gangguan Jiwa
c. Kunjungan rumah oleh kader Kesehatan Jiwa

AK MENULAR
Bulan JUNI
Tahun
2022
L P Jumlah
3
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
85 150 235
121 129 250
0 0 0
50 0 50
0 0 0
0 4 4
0 0 0
3 3 6
0 0 0
26 55 81
7 14 21
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
28 56 84
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
8 15 23
0 0 0
0 0 0
0 0 0
2 1 3
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
34 0 34
9 0 9
0 0 0
0 0 0
0 0 0
28 16 44
28 16 44
0 0 0
28 16 44
0 0 0
28 16 44
28 16 44
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
6 5 11
0 0 0
Kode 0 1 0 0 1 0 0 3 Bulan JUNI
Puskesmas Rawat Inap Katibung Tahun 2022
NO KEGIATAN JUMLAH
1. SASARAN INDIVIDU
Jumlah individu yang mendapatkan
a. 24
asuhan keperawatan di puskesmas
Jumlah individu dengan hasil asuhan
b. keperawatan membutuhkan tindak lanjut 12
perawatan
2. SASARAN KELUARGA
Jumlah keluarga binaan yang
a. 12
mendapatkan asuhan keperawatan
Jumlah keluarga binaan dengan hasil

b. 6
asuhan KM-I

c. 6
asuhan KM-II

d. 6
asuhan KM-III

e. 0
asuhan KM-IV

f. 0
asuhan lepas bina
3. SASARAN KELOMPOK
Jumlah kelompok binaan yang
a. 0
Jumlah kelompok binaan dengan hasil

b. 0
asuhan KM-I

c. 0
asuhan KM-II

d. 0
asuhan KM-III

e. 0
asuhan KM-IV
4. SASARAN DESA/KELURAHAN BINAAN
Jumlah desa/kelurahan binaan yang
a. 6
Jumlah desa/kelurahan binaan yang
b. sudah total coverage dalam melaksanakan 1
kegiatan PIS/PK
No Kegiatan Jumlah
1 2 3
Pelayanan kesehatan kerja dasar yang dilaksanakan di internal

1.
dan eksternal puskesmas
a. Jumlah kelompok kerja yang dibina 1
b. Jumlah tempat kerja yang teridentifikasi potensi bahaya 1
c. Jumlah tempat kerja yang dibina 0
d. Jumlah kasus penyakit pada pekerja. 0
1) Kasus Influenza 2
2) Kasus Gastritis 4
3) Kasus Hipertensi Esensial 3
4) Kasus Faringitis 0
5) Kasus A. Reumatoid 3
6) Kasus Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis) 0
7) Demam Tifoid 0
8) Bronkitis Akut 0
9) Dermatitis Kontak Alergika 1
10) Diabetes Melitus Tipe 2 0
Jumlah pekerja yang mendapatkan pelayanan promotif,

e. preventif dan/atau rehabilitatif berdasarkan jenis
pelayanan
1) Promotif 42
2) Preventif 0
3) Kuratif 42
4) Rehabilitatif 0
Penerapan kewaspadaan standar di lingkungan
f.
puskesmas
2. Kesehatan Olahraga
Jumlah kelompok olahraga terdaftar di puskesmas pada
a. 0
bulan ini
b. Jumlah kelompok olahraga yang dibina puskesmas 0
Jumlah kelompok olahraga yang diperiksa kesehatan

c. 0
anggotanya
d. Jumlah kelompok olahraga yang dilakukan penyuluhan 0
Jumlah orang yang mendapatkan konsultasi kesehatan

e. 0
olahraga
f. Jumlah orang yang diukur tingkat kebugaran jasmani 0
Jumlah orang yang mendapatkan penanganan cedera

g. 0
olahraga akut
h. Jumlah atlet yang dilayani kesehatan pada even olahraga 0
3. Jumlah POS UKK yang dibina puskesmas bulan ini 0
Program Pelayanan Kesehatan Tradisonal dan Komplementer

Jumlah kunjungan kasus dengan pelayanan akupresur di
1. 0
puskesmas
LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS
Jumlah Puskesmas
2 Jml Lapor
Pembantu
Jml Poskesdes/bidan
7 Jml Lapor
desa
JUML
NO KEGIATAN
Baru
L P
1 2 3 4
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1. Jumlah kunjungan puskesmas (baru dan lama) 1101 1855
2. Jumlah kunjungan peserta JKN
3. Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan lainnya
4. Jumlah penderita yang dirujuk ke

a. Puskesmas rawat inap
b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL)
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirujuk ke

5.
fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjut
6. Jumlah penderita yang dirujuk balik dari:

a. Puskesmas rawat inap
b. Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL)
7. Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke puskesmas
II RAWAT INAP
1. Jumlah penderita rawat inap 12 23

Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dengan gangguan
2. 0 0
kesehatan dirawat inap
3. Jumlah anak berumur <5 tahun sakit dirawat inap 0 0
4. Jumlah penderita cedera/kecelakaan dirawat inap 0 0
5. Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat inap 12 23
Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat inap

6. 12 23
puskesmas
7. Jumlah hari rawat semua penderita rawat inap 48 75
III PELAYANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT
1. Jumlah penambalan gigi tetap 0 0

2. Jumlah penambalan gigi sulung 0 0
3. Jumlah pencabutan gigi tetap 0 0
4. Jumlah pencabutan gigi sulung 5 4
5. Jumlah pembersihan karang gigi 0 0
6. Jumlah premedikasi/pengobatan 20 6
7. Jumlah pelayanan rujukan gigi 0 0
Jumlah SD/MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan

8. 25
gigi dan mulut
9. Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi 0 0
Jumlah murid SD/MI yang mendapat perawatan

10. 0 0
kesehatan gigi
11. Jumlah pemasangan gigi tiruan 0 0
12. Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi 0 0
Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan

13.
kesehatan gigi dan mulut
IV PELAYANAN LABORATORIUM
1. Jumlah pemeriksaan hematologi 13 8

2. Jumlah pemeriksaan kimia klinik 10 6
3. Jumlah pemeriksaan urinalisa 0 0
4. Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi 4 2
5. Jumlah pemeriksaan imunologi 2 1

6. Jumlah pemeriksaan tinja 0 0
V PELAYANAN FARMASI
1. Jumlah resep dari rawat jalan 705
2. Jumlah resep dari rawat inap 35
3. Jumlah konseling obat 5
4. Jumlah pemberian informasi obat 10
Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA Non-

4
Pneumonia
5.
Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia 11
Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-Spesifik 1

6.
Jumlah kasus Diare Non-Spesifik 9
Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia 0

7.
Jumlah kasus Myalgia 5
8. Jumlah item obat semua resep 2139

ESMAS
JUMLAH
Baru Lama
JUMLAH
TOTAL L P TOTAL
5 6 7 8 9
2956 1012 1392 2404 5360
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
35 0 0 0 35
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
35 0 0 0 35
35 0 0 0 35
123 0 0 0 123
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
9 2 3 5 14
0 0 0 0 0
26 11 7 18 44
0 0 0 0 0
25 0 25
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
21 2 1 3 24
16 1 1 2 18
0 0 0 0 0
6 0 0 0 6
3 0 0 0 3
0 0 0 0 0
705 0 705
35 0 35
5 0 5
10 0 10
4 0 4
11 0 11
1 0 1
9 0 9
0 0 0
5 0 5
2139 0 2139
LAPORAN BULANAN KESAKITAN UMUM
Kode 01 0 0 1 0 0 3
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Ke

No. JENIS PENYAKIT ICD 10
0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th 5-9 th 10-14 th
L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
A KELOMPOK UMUM
1 Alergi makanan L27.2 1 4
2 Chikungunya A92.0
Demam dengue dan demam

3
berdarah dengue
a. Demam berdarah dengue A91
b. Demam dengue A90

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
4 Filariasis B74
5 Infeksi pada Umbilikus P38
6 Kandidiasis Mulut B37.9
7 Keracunan makanan T62.2
8 Lepra A30
9 Leptospirosis A27.9
10 Malaria B54
11 Morbili (Campak) B05.9

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
12 Reaksi Anafilaktik T78.2
13 Syok R57.9
14 TB selain Paru (ekstra Paru) A18
15 Tuberkulosis (TB) Paru A15

16 Tuberkulosis dengan HIV B20.0
17 Varisela B01.9
DARAH, PEMBENTUKAN DARAH

B
DAN SISTEM IMUN
1 Anemia defisiensi besi D50.9
2 HIV/ AIDS tanpa komplikasi Z21

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
3 Leukemia D55
4 Limfadenitis B70
5 Limfoma Maligna C85.9
6 Lupus Eritematosus Sistemik M32
7 Thalasemia D56
C DIGESTIVE
1 Ankilostomiosis B76.0
2 Apendisitis Akut K.35.9

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
3 Askariasis B77.9
Atresia (ani) dengan atau tanpa

4 Q42
fistula
5 Bibir dan langit-langit sumbing Q37.9
6 Bibir sumbing Q36.9

7 Demam tifoid A01.0
8 Disentri basiler dan disentri amuba A06.0
9 Gastritis K29.7 1 2
Gastroenteritis (Kolera dan

10 A09
Giardiasis)
11 Gastroschisis Q79.3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
12 Hemoroid grade 1-2 I84
13 Hepatitis A B15
14 Hepatitis B B16
15 Hepatitis C B18.2
16 Intoleransi makanan K90.4
17 Kolesistitis K81.9
18 Langit-langit sumbing Q35
19 Malabsorbsi makanan K90.9
20 Omphalocele Q79.2
21 Parotitis B26

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
K92.2
22 Perdarahan gastrointestinal
K62.5
23 Peritonitis K65.9
24 Refluks gastroesofageal K21.9
25 Skistosomiasis B65.9
26 Strongiloidiasis B78.9
27 Taeniasis B68.9
28 Ulkus mulut K12

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
D MATA
1 Astigmatisme H52.2
2 Benda asing di konjungtiva T15.9
3 Blefaritis H01.0
4 Buta senja H53.6
5 Episkleritis H15.1
6 Glaukoma akut H40.2
7 Glaukoma kronis H40.2
8 Hifema H21.0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
9 Hipermetropia H52.0
10 Hordeolum H00.0
11 Katarak kongenital Q12.0
12 Katarak pada pasien dewasa H26.9
13 Konjungtivitis
a. Konjungtivitis alergi H10.1
b. Konjungtivitis infeksi H10.9
14 Laserasi kelopak mata S01.1

15 Low vision H.54

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
16 Mata kering H04.1
17 Miopia ringan H52.1
18 Perdarahan subkonjungtiva H57.8
19 Presbiopia H52.4
20 Pterygium H11.0
21 Retinoblastoma C69.21
22 Retinopati diabetik H36.0
23 Trauma kimia mata T26
24 Trikiasis H02

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
E TELINGA
1 Benda asing ditelinga T16
2 Mastoiditis H70
3 Otitis eksterna H60.9
4 Otitis media akut H65 4
5 Otitis media supuratif kronik H66
6 Presbiakusis H91.1
7 Serumen prop H61.2
8 Tuli akibat bising H83

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
9 Tuli kongenital H90
F KARDIOVASKULER
1 Angina pektoris stabil I20.9
2 Cardiorespiratory arrest R09.2
3 Gagal jantung akut dan kronik I50.9

4 Hipertensi esensial I10
5 Infark miokard I21.9
6 Takikardia I47
G MUSKULOSKELETAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Artritis reumatoid M53.3
2 Artritis, osteoartritis M19.9
3 Fraktur terbuka S52.9
4 Fraktur tertutup S52.9
5 Lipoma D17.9
6 Osteoporosis M81.9
7 Osteosarkoma C41
8 Polimialgia reumatik M53.3
9 Reduction deformity Q73.8
10 Talipes Q66

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
11 Vulnus T14.1
H NEUROLOGI
1 Anencephaly Q00.0
2 Bells’ Palsy G51.0
3 Delirium F05.9
4 Epilepsi G40.9
5 Kejang demam R56.0
6 Meningo/encephalocele Q01.9
7 Migren G43.9
8 Neuroblastoma C74.9

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
9 Rabies A82.9
10 Status epileptikus G41.9
11 Stroke I63.9
12 Tension headache G44.2
13 Tetanus A35
14 Tetanus neonatorum A33
15 Transient Ischemic Attack (TIA)/ G45.9
16 Vertigo R42

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
I PSIKIATRI
1 Demensia F03
2 Gangguan anxietas F40#
Gangguan campuran anxietas dan

3 F41.2
depresi
4 Gangguan depresi F33
5 Gangguan penggunaan napza F10#
Gangguan perkembangan dan

6 F80-90#
perilaku pada anak dan remaja
7 Gangguan psikotik F20#

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
8 Gangguan somatoform F45
9 Insomnia F51.0
J RESPIRASI
1 Asma bronkial J45 2 3
2 Asfiksia R.09.0
3 Benda asing di hidung T17.1
4 Bronkitis akut (usia < 15 tahun) J20.9 13 18 13 19 25 17 9 15
5 Bronkitis akut (usia > 15 tahun) J40
6 Difteria A36.9

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
7 Epistaksis R04.0
8 Faringitis akut J02.9 2 5 3 6
9 Furunkel pada hidung J34.0
10 Influenza J11
11 Kanker nasofaring C11.9
12 Kanker paru C34.9
13 Laringitis akut J04.0
14 Penyakit paru obstruktif kronis J44.9
15 Pertusis (batuk rejan) A37.9

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
16 Pneumonia aspirasi J69.0
17 Pneumonia, Bronkopneumonia
a. Bronkopneumonia J18.0
b. Pneumonia J18.9
18 Pneumotoraks J93.9
19 Rinitis akut J00
20 Rinitis alergi J30.4
21 Rinitis vasomotor J30.0
22 Sinusitis akut J01

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
24 Tonsilitis
a. Tonsilitis akut J03.9
b. Tonsilitis kronis J35.9
K KULIT
1 Akne Vulgaris Ringan L70.0
2 Cutaneus Larva Migrans B76.9
3 Dermatitis atopik L20 1 4 3 5 1 1
4 Dermatitis kontak alergi L23
5 Dermatitis kontak iritan L24

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
6 Dermatitis numularis L20.8
7 Dermatitis perioral L71.0
8 Dermatitis popok L22
9 Dermatitis seboroik L21
10 Dermatofitosis B35
a. Tinea capitis dan tinea

B35.0
barbea
b. Tinea corporis B35.4

c. Tinea cruris B35.6
d. Tinea manuum B35.2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
e. Tinea pedis B35.3
f. Tinea unguium B35.1
11 Erisipelas A46
12 Eritrasma L08.1
13 Exanthematous drug Eruption L27.0
14 Fixed Drug Eruption L27.0
Frambusia RDT (+)

15 A66
konfirmasi/probable
16 Herpes simplek B00.9

17 Herpes zoster B02.9

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
18 Hidradenitis supuratif L73.2
Liken simpleks kronik

19 L28.0
(Neurodermatitis Sirkumkripta)
20 Luka bakar derajat I dan II T30

21 Miliaria L74.3
22 Moluskum kontagiosum B08.1
23 Pedikulosis kapitis B85.0
24 Pedikulosis pubis B85.3
25 Pioderma
a. Abses, furuncke dan
L02
carbuncle

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
b. Impetigo L01
c. Pioderma L08.0
26 Pitiriasis Rosea L42
27 Pitiriasis versikolor B36.0
28 Reaksi Gigitan Serangga T63.4
29 Sindrom Stevens Johnson L51.1
30 Skabies B86
31 Skrofuloderma A18.4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
32 Ulkus pada tungkai L98
33 Urtikaria L50
34 Veruka Vulgaris B07
METABOLIK ENDOKRIN DAN
L
NUTRISI
1 Diabetes Mellitus Tipe 1 E10
2 Diabetes Mellitus Tipe 2 E11
Hiperglikemia Hiperosmolar Non
3 R73.9
Ketotik
4 Hiperurisemia – Gout Arthritis E79.0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
5 Hipoglikemia E16.2
6 Hipotiroid kongenital E03.1
7 Lipidemia E78.5
8 Malnutrisi energi Protein E46
9 Obesitas E66.9
10 Tirotoksikosis E05.9
M GINJAL DAN SALURAN KEMIH
1 Epispadia Q64.0
2 Fimosis N47

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
3 Hipertropi prostat N40
4 Hypospadia Q54
5 Infeksi saluran kemih N39.0
6 Parafimosis N47.2
7 Penyakit ginjal kronik N03
8 Pielonefritis tanpa komplikasi N10
N KESEHATAN WANITA
1 Abortus
a. Abortus inkomplit O06.4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
b. Abortus komplit O03.9
Anemia defisiensi besi pada

2 O99.0
kehamilan
3 Cracked Nipple O9212
4 Eklampsi O15.9
5 Hiperemesis gravidarum O21.0
6 Inverted Nipple O92.02
7 Kanker serviks C53.9
8 Kehamilan normal O80.9

9 Ketuban pecah dini O42.9

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
10 Mastitis N61
11 Perdarahan post partum 072.1
12 Persalinan lama O63.9
13 Pre eklampsia O14.9
14 Ruptur perineum tingkat 1-2 O70.0
15 Tumor payudara C50.9
O PENYAKIT KELAMIN
1 Fluor albus N98.9
2 Sifilis A53.9

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
3 Gonore A54.9
4 Vaginitis N76.0
5 Vulvitis N76.2
Jml Poskesdes/bidan
Bulan JUNI Jml. PP
desa
Jml
Tahun 2022 Jml melapor
melapor
RU (Umur dan Jenis Kelamin) JU
15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th 0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th
L P JML
L P L P L P L P L P L P L P L P
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
1 4 5
0 0 0
0 0 0
0 0 0
L P JML
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

L P JML
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 1 0 1
0 0 0
0 0 0
L P JML
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
L P JML
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 1 0 1
0 0 0
3 9 14 9 17 24 0 14 35 58 93
3 3 1 1 1 5 4 9
0 0 0
L P JML
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
1 1 0 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
L P JML
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

L P JML
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
L P JML
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
L P JML
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
L P JML
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
8 8 12 8 20
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
L P JML
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
9 13 15 15 24 28 52
0 0 0
0 0 0
L P JML
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
6 7 8 13 11 10 6 30 31 61
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
L P JML
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
L P JML
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
9 9 10 8 5 5 8 22 32 54
0 0 0
0 0 0
0 0 0
6 2 8 7 15 8 23
L P JML
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
L P JML
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0
0 0 0
3 8 0 8
0 0 0
0 0 0
60 69 129 8 13
0 0 0
0 0 0
L P JML
L P JML
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0
2 4 12 18 9 28 33 61
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
5 6 9 21 7 6 21 33 54 4
0 0 0
0 0 0
L P JML
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
L P JML
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
3 5 3 4 2 1 14 19 33 2 3
0 0 0
0 0 0
L P JML
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
L P JML
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
3 3 0 3
L P JML
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 1 0 1
L P JML
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
L P JML
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
4 0 4 4
L P JML
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
L P JML
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0
0 0 0
5 2 7 4 8 8 20 14 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

L P JML
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
63 0 63 63
0 0 0
L P JML
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
L P JML
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
JUMLAH KASUS LAMA (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH
5-9 th 10-14 th 15-19 Th 20-44 th 45-59 th >59 th TOTAL
L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0 1 4 5
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL
L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0
2 1 2 5 8 12 10 11 7 29 29 58 64 87 151
0 0 0 5 4 9
0 0 0 0 0 0

L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL
L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 12 8 20
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
8 17 18 8 35 43 32 63 95
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
6 7 10 12 16 19 35 46 50 96
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
10 8 2 7 6 5 18 20 38 40 52 92
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
3 5 1 2 5 6 11 20 14 34

L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 8 0 8
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
8 12 5 21 25 46 81 94 175
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

L P JML L P
TOTAL
L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0 0 0 0
3 4 2 8 7 14 12 26 38 40 59 99
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
4 7 2 8 8 15 18 33 36 51 87
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
2 1 3 4 8 7 15 22 26 48
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 3 0 3

L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 1

L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 2 3 1 2 3
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 4 4

L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
2 3 3 2 5 23 16 39
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL
L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
53 0 53 53 0 116 116
0 0 0 0 0 0

L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
LAPORAN BULANAN KESAKITAN BERDASARKAN GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PAS
Kode 0 10 0 1 0 0 3
GEJALA, PENYEBAB JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)

No. PENYAKIT ATAU KONDISI
PASIEN Kode unik 0-7 hari 8-28 hari 1-11 bl 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 Th
L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
A INFEKSI PADA USUS
1 Diare tanpa dehidrasi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Diare dengan dehidrasi

2
ringan-sedang
Diare dengan dehidrasi

3
berat
INFEKSI PADA SALURAN

B
PERNAFASAN
1 Pneumonia berat
C INFEKSI UMUM BAKTERI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Demam tifoid probable
2 Demam tifoid konfirmasi
D INFEKSI UMUM VIRUS
1 Acute flaccid paralysis (AFP)
Hepatitis klinis
2 (ikterik/warna urine seperti
teh)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
GANGGUAN MATA DAN
E
ADNEKSA
1 Buta
KECELAKAAN DAN
F
KERACUNAN
Cedera akibat kecelakaan

1
transport
2 Cedera akibat tenggelam

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
3 Cedera akibat jatuh
4 Cedera akibat terbakar

5 Cedera akibat digigit ular
Cedera atau gangguan

6 kesehatan akibat kekerasan
fisik
Gangguan kesehatan akibat

7
kekerasan mental

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Gangguan kesehatan akibat

8
kekerasan seksual
Keracunan bahan kimia

9
(bukan makanan)
10 Keracunan makanan
GANGGUAN (CEDERA,
G
PENYAKIT) AKIBAT KERJA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Sakit akibat kerja
Cedera/kecelakaan akibat
2
kerja
H GANGGUAN MENTAL
Percobaan tindakan bunuh
1
diri
I PENYAKIT LAINNYA
1 Trauma lahir

PASIEN
GEJALA, PENYEBAB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
KELAINAN BAWAAN
J
LAINNYA
1 Kembar siam
NYAKIT ATAU KONDISI PASIEN
Jml Poskesdes/bidan
Bulan Jml. PP
desa
JUNI
Jml
Tahun Jml melapor
2022 melapor
(Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH KAS
L P JML
P L P L P L P L P L P L P L P
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0
L P JML
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
L P JML
L P JML
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
L P JML
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
L P JML
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
L P JML
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
L P JML
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

L P JML
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 0 0
L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0
0 0 0

L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

L P JML L P
TOTAL
L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0

TOTAL
L P JML L P
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0
0 0 0
LAPORAN BULANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT
Kode 0 1 0 0 1 0 0 3
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)

No. Jenis Penyakit ICD 10
0-4 th 5-6 th 7-11 th 12 th 13-14 th 15-18 th 19-34 Th
L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Persistensi gigi sulung K00.6 0 0 3 5 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0
Impaksi M3 klasifikasi
2 K01.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
IA
3 Karies gigi K02 0 0 7 2 2 2 3 3 4 5 5 4 5 3

0-4 th 5-6 th 7-11 th 12 th 13-14 th 15-18 th 19-34 Th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Penyakit jaringan keras
4 K03
gigi lainnya 2 1 1 1 2 2 3 2
Penyakit pulpa dan
5 K04
jaringan periapikal
Gingivitis dan penyakit
6 K05
periodental 2 1
7 Anomali dentofasial K07
Gangguan gigi dan
8 jaringan penyangga K08
lainnya
Stomatitis dan lesi-lesi
9 K12
berhubungan
10 Angular Cheilitis K13.0
11 Eritema Multiformis L51

0-4 th 5-6 th 7-11 th 12 th 13-14 th 15-18 th 19-34 Th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
12 Nyeri orfasial R.51
Fraktur mahkota yang

13 S02.5
tidak merusak pulpa
Jml Poskesdes/bidan
Bulan JUNI Jml. PP
desa
Jml
Tahun 2022
melapor
Jml melapor
s Kelamin) JUMLAH KASUS LAMA (Umu
35-44 th 45-64 th >64 th 0-4 th 5-6 th 7-11 th 12 th 13-14 th

L P JML
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
0 0 0 0 0 0 5 8 13 0 0 2 2 1 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 2 2 1 0 0 30 22 52 0 0 1 1 2 2 2 2 0 0

L P JML
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
8 6 14
0 0 0
2 1 3
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

L P JML
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
0 0 0
0 0 0
UMLAH KASUS LAMA (Umur dan Jenis Kelamin) JUMLAH
15-18 th 19-34 Th 35-44 th 45-64 th >64 th TOTAL

L P JML L P
L P L P L P L P L P
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 6 8 11 19
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 10 35 27 62

L P JML L P
L P L P L P L P L P
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
1 1 2 2 3 3 6 11 9 20
0 0 0 0 0 0
0 0 0 2 1 3
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

L P JML L P
L P L P L P L P L P
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
LAPORAN BULANAN KESAKITAN TERBANYAK
Kode
Jumlah Puskesmas Pembantu
Jml Poskesdes/bidan desa
Jumlah Kasus Baru

No. Jenis Penyakit Terbanyak ICD 10
L P
1 60 69
Bronkitis Akut <15 tahun j20.9
2 35 58
Gastritis K29.7
3 0 63
Kehamilan Normal O80.9
4 28 33
Faringitis akut J02.9
5 30 31
Artritis reumatoid M53.3
6 24 28
Hipertensi Esensial I10
7 22 32
Tension Headeache G44.2
8 21 33
Laringitis Akut J04.0
9 14 19
Dermatitis atopik L20
10 20 14
Infeksi Saluran Kemih N39.0
AN TERBANYAK
Bulan JUNI
Tahun 2022
Jml Lapor
Jml Lapor
mlah Kasus Baru Jumlah Kasus Lama JUMLAH
TOTAL
JML L P JML L P
129 21 25 46 81 94 175
93 30 28 58 65 86 151
63 0 53 53 0 116 116
61 12 26 38 40 59 99
61 16 19 35 46 50 96
52 8 35 43 32 63 95
54 18 20 38 40 52 92
54 15 18 33 36 51 87
33 8 7 15 22 26 48
34 3 2 5 23 16 39
LAPORAN BULANAN DATA KEMATIAN DI PUSKESMAS
Alamat lengkap (Nama Jalan, Sebab Dasar Kematian

RT/RW, No. rumah, Desa,
No. NIK Nama Umur L/P Tanggal Meninggal Tempat Meninggal
Kecamatan, kab/kota,
Provinsi) Diagnosa Kode ICD 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
LAPORAN
Kode
Puskesmas RAWAT INAP KATIBUNG
No Kode Obat Nama Obat Satuan

1 2 3 4
1 Albendazol tablet kunyah 400 mg tablet
2 Alkohol 70% 100 ml botol
3 Alkohol 70% 1000 ml botol
4 Alopurinol Tablet 100 mg tablet
5 Ambroxol tablet 30 mg tablet
6 Aminofilin Tablet 150 mg tablet
7 Amitriptilin Tablet Salut 25 mg (HCl) tablet
Amlodipine Tablet 5 mg tablet
8 Amlodipine Tablet 10 mg tablet
9 Amoksisilin Kaplet 500 mg Kaplet
10 Amoksisilin Kapsul 250 mg Kapsul
11 Amoksisilin Syrup Kering 125 mg/5ml Botol 60 ml
12 Antasida DOEN Tablet Kunyah, Kombinasi tablet
13 Antasida DOEN II Suspensi Kombinasi Botol 60 ml
14 Antibakteri DOEN ( Bacitracin Salep Kulit ) tube
15 Antifungi DOEN Kombinasi tube
16 Antihemoroid DOEN kombinasi : Bismut Subgalat Suppositoria
17 Antimigren Tablet : tablet
18 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 50 mg tablet
19 Asam Folat Tablet 1 mg tablet
20 Asam Mefenamat Kapsul 500 mg tablet
21 Asiklovir krim 5 % tube
22 Asiklovir Tablet 400 mg tablet
23 Atropin sulfat injeksi i.m/i.v/s.k 0,25 mg/ml Ampul 1 ml
24 Atropin sulfat tablet 0,5 mg tablet
25 Besi (II) Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg tablet
26 Betahistin Tablet 6 mg tablet
27 Betametason Krim 0,1% ( sebagai valerat) tube
28 Cetrizin Syrup 5 mg/5 ml botol
29 Cetrizin Tablet 10 mg tablet
Cimetidine 200 mg tablet
30 Deksametason inj 5 mg/ml Vial
31 Deksametason Tablet 0,5 mg tablet
32 Diazepam Lartn Rectal 5 mg/ml Suppositoria
33 Diazepam Tablet 5 mg tablet
34 Difenhidramin Injeksi 10 mg/ml ( HCl) Ampul
35 Digoksin Tablet 0,25 mg tablet
36 Doksisiklin Kapsul 100 mg tablet
37 Domperidon Suspensi 5 mg/ml Botol 60 ml
38 Domperidone Tablet 10 mg tablet
39 Eritromisin kapsul 250 mg tablet
40 Eritromisin Syrup 200 mg/5 ml Botol 60 ml
41 Epinefrin (Adrenalin) Injeksi 1 mg/ml Ampul
42 Fitomenadion (Vit-K 1) Tab Salut Gula 10 mg tablet
43 Fitomenadion (Vit-K 1) Injeksi 2 mg/ml Amp 1 ml
44 Furosemid Tablet 40 mg tablet
45 Garam Oralit Kombinasi Sachet
46 Gentamisin Injeksi 40 mg/ml Ampul
47 Gentamisin salep kulit 0,1% tube
48 Gentamisin Sulfat Tetes Mata 0,3% Botol
49 Gentamisin Salep Mata tube
50 Gentian Violet Larutan 1% Botol 10 ml
51 GlibenklamideTablet 5 mg tablet
52 Glukosa Larutan Infus 5% steril botol 500 ml
53 Guaifenesin tablet
54 Griseofulvin Tablet 125 mg tablet
55 Haloperidol Tablet 5 mg tablet
56 Hidrogen Peroksida ( H2O2) Larutan 3% Botol
57 Hidroklortiazida Tablet 25 mg tablet
58 Hidrokortison krim 2,5% tube 5 gram
59 Ibuprofen Suspensi 100 mg/5ml Botol 60 ml
60 Ibuprofen Tablet 200 mg Tablet
61 Ichtiol salep Tube
62 Isosorbid Dinitrat Tablet Sublingual 5 mg tablet
63 Isoniazid Tablet 100 mg tablet
64 Kalsium Laktat ( Kalk) Tablet 500 mg tablet
Kaptopril Tablet 12,5 mg Tablet
65 Kaptopril Tablet 25 mg tablet
66 Karbamazepin Tablet 200 mg tablet
67 Ketokonazol krim 2% Tube
68 Ketokonazol Tablet 200 mg tablet
69 Klindamisin Kapsul 150 mg Kapsul
70 Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kapsul
71 Kloramfenikol Salep Mata 1% 5 Gram Tube
72 Kloramfenikol salep kulit 2% ( Bufacetin) Tube
73 Kloramfenikol Suspensi 125mg/5ml Botol
74 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%-5ml Botol
75 Klorfeniramina Maleat ( CTM) Tablet 4 mg tablet
76 Klorpromazin Tablet Salut 25 mg (HCl) tablet
77 Klorokuin tablet 150 mg tablet
78 Kodein Tablet 10 mg tablet
79 Kotrimoksazol
Kotrimoksazol DOEN ( dewasa
suspensi kombi :) Sulfametoksazol
kombinasi : 20 mg+ tablet
80 trimetropim 40mg/5 ml Botol 60 ml
81 Kuinin Tablet 222 mg ( H2SO4.7H2O) tablet
82 Levertran salep tablet
83 Lidokain Injeksi 2% + Ephinefrin 1 : 80.000-2 ml ampul
84 Lidokain ampul
85 Lisol Larutan Antiseptik Botol 1000 ml
Loperamide tablet
86 Magnesium Sulfat Injeksi (IV)40%-25 ml Vial
87 Metformin HCl Tablet 500 mg tablet
88 Metilergometrin Maleat Injeksi 0,2 mg/ml Ampul
89 Metilergometrin Maleat Tab Salut 0,125 mg tablet
90 Metilprednisolon kaplet 4 mg tablet
91 Metoklopramide Syrup 5mg/5ml Botol
92 Metoklopramid 10 mg Tab tablet
93 Metronidazol Tablet 500 mg tablet
94 Mikonazol Krim/Salep 2% ( Nitrat) Tube 10 gram
95 Natrium Diklofenak Tablet 25 mg tablet
96 Natrium Klorida Larutan Infus 0,9% botol
Nifedipin tablet
97 N-Asetil sistein Kapsul
98 Nistatin Tablet Salut 500.000 IU/g tablet
99 Nistatin Vaginal Tablet 100.000 IU/g tablet
100 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kategori 1 Paket
101 Obat Anti Tuberkulosis FDC Kategori 2 Paket
Obat Anti Tuberkulosis FDC Kategori Anak Paket
102 Obat Batuk Hitam (O.B.H) Cairan Molex Botol 60 ml
103 Obat Batuk Kombinasi ( Hustab ) Tablet tablet
104 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-1ml ampul
105 Omeprazol Kapsul 20 mg Kapsul
106 Papaverin Tablet 40 mg tablet
107 Parasetamol Drops Botol 15 ml
108 Parasetamol Syrup 120 mg/5ml Botol 60 ml
109 Parasetamol Tablet 500 mg tablet
110 Piridoksin ( Vitamin B6) inj 100 mg/ml ampul
111 Piridoksin ( Vitamin B6) Tablet 10 mg(HCl) tablet
112 Piroxicam Tablet 10 mg tablet
Povidon Iodida Larutan 10% Botol 300 ml
113 Povidon Iodida Larutan 10% Botol 60 ml
114 Prednison Tablet 5 mg Kaplet
115 Prokain Benzil Penisillin G 3 jt IU/vial vial
116 Primakuin Tablet tablet
117 Propanolol Tablet 10 mg(HCl) tablet
118 Propiltiourasil Tablet 100 mg tablet
119 Ranitidin Tablet 150 mg tablet
120 Retinol ( Vitamin A ) 100.000 IU Kapsul Lunak Kapsul
121 Retinol ( Vitamin A ) 200.000 IU Kapsul Lunak Kapsul
122 Ringer Laktat Larutan Infus botol 500 ml
123 Risperidon Tablet 2 mg tablet
124 Salbutamol Tablet 2 mg ( sebagai Sulfat ) tablet
125 Salep 2-4, Kombinasi: tube
126 Salisil Bedak 2% Kotak
127 Sianokobalamin (Vit-B12) Tablet 50 mcg tablet
128 Simvastatin Tablet 10 mg tablet
129 Siprofloksasin Tablet scored 500 mg tablet
130 Tiamin HCl ( Vitamin B1 ) Tablet tablet
131 Triheksifenidil Tablet 2 mg tablet
132 Vitamin B kompleks tablet tablet
133 Zinc Tablet 20 mg tablet
134 cold spray botol
135 Glass Ionomer ( Ketac Universal ) botol
136 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml pieces
137 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml pieces
138 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml pcs
139 Alkohol Swab pcs
140 Bisturi ( BBraun steril scalpel blades #18) pcs
Cutgut / Benang Bedah 3/0 pcs
141 Cutgut / Benang Bedah 2/0 pcs
142 Folley Catheter No. 18 pieces
143 Hand Scone Steril #7,5 ( Mas Surgical ) pieces
Hand Scone Non Steril # M pieces
144 Hand Scone Non Steril # L pcs
145 Hand Scone Non Steril # M pcs
Handsanitizer botol 500 ml
146 Infusion Set Anak ( Aximed ) Set
Infusion Set Dewasa ( Y-TYPE) pcs
147 Infusion Set Dewasa pcs
148 IV Catheter No. 20 G pieces
151 Kapas Pembalut / Absorben 250 gram Bungkus
152 Kapas Pembalut / Absorben 250 gram Roll
153 Kassa Hidrofil Steril Ukuran 16 x 16 cm Kotak
154 Kassa Hidrofil Steril Ukuran 18 x 22 cm Kotak
155 Kassa Hidrofil Steril Ukuran 40 yard x 80 cm Roll
156 Kassa Pembalut Hidrofil 4m x 10cm Roll
Kassa Pembalut Hidrofil 4m x 5cm Roll
157 Kassa Pembalut Hidrofil 4m x 3cm Roll
158 Kassa Pembalut Elastis 10 cm x 4,55m Roll
159 Masker Face Mask(30ply / Ear loop pcs
160 Masker N95 pcs
161 Masker Jilbab ( Mas Surgical ) box
162 Plester 5 yard x 2 inch Roll
Plester leukoplast 7,5 cmx 4,5 cm Roll
Pharmaplast (pharmafix) box
Paper tape / 1,25cmx9,14m Roll
163 Silk Benang Bedah 3/0 + jarum pcs
164 Urine Bag Set
165 Wing Needle No. 23 G pcs
166 Attapulgit tab 600 mg tablet
167 Aqua Pro Injection (OTSU SWI 25 Ml) Vial
168 Betason N Tube
169 Becefort Syrup, Multivitamin anak Botol 60 ml
170 Bisakodil Tabler salut 5 mg tablet
171 Clorampecorth tube
172 Dehidro Artemisin +Piperazin (DHP) Tablet tablet
173 Glukonas Kalsikus Inj 10% ampul
174 Mersibion Inj ampul
175 Mineral Mix Sachet
176 Multivitamin Dewasa ( AMAROPO) tablet
177 Rivanol 0,1% 300 ml pcs
178 Spironolakton tab tablet
179 Ventolin nebulizer Ampul
180 ADS 0,05 ML ( oneject ) pcs
181 ADS 0,5 ML ( Oneject ) pcs
ADS 5 ML ( Skifa ) pcs
182 ADS 0,5 ML ( Skifa ) pcs
183 ADS 0,5 ML ( Union ) pcs
184 Anti Bisa Ular ( Biosave) Vial
185 BCG Vial
186 DPT-HB-HiB Vial
Corona vac vial
187 DT Vial
Hepatitis B Pcs
188 HB Uniject Vial
Polio Injeksi Vial
189 Polio Vaksin Vial
190 Td pcs
191 Vaksin Anti Rabies ( VAR ) Vial
Vaksin MR Vial
RDT COVID-19 pcs
192 ADS 0,5 ML pcs
Alkohol swab pcs
193 ADS 5 ML pcs
194 Safety Box pcs
195 Glimepirid tablet
196 Oxytetrasiklin salep mata 1% tube
Jumlah Kunjungan Resep

1
Mengetahu/Menyetujui
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
NIP
LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
Bulan JUNI Jml. PP
Tahun 2022 Jml melapor
Stok Stok
Penerimaan Persediaan Pemakaian Stok Optimum
Awal Akhir
5 6 7=5+6 8 9=8-7 10
0 0 0 0
0 0 0 0
1488 1488 4 1484
3500 3500 600 2900
4600 4600 1400 3200
400 400 100 300
0 0 0 0
0 0 0 0
1110 3000 4110 1310 2800
8440 8440 4440 4000
0 0 0 0
900 900 100 800
8000 8000 3400 4600
100 100 0 100
0 0 0 0
94 94 6 88
20 20 20 0
0 0 0 0
5350 5350 1850 3500
0 0 0 0
370 1000 1370 970 400
125 125 25 100
600 600 200 400
0 0 0 0
0 0 0 0
0 159600 159600 159600 0
2040 2040 240 1800
82 82 32 50
0 0 0 0
150 5000 5150 2450 2700
4650 4650 950 3700
82 82 0 82
0 0 0 0
0 0 0 0
76 76 0 76
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
4800 4800 1000 3800
0 0 0 0
0 0 0 0
116 116 0 116
2000 2000 300 1700
30 30 3 27
0 0 0 0
3000 3000 100 2900
0 0 0 0
0 0 0 0
48 48 29 19
0 0 0 0
24 24 10 14
4350 4350 1550 2800
97 97 0 97
3100 3100 3100 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
500 500 0 500
48 48 0 48
0 0 0 0
5600 5600 1100 4500
17 17 0 17
200 200 0 200
0 0 0 0
3200 3200 1700 1500
7370 7370 2070 5300
0 0 0 0
0 0 0 0
25 25 0 25
500 500 100 400
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
73 73 25 48
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
1500 1500 800 700
2100 2100 0 2100
0 0 0 0
18 18 4 14
30 30 30 0
200 200 20 180
0 0 0 0
3000 3000 2100 900
0 0 0 0
3000 3000 200 2800
80 80 0 80
1800 1800 0 1800
3000 3000 1900 1100
0 0 0 0
800 800 0 800
600 600 400 200
24 24 4 20
5550 5550 950 4600
80 80 0 80
2200 2200 100 2100
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 30 30 0 30
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
165 165 10 155
3000 3000 600 2400
0 0 0 0
0 0 0 0
2200 2200 100 2100
21150 21150 6950 14200
0 0 0 0
0 0 0 0
920 920 20 900
30 30 0 30
29 29 1 28
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
4980 4980 0 4980
0 0 0 0
4100 4100 600 3500
72 72 24 48
51 51 19 32
3800 3800 300 3500
4150 4150 450 3700
0 0 0 0
0 0 0 0
100 100 0 100
2750 5000 7750 3250 4500
10310 10310 1610 8700
0 0 0 0
0 0 0 0
100 100 100 0
1000 4700 5700 0 5700
600 3800 4400 300 4100
0 0 0 0
0 1 1 0 1
240 240 0 240
168 168 12 156
39 39 12 27
150 150 0 150
4300 4300 0 4300
7000 7000 0 7000
4700 4700 0 4700
0 0 0 0
170 170 5 165
200 200 35 165
200 200 53 147
400 400 0 400
500 500 0 500
400 400 0 400
95 95 45 50
0 0 0 0
0 100 100 0 100
28 28 10 18
40 40 4 36
0 0 0 0
170 170 10 160
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
70 70 0 70
400 400 40 360
0 0 0 0
22 22 4 18
92 92 1 91
128 128 0 128
60 120 180 36 144
10 30 40 0 40
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
37 37 2 35
0 0 0 0
0 0 0 0
0 100 100 100 0
0 4088 4088 4088 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 15 15 15 0
0 48 48 48 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 55 55 55 0
0 0 0 0
0 18 18 18 0
0 40 40 40 0
0 18 18 18 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Umum
JKN
Bayar Tidak
2 3 4
Yang Menyerahkan Yang Meminta

Kepala IFK Kepala Puskesmas
NIP NIP
Jml Poskesdes/ bidan desa EMPAT/TUJUH
Jml melapor
Keterangan (Rusak, ED/

Stok Optimum Permintaan Pemberian
Sampling, dll)
10 11 12 13
0 0 -
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
3000 3000
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1000 1000
0 0
0 0
0 0
0 0
159600 159600
0 0
0 0
0 0
5000 5000
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
3000 3000
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
30 30
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
5000 5000
0 0
0 0
0 0
0 0
4700 4700
3800 3800
0 0
1 1
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
100 100
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
120 120
30 30
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
100 100
4088 4088
0 0
0 0
0 0
0 0
15 15
48 48
0 0
0 0
55 55
0 0
18 18
40 40
18 18
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Jumlah
5
Yang Meminta Yang Menerima

Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas
NIP NIP
LAPORAN DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB
Kode Minggu Jml. PP Jml Poskesdes/ bidan desa
Puskesmas Tahun Jml melapor Jml melapor
Jumlah Kasus (K) dan Jumlah Meninggal (M) Menurut Jenis Penyakit *)
Jumlah Total
No Desa/ Kelurahan Minggu Ke ... ... ...
Diare AFP Kunjungan
K M K M K M K M K M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 16
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Minggu sebelumnya
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
*) Jenis kasus yang dilaporkan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal yang membawahi penyelenggaraan sistem kewaspadaan dini penyakit menular potensi wabah dan ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan sesuai dengan kebutuhan
kewaspadaan terhadap penyakit menular dan potensi wabah dan keracunan di masing-masing wilayahnya
15 KASUS SESUAI LAPORAN EWARS

Jml Poskesdes/ bidan desa
Jml melapor
Jumlah Total Meninggal
17
Kesehatan sesuai dengan kebutuhan
LAPORAN KLB 24 Jam (W1)
Nama Puskesmas : …………………………………………………………………………………………. Kode : …………………………………………………………………………

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No : ……………….
Kepada Yth : …………………………………………………………………………
Pada tanggal/bulan/tahun : …………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………………
Telah terjadi sejumlah : ………………………………………………………………………… penderita
dan sejumlah : ………………………………………………………………………… kematian
Tersangka penyakit (beri tanda “v”) :
Kolera Polio Malaria Chikungunya
Pes Difteri Avian Inf Keracunan
DBD Pertusis Antraks …………………………………
Campak Rabies Leptospirosis …………………………………
Dengan gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda “v”) :
Muntah Panas/demam Bercak putih faring
Berak-berak Batuk Meringkil pada lipatan paha/ketiak
Menggigil Pilek Perdarahan
Turgor jelek Pusing Gatal-gatal
Kaku kuduk Kesadaran menurun ……………………………….
Sakit perut Pingsan ……………………………….
hidrofobi Bercak merah di kulit ……………………………….
Kejang-kejang Lumpuh ……………………………….
Syok Ikterus ……………………………….
Batuk beruntun Mulut suka dibuka ……………………………….

Tindakan yang telah diambil :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telp dan Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………, ……………………………………..
Kepala Puskesmas
LAPORAN BULANAN DATA KELAHIRAN DI PUSKESMAS
Alamat lengkap (Nama Jalan, Umur

Bayi No. L/P Nama orangtua NKK RT/RW, No. rumah, Desa, Tgl dan jam lahir kehamilan saat BB/TB
Kecamatan, kab/kota,Provinsi) lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9
JUNI
2022
Normal/
dirujuk
10
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM
Kode 0 1 0 0 1 0 0 3
1. PROMOSI KESEHATAN
a. Desa yang Memanfaatkan Dana Desa untuk UKBM
Kegiatan untuk Jumlah Anggaran Kegiatan

No. Nama desa Total Dana Desa Presentase (%)
mendukung Kesehatan untuk Mendukung Kesehatan
1 2 3 4 5 6 = 5/3*100%
b. UKBM Di Wilayah Kerja Puskesmas
Posyandu
Posyandu Lansia
UKBM Lainnya
Posbindu PTM
Jumlah Kader
Pos TB Desa
No Desa/ Kelurahan
Poskestren
Posmaldes
Poskesdes
Purnama
Pos UKK
Pratama
Mandiri
Madya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Jumlah
c. Kemitraan Bidang Kesehatan
No Nama Mitra Alamat Mitra Bentuk Kemitraan Ruang Lingkup Lokasi Kemitraan
1 2 3 4 5 6
d. Jumlah SD/sederajat yang memiliki UKS Sekolah
e. Jumlah SLTP/sederajat yang memiliki UKS Sekolah
2. PENGENDALIAN FILARIASIS
a. Jumlah Penderita Kronis Filariasis
Umur
No Desa/ Kelurahan
<5 th 5-14 th
1 2 3 4
b. Cakupan POMP Filariasis
Sasaran Mendapat Obat Cakupan

No Desa/ Kelurahan
2-4 5-14 >14 total 2-4 5-14 >14 total 2-4 5-14
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3. IMUNISASI
a. Imunisasi DT dan Campak Anak Sekolah Kelas 1 SD (BIAS DT dan Campak/MR)
Imunisasi DT Imunisasi Campak/MR

Sasaran
No Nama Sekolah Desa/ Kelurahan Hasil % Cakupan Hasil % Cakupan
L P L P L P T L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
b. Imunisasi Td Anak Sekolah Dasar (sederajat) kelas 2 dan 5
Imunisasi Td
Sasaran
No Nama Sekolah Desa/ Kelurahan Hasil % Cakupan
L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8
c. Jumlah Desa/Kelurahan UCI (Imunisasi Dasar lengkap)
No Nama Desa/ Kelurahan Sasaran Bayi Mendapat IDL % Cakupan IDL
1 2 3 4 5
4. Program Kesehatan Anak
Uraian Data
1 2 3
a. Jumlah Balita yang telah mendapatkan pelayanan stimulasi deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK) sebanyak 2 kali dalam tahun ini. balita
b. Jumlah anak prasekolah yang dilakukan pemeriksaan indeks karies anak
[1] Ya
c. Puskesmas mampu tata laksana kekerasan terhadap perempuan dan anak [2] Tidak
5. Program Kesehatan Lingkungan
a. Sarana Air Minum
Jumlah Sarana Menurut Tingkat Risiko Pencemaran

Sarana
Belum IKL Rendah Sedang Tinggi Amat Tinggi
1 2 3 4 5 6 7
1) Perpipaan PAM
2) Perpipaan non PAM (sarana komunal)
3) Depot air minum
4) Sumur gali
5) Penampungan air hujan
6) Perlindungan mata air
7) Sumur bor dengan pompa

8) Terminal air
9) Mobil tangki
Sarana Jumlah Sarana Menurut Klasifikasi Standar Kesehatan

Tidak
Memenuhi
Belum IKL Memenuhi
syarat
Syarat
1 2 3 4 5
b. Rumah dan Jamban
1) Jumlah rumah
2) Jumlah jamban
c. Rumah dan Jamban
1) Rumah makan/ restoran
2) Jumlah restoran
3) Jasaboga
4) Depot air minum
5) Sentra makanan jajanan
a) Kantin sekolah
b) Jumlah kantin institusi
c) Jumlah pedagang kaki lima pangan siap saji (kuliner)
d. Jumlah Tempat Penampungan Sampah Sementara
e. Jumlah TTU Terdaftar
1) Sarana pendidikan (sekolah, pesantren)
a) Jumlah Sekolah
b) Jumlah Pondok Pesantren
2) Pasar
a) Pasar tradisional
b) Pasar modern
3) Jumlah Fasilitas pelayanan kesehatan (RS, puskesmas, puskesmas
pembantu, dsb)
4) Tempat ibadah
5) Hotel (hotel bintang, hotel non bintang)
6) Terminal kendaraan umum, stasiun

6) Terminal kendaraan umum, stasiun
7) Tempat rekreasi, hiburan, wisata
8) Lembaga pemasyarakatan, rumah tahanan
9) Sarana transportasi darat
6. Program Pelayanan Kesehatan Tradisional
Uraian Data
1 2 3 4
a. Jumlah tenaga Penyehat Tradisional (Hattra) di wilayah puskesmas terdaftar (STPT) orang
b. Jumlah posyandu yang melaksanakan asuhan Mandiri Kesehatan Tradisional posyandu
7. Pelaksanaan K3 Di Lingkungan Puskesmas
Uraian Data
1 2 3
a. Terdapat kebijakan tertulis pelaksanaan K3 di Lingkungan Sekolah [1] Ya

[2] Tidak
b. Tim K3 di Puskesmas (SK Kepala Puskesmas) [1] Ya

[2] Tidak
c. Penerapan Kewaspadaan Standar di Lingkungan Puskesmas [1] Ya

[2] Tidak
2022
Presentase (%)
6 = 5/3*100%
Jumlah Kader yang
Dilatih
16
Lokasi Kemitraan
Sekolah
Sekolah
Umur
>14 th Total
5 6
Cakupan
>14 total
13 14
sasi Campak/MR
% Cakupan
P T
14 15
munisasi Td
% Cakupan
P T
9 10
% Cakupan IDL
Data
3
balita
anak
Sertifikat
8
si Standar Kesehatan
Sertifikat
6
Data
orang
posyandu
Data

Sip PKM Katibung Juni

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sip PKM Katibung Juni

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kode 01001003

A. Promosi Kesehatan Umum

1. Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan Di Desa/Kelurahan

1 Jumlah kegiatan advokasi tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang kesehatan

3 Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat

4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok

5 Jumlah kunjungan rumah

6 Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebarluasan Informasi

7 Jumlah kegiatan pembinaan UKGM pada kelompok masyarakat

8 Puskesmas Melaksanakan Promosi Kesehatan

2. UKBM yang dibina puskesmas

1 RANGAI TRI TUNGGAL Posyandu RANGAI TRI T

2 SIDOMEKAR Posyandu SIDOME

3 KARYA TUNGGAL Posyandu KARYA TU

4 PARDASUKA Posyandu PARDAS

5 TARAHAN Posyandu TARAH

6 BABATAN Posyandu BABAT

B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular

1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik "DBD"

2 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik .......

3 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik ........

5 Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan konseling/penyuluhan individu keseh

1 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan kesehatan lingk

2 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling kesehatan/penyuluhan lingk

D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja

1 Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan kesehatan remaja oleh tenaga

3 Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan

5 Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan reproduksi

1 Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama

2. Jumlah SD/MI melaksanakan aplikasi flour

F. Promosi Kesehatan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik ........

2. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik ........

3. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik .........

1. Jumlah kegiatan penyuluhan kesehatan jiwa masyarakat dan NAPZA di puskesmas d

dan lintas sektor tingkat desa/kelurahan dan

RANGAI TRI TUNGGAL BOK Imunisasi, Pengukuran BB, TB

SIDOMEKAR BOK Imunisasi, Pengukuran BB, TB

KARYA TUNGGAL BOK Imunisasi, Pengukuran BB, TB

PARDASUKA BOK Imunisasi, Pengukuran BB, TB

TARAHAN BOK Imunisasi, Pengukuran BB, TB

BABATAN BOK Imunisasi, Pengukuran BB, TB

luhan individu kesehatan remaja (HIV/AIDS)

an/penyuluhan lingkungan di klinik sanitasi (dalam gedung)

n remaja oleh tenaga kesehatan

s baru remaja oleh tenaga kesehatan

APZA di puskesmas dan jaringannya

Pardasuka Rangai Tri Tunggal Sidomekar

Ds.. Ds.. Ds..

Ds.. Ds.. Ds..

Puskesmas Rawat Inap Katibung

1 a. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko rendah/sedang

b. Jumlah sarana air minum yang memiliki resiko tinggi/amat

Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang dilakukan

2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang memenuhi

b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) yang tidak

Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang dilakukan inspeksi

3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat

b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat

Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan

4 a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat kesehatan

b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat kesehatan

rumah yang memiliki jamban :