N Pelayanan/ Risiko yang Tingkat risiko Penyebab Akibat Pencegahan risiko Upaya Pelaporan jika terjadi Pe

o Unit Kerja mungkin terjadi (sangat terjadinya penanganan jika paparangu na

tinggi, tinggi, terkena risiko ng
sedang, ng
rendah) jaw
ab
(PI
C)
UKP
1 Pendaftaran Bagi pasien :
Pasien jenuh T Menunggu lama Pasie Mempercepat Menambah Lapor ke Pj Pj pendaftaran
menunggu lama pelayanan n proses petugas  Tim mutu
petugas lelah pendaftaran pendaftara  Ka Pus
pendaftaran dan n
sema
kin
mera
sa
sakit
Bagi petugas

Sulitnya petugas S Ruang Petug Mengusulkan Pemindaha Lapor ke Pj Pj pendaftaran

melakukan aktifitas pendaftaran as ruang n ruang  Tim mutu
didalam ruangan gabung dengan sulit pendaftaran pendaftara  Ka Pus
ruang mela yang lebih luas n dan
penyimpanan kuka penyimpan
RM n an RM
aktifi
tas
Ruangan terasa S Ruangan Ruan Ruang Pembuatan Lapor ke Pj Pj pendaftaran
sumpek/tidak yang ada gan pendafataran ruang  Tim mutu
nyaman sempit teras dan ruang RM medis  Ka Pus
a lebih luas dan tersendiri
gerah terpisah terpisah
dengan
pendaftara
n
Pelayanan T Petugas Pelay Mempercepat Penambaha Lapor ke Pj Pj pendaftaran
pendaftaran pendaftaran anan proses n tenaga  Tim mutu
lambat hanya satu orang pend pendafratan kerja  Ka Pus
aftar dipendaftar
an an
lamb
 at
2 Laboratorium Bagi pasien:
1. salah penulisan T Salah salah Membuat dan Pencarian Form insiden PJ
hasil pemeriksaan identifikasi diagn menjalankan pasien dan diisi oleh Laboratorium
hasil pasien osis SOP check petugas yg
laboratorium identifikasi ulang menemukan
pasien di Lapor ke PJ  tim
laboratorium, mutu Ka pus
dan SOP
pelabelan
spesimen
2. Strip gula, asam S Permintaan Pasie Membuat Rujuk ke rs untuk Lapor ke Pj PJ
urat, cholesterol pemeriksaan n perencanaan dengan pemeriksaan tsb.  Tim mutu Laboratorium
cepat habis dokter tidak tidak baik pada pembelian.  Ka Pus
bisa di bisa
deteksi dini.
terla
yani
deng
an
baik
Bagi petugas:
1. terpapar T Pengamana Petug Penyimpanan dan Penangana Lapor ke Pj PJ
reagensi n reagen as penanganan B3 n medis  Tim mutu Laboratorium
akorosif kurang sakit dengan benar cairan  Ka Pus
Penyediaan APD korosif
SOP penggunaan APD
di Lab
2. Strip gula, asam S Perencanaa Petug Petugas Membuat Lapor ke Pj Petugas
urat, cholesterol n yg kurang as melakukan perencaana  Tim mutu laboratorium.
cepat habis baik. tidak perencanaan an yg lebih  Ka Pus
bisa lebih baik lagi baik.
mela
kuka
n
peme
riksa
an pd
pasie
n
Bagi lingkungan:
1. Limbah lab T Tidak Penul Penyediaan IPAL dan Pembuatan Form pelaporan PJ
infeksius tersedia aran penanganan sampah tempat  PJ melapor ke Laboratorium
tempat peny padat infeksius limbah tim Mutu  Ka
 Pembuanga akit infeksius, Pus
n bahan ke Kontrak
infeksius lingk dengan
unga pihak
n ketiga
sekit
ar
2. Bahan berbahaya R Tidak Penc Penyediaan Buat Form pelaporan PJ
dan beracun tersedia emar tempat tempat  PJ melapor ke Laboratorium
tempat an penyimpanan penyimpan tim Mutu  Ka
khusus lingk yang memadai, an yang Pus
limabah unga SOP penanganan B3 baik.
berbahaya/ n Petugas
beracun yang
terpapar 
dilakukan
P3K lalu
rujuk bila
perlu

3 Farmasi Bagi Pasien :

1. Obat tertukar T Petugas Peny Monitoring Cari Form insiden Apoteker PJ

tidak akit pelaksanaan pasiennya diisi oleh Farmasi
mengikuti pasie penyerahan obat  petugas yg
SOP n konseling menemukan
tidak Lapor ke PJ 
semb tim mutu  Ka
uh Pus
atau
bahk
an
mem
buru
k
2. Salah pemberian S Penulisan - SOP peresepan yang Penangana Form insiden Pj layanan farmasi
dosis obat resep yang Terja benar dan n diisi oleh
kurang jelas dinya sosialisasikan. terjadinya petugas yg
over over dosis menemukan
dosis obat Lapor ke PJ 
obat. Pengulanga tim mutu  Ka
- n terapi Pus
Tera
 pi
tidak
adek
uat
3. efek samping obat R Tidak Peny SOP supervisi Follow up Pelaporan Apoteker PJ
diidentifika akit pasien, dengan form Farmasi
si pasie ganti obat, MESO
kemungkin n rujuk bila
an efek mem dibutuhkan
samping buru
k

4. kekurangan obat T Perencanaa Pasie Membuat Membuat Lapor ke PJ  Pj farmasi

n obat yang n Perencanaan permintaan tim mutu  Ka
kurang baik tidak yang lebih baik obat lebih Pus
mend dalam banyak
apatk permintaan
an obat kedinkes
obat
sesua
i
prose
dur
5. pasien terlalu S Petugas Pasie Membuat Penambaha Lapor ke PJ  Pj farmasi
lama menunggu yang ada n usulan n petugas tim mutu  Ka
obat tidak sesuai terlal Penambahan farmasi Pus
dengan u petugas
jumlah lama farmasi
pasien yang menu
semakin nggu
banyak obat

6. pasien tidak R Mengadaka Pasie Membuat Pengadaan Lapor ke PJ  Pj farmasi

dengar saat n pengeras n usulan mikrofon tim mutu  Ka
dipanggil suara tidak pembelian Pus
deng mikrofon
ar
saat
dipan
ggil
 nama
nya

Bagi petugas:
1. pegangan mortir R Terlalu Petug Penyediaan bahan Rawat Lapor ke PJ  tim Pj Farmasi
patah sering as anti slip ( bedak, cidera, mutu  KaPus
digunakan sakit kain ) ganti
mortir
dengan
blender
listrik
2. Boklam lampu S Lingkungan Sulit Mengganti boklam Pengadaan Lapor ke Pj Pj Farmasi
mati kerja tidak menc yang sudah mati lampu  Tim mutu
terang ari boklam  Ka Pus
letak
obat
3. Sakit pada leher R Mengadaka Pasie Membuat Pengadaan Lapor ke PJ  Pj farmasi
karena harus n pengeras n usulan mikrofon tim mutu  Ka
berteriak suara tidak pembelian Pus
deng mikrofon
ar
saat
dipan
ggil
nama
nya
4. Petugas kelelahan S Petugas Petug Membuat Penambaha Lapor ke PJ  Pj farmasi
melayani yang ada as usulan n petugas tim mutu  Ka
pemberian obat tidak sesuai yang Penambahan farmasi Pus
dengan ada petugas
jumlah sedik farmasi
pasien yang it
semakin
banyak

Bagi Lingkungan :
Limbah obat R SOP Toksi Perbaikan SOP Pembuatan Form pelaporan  PJ
kadaluwarsa pemusnaha k pemusnahan obat tempat melapor ke tim Mutu
n obat terha limbah  KaPus
kadaluwars dap
a belum lingk
memadai unga
 n dan
masy
araka
t
sekit
as
4 UGD Bagi Pasien :

1. Terlambat T Petugas Peny Pelatihan Rujuk bila Form insiden Pj UGD

penanganan belum akit petugas UGD memungkinkan diisi oleh
memahami pasie petugas yg
triase n menemukan
mem Lapor ke PJ  tim
buru mutu  KaPus
k
2. infeksi S Puskesmas Pasie Pelatihan PPI Rawat Form insiden Pj UGD
nosokomial belum n untuk petugas, pasien diisi oleh
menjalanka sakit Penyediaan petugas yg
n program APD bagi menemukan
PPI hanya petugas, Lapor ke PJ  tim
ada Monitoring mutu  KaPus
ruangan PI kepatuhan
petugas pada
SOP
3. anafilaktik syok R SOP Pings Menanyakan Lakukan Form insiden Pj UGD
penyuntika an - riwayat alergi tatalaksana diisi oleh
n obat meni pasien anafilaktik syok petugas yg
tertentu nggal (dimasukkan menemukan
tidak diikuti dalam SOP Lapor ke PJ  tim
kajian awal ), mutu  KaPus
Menyediakan
emergency kit yang
lengkap
4. tertimpa R Tidak Pasie Perbaiki lokasi Rawat Form insiden Pj UGD
peralatan mengidentifikasi n yang cidera diisi oleh
potensi penyebab cider berpotensi petugas yg
jatuh a membuat jatuh, menemukan
Perbaikan Lapor ke PJ  tim
lingkungan mutu  KaPus
kerja agar
aman
5. Riwayat T Pasien rawat inap Tidak ada Kerjasama Anjurkan Lapor ke PJ  tim Pj UGD
penyakit pasien tidak terdaftar di nomor petugas keluarga mutu  KaPus
tidak terbaca loket pendaftaran RM, pendaftaran pasien
 riwayat dengan mendaftar
penyakit petugas UGD ke loket
pasien
tidak ada
karena list
pasien
tidak
dijadikan
satu di
pendaftar
an
Bagi petugas :
1. Dicomplain R SOP Petug Membentuk Minta maaf Pelaksana  Pj UGD
keluarga pasien keamanan as sistem dan Tim Mutu  KaPus
lingkungan trau pengamanan memberika
belum ada ma puskesmas n
fisik pengertian
dan kepada
psiki keluarga
s pasien
2. terinfeksi S Puskesmas Petug Petugas Rawat Form insiden Pj UGD
belum as menggunakan korban diisi oleh
menjalanka sakit APD sesuai petugas yg
n program prosedur dan menemukan
PPI hanya melaksanakan Lapor ke PJ  tim
ada ruang SOP PI mutu  KaPus
PI

3. needle stick S SOP penyuntikan Petugas Monitoring Rawat Form insiden Pj UGD
injury (tertusuk belum dijalankan tertular ketaatan korban diisi oleh
jarum) dengan baik. penyakit petugas petugas yg
terhadap SOP, menemukan
Penyediaan safety Lapor ke PJ  tim
box mutu  KaPus
4. lowback pain T Peralatan Petug Sosialisasi Rawat Lapor ke Pj Pj UGD
(sakit nyeri dan tata as tentang tekhik petugas  Tim mutu
tulang punggung) letak kerja sakit mengangkat  Ka Pus
yang tidak samp dan
ergonomis ai memindahkan
deng pasien,
an Perbaikan
cider posisi dan
 a tinggi meja
periksa pasien

5. tertimpa R Lingkungan Petug Perbaikan Rawat Lapor ke Pj Pj UGD

peralatan kerja yang as lingkungan cidera  Tim mutu
kurang cider kerja agar  Ka Pus
aman a aman
5 Poned Bagi pasien :
Terlambat T Petugas Pasie Semua petugas Petugas Lapor ke Pj Pj poned
penanganan masih ada n wajib pelatihan yang  Tim mutu
yang belum perd poned pernah  Ka Pus
dilatih araha pelatihan
menjadi n poned
bidan wajib piket
poned poned
Bagi petugas:

1. Tertular T Puskesmas Petug Petugas Rawat Form insiden Pj poned

penyakit dari belum as melaksanakan korban diisi oleh petugas yg
pasien,terkena menjalanka sakit SOP PI dan menemukan
percikan darah, n program menggunakan Lapor ke PJ  tim
droplet, cairan PPI APD sesuai mutu  KaPus
Tubuh prosedur

2. Batuk, iritasi T Puskesmas Petug Petugas Rawat Form insiden Pj poned

keracunan akibat belum as melaksanakan korban diisi oleh petugas yg
cairan menjalanka sakit SOP PI dan menemukan
desinfektan n program menggunakan Lapor ke PJ  tim
PPI APD sesuai mutu  KaPus
prosedur

3. Gangguan otot T Peralatan Petug Perbaikan Rawat Form insiden Pj poned

rangka dan tata as lingkungan korban diisi oleh petugas yg
letak alat cider kerja, menemukan
kerja yang a perbaikan Lapor ke PJ  tim
tidak posisi tinggi mutu  KaPus
ergonomis bed pasien
serta letak
peralatan
 4. Tertusuk jarum T SOP Petug Monitoring Rawat Form insiden Pj poned
penyuntika as ketaatan korban diisi oleh petugas yg
n belum tertul petugas menemukan
dijalankan ar terhadap SOP Lapor ke PJ  tim
dengan baik peny dan mutu  KaPus
akit mengontrol
ketersediaan
safety box

6 Rawat inap Bagi pasien :

Diet pasien rawat T Belum adanya Diet Sudah  Mengusulkan Lapor ke Pj Pj rawat inap
inap tidak terpenuhi petugas gizi yang yang diusulkan kembali ahli  Tim mutu
sesuai penyakit menangani rawat diber permintaan gizike dinas  Ka Pus
pasien inap ikan tenaga gizi ke kesehatan
ke dinas  Membuka
pasie kesehatan pada penerimaan
n tahun 2017 TKS tenaga
rawa GIZI
t inap
tidak
sesua
i
deng
an
peny
akit
yang
dider
ita
Bagi petugas :

Petugas memberikan S Belum adanya Diet Menambah  Mengusulkan Lapor ke Pj Pj rawat inap
diet tidak tepat petugas gizi yang yang petugas gizi kembali ahli  Tim mutu
menangani diet diber yang kopeten gizike dinas  Ka Pus
pasien rawat inap ikan kesehatan
ke  Membuka
pasie penerimaan
n TKS tenaga
 rawa GIZI
t inap
tidak
sesua
i
deng
an
peny
akit
yang
dider
ita
7 Ruang bp Bagi pasien :
umum
1. Pasien lama T Kurangnya tenaga Pasie Mengajukan Penambahan Lapor ke Pj Pj Bp
menunggu dokter yang stand n penambahan tenaga dokter  Tim mutu
bay diruang BP menu tenaga dokter yang stand bay  Ka Pus
mpu yang stand bay
k
2. Rujukan bpjs S Belum ada Pasie Mengajukan Pembuatan Lapor ke Pj Pj Bp
masih tergabung ruangan dan n petugas kusus ruanga dan  Tim mutu
dengan ruangan petugas kusus menu dan ruangan petugas kusus  Ka Pus
bp untuk rujukan mpu kusus rujukan rujukan
k

Bagi petugas :

1. Keamanan kurang S Kaca jendela Gam Mengajukan Mengganti kayu Lapor ke Pj Pj bp

terjaga pecah kayu mulai pang penggantian dan kaca jendela  Tim mutu
rapuh dido kayu dan kaca yang pecah  Ka Pus
brak jendela bp yang
malin rusak
g

2. Dokter kelelahan T Dokter bekerja Dokt Mengajukan Penambahan Lapor ke Pj Pj bp

bekerja sendiri sendiri er penambahan tenaga dokter  Tim mutu
beke dokter  Ka pus
rja
tidak
efisie
n
kare
 na
mena
ngani
semu
a
pasie
n
sendi
ri
8 Ruang MTBS 1. Pemeriksaan T Timer rusak Pasie Mengajukan Pengadaan timer Lapor ke Pj Pj bp
bayi kurang n pengadaan yang baru  Tim mutu
maksimal tidak timer yang  Ka pus
diper baru
iksa
secar
a
maks
imal
2. Tidak bisa T Tidak ada Prose Mengajukan Pembuatan Lapor ke Pj Pj Bp
cuci tangan wastafel dur pengadaan wastafel di ruang  Tim mutu
di wastafel pelay wastafel MTBS  Ka pus
anan
tidak
sesua
i SOP
9 Ruang
kesehatan gigi Bagi pasien :
dan mulut
Pasien komplain T Petugas tidak Pasie Petugas Petugas Lapor ke Pj Pj ruang gigi
mematuhi n mematuhi melakukan SOP  Tim mu1.tu
indikator jam jenuh indikator jam yang telah  Ka Pus
buka pelayanan menu buka ditentukan
yang telah nggu pelayanan yang
ditentukan lama telah
ditentukan

Pasien tidak bisa T Tidak ada bahan Pasien Mengajukan Pengadaan bahan Lapor ke Pj Pj ruang gigi
menambal gigi penambal gigi kecewa usulan tambal gigi  Tim mutu
tidak bisa pengadaan  Ka Pus
menambal bahan tambal
gigi gigi
 dipuskes
mas

Pasien tidak jadi T Tidak tersedia Pasien Mengajukan Pengadaan Lapor ke Pj Pj ruang gigi
mencabut gigi obat anestesi tidak jadi usulan  Tim mutu
injeksi mencabut pengadaan  Ka Pus
gigi anastesi injeksi
karena
takut sakit
jika tidak
dianastesi

Bagi petugas :

1. Petugas tertusuk T Petugas Resik Recapping cuci bagian yg -Tim PMKP Dokter
jarum melakukan o dengan 1 terpapar dengan -PJ UKP penanggung jawab
ressping dngan tertul tangan. sabun anti septik -Ka Pus layanan dan
dua tangan ar membuang dan air mengalir. petugas
peny langsung jarum menggali status penanggung jawab
akit suntikke kesehatan ruangan
tempat khusus riwayat
tanpa di tutup kesehatan pasien
lagi dan petugas
konsul rujuk ke
dokter spesialis
penyakit dalam.

2. Terpapar T Petugas Tertu Menggunakan Mencuci -Tim PMKP Dokter penanggung

saliva tidak lar APD saat bagian -Pj UKP jawab layanan dan
pasien menggunak infek melakukan yang -Ka Pus. petugas penanggung
an APD si tindakan ke terpapar jawab ruangan.
sesuai SOP pasien. dengan
sabun anti
septik dan
air
 mengalir

3. Terpapar T Petugas Tertu Menggunakan Mencuci Tim PMKP Pj gigi

darah tidak lar APD saat bagian yang -Pj UKP
pasien menggunak infek melakukan terpapar -Ka Pus.
an APD si tindakan ke dengan
sesuai SOP pasien. sabun anti
septik dan
air
mengalir

UKM:
1 Program P2TB Kontra indikasi T Dahak yang Terjadi Menginformasikan Untuk pasien Pelaporan dan Pengelola program TB
belumberjalan terhadap salah satu dikeluarkan dari Resistensi kepada pasien resistensi : pembahasan dlm Puskesmas,
baik obat (OAT TB) penderita TB paru obat pada tentang Pencarian kasus Lokmin LP dan LS Tim Audit Internal
mengandung individu kemungkinan resistensi untuk : Puskesmas
kuman yang adanya gejala alergi berdasarkan RTL Program P2TB
mycobacterium bersangkut dan identifikasi dari Pelaksanaan RTL
yang mudah an, penanggulanganya buku Kohort Evaluasi RTL
ditularkan melalui Terjadi serta harus segera Pemeriksaan penanganan kasus
percikan dahak, alergi pada lapor ke petugas ulang lengkap resistensi P2TB
obat TB penderita kesehatan. pasien resistensi
mengandung TB, Monitoring atas berupa
antibiotic yang Menjadi semua kasus TB pemeriksaan PD,
bila tidak sumber dengan menunakan Lab, untuk
dihabiskan atau penularan Kohort TB. menyakinkan ada
tidak sesuai baru pada tidak ada
dengan peraturan sekelilingn komplikasi/
bisa terjadi ya MDR, dan
resistensi. pemberian obat
 Obat TB juga TB &
dapat penjadwalan
menimbulkan ulang pengobatan
alergi Pemeriksaan
ulang semua
kontak setelah
ditemukan kasus
resistensi
Harap segera
melapor ke
petugas apabila
ada gejala reaksi
yang tidak wajar
untuk segera
mendapatkan
penanganan lebih
lanjut.

2 Program Bagi pasien :

imunisasi Resiko alergi T Vaksin yang Demam,  Melakukan  Harap segera Lapor ke Pj Pengelola program
Kejadian ikutan diberikan pada kejang, pemeriksaan melapor  Tim mutu Imunisasi
pasca imunisasi bayi balita adalah koma sebelum kepetugas  Ka Pus
virus yang melakukan apabila ada
dilemahkan yang tindakan gejala reaksi
apabila di berikan  Menginformasikan yang tidak
pada bayi tidak terlebih dahulu wajar untuk
 sehat akan akan segera
menimbulkan kemungkinan mendapatkan
kontraindikasi timbulnya gejala penangan
hipersensitif atau lebih lanjut
kontraindikasi  rujuk

Bagi petugas :
Tertusuk jarum T SOP Petugas Monitoring ketaatan Obati cidera Form insiden Pengelola program
penyuntika cidera petugas terhadap diisi oleh petugas yg Imunisasi
n belum SOP dan mengontrol menemukan
dijalankan ketersediaan safety Lapor ke PJ  tim
dengan baik box mutu  KaPus

3 Program Bagi pasien :

surveilans
Resiko keterpaparan T Dengan dilakukan Gangguan  Menyampaikan Harap segera Lapor ke PJ  tim Pengelola program DBD
insektisida foging pernafasan, kepada melapor ke mutu  KaPus
(malation) dimungkinkan radang masyarakat agar petugas apabila
adanya paru, rumah yang ada gejala reaksi
kontaminasi udara karsinogen difoging yang tidak wajar
yang disebabkan penghuninya untuk segera
hasil pembakaran harap keluar mendapatkan
solar yang rumah terlebih penanganan lebih
disebabkan dari dahulu, makan lanjut
asap fogging dan peralatan
makan harap
ditutup/disimpa
n di tempat
terlindung
 Harap jangan
beraktifitas
sebelum
udara /hawa
didalam rumah
kembali segar
Bagi petugas :
 Lapor ke PJ  tim Pengelola program DBD
mutu  KaPus

Resiko keterpaparan T Dengan dilakukan Gangguan Menggunakan Mencuci

insektisida foging pernafasan, SOP sesuai bagian
(malation) dimungkinkan radang standar yang
adanya paru, terpapar
kontaminasi udara karsinogen dengan
yang disebabkan sabun anti
hasil pembakaran septik dan
solar yang air
disebabkan dari mengalir,
asap fogging rujuk jika
diperlukan

4 Program Penatalaksanaan T Sampah yang Pencemara Pengelolaan Sampah segera di Lapor ke PJ  tim Pengelola program
kesling sampah dikelola tidak n sampah di tangani dengan mutu  KaPus kesling
dipuskesmas belum sesuai prosedur lingkungan puskesmas menggunakan
sesuai standar bisa menyebabkan dan polusi penengahan SOPsehingga
terinfeksi dari udara menggunakan tidak
sampah medis, SOP menimbulkan
kecelakaan benda bau yang
tajam, dan menyebabkan
pencemaran pencemaran
lingkungan lingkungan dan
polusi udara
5 Program KIA Target ibu hamil T Masih ada ibu Ibu hamil Mengusulkan Sweeping ibu Lapor ke ka puskesmas Pengelola program KIA
resti kurang hamil resti yang resti tidak Sweeping ibu hamil dan
belum mendapat tertangani hamil dan bekerjasama
pelayanan tenaga bekerjasama dengan bidan
 kesehatan dengan bidan praktek mandiri
praktek mandiri

Admen
1 admen Belum s Petugas Tidak Petugas admen Spt dibuat Segera PJ admen
tertibnya tidak tertib membuat spt sebelum melaporkan ke
pembuatan membawa admi sebelum kegiatan ka.puskesmas
SPT spt setiap nistr kegiatan dilaksanaka
melakukan asi dilakukan n
kegiatan dan
petug
as
STR nakes habis beke Segera melapor
masa berlakunya s Kelalaian Segera Pj admen
rja ke ka.puskesmas
nakes dan mengurus
kurang tidak
sesua Mengurus str izin
kontrolnya sementara
admen i minimal 6
prose bulan sebelum sebelum
dur masa aktif STR asli
habis terbit
Tidak
dapat
mela
kuka
n
pelay
anan