Formulir 135 LAPORAN BULANAN UKME 1.

PROMOSI
KESEHATAN
No Kegiatan Jumlah
1 Kode P 1 2 3 4 4 5 6
2 6 7 7 Bulan Januari
Puskesma -
A. Promosi Kesehatan Umum
s
1 Puskesma
Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannya
Tahunsemua topik2017
s
a. Jumlah penyuluhan individu

b. Jumlah kunjungan rumah 3

c. Jumlah penyuluhan kelompok 12

d. Jumlah penyuluhan individu, kunjungan rumah dan penyuluhan

kelompok
Jumlah kegiatan advokasi di tingkat desa/kelurahan dan kecamatan
2
bidang kesehatan
Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan dengan dunia usaha dan
3 -
lintas sektor tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang kesehatan

4 Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat

8 Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebaran informasi

9 Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Puskesmas (Ya/Tidak) ya

B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular

1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannya topik diare

2 Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannya topik tifoid -

Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannya topik

3 -
hepatitis
Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannya topik
4 -
HIV/AIDS
Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan konseling/penyuluhan
5 -
individu kesehatan remaja (HIV/AIDS)
C. Promosi Kesehatan Lingkungan

Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan

1 2
kesehatan lingkungan di rumahnya (luar gedung)
Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling
2 -
kesehatan/penyuluhan lingkungan di klinik sanitasi (dalam gedung)
D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja
Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan kesehatan remaja
1 -
oleh tenaga kesehatan
Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna, remaja mesjid,
2 gereja, pura, wihara, dll) yang mendapatkan KIE/penyluhan kesehatan -
remaja
 No Kegiatan Jumlah
1 2
3 Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan -
4 Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan reproduksi -
E. Promosi Kesehatan Pelayanan Kesehatan
Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama
1 -

F. PTM
Jumlah penduduk mengikuti konseling /penyuluhan kesehatan
1.
perorangan sesuai topik :
a. Diet -
b. berhenti merokok -
c. potensi cedera -
d. IVA-SADANIS -
G. ............................................

a. ...
b. ...
c. ...
d. ...
H. ............................................

a. ...
b. ...
c. ...
d. ...

PELAKSANAAN KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN DI DESA

N Kegiatan Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Jml
o S.Jana Pd Skd Samb Panji P. Tglh Selat K.
Bulia Anom Putih
1 Jumlah
kegiatan
advokasi
tingkat desa
dan kecamatan
bidang
kesehatan
2 Jumlah
kegiatan
penggalangan
kemitraan
dengan dunia
usaha dan
lintas sektor
tingkat desa
dan kecamatan
bidang
kesehatan
3 Jumlah
kegiatan
pembinaan
 UKBM atau
kelompok
masyarakat
4 Jumlah
kegiatan
penyuluhan
kelompok
5 Jumlah
kunjungan
rumah
6 Jumlah Jenis
Media yang
digunakan
dalam
penyebar
luasan
Informasi
 Formulir 142 LAPORAN BULANAN UKMP 2.
KESEHATAN KERJA, OLAH RAGA, TRADISIONAL, DAN KOMPLEMENTER

KodePuskesma P 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan Tahu

s - n

Puskesmas

N Jumlah
Kegiatan
o

1 2 3

Pelayanan kesehatan kerja dasar yang dilaksanakan di internal dan

1
eksternal Puskesmas

a. Jumlah kelompok kerja yang dibina

b Jumlah tempat kerja yang diperiksa dan teridentifikasi potensi bahaya

.

c. Jumlah tempat kerja yang dibina

d Jumlah kasus penyakit pada pekerja.

.

1) Kasus ...

2) Kasus ...

3) Kasus ...

4) Kasus ...

5) Kasus ...

e. Jumlah kasus penyakit akibat kerja pada pekerja

f. Jumlah kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja

g. Jumlah Pekerja yang mendapatkan pelayanan berdasarkan jenis

pekerjaan (jenis pekerjaan berupa penggolongan konstruksi,
pertambangan, manufaktur, faskes, pertanian, perikanan dan jasa/
atau berdasarkan faktor risiko)

1) Konstruksi

2) Pertambangan

3) ....

4) ...
N Jumlah
Kegiatan
o

1 2 3

5) ... dst

h Jumlah pekerja yang mendapatkan pelayanan promotif , preventif

. dan/atau rehabilitatif berdasarkan jenis pelayanan

1) Promotif

2) Preventif

3) Kuratif

4) Rehabilitatif

i. Penerapan kewaspadaan standar di lingkungan Puskesmas

2. Kesehatan Olahraga

a. Jumlah kelompok olahraga terdaftar di Puskesmas pada bulan ini 3

b. Jumlah kelompok olahraga yang dibina Puskesmas 3

c. Jumlah kelompok olahraga yang diperiksa kesehatan anggotanya 1

d. Jumlah kelompok olahraga yang dilakukan penyuluhan 3

e. Jumlah orang yang mendapatkan konsultasi kesehatan olahraga -

f. Jumlah orang yang diukur tingkat kebugaran jasmani -

g. Jumlah orang yang mendapatkan penanganan cedera olahraga akut -

h. Jumlah atlet yang dilayani kesehatan pada even olahraga -

3 Jumlah POS UKK yang dibina Puskesmas bulan ini -

Program Pelayanan Kesehatan Tradisonal dan Komplementer

1 Jumlah kunjungan kasus dengan pelayanan akupresur di Puskesmas -

 Formulir 152
PROMOSI KESEHATAN DATA KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN

Formulir 152
PROMOSI KESEHATAN DATA KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN
 FORMULIR 2
REGISTER PENYULUHAN INDIVIDU
Kode P 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 2017
Bulan Januari Tahun
Puskesmas -
Puskesmas

Lam
Nama
U a Nam
Progra Meto &
Desa/ mu L B Uraian kegi a
No m de kode
Tgl Nama Lengkap NIK/NKK Kecama r / Topik / pelaksa ata Pela
. Pelaksa (kode Lokasi
tan (th P L naan n ksan
na ) Kegiat
) (me a
an
nit)
 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15
0
1 KIA 3/1 Pt. Novi R Gambu 19 p Resti B TJ poske 3 Wid
h sdes
2 KIA 3/1 L Sukrami G Sekar 36 p Resti B TJ poske 3 Wid
sdes
3 KIA 4/1 Pt Padmini Bululad 34 p Resti B TJ poske 3 Wid
a sdes
4 KIA 4/1 Artini Gambu 20 p Resti B TJ poske 3 Wid
h sdes
5 KIA 4/1 Kd Sriantini Bululad 18 p Resti B TJ poske 5 Wid
a sdes
6 KB 7/1 L Budi Ratna Dewi Selat 20 p IUD B TJ poske 5 Wid
sdes
7 KB 15/ Yuliana Sekar 32 p IUD B TJ poske 3 Wid
1 Sari sdes
8 KIA 18/ L Budiani Sekar 32 P Asi b TJ posyd 3 Wid
1 sari
9 P2M 12/ Luh Sucita Kamboj 39 p Imun B TJ posyd 3 KR
1 a II
10 P2M 14/ Kt Utariasih Mawar I 28 p Imun B TJ Posyd 3 KR
1
11 P2M 14/ Luh Wisani Mawar I 42 p Imun b TJ Posyd 5 KR
1
12 P2M 14/ Kd Riantini Mawar I 39 p Imun B TJ posyd 5 KR
1
13 P2M 14/ KM Yastini Mawar I 44 p Imun B TJ posyd 5 KR
1
14 P2M 14/ Luh Eka Juni Mawar I 32 p Imun B TJ Posyd 5 KR
1
15 P2M 16/ Kd Sadiasih Sakura 52 p Imun B TJ Posyd 5 KR
1
16 P2M 16/ Kd Pipin S Sakura 39 p Imun B TJ posyd 3 KR
1
17 P2M 16/ Luh Nadi Ariani Sakura 38 p Imun B TJ posyd 5 KR
1
18 P2M 16/ Kd Darmiasih Sakura 34 p Imun L TJ Posyd 3 KR
1
19 P2M 20/ Km Suparmi G Sekar 41 p Imun B TJ Posyd KR
1
20
 FORMULIR 3
REGISTER KUNJUNGAN RUMAH
Kode P 2017
Bulan Januari Tahun
Puskesmas -
Puskesmas

Jml
Progra Stat Meto Nama &
Anggo Nara Uraian Lama
m Nama Kepala Alam Topi us de Kode Medi Kesepaka Pelaksa
No Pelaksa
Tanggal
Keluarga
NKK
at
ta
k (B/L (kode
sumb pelaksan
Lokasi a tan
kegiat
na
Keluar er aan an
na ) ) Kegiatan
ga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 10-1- Kt Nada 510805210910 SS 4 B tj KR LB 30m

17 0001 nt
15-1- Km 510805270611 Bl 7 b Tj KR LB 30m
17 Patriastawa 0040 nt

16-1- Gd Mudita 510805130711 Wj 4 B tj KR LB 30m

17 0024 nt
 FORMULIR 4
REGISTER PENYULUHAN KELOMPOK

Kode P Bulan Januar Tahun 2017

Puskesmas - i
Puskesmas

Nama Jenis Nama &

Program Kelompo Kelompo Jml Statu Metod Nara Uraian Kode Kesep Lama
Tang Alama Topi Pelak
No Pelaksan k/UKBM k/UKB Anggot s e sum pelaksa Lokasi Media a kegiata
gal t k sana
a / M/ a (B/L) (kode) ber naan Kegiata katan n
Institusi institusi n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 12/ Kamboj posyan Gs 21 Dia B LB 30mnt KR
1 a II du re
2 13/ Mawar Selat 17 DB B KR
1 II
3 14/ Mawar I 61 ASI B Wid
1
4 16/ Sakura Wj 59 ASI B
1
5 18/ Angsoka SS 73 Gizi B
1 sei
mb
ang
 6 19/ Teratai TJ 48 IM B KMS
1 S
7 20/ Srilestar Bl 86 DB B LB
1 i
8 23/ Melati Gb 127 DB B LB KR
1
9 24/ Kamboj Gs 73 Ims B LB KR
1 aI

FORMULIR 5
REGISTER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT UNTUK PENGUATAN UPAYA KESEHATAN BERBASIS MASYARKAT (UKBM) DAN
KELOMPOK MASYARAKAT

Kode P Bulan Januar Tahun 2017

Puskesmas - i
Puskesmas
 Dusun/
Nama UKBM/ Jenis Kelompok/ Metode Uraian Petugas
No Kelurahan& Tanggal Keluaran
Kelompok UKBM/ institusi Pembinaan Kegiatan pelaksana
Kecamatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pemakai air Selat
lansia Gambuh
Lansia Witajati
Lansia Bululada
BKB Bululada
BKB Witajati
BKB Sekar Sari
Jumantik Selat
Kamboja II Posyandu Gunung Sekar 12/1
Mawar II Posyandu Selat 13/1
Mawar I Posyandu Selat 14/1
Sakura Posyandu Witajati 16/1
Angsoka II Posyandu Sekar Sari 17/1
Angsoka I Posyandu Sekar Sari 18/1
Teratai Posyandu Tukadjuwuk 19/1
Srilestari I Posyandu Bululada 20/1
Srilestari II Posyandu Bululada 20/1
Kamboja I Posyandu Gunung Sekar 24/1
Melati II Posyandu Gambuh 23/1
Melati I Posyandu Gambuh 23/1
 FORMULIR 6
REGISTER UKBM YANG DIBINA OLEH PUSKESMAS

Kode P Bulan Tahun

Puskesmas -
Puskesmas

Sumber Jumlah Kader

No Jenis UKBM Nama UKBM Alamat UKBM Kegiatan UKBM Jumlah Kader
Pembiayaan Dilatih

1 2 3 4 5 6 7 8
 FORMULIR 7
REGISTER PELAKSANAAN ADVOKASI BIDANG KESEHATAN

Kode P Bulan Tahun

Puskesmas -
Puskesmas

Sasaran Petugas
No Topik Uraian Topik Tanggal Keluaran
Advokasi Pelaksana
1 2 3 4 5 6 7
 FORMULIR 8
REGISTER PELAKSANAAN PENGGALANGAN KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN

Kode P Bulan Tahun

Puskesmas -
Puskesmas

Sasaran Petugas
No Topik Uraian Topik Tanggal Keluaran
Advokasi Pelaksana
1 2 3 4 5 6 7
 FORMULIR 9
REGISTER KELUARAN KEMITRAAN

Kode Puskesmas P Bulan Tahun

-
Puskesmas

No Nama Mitra Alamat Mitra Bentuk Kemitraan Ruang Lingkup

1 2 3 4 5
 FORMULIR 10
REGISTER MEDIA PENYEBARLUASAN INFORMASI

Kode P Bulan Januar Tahun 2017

Puskesmas - i
Puskesmas

No
Jenis Media Tema Pesan Sasaran Jumlah

1 2 3 4 5
1 Wayang Kulit HIV/AIDS Masyarakat 43
 FORMULIR 11
REGISTER DESA YANG MEMANFAATKAN DANA DESA MINIMAL 10%
UNTUK UKBM

Kode Puskesmas P- Bulan Januari Tahun 2017

Puskesmas

Rincian Kegiatan
Pemberdayaan Jumlah Anggaran Kegiatan
No Nama Desa Total Dana Desa Masyarakat di UKBM Pemberdayaan Masyarakat Persentase
yang Didanai dari dana di UKBM
Desa
1 2 3 4 5 6 = (5/3) x 100
1 Selat
 FORMULIR 2
REGISTER PENYULUHAN INDIVIDU
Kode P 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 2017
Bulan Pebruari Tahun
Puskesmas -
Puskesmas PUSTU SELAT

Lam
Nama
U a Nam
Progra Meto &
Desa/ mu L B Uraian kegi a
No m de kode
Tgl Nama Lengkap NIK/NKK Kecamata r / Topik / pelaksa ata Pela
. Pelaksa (kode Lokasi
n (th P L naan n ksan
na ) Kegiat
) (me a
an
nit)
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15
0
1 KIA 2/2 Pt. Novi R Gambuh 19 p Resti L TJ poske 3 Wid
sdes
2 KIA 3/2 L Sukrami G Sekar 36 p Resti L TJ poske 3 Wid
sdes
3 KIA 4/2 Pt Padmini Bululada 34 p Resti L TJ poske 3 Wid
sdes
4 KIA 4/2 Artini Gambuh 20 p Resti L TJ poske 3 Wid
sdes
5 KIA 4/2 Kd Sriantini Bululada 18 p Resti L TJ poske 5 Wid
sdes
6 Kesling 4/2 Kt Redika G Sekar 42 p Kesling B TJ 5
7 P2m 4/2 Gede Sika selat 42 p Diare B TJ Pustu 3 Rant
8 Gizi 11/2 Km Masning Kamboja 34 P Gizi b TJ posyd 3 KR
II kurg
9 P2m 11/2 Luh Sucita Kamboja 39 p Imun B TJ posyd 3 KR
II
10 P2m 14/2 Kt Utariasih Mawar I 28 p Imun B TJ Posyd 3 KR
11 P2m 14/2 Luh Wisani Mawar I 42 p Imun b TJ Posyd 5 KR
12 P2m 14/2 Kd Riantini Mawar I 39 p Imun B TJ posyd 5 KR
13 P2m 14/2 KM Yastini Mawar I 44 p Imun B TJ Posyd 5 KR
14 P2m 14/2 Luh Eka Juni Mawar I 32 p Imun B TJ Posyd 5 KR
15 P2m 16/2 Kd Sadiasih Sakura 52 p Imun B TJ posyd 5 KR
16 P2m 16/2 Kd Pipin S Sakura 39 p Imun B TJ Posyd 3 KR
17 P2m 16/2 Luh Nadi Ariani Sakura 38 p Imun B TJ Posyd 5 KR
18 P2m 16/2 Kd Darmiasih Sakura 34 p Imun L TJ posyd 3 KR
22 P2m 21/2 Km Sri Widiasa Selat 32 L Ispa B TJ Pustu 3 KR
23 P2m 21/2 Kt Taman Selat 47 p diare B TJ Pustu 5 KR
24 KB 22/2 Km Sekar G Sekar 23 p Kb B TJ Poske 5 Wid
Darmiasih sdes
25 P2m 27/2 Kt Sumenasih d.gedung 56 p diare B Tj Pustu 5 KR
26 Kesling 28/2 Kt Tangkas D. gedung 37 L sampah B Tj Pustu 5 KR
27
28
29
 FORMULIR 3
REGISTER KUNJUNGAN RUMAH
Kode P 2017
Bulan Pebruari Tahun
Puskesmas -
Puskesmas

Jml
Progra Stat Meto Nama &
Anggo Nara Uraian Lama
m Nama Kepala Alam Topi us de Kode Medi Kesepaka Pelaksa
No Pelaksa
Tanggal
Keluarga
NKK
at
ta
k (B/L (kode
sumb pelaksan
Lokasi a tan
kegiat
na
Keluar er aan an
na ) ) Kegiatan
ga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 3-2-17 Md giri 510805260509 gs 3 B tj KR LB 30m

0036 nt
11-2- I wyn 510805040809 gs 4 B tj KR LB 30m
17 darmayasa 0010 nt

11-2- I ngh singga 510805190810 gs 3 B tj KR LB 30m

17 0031 nt

27-2- Kt sumadra 510805040809 gs 5 B tj KR LB 30m

17 0007 nt
 Formulir 135 LAPORAN BULANAN UKME 1. PROMOSI KESEHATAN

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan Pebruari

Puskesmas
Puskesmas Tahun 2017

No Kegiatan Jumlah
1 2
A. Promosi Kesehatan Umum
1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannya semua topik

a. Jumlah penyuluhan individu 26

b. Jumlah kunjungan rumah 4

c. Jumlah penyuluhan kelompok 12

d. Jumlah penyuluhan individu, kunjungan rumah dan penyuluhan kelompok

2 Jumlah kegiatan advokasi di tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang kesehatan

Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan dengan dunia usaha dan lintas sektor tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang
3
kesehatan

4 Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat

8 Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebaran informasi

9 Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Puskesmas (Ya/Tidak)

B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular

No Kegiatan Jumlah
1 2

1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik diare

2 Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik tifoid

3 Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik hepatitis

4 Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik HIV/AIDS

5 Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan konseling/penyuluhan individu kesehatan remaja (HIV/AIDS)

C. Promosi Kesehatan Lingkungan

1 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan kesehatan lingkungan di rumahnya (luar gedung)

2 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling kesehatan/penyuluhan lingkungan di klinik sanitasi (dalam gedung)
D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja
1 Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan kesehatan remaja oleh tenaga kesehatan
Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna, remaja mesjid, gereja, pura, wihara, dll) yang mendapatkan
2
KIE/penyluhan kesehatan remaja
3 Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan
4 Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan reproduksi
E. Promosi Kesehatan Pelayanan Kesehatan
Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama
1

F. PTM
1. Jumlah penduduk mengikuti konseling /penyuluhan kesehatan perorangan sesuai topik :
a. Diet
b. berhenti merokok
c. potensi cedera
d. IVA-SADANIS
G. ............................................

a. ...
 No Kegiatan Jumlah
1 2
b. ...
c. ...
d. ...
H. ............................................

a. ...
b. ...
c. ...
d. ...

PELAKSANAAN KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN DI DESA

N Kegiatan Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Jml
o S.Jana Pd Skd Samb Panji P. Tglh Selat K.
Bulia Anom Putih
1 Jumlah
kegiatan
advokasi
tingkat desa
dan kecamatan
bidang
kesehatan
2 Jumlah
kegiatan
penggalangan
kemitraan
dengan dunia
usaha dan
lintas sektor
tingkat desa
dan kecamatan
bidang
kesehatan
3 Jumlah
 kegiatan
pembinaan
UKBM atau
kelompok
masyarakat
4 Jumlah
kegiatan
penyuluhan
kelompok
5 Jumlah
kunjungan
rumah
6 Jumlah Jenis
Media yang
digunakan
dalam
penyebar
luasan
Informasi
 Formulir 142 LAPORAN BULANAN UKMP 2.
KESEHATAN KERJA, OLAH RAGA, TRADISIONAL, DAN KOMPLEMENTER

KodePuskesmas P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan Pebruari Tahun 2017

Puskesmas

No Kegiatan Jumlah

1 2 3

1 Pelayanan kesehatan kerja dasar yang dilaksanakan di internal dan eksternal Puskesmas

a. Jumlah kelompok kerja yang dibina

b. Jumlah tempat kerja yang diperiksa dan teridentifikasi potensi bahaya

c. Jumlah tempat kerja yang dibina

d. Jumlah kasus penyakit pada pekerja.

6) Kasus ...

7) Kasus ...

8) Kasus ...

9) Kasus ...

10) Kasus ...

e. Jumlah kasus penyakit akibat kerja pada pekerja

f. Jumlah kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja

g. Jumlah Pekerja yang mendapatkan pelayanan berdasarkan jenis pekerjaan (jenis pekerjaan berupa penggolongan konstruksi,
pertambangan, manufaktur, faskes, pertanian, perikanan dan jasa/ atau berdasarkan faktor risiko)
 No Kegiatan Jumlah

1 2 3

6) Konstruksi

7) Pertambangan

8) ....

9) ...

10) ... dst

h. Jumlah pekerja yang mendapatkan pelayanan promotif , preventif dan/atau rehabilitatif berdasarkan jenis pelayanan

5) Promotif

6) Preventif

7) Kuratif

8) Rehabilitatif

i. Penerapan kewaspadaan standar di lingkungan Puskesmas

2. Kesehatan Olahraga

a. Jumlah kelompok olahraga terdaftar di Puskesmas pada bulan ini

b. Jumlah kelompok olahraga yang dibina Puskesmas

c. Jumlah kelompok olahraga yang diperiksa kesehatan anggotanya

d. Jumlah kelompok olahraga yang dilakukan penyuluhan

e. Jumlah orang yang mendapatkan konsultasi kesehatan olahraga

f. Jumlah orang yang diukur tingkat kebugaran jasmani

g. Jumlah orang yang mendapatkan penanganan cedera olahraga akut

h. Jumlah atlet yang dilayani kesehatan pada even olahraga

3 Jumlah POS UKK yang dibina Puskesmas bulan ini

Program Pelayanan Kesehatan Tradisonal dan Komplementer

No Kegiatan Jumlah

1 2 3

1 Jumlah kunjungan kasus dengan pelayanan akupresur di Puskesmas

Formulir 135 LAPORAN BULANAN UKME 1. PROMOSI KESEHATAN

Kode P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan Maret

Puskesmas
Puskesmas Tahun 2017

No Kegiatan Jumlah
1 2
A. Promosi Kesehatan Umum
1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannya semua topik

a. Jumlah penyuluhan individu

b. Jumlah kunjungan rumah 5

c. Jumlah penyuluhan kelompok

d. Jumlah penyuluhan individu, kunjungan rumah dan penyuluhan kelompok

2 Jumlah kegiatan advokasi di tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang kesehatan

No Kegiatan Jumlah
1 2
Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan dengan dunia usaha dan lintas sektor tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang
3
kesehatan

4 Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat

8 Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebaran informasi

9 Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Puskesmas (Ya/Tidak)

B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular

1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik diare

2 Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik tifoid

3 Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik hepatitis

4 Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik HIV/AIDS

5 Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan konseling/penyuluhan individu kesehatan remaja (HIV/AIDS)

C. Promosi Kesehatan Lingkungan

1 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan kesehatan lingkungan di rumahnya (luar gedung)

2 Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling kesehatan/penyuluhan lingkungan di klinik sanitasi (dalam gedung)
D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja
1 Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan kesehatan remaja oleh tenaga kesehatan
Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna, remaja mesjid, gereja, pura, wihara, dll) yang mendapatkan
2
KIE/penyluhan kesehatan remaja
3 Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan
4 Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan reproduksi
E. Promosi Kesehatan Pelayanan Kesehatan
Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama
1
 No Kegiatan Jumlah
1 2
F. PTM
1. Jumlah penduduk mengikuti konseling /penyuluhan kesehatan perorangan sesuai topik :
a. Diet
b. berhenti merokok
c. potensi cedera
d. IVA-SADANIS
G. ............................................

a. ...
b. ...
c. ...
d. ...
H. ............................................

a. ...
b. ...
c. ...
d. ...

PELAKSANAAN KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN DI DESA

N Kegiatan Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Desa Jml
o S.Jana Pd Skd Samb Panji P. Tglh Selat K.
Bulia Anom Putih
1 Jumlah
kegiatan
advokasi
tingkat desa
dan kecamatan
bidang
kesehatan
2 Jumlah
kegiatan
 penggalangan
kemitraan
dengan dunia
usaha dan
lintas sektor
tingkat desa
dan kecamatan
bidang
kesehatan
3 Jumlah
kegiatan
pembinaan
UKBM atau
kelompok
masyarakat
4 Jumlah
kegiatan
penyuluhan
kelompok
5 Jumlah
kunjungan
rumah
6 Jumlah Jenis
Media yang
digunakan
dalam
penyebar
luasan
Informasi

Formulir 142 LAPORAN BULANAN UKMP 2.

KESEHATAN KERJA, OLAH RAGA, TRADISIONAL, DAN KOMPLEMENTER

KodePuskesmas P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 Bulan Maret Tahun 2017

Puskesmas

No Kegiatan Jumlah

1 2 3

1 Pelayanan kesehatan kerja dasar yang dilaksanakan di internal dan eksternal Puskesmas

a. Jumlah kelompok kerja yang dibina

b. Jumlah tempat kerja yang diperiksa dan teridentifikasi potensi bahaya

c. Jumlah tempat kerja yang dibina

d. Jumlah kasus penyakit pada pekerja.

11) Kasus ...

12) Kasus ...

13) Kasus ...

14) Kasus ...

15) Kasus ...

e. Jumlah kasus penyakit akibat kerja pada pekerja

f. Jumlah kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja

g. Jumlah Pekerja yang mendapatkan pelayanan berdasarkan jenis pekerjaan (jenis pekerjaan berupa penggolongan konstruksi,
pertambangan, manufaktur, faskes, pertanian, perikanan dan jasa/ atau berdasarkan faktor risiko)

11) Konstruksi

12) Pertambangan

13) ....

14) ...

15) ... dst

h. Jumlah pekerja yang mendapatkan pelayanan promotif , preventif dan/atau rehabilitatif berdasarkan jenis pelayanan
 No Kegiatan Jumlah

1 2 3

9) Promotif

10) Preventif

11) Kuratif

12) Rehabilitatif

i. Penerapan kewaspadaan standar di lingkungan Puskesmas

2. Kesehatan Olahraga

a. Jumlah kelompok olahraga terdaftar di Puskesmas pada bulan ini

b. Jumlah kelompok olahraga yang dibina Puskesmas

c. Jumlah kelompok olahraga yang diperiksa kesehatan anggotanya

d. Jumlah kelompok olahraga yang dilakukan penyuluhan

e. Jumlah orang yang mendapatkan konsultasi kesehatan olahraga

f. Jumlah orang yang diukur tingkat kebugaran jasmani

g. Jumlah orang yang mendapatkan penanganan cedera olahraga akut

h. Jumlah atlet yang dilayani kesehatan pada even olahraga

3 Jumlah POS UKK yang dibina Puskesmas bulan ini

Program Pelayanan Kesehatan Tradisonal dan Komplementer

1 Jumlah kunjungan kasus dengan pelayanan akupresur di Puskesmas

 FORMULIR 2
REGISTER PENYULUHAN INDIVIDU
Kode P 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7 2017
Bulan Maret Tahun
Puskesmas -
Puskesmas PUSTU SELAT

Lam
Nama
U a Nam
Progra Meto &
Desa/ mu L B Uraian kegi a
No m de kode
Tgl Nama Lengkap NIK/NKK Kecamata r / Topik / pelaksa ata Pela
. Pelaksa (kode Lokasi
n (th P L naan n ksan
na ) Kegiat
) (me a
an
nit)
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15
0
1 KB 2/3 Pt Fitri Siliani Gambuh 21 p IUD B TJ poske 3 Wid
sdes
2 KIA 3/3 L Sukrami G Sekar 36 p Resti L TJ poske 3 Wid
sdes
3 KIA 4/3 Pt Padmini Bululada 34 p Resti L TJ poske 3 Wid
sdes
4 KB 7/3 Artini Gambuh 20 p IUD L TJ poske 3 Wid
sdes
5 KIA 8/3 Kd Sriantini Bululada 18 p Resti L TJ poske 5 Wid
sdes
6 GIZI 8/3 Dayu Meker Bululada 33 p Asi B Tj poske 5 Wid
sdes
6 Kesling 4/3 Kt Redika G Sekar 42 p Kesling B TJ 5
7 P2M 4/3 Gede Sika selat 42 p Diare B TJ Pustu 3 Rant
8 Gizi 11/3 Km Masning Kamboja 34 P Gizi b TJ posyd 3 KR
II kurg
9 P2M 11/3 Luh Sucita Kamboja 39 p Imun B TJ posyd 3 KR
II
10 P2M 14/3 Kt Utariasih Mawar I 28 p Imun B TJ Posyd 3 KR
11 P2M 14/3 Luh Wisani Mawar I 42 p Imun b TJ Posyd 5 KR
12 P2M 14/3 Kd Riantini Mawar I 39 p Imun B TJ posyd 5 KR
13 P2M 14/3 KM Yastini Mawar I 44 p Imun B TJ Posyd 5 KR
14 P2M 14/3 Luh Eka Juni Mawar I 32 p Imun B TJ Posyd 5 KR
15 P2M 16/3 Kd Sadiasih Sakura 52 p Imun B TJ posyd 5 KR
16 P2M 16/3 Kd Pipin S Sakura 39 p Imun B TJ Posyd 3 KR
17 P2M 16/3 Luh Nadi Ariani Sakura 38 p Imun B TJ Posyd 5 KR
18 P2M 16/3 Kd Darmiasih Sakura 34 p Imun L TJ posyd 3 KR
19 P2M 17/3 Km Sri Widiasa Selat 32 L Ispa B TJ Pustu 3 KR
20 P2M 17/3 Kt Taman Selat 47 p Diare B TJ Pustu 5 KR
21 KIA 22/3 Kadek Ayu Sanisca Bululada 25 p Resti B TJ Poske 5 Wid
sdes
22 P2M 24/1 Luh Asih Selat 36 p diare B Tj Pustu 4 KR

FORMULIR 3
REGISTER KUNJUNGAN RUMAH
Kode P 2017
Bulan Maret Tahun
Puskesmas -
Puskesmas
 Jml Nama
Program Anggot Statu Metod Nara Uraian & Kode Lama
Tangg Nama Kepala Alam Topi Medi Kesepakat Pelaksa
No Pelaksa
al Keluarga
NKK
at
a
k
s e sumb pelaksana Lokasi
a an
kegiata
na
na Keluar (B/L) (kode) er an Kegiata n
ga n

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Wyn buda 5108050202110 selat 4 B tj KR LB 30mn

010 t

2 Nym darta 5108052508090 gs 5 B tj KR LB 30mn

025 t
3 Nym yasa 5108050607100 ss 4 B tj KR LB 30mn
007 t
4 Kd darsana 5108052810100 bl 5 B tj KR LB 30mn
007 t
5 Kt Nada 5108052109100 SS 4 B tj KR LB 30mn
001 t
6 Km 5108052706110 Bl 7 b tj KR LB 30mn
Patriastawa 040 t
7 Wyn 5108052610060 ss 4 B tj KR LB 30mn
sumenada 146 t
8 Gd Mudita 5108051307110 Wj 4 B tj KR LB 30mn
024 t
 FORMULIR 152
PROMOSI KESEHATAN DATA KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN

UKBM lain
N DUSUN POPSYANDU POS POS POSY. POSTB POS POS POS JUMLA JUMLAH
O KESDE BINDU LANSI DESA MALDE UKK KESTR H KADER
S A S A KADER TERLATI
H
Pratama Madya Purnam Mandir
a i
1 Selat 2 1 - - - - - - 13 10 Jumantik,
pemakai air
2 Bululada 2 1 27 24 Bkb,pemak
ai air
3 G.Sekar 2 12 10 Pemakai air
4 Gambuh 2 1 10 10 Pemakai air
5 Sekar sari 1 1 10 10 BKB
pemakai air
6 Tukadjuwu 1 5 5 Pemakai air
k
7 Witajati 1 1 26 26 Bkb
pemakai air