B.

DATA PROGRAM

Formulir 2
LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN
Kode Bulan

Puskesmas Tahun

A. Promosi Kesehatan Umum

1. Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan Di Desa/Kelurahan
No Kegiatan Kec.. Ds.. Ds.. Ds.. Jumlah
1 2 3 4 5 6 7
Jumlah kegiatan advokasi tingkat
1 desa/kelurahan dan kecamatan bidang
kesehatan

Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan

dengan dunia usaha dan lintas sektor
2
tingkat desa/kelurahan dan kecamatan
bidang kesehatan

Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau

3
kelompok masyarakat

4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok

5 Jumlah kunjungan rumah

Jumlah jenis media yang digunakan dalam

6
penyebarluasan Informasi

Jumlah kegiatan pembinaan UKGM pada

7
kelompok masyarakat

Puskesmas Melaksanakan Promosi [1] Ya

8
Kesehatan
[2] Tidak
2. UKBM yang dibina puskesmas
Desa/ Sumber
Jenis Nama Alamat Kegiatan Jumlah Jumlah Kader yang
No Kelurah Pembiay
UKBM UKBM UKBM UKBM Kader telah dilatih
an aan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.
Jumlah

B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular

No. URAIAN JUMLAH
1 2 3
Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya
1
topik .......
Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya
2
topik .......
Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya
3
topik ........
4 Dst..............
Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan
5 konseling/penyuluhan individu kesehatan remaja
(HIV/AIDS)
C. Promosi Kesehatan Lingkungan
 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat
1 konseling/penyuluhan kesehatan lingkungan di rumahnya
(luar gedung)
Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling
2 kesehatan/penyuluhan lingkungan di klinik sanitasi (dalam
gedung)
D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja
Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan
1
kesehatan remaja oleh tenaga kesehatan

Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna,

2 remaja mesjid, gereja, pura, wihara, dll) yang mendapatkan
KIE/penyuluhan kesehatan remaja
Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga
3
kesehatan
Jumlah remaja (10-18 tahun) yang mendapatkan konseling
4
kasus baru remaja oleh tenaga kesehatan
Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan
5
reproduksi
E. Promosi Kesehatan
1 Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama
2. Jumlah SD/MI melaksanakan aplikasi flour
F. Promosi Kesehatan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai

1.
topik ........

Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai

2.
topik ........

Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai

3.
topik .........
G. Promosi Kesehatan Jiwa dan NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan Zat
Adiktif lainnya)
Jumlah kegiatan penyuluhan kesehatan jiwa masyarakat
1.
dan NAPZA di puskesmas dan jaringannya
H…………………………………………………..
a. …
b. …
c. …
d. …
Jumlah