FORMULIR MONITORING

INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS

UNIT POLIKLINIK GIGI
UPT PUSKESMAS II NEGARA

JUDUL INDIKATOR:
1. PEMBERIAN INFORMED CONSENT PADA PASIEN DENGAN TINDAKAN PENCABUTAN
GIGI MENGGUNAKAN ANESTESI INFILTRASI/BLOK
2. PEMBERI PELAYANAN DI POLIKLINIK GIGI ADALAH DOKTER GIGI

BULAN/TAHUN:
........................................................

INDIKATOR PEMBERIAN INFORMED CONSENT PADA PASIEN DENGAN TINDAKAN PENCABUTAN GIGI
 MENGGUNAKAN ANESTESI INFILTRASI/BLOK
INFORMED CONSENT
N
TANGGAL NAMA DIAGNOSIS TINDAKAN YA
O TIDAK
Setuju Menolak

INDIKATOR PEMBERI PELAYANAN DI POLIKLINIK GIGI ADALAH DOKTER GIGI

 JUMLAH PASIEN JUMLAH PASIEN JUMLAH TOTAL
TANGGAL KET.
DILAYANI DOKTER GIGI DILAYANI BUKAN PASIEN
DOKTER GIGI