B.

DATA PROGRAM

Formulir 2
LAPORAN BULANAN PROMOSI KESEHATAN
Kode Bulan 8

Puskes
GURILLA Tahun 2022
mas

A. Promosi Kesehatan Umum

1. Pelaksanaan Kegiatan Promosi Kesehatan Di Desa/Kelurahan
Kel 1 Kel 2 Kel 3 Kel 4 Kel 5 Kel 6 Kel 7 Jumlah
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Jumlah kegiatan advokasi tingkat desa/kelurahan dan

1 0 0
kecamatan bidang kesehatan

Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan dengan dunia

2 usaha dan lintas sektor tingkat desa/kelurahan dan 0 0
kecamatan bidang kesehatan

Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok

3 0 0
masyarakat

4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok 4 3

5 Jumlah kunjungan rumah 30 30

Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebarluasan

6 0 0
Informasi

Jumlah kegiatan pembinaan UKGM pada kelompok

7 0 0
masyarakat

[1] Ya
8 Puskesmas Melaksanakan Promosi Kesehatan
[2] Tidak
2. UKBM yang dibina puskesmas
Sumber
Desa/ Jenis Nama Kegiatan Jumlah Jumlah Kader yang telah
No Alamat UKBM Pembiayaa
Kelurahan UKBM UKBM UKBM Kader dilatih
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9
N
I
H
I
L

Jumlah

B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular

No. URAIAN JUMLAH
1 2 3

1 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik ....... 14

2 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik ....... 14

3 Jumlah kegiatan Penyuluhan di puskesmas dan jaringannya topik ........ 14

4 Dst..............
Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan konseling/penyuluhan individu
5 0
kesehatan remaja (HIV/AIDS)

C. Promosi Kesehatan Lingkungan

Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan kesehatan

1 0
lingkungan di rumahnya (luar gedung)

Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling kesehatan/penyuluhan

2 0
lingkungan di klinik sanitasi (dalam gedung)
D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja

Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan kesehatan remaja oleh

1 0
tenaga kesehatan

Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna, remaja mesjid, gereja,
2 0
pura, wihara, dll) yang mendapatkan KIE/penyuluhan kesehatan remaja

3 Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan 0

Jumlah remaja (10-18 tahun) yang mendapatkan konseling kasus baru remaja
4 0
oleh tenaga kesehatan

5 Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan reproduksi 0

E. Promosi Kesehatan
1 Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama 0
2. Jumlah SD/MI melaksanakan aplikasi flour 0

F. Promosi Kesehatan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik ........ 60

2. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik ........ 60

3. Jumlah penduduk mengikuti penyuluhan kesehatan sesuai topik ......... 60

G. Promosi Kesehatan Jiwa dan NAPZA (Narkotika, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya) 0

Jumlah kegiatan penyuluhan kesehatan jiwa masyarakat dan NAPZA di

1. 0
puskesmas dan jaringannya
H…………………………………………………..
a. …
b. …
c. …
d. …
 Formulir 3
LAPORAN BULANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Kode 8

Puskesmas 2022

Kel 1 Kel 2 Kel 3 Kel 4 Kel 5 Kel 6 Kel 7 JUMLAH

NO KEGIATAN
1 2 3 5 7 9 11 13 15 17
Jumlah sarana air minum yang dilakukan
3 3
inspeksi kesehatan lingkungan:
a. Jumlah sarana air minum yang memiliki
1 1 1
resiko rendah/sedang
b. Jumlah sarana air minum yang memiliki
0 0
resiko tinggi/amat tinggi
Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
yang dilakukan inspeksi kesehatan 2 2
lingkungan:
2 a. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
2 2
yang memenuhi syarat
b. Jumlah Tempat Pengelolaan Makanan (TPM)
0 0
yang tidak memenuhi syarat
Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang
4 3
dilakukan inspeksi kesehatan

3 a. Jumlah TTU yang memenuhi syarat 2 2

b. Jumlah TTU yang tidak memenuhi syarat 0 0

Jumlah rumah yang dilakukan Inspeksi

15 12
Kesehatan Lingkungan
a. Jumlah rumah yang memenuhi syarat
4 15 12
kesehatan
b. Jumlah rumah yang tidak memenuhi syarat
0 0
kesehatan
Jumlah sarana air minum yang memenuhi
1 1
syarat
a. Jumlah sarana air minum yang diambil
5 1 1
sampel
b. Jumlah sarana air minum yang memenuhi
0 0
syarat

Jumlah KK dengan akses jamban yang sehat 10 10

6 a. Komunal 0 0
b. Jamban sehat semi permanen ( JSSP ) 0 0
6

c. Jamban sehat permanen ( JSP ) 10 10

 Formulir 4
LAPORAN BULANAN GIZI, KESEHATAN IBU DAN ANAK
Kode Bulan 8

Puskesmas GURILLA Tahun 2022

Jumlah Puskesmas Pembantu Jml Lapor

Jumlah Poskesdes/bidan desa Jml Lapor

No Kegiatan Kel 1 Kel 2 Kel 3 Kel 4 Kel 5 Kel 6 Kel 7 Jumlah

L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
PROGRAM GIZI

1 Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini 5 3

Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah darah
2
minimal 90 tablet 5 3
3 Jumlah ibu hamil anemia 0 0
Jumlah ibu hamil Kurang Energi Kronis
4
(KEK) 0 0

5 Jumlah ibu hamil KEK dapat PMT ibu bumil

0 0
6 Jumlah ibu hamil dengan imunisasi td 2 + 0 0
Jumlah ibu nifas dapat Vitamin A dosis tinggi
7
(2 kapsul) 0 0
Jumlah bayi baru lahir mendapat Inisiasi
8
Menyusui Dini (IMD) 5 1 2 1
9 Jumlah bayi baru lahir ditimbang 5 1 2 1
10 Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif 5 1 2 1
Jumlah bayi dengan Berat Badan Lahir
11
Rendah (BBLR) 0 0 0 0
Jumlah bayi 6-11 bulan mendapat Vit. A
12
(100.000 IU)
13 Jumlah Balita (terdaftar bulan ini) 2 3 5 4
Jumlah anak Balita dapat Vitamin A dosis
14
tinggi (200.000 IU) 0 0 0 0
Jumlah Balita punya Buku KIA (terdaftar
15
bulan ini) 41 34 53 50
16 Jumlah Balita ditimbang (D) 41 34 53 50
Jumlah Balita ditimbang yang naik berat
17
badannya (N) 6 1 2 2
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik
18
berat badannya (T) 35 33 51 48
Jumlah Balita ditimbang yang tidak naik
19
berat badannya 2 kali berturut-turut (2T) 0 0 0 0

20 Jumlah Balita di bawah garis merah (BGM)

0 0 0 0
21 Jumlah Balita kurus 0 0
22 Jumlah Balita Pendek 0 0 0 0
Jumlah Balita kurus mendapat makanan
23
tambahan (PMT) 0 0 0 0
24 Jumlah kasus Balita gizi kurang 0 0 0 0
25 Jumlah kasus Balita gizi buruk 0 0 0 0
PROGRAM KESEHATAN IBU
1 Jumlah kunjungan k1-ibu hamil 3 4
2 Jumlah kunjungan K4 ibu hamil 1 7
3 Jumlah ibu hamil dengan malaria 0 0
4 Jumlah ibu hamil dengan TB 0 0
Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif
5
(laboratorium) 0 0
6 Jumlah ibu hamil dengan HIV positif 0 0
7 Jumlah ibu hamil dengan Hepatitis B 0 0
Jumlah ibu hamil, ibu bersalin, dan ibu nifas
dengan komplikasi (perdarahan, infeksi,
8 0 0
abortus, keracunan kehamilan, partus lama)
yang dirujuk ke RS

9 Jumlah penanganan komplikasi kebidanan 0 0

Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu

10 25 25
hamil
Jumlah ibu bersalin di fasilitas pelayanan
11 1 7
kesehatan

Jumlah ibu nifas yang mendapat pelayanan

12 1 7
nifas lengkap (KF4)

Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan (per

13 15 33 35 251
metode kontrasepsi)
a. MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka
0 29 0 176
Panjang)
b. Non MKJP 15 4 35 75
14 Jumlah Peserta KB Aktif
a. MKJP (Metode Kontrasepsi Jangka
0 29 0 176
Panjang)
b. Non MKJP 15 33 35 251
15 Calon pendonor darah pendamping ibu hamil 0 0 0 0

a. Jumlah calon pendonor yang

0 0 0 0
dilakukan seleksi
b. Jumlah calon pendonor yang tidak
0 0 0 0
lolos seleksi
c. Jumlah calon pendonor yang lolos
0 0 0 0
seleksi
d. Jumlah calon pendonor yang lolos
0 0 0 0
seleksi dengan golongan darah O (Rh+)
e. Jumlah calon pendonor yang lolos
0 0 0 0
seleksi dengan golongan darah O (Rh-)

f. Jumlah calon pendonor yang lolos

0 0 0 0
seleksi dengan golongan darah A (Rh+)

g. Jumlah calon pendonor yang lolos

0 0 0 0
seleksi dengan golongan darah A (Rh-)

h. Jumlah calon pendonor yang lolos

0 0 0 0
seleksi dengan golongan darah B (Rh+)

i. Jumlah calon pendonor yang lolos

0 0 0 0
seleksi dengan golongan darah B (Rh-)

j. Jumlah calon pendonor yang lolos

0 0 0 0
seleksi dengan golongan darah AB (Rh+)
 k. Jumlah calon pendonor yang lolos
0 0 0 0
seleksi dengan golongan darah AB (Rh-)

PROGRAM KESEHATAN ANAK

1 Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama (KN1)

1 0 4 3
Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap (KN
2
lengkap) 2 2 3 2

Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan

3
skrining hipotiroid kongenital (SHK)
0 0 0 0

Jumlah bayi mendapat pelayanan kesehatan

4
sesuai standar
1 2 2 1

Jumlah balita mendapat pelayanan

5
kesehatan sesuai standar
10 5 2 5

Jumlah kasus korban kekerasan anak dan

perempuan > 18 tahun yang mendapat
6 0 0 0 0
pelayanan kesehatan (pelayanan medis,
visum, pelayanan konseling)

Jumlah penanganan komplikasi pada

7 0 0 0 0
neonatal
PROGRAM KESEHATAN LANSIA

Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang

1. mendapatkan pelayanan kesehatan (baru 3 2 3 1
pertama kali tahun ini)
Jumlah lansia ( > 60 tahun) yang diskrining
2. 45 48 43 57
kesehatannya
Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat
3. 30 42 21 35
Kemandirian A

Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat

4. 0 0 0 0
Kemandirian B

Jumlah Lansia ( > 60 tahun) dengan Tingkat

5. 5 12 8 15
Kemandirian C
*) Nama desa-desa/kelurahan di wilayah puskesmas

PROGRAM KESEHATAN USIA PRODUKTIF

Jumlah usia produktif ( 15 - 59 ) tahun yang

1. mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai 23 26 30 21
standar
PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH
No Kegiatan Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6 Kelas 7 Kelas 8 Kelas 9 Kelas 10 Kelas 11 Kelas 12 Kelas 13 Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1. Jumlah sekolah yang mendapatkan penjaringan kesehatan 0 0 0 0

Jumlah peserta didik yang mendapatkan penjaringan

2. 0 0 0 0
kesehatan

Jumlah anak pendidikan dasar (kelas 1-9) yang

3. 0 0 0 0
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar

Jumlah kasus yang ditemukan pada penjaringan

4. 0 0 0 0
kesehatan:
a. Hipertensi 0 0 0 0
b. Anemia Klinis 0 0 0 0
c. Kurus dan sangat kurus 0 0 0 0
d. Gemuk dan sangat gemuk 0 0 0 0
e. Karies 0 0 0 0
f. Gangguan penglihatan 0 0 0 0
g. Gangguan pendengaran 0 0 0 0
h. Dugaan IMS 0 0 0 0
i. Dugaan mengalami kekerasan seksual 0 0 0 0

Jumlah peserta didik yang mendapatkan rujukan ke

5. 0 0 0 0
puskesmas

Jumlah peserta didik yang mendapatkan Pelayanan

6. 0 0 0 0
Kesehatan Peduli Remaja (PKPR)

Jumlah remaja putri yang telah mendapat tablet tambah

7. 0 0 0 0
darah dalam bulan ini (TTD)
 Formulir 5
LAPORAN BULANAN IMUNISASI
Kode Bulan 8

Puskesmas GURILLA Tahun 2022

Jumlah Puskesmas Pembantu Jml Lapor

Jml Poskesdes/bidan desa Jml Lapor

Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)

Sasaran Bayi Sasaran Surviving Infant
No Desa
HB0<24 jam HB0 1-7 hari BCG

Sambungan
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
GURILLA 43 43 86 44 42 86 2 0 2 2 0 2 2 3 5
BAH SORMA 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
TOTAL 43 43 86 44 42 86 0 2 2 0 2 2 3 3 6

LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)

Hasil Imunisasi Bayi (0-11 bulan)
No Desa Polio 1 DPT-HB-Hib1 Polio 2 DPT-HB-Hib2 Polio 3
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml

Sambungan
1 2 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 2 3 5 2 2 5 2 2 4 2 2 4 2 2 4
1 1 2 3 5 8 3 5 8 1 1 2 1 1 2

.. 3 4 7 5 7 13 5 4 12 3 3 6 3 3 6
LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)
Hasil Imunisasi Bayi (0-11 BULAN)
No Desa DPT HB-Hib3 Polio 4 IPV Campak/MR Imunisasi Dasar Lengkap

Sambungan
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
1 2 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
0 0 0 0 0 0 2 1 3 2 2 4 5 5 10
0 0 0 1 2 3 0 1 1 3 4 7 1 1 2

0 0 0 1 2 3 2 2 4 5 6 11 6 6 12

LAPORAN BULANAN IMUNISASI (lanjutan)

Hasil Imunisasi Hasil Imunisasi Lanjutan
Sasaran BADUTA Lanjutan BADUTA Sasaran Td Pada WUS
No Desa
DPT-HB-Hib4 Campak 2 WUS
Td1 Td2 Td3 Td4 Td5
L P Jml L P Jml L P Jml
48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
43 43 86 0 1 1 1 0 1 0 0
0 3 1 4 4 4 8 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
43 43 86 3 2 5 5 4 9 0 0 0 0 0 0
 Formulir 6
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR

Kode Bulan 8

Puskesmas GURILLA Tahun 2022

Kel.1 Kel. 2 Kel.3 Kel.4 Kel.5 Kel.6 Kel.7

No Kegiatan Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
A MALARIA
1. Jumlah suspek malaria ditemukan 0 0 0 0
Jumlah suspek malaria diperiksa
2. 0 0 0 0
mikroskopis/RDT

Jumlah malaria positif (sama dengan

3. jumlah malaria positif pada Laporan 0 0 0 0
Bulanan Data Kesakitan)

Konfirmasi Laboratorium Pada Suspek

4 0 0 0 0
Malaria
a Mikroskopis 0 0 0 0
b Rapid Diagnostis Test ( RDT ) 0 0 0 0
Jumlah malaria positif Plasmodium
5 0 0 0 0
falsiparum
6 Jumlah malaria positif indigenous 0 0 0 0

7 Jumlah malaria positif import 0 0 0 0

8 Jumlah malaria positif diobati standar 0 0 0 0
Jumlah kematian ( case fatality rate )
8 0 0 0 0
malaria
Jumlah kelambu berinsektisida yang
9 0 0 0 0
dibagikan
 Kel 1 Kel. 2 Kel.3 Kel.4 Kel.5 Kel.6 Kel.7
No Kegiatan Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
B DBD (Demam Berdarah Dengue)

1 Jumlah Kesakitan ( Incidance Rate ) DBD 0 0 0 0

2 Jumlah Kematian ( CFR ) DBD 0 0 0 0

Jumlah kelurahan/desa berisiko
3 penularan DBD (ada kelompok/cluster 0 0 0 0
dalam 3 tahun terakhir)

Jumlah kelurahan/desa berisiko

4 0 0 0 0
penularan DBD diperiksa jentik

Jumlah kelurahan/desa berisiko

5 penularan DBD bebas jentik (ada jentik <5 0 0 0 0
rmh/bangunan)

6 Jumlah fogging focus 0 0 0 0

Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan
7 0 0 0 0
larvasidasi
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan
8 0 0 0 0
PSN 3M Plus
9 Jumlah sekolah diperiksa jentik 0 0 0 0

Jumlah sekolah diperiksa dan bebas dari

10 0 0 0 0
jentik
Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa
11 0 0 0 0
jentik
Jumlah RS/puskesmas/klinik diperiksa
12 0 0 0 0
dan bebas dari jentik
Jumlah tempat-tempat umum lainnya
13 0 0 0 0
diperiksa jentik
Jumlah tempat - tempat umum lainnya
14 0 0 0 0
diperiksa dan bebas jentik
No Kegiatan Kel 1 Kel. 2 Kel.3 Kel.4 Kel.5 Kel.6 Kel.7 Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
C KECACINGAN
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang
1. 0 0 0 0
diperiksa cacing pada tinjanya
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang
2. 0 0 0 0
diperiksa cacing pada tinjanya

Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang

3. 0 0 0 0
diperiksa cacing pada tinjanya
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang
4. ditemukan positif telur cacing pada 0 0 0 0
pemeriksaan tinjanya

Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang

5. ditemukan positif telur cacing pada 0 0 0 0
pemeriksaan tinjanya

Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang

6. ditemukan positif telur cacing pada 0 0 0 0
pemeriksaan tinjanya
Jumlah anak balita (1-4 tahun) yang
7. 0 0 0 0
minum obat cacing (Albendazole)
Jumlah anak prasekolah (5-6 tahun) yang
8. 0 0 0 0
minum obat cacing (Albendazole)

Jumlah anak sekolah (7-12 tahun) yang

9. 0 0 0 0
minum obat cacing (Albendazole)

Jumlah SD/MI yang anak didiknya

10. 0 0 0 0
mendapat obat cacing (Albendazole) I

Jumlah SD/MI yang anak didiknya

11. mendapat obat cacing (Albendazole) II 0 0 0 0
tahun ini

12. Jumlah ibu hamil dites cacing tinjanya 0 0 0 0

Jumlah ibu hamil cacingan ditangani

13. 0 0 0 0
(mendapat albendazole) (baru/ulang)
 Kel 1 Kel. 2 Kel.3 Kel.4 Kel.5 Kel.6 Kel.7
No Kegiatan Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
D RABIES
Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular
1. Rabies (GHPR) pada anak laki-laki (umur 0 0 0 0
<15 tahun)
Jumlah kasus GHPR pada laki-laki dewasa
2. 0 0 0 0
(umur > 15 tahun)
Jumlah kasus GHPR pada anak
3. 0 0 0 0
perempuan (umur <15 tahun)
Jumlah kasus GHPR pada perempuan
4. 0 0 0 0
dewasa (umur > 15 tahun)
Jumlah kasus GHPR yang mendapatkan
5. 0 0 0 0
Vaksin Anti Rabies (VAR)/SAR
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang
6. 0 0 0 0
mendapatkan VAR/SAR secara lengkap
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa) yang
7. tidak mendapatkan VAR/SAR secara 0 0 0 0
lengkap
 Kel 1 Kel. 2 Kel.3 Kel.4 Kel.5 Kel.6 Kel.7
No Kegiatan Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
E DIARE
Jumlah penderita diare pada bayi dapat
1. 0 0 0 0 0
oralit
Jumlah penderita diare pada bayi dapat
2. 0 0 0 0 0
Zink
Jumlah penderita diare pada bayi dapat
3. 0 0 0 0 0
oralit dan Zink
Jumlah penderita diare pada bayi dapat
4. 0 0 0 0 0
Infus
Jumlah penderita diare pada anak balita
5. 0 0 0 0 0
dapat oralit

Jumlah penderita diare pada anak balita

6. 0 0 0 0 0
Zink
Jumlah penderita diare pada anak balita
7. 0 0 0 0 0
dapat oralit dan Zink
Jumlah penderita diare pada anak balita
8. 0 0 0 0 0
dapat Infus
Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun
9. 0 0 0 0 0
dapat oralit
Jumlah penderita diare umur ≥ 5 tahun
10. 0 0 0 0 0
dapat infus

Kel 1 Kel. 2 Kel.3 Kel.4 Kel.5 Kel.6 Kel.7

No Kegiatan Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
F HEPATITIS
Jumlah kasus suspek hepatitis yang
1. 0 0 0 0
dirujuk

Kel 1 Kel. 2 Kel.3 Kel.4 Kel.5 Kel.6 Kel.7

No Kegiatan Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
G TB PARU
Jumlah pasien tuberculosis paru
1. terkonfirmasi bakteriologis 0 0 0 0
(BTA/biakan/tes cepat) baru diobati

Jumlah pasien tuberculosis selain paru

2. (klinis paru, BTA negatif, rontgen positif) 0 0 0 0
yang diobati

Jumlah pasien tuberculosis anak (0-14

3. 0 0 0 0
tahun) yang diobati
Jumlah pasien tuberculosis yang diobati
4. 0 0 0 0
bulan ini
 Jumlah pasien tuberculosis paru
5. 0 0 0 0
terkonfirmasi bakteriologis yang sembuh

Jumlah pasien tuberculosis paru

6. terkonfirmasi bakteriologis yang mendapat 0 0 0 0
pengobatan lengkap
Jumlah pasien tuberculosis (paru BTA
7. negatif, rontgen positif) baru yang 0 0 0 0
mendapat pengobatan lengkap)

Jumlah kematian selama pengobatan

8 0 0 0 0
tuberkolosis

9 Case Detection Rate TBC 0 0 0 0

10 Jumlah pasien tuberculosis kambuh 0 0 0 0
 Kel 1 Kel. 2 Kel.3 Kel.4 Kel.5 Kel.6 Kel.7
No Kegiatan Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
H PNEUMONIA
Penemuan Penderita Pneumonia pada
1. 0 0 0 0
balita
Penderita Pneumonia yang melakukan tata
2. 0 0 0 0
laksana sesuai standar

Kel 1 Kel. 2 Kel.3 Kel.4 Kel.5 Kel.6 Kel.7

No Kegiatan Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
I KUSTA
Jumlah penderita kusta baru tipe PB dan
1. 0 0 0 0
MB
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru
2. 0 0 0 0
dengan cacat tingkat 0
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru
3. 0 0 0 0
dengan cacat tingkat 2
4. Jumlah penderita kusta baru anak 0 0 0 0

Jumlah kasus indeks (MB dan PB) yang

5. 0 0 0 0
kontaknya dilakukan pemeriksaan kusta

Jumlah penderita kusta (PB dan MB)

6. 0 0 0 0
masih dalam pengobatan MDT

Jumlah penderita kusta (PB) dinyatakan

7. 0 0 0 0
default

Kel 1 Kel. 2 Kel.3 Kel.4 Kel.5 Kel.6 Kel.7

No Kegiatan Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
J FRAMBUSIA
1. Jumlah penderita frambusia suspek 0 0 0 0
Jumlah penderita frambusia suspek
2. diperiksa serologi (pemeriksaan 0 0 0 0
cepat/RDT)

Jumlah penderita frambusia konfirmasi

3. 0 0 0 0
(RDT +)

Jumlah SD/MI dilakukan pemeriksaan

4. 0 0 0 0
frambusia

Kel 1 Kel. 2 Kel.3 Kel.4 Kel.5 Kel.6 Kel.7

No Kegiatan Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
K HIV-AIDS
1 Jumlah orang dites HIV 0 0 0 0
2 Jumlah orang dengan HIV positif 0 0 0 0
3 Jumlah Kasus Baru AIDS 0 0 0 0
4 Jumlah kematian akibat AIDS 0 0 0 0
5 Jumlah ibu hamil dites HIV
6 Jumlah ibu hamil dengan HIV positif 0 0 0 0

Kel 1 Kel. 2 Kel.3 Kel.4 Kel.5 Kel.6 Kel.7

No Kegiatan Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
L PENYAKIT KELAMIN
1. Jumlah pasien yang dites sifilis 0 0 0 0
2. Jumlah pasien positif sifilis 0 0 0 0
3. Jumlah pasien sifilis yang diobati 0 0 0 0
4. Jumlah ibu hamil yang dites sifilis 0 0 0 0
5. Jumlah ibu hamil positif sifilis 0 0 0 0
6. Jumlah ibu hamil sifilis yang diobati 0 0 0 0

Kel 1 Kel. 2 Kel.3 Kel.4 Kel.5 Kel.6 Kel.7

No Kegiatan Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
M ISPA
Jumlah kunjungan Balita batuk atau
1. 0 0 0 0
kesukaran bernapas

Jumlah Balita batuk atau kesukaran

bernafas yang dihitung napas atau dilihat
2. 0 0 0 0
ada tidaknya tarikan dinding dada
kedalam
 Kel 1 Kel. 2 Kel.3 Kel.4 Kel.5 Kel.6 Kel.7
No Kegiatan Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
PENGENDALIAN PENYAKIT DAPAT
N
DICEGAH DENGAN IMUNISASI
1 AFP Rate 9( non poilo ) , 15 tahun 0 0 0 0
2 Jumlah Kasus Difteri 0 0 0 0
Jumlah kematian ( case fatality rate )
3 0 0 0 0
difteri
4 Jumlah Kasus Pertusis 0 0 0 0
5 Jumlah kasus tetanus neonatorum 0 0 0 0
Jumlah kematian ( case fatality rate )
6 0 0 0 0
tetanus neonatorum
7 Jumlah kasus hepatitis B 0 0 0 0
8 Jumlah kasus suspek campak 0 0 0 0
 Formulir 7
LAPORAN BULANAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

Kode Bulan 8

Puskesmas GURILLA Tahun 2022

Kel 1 Kel 2 Kel 3 Kel 4 Kel52 Kel 6 Kel 7

No Kegiatan Jumlah
L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

A Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan

Payudara
Jumlah perempuan 30-50 tahun yang
1. diperiksa IVA-SADANIS (pemeriksaan 0 0 0 0
payudara klinis)
Persentase cakupan perempuan 30-50
2. 0 0 0 0
tahun yang diperiksa IVA-SADANIS
Jumlah perempuan usia 30-50 tahun
3. 0 0 0 0
dengan:
a. IVA positif 0 0 0 0
b. dicurigai kanker serviks 0 0 0 0
c. kelainan ginekologi lain 0 0 0 0
d. pap smear positif 0 0 0 0
e. IVA positif yang sudah dikrioterapi 0 0 0 0
f. benjolan payudara 0 0 0 0
g. dicurigai kanker payudara 0 0 0 0
h. kelainan payudara lainnya 0 0 0 0
B Pemeriksaan Faktor Risiko PTM

Jumlah penduduk berusia 15-59 tahun

1. 12 17 21 15
melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM

Jumlah penduduk berusia ≥15 tahun

melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM
2.
dengan masalah kesehatan sebagai
berikut:
a. merokok 15 0 18 0
b. kurang mengkonsumsi buah dan
3 2 6 1
sayur
c. kurang melakukan aktivitas fisik 2 2 3 1
d. mengkonsumi alcohol 1 0 1 0
e. obesitas 1 0 1 1
f. obesitas sentral 0 0 0 0
g. tekanan darah tinggi 6 8 6 5
h. Hiperglikemia 0 0 0 0
i. Hiperkolesterolemia 0 0 0 0
j. gangguan penglihatan 0 0 0 0
k. gangguan pendengaran 0 0 0 0
l. gangguan emosi mental 0 0 0 0
 Penderita Hipertensi Mendapat Pelayanan
3 Kesehatan 6 8 6 5
Penyandang Diabetes Melitus ( DM )
4 Mendapat Pelayanan Kesehatan 2 4 3 5
Gangguan PTM dengan penyakit penyerta
5 Lain 0 0 0 0
a. diabetes melitus dengan TB 0 0 0 0
b. diabetes melitus gestasional 0 0 0 0
Jumlah penduduk mengikuti konseling
6 kesehatan:
a. mengikuti konseling diet 0 0 0 0
b. mengikuti konseling berhenti
merokok 0 0 0 0
c. mengikuti konseling IVA-SADANIS 0 0 0 0
Pelayanan Kesehatan Orang dengan
C
Gangguan Jiwa Berat
Pelayanan Kesehatan Orang dengan
1. 0 0 0 0
Gangguan Jiwa Berat
 Formulir 8

LAPORAN BULANAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

Kode Bulan 8

Puskesmas Tahun 2022

NO KEGIATAN JUMLAH
1. SASARAN INDIVIDU
Jumlah individu yang mendapatkan asuhan
a. 29
keperawatan di puskesmas

Jumlah individu dengan hasil asuhan keperawatan

b. 5
membutuhkan tindak lanjut perawatan

2. SASARAN KELUARGA
Jumlah keluarga binaan yang mendapatkan
a. 5
asuhan keperawatan

Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-

b. 0
I

Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-

c. 0
II

Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-

d. 1
III

Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan KM-

e. 2
IV

Jumlah keluarga binaan dengan hasil asuhan

f. 1
lepas bina
3. SASARAN KELOMPOK
Jumlah kelompok binaan yang mendapatkan
a. 0
asuhan keperawatan

Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan

b. 0
KM-I

Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan

c. 0
KM-II

Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan

d. 0
KM-III

Jumlah kelompok binaan dengan hasil asuhan

e. 0
KM-IV
4. SASARAN DESA/KELURAHAN BINAAN
Jumlah desa/kelurahan binaan yang
a. 2
mendapatkan asuhan keperawatan

Jumlah desa/kelurahan binaan yang sudah total

b. 2
coverage dalam melaksanakan kegiatan PIS/PK
 Formulir 9

LAPORAN BULANAN KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA

Kode Bulan 8

Puskesmas Tahun 2022

No Kegiatan Jumlah
1 2 3

Pelayanan kesehatan kerja dasar yang

1.
dilaksanakan di internal dan eksternal puskesmas

a. Jumlah kelompok kerja yang dibina 1

Jumlah tempat kerja yang teridentifikasi
b. 0
potensi bahaya
c. Jumlah tempat kerja yang dibina 0
d. Jumlah kasus penyakit pada pekerja. 0
1) Kasus … 0
2) Kasus … 0
3) Kasus … 0
4) Kasus … 0
5) Kasus … 0
Jumlah pekerja yang mendapatkan
e. pelayanan promotif, preventif dan/atau 0
rehabilitatif berdasarkan jenis pelayanan
1) Promotif 0
2) Preventif 0
3) Kuratif 0
4) Rehabilitatif 0
Penerapan kewaspadaan standar di
f. 0
lingkungan puskesmas
2. Kesehatan Olahraga
Jumlah kelompok olahraga terdaftar di
a. 1
puskesmas pada bulan ini

Jumlah kelompok olahraga yang dibina

b. 1
puskesmas

Jumlah kelompok olahraga yang diperiksa

c. 0
kesehatan anggotanya

Jumlah kelompok olahraga yang dilakukan

d. 0
penyuluhan

Jumlah orang yang mendapatkan konsultasi

e. 0
kesehatan olahraga

Jumlah orang yang diukur tingkat

f. 0
kebugaran jasmani

Jumlah orang yang mendapatkan

g. 0
penanganan cedera olahraga akut

Jumlah atlet yang dilayani kesehatan pada

h. 0
even olahraga

Jumlah POS UKK yang dibina puskesmas bulan

3. 0
ini

Program Pelayanan Kesehatan Tradisonal dan Komplementer

Jumlah kunjungan kasus dengan pelayanan

1. 0
akupresur di puskesmas
 Formulir 10
LAPORAN BULANAN PELAYANAN PUSKESMAS

Instansi : Puskesmas Bulan : 8

Tahun : 2022

Jumlah Puskesmas Jumlah Melapor :

Jml Poskesdes/bidan desa Jumlah Melapor :

NO KEGIATAN Baru Lama Total

1 2 L P L P 4
I KUNJUNGAN PUSKESMAS
1. Jumlah kunjungan puskesmas (baru dan lama) 31 27 116 103 277

a. Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Dalam Gedung 7 6 63 58 134

b. Jumlah Kunjungan Luar Gedung 24 21 53 45 143

2. Jumlah kunjungan peserta JKN 3 2 48 42 95
Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan
3. 4 4 15 16 39
lainnya
4. Jumlah penderita yang dirujuk ke 2 3 3 5 13
a. Puskesmas rawat inap - - - - -
Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut
b. 2 3 3 5 13
(FKRTL)
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirujuk
5. ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan tingkat 2 3 3 5 13
lanjut
6. Jumlah penderita yang dirujuk balik dari: - - - - -
a. Puskesmas rawat inap - - - - -
Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut
b. - - 2 3 5
(FKRTL)

7. Jumlah rujukan dari Posbindu PTM ke puskesmas - - - - -

II RAWAT INAP Baru Lama

Total
L P L P
1. Jumlah penderita rawat inap N -

Jumlah ibu hamil, melahirkan, nifas dengan

2. I -
gangguan kesehatan dirawat inap

3. Jumlah anak berumur <5 tahun sakit dirawat inap H -

4. Jumlah penderita cedera/kecelakaan dirawat inap I -

Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat
5. L
inap
Jumlah penderita yang keluar sembuh dari rawat
6. -
inap puskesmas

7. Jumlah hari rawat semua penderita rawat inap -

III PELAYANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT Baru Lama

Total
L P L P
1. Jumlah penambalan gigi tetap N -
2. Jumlah penambalan gigi sulung I -
3. Jumlah pencabutan gigi tetap H -
4. Jumlah pencabutan gigi sulung I -
5. Jumlah pembersihan karang gigi L
6. Jumlah premedikasi/pengobatan -
7. Jumlah pelayanan rujukan gigi -

Jumlah SD/MI dilaksanakan pemeriksaan

8. N -
kesehatan gigi dan mulut
Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan
9. I -
gigi
Jumlah murid SD/MI yang mendapat perawatan
10. H -
kesehatan gigi

11. Jumlah pemasangan gigi tiruan I -

Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan
12. L
gigi

Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan

13. -
kesehatan gigi dan mulut

IV PELAYANAN LABORATORIUM Baru Lama

Total
L P L P
1. Jumlah pemeriksaan hematologi 0 0 0 0 0
2. Jumlah pemeriksaan kimia klinik 0 0 0 0 0
3. Jumlah pemeriksaan urinalisa 0 0 0 0 0

4. Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi 0 0 0 0 0

5. Jumlah pemeriksaan imunologi 0 0 1 0 12

6. Jumlah pemeriksaan tinja 0 0 0 0 0
7. Jumlah pemeriksaan Swab Nasofaring 0 0 0 0 0

V PELAYANAN FARMASI Baru Lama

Total
L P L P
1. Jumlah resep dari rawat jalan 31 27 116 103 277
2. Jumlah resep dari rawat inap - - - - -
3. Jumlah konseling obat 31 27 116 103 277
4. Jumlah pemberian informasi obat 31 27 116 103 277

Jumlah penggunaan antibiotik pada ISPA Non-

2 2 - - 4
5. Pneumonia
Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia 2 2 - - 4

Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-

- - - - -
6. Spesifik
Jumlah kasus Diare Non-Spesifik - - - - -
Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia - - - - -
7.
Jumlah kasus Myalgia - - - - -
8. Jumlah item obat semua resep 31 27 116 103 277
 Formulir 11
LAPORAN BULANAN KESAKITAN UMUM
Kode : Bulan : 8 Jml. PP : Jml Poskesdes/bidan desa :

Puskesmas : Tahun : 2022 Jml. : Jml. Melapor :

GURILLA
Melapor

No. JENIS PENYAKIT ICD 10

0-7 hari 8-28 hari 1-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn 15-19 thn 20-44 thn 45-59 thn > 59 thn JUMLAH TOTAL

B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L TOTAL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

1 KELOMPOK UMUM
1 Alergi makanan 0 0 0 0 0 0 0
2 Chikungunya A92.0 0 0 0 0 0 0 0
3 Demam dengue dan demam berdarah 0 0 0 0 0 0 0
dengue
a. Demam berdarah dengue A91 0 0 0 0 0 0 0
b. Demam dengue A90 0 0 0 0 0 0 0
4 Filariasis B74 0 0 0 0 0 0 0
5 Infeksi pada Umbilikus P38 0 0 0 0 0 0 0
6 Kandidiasis Mulut B37.9 0 0 0 0 0 0 0
7 Keracunan makanan T62.2 0 0 0 0 0 0 0
8 Lepra A30 0 0 0 0 0 0 0
9 Leptospirosis A27.9 0 0 0 0 0 0 0
10 Malaria B54 0 0 0 0 0 0 0
11 Morbili (Campak) B05.9 0 0 0 0 0 0 0
12 Reaksi Anafilaktik T78.2 0 0 0 0 0 0 0
13 Syok R57.9 0 0 0 0 0 0 0
14 TB selain Paru (ekstra Paru) A18 0 0 0 0 0 0 0
15 Tuberkulosis (TB) Paru A15 0 0 0 0 0 0 0
16 Tuberkulosis dengan HIV B20.0 0 0 0 0 0 0 0
17 Varisela B01.9 0 0 0 0 0 0 0
2 DARAH, PEMBENTUKAN DARAH DAN SISTEM IMUN 0 0 0 0 0 0 0
1 Anemia defisiensi besi D50.9 0 0 0 0 0 0 0
2 HIV/ AIDS tanpa komplikasi Z21 0 0 0 0 0 0 0
3 Leukemia D55 0 0 0 0 0 0 0
4 Limfadenitis B70 0 0 0 0 0 0 0
5 Limfoma Maligna C85.9 0 0 0 0 0 0 0
6 Lupus Eritematosus Sistemik M32 0 0 0 0 0 0 0
7 Thalasemia D56 0 0 0 0 0 0 0
3 DIGESTIVE 0 0 0 0 0 0 0
1 Ankilostomiosis B76.0 0 0 0 0 0 0 0
2 Apendisitis Akut K.35.9 0 0 0 0 0 0 0
3 Askariasis B77.9 0 0 0 0 0 0 0
4 Atresia (ani) dengan atau tanpa fistula Q42 0 0 0 0 0 0 0
5 Bibir dan langit-langit sumbing Q37.9 0 0 0 0 0 0 0
6 Bibir sumbing Q36.9 0 0 0 0 0 0 0
7 Demam tifoid A01.0 0 0 0 0 0 0 0
8 Disentri basiler dan disentri amuba A06.0 0 0 0 0 0 0 0
9 Gastritis K29.7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 4 1 0 0 0 0 0 2 4 1 0 6 1 7
10 Gastroenteritis (Kolera dan Giardiasis) A09 0 0 0 0 0 0 0
11 Gastroschisis Q79.3 0 0 0 0 0 0 0
12 Hemoroid grade 1-2 I84 0 0 0 0 0 0 0
13 Hepatitis A B15 0 0 0 0 0 0 0
14 Hepatitis B B16 0 0 0 0 0 0 0
15 Hepatitis C B18.2 0 0 0 0 0 0 0
16 Intoleransi makanan K90.4 0 0 0 0 0 0 0
17 Kolesistitis K81.9 0 0 0 0 0 0 0
18 Langit-langit sumbing Q35 0 0 0 0 0 0 0
19 Malabsorbsi makanan K90.9 0 0 0 0 0 0 0
20 Omphalocele Q79.2 0 0 0 0 0 0 0
21 Parotitis B26 0 0 0 0 0 0 0
22 Perdarahan gastrointestinal K92.2/ K62.5 0 0 0 0 0 0 0
23 Peritonitis K65.9 0 0 0 0 0 0 0
24 Refluksgastroesofageal K21.9 0 0 0 0 0 0 0
25 Skistosomiasis B65.9/B65.2 0 0 0 0 0 0 0
26 Strongiloidiasis B78.9 0 0 0 0 0 0 0
27 Taeniasis B68.9 0 0 0 0 0 0 0
28 Ulkus mulut K12 0 0 0 0 0 0 0
4 MATA 0 0 0 0 0 0 0
1 Astigmatisme H52.2 0 0 0 0 0 0 0
2 Benda asing di konjungtiva T15.9 0 0 0 0 0 0 0
3 Blefaritis H01.0 0 0 0 0 0 0 0
4 Buta senja H53.6 0 0 0 0 0 0 0
5 Episkleritis H15.1 0 0 0 0 0 0 0
6 Glaukoma akut H40.2 0 0 0 0 0 0 0
7 Glaukoma kronis H40.2 0 0 0 0 0 0 0
8 Hifema H21.0 0 0 0 0 0 0 0
9 Hipermetropia H52.0 0 0 0 0 0 0 0
10 Hordeolum H00.0 0 0 0 0 0 0 0
11 Katarak kongenital Q12.0 0 0 0 0 0 0 0
12 Katarak pada pasien dewasa H26.9 0 0 0 0 0 0 0
13 Konjungtivitis 0 0 0 0 0 0 0
a. Konjungtivitis alergi H10.1 0 0 0 0 0 0 0
b. Konjungtivitis infeksi H10.9 0 0 0 0 0 0 0
14 Laserasi kelopak mata S01.1 0 0 0 0 0 0 0
15 Low vision H.54 0 0 0 0 0 0 0
16 Mata kering H04.1 0 0 0 0 0 0 0
17 Miopia ringan H52.1 0 0 0 0 0 0 0
18 Perdarahan subkonjungtiva H57.8 0 0 0 0 0 0 0
19 Presbiopia H52.4 0 0 0 0 0 0 0
20 Pterygium H11.0 0 0 0 0 0 0 0
21 Retinoblastoma C69.21 0 0 0 0 0 0 0
22 Retinopati Diabetik H36.0 0 0 0 0 0 0 0
23 Trauma kimia mata T26 0 0 0 0 0 0 0
24 Trikiasis H02 0 0 0 0 0 0 0
5 TELINGA 0 0 0 0 0 0 0
1 Benda asing ditelinga T16 0 0 0 0 0 0 0
2 Mastoiditis H70 0 0 0 0 0 0 0
3 Otitis Eksterna H60.9 0 0 0 0 0 0 0
4 Otitis Media Akut H65 0 0 0 0 0 0 0
5 Otitis Media Supuratif Kronik H66 0 0 0 0 0 0 0
6 Presbiakusis H91.1 0 0 0 0 0 0 0
7 Serumen Prop H61.2 0 0 0 0 0 0 0
8 Tuli akibat bising H83 0 0 0 0 0 0 0
9 Tuli kongenital H90 0 0 0 0 0 0 0
6 KARDIOVASKULER 0 0 0 0 0 0 0
1 Angina Pektoris Stabil I20.9 0 0 0 0 0 0 0
2 Cardiorespiratory arrest R09.2 0 0 0 0 0 0 0
3 Gagal Jantung akut dan kronik I50.9 0 0 0 0 0 0 0
4 Hipertensi Esensial I10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 4 1 1 0 0 0 0 3 4 1 1 7 2 9
5 Infark Miokard I21.9 0 0 0 0 0 0 0
6 Takikardia I147 0 0 0 0 0 0 0
7 MUSKULOSKELETAL 0 0 0 0 0 0 0
1 Artritis Reumatoid M53.3 0 0 0 0 0 0 0
2 Artritis, Osteoartritis M19.9 0 0 0 0 0 0 0
3 Fraktur Terbuka T14S52.9 0 0 0 0 0 0 0
4 Fraktur tertutup T14S52.9 0 0 0 0 0 0 0
5 Lipoma D17.9 0 0 0 0 0 0 0
6 Osteoporosis M81.9 0 0 0 0 0 0 0
7 Osteosarkoma C41 0 0 0 0 0 0 0
8 Polimialgia Reumatik M53.3 0 0 0 0 0 0 0
9 Reduction Deformity Q73.8 0 0 0 0 0 0 0
10 Talipes Q66 0 0 0 0 0 0 0
11 Vulnus T14.1 0 0 0 0 0 0 0
8 NEUROLOGI 0 0 0 0 0 0 0
1 Anencephaly Q00.0 0 0 0 0 0 0 0
2 Bells’ Palsy G51.0 0 0 0 0 0 0 0
3 Delirium F05.9 0 0 0 0 0 0 0
4 Epilepsi G40.9 0 0 0 0 0 0 0
5 Kejang Demam R56.0 0 0 0 0 0 0 0
6 Meningo/Encephalocele Q01.9 0 0 0 0 0 0 0
7 Migren G43.9 0 0 0 0 0 0 0
8 Neuroblastoma C74.9 0 0 0 0 0 0 0
9 Rabies A82.9 0 0 0 0 0 0 0
10 Status Epileptikus G41.9 0 0 0 0 0 0 0
11 Stroke I63.9 0 0 0 0 0 0 0
12 Tension Headache G44.2 0 0 0 0 0 0 0
13 Tetanus A35 0 0 0 0 0 0 0
14 Tetanus Neonatorum A33 0 0 0 0 0 0 0
15 Transient Ischemic Attack (TIA)/ G45.9 0 0 0 0 0 0 0
16 Vertigo R42 0 0 0 0 0 0 0
9 PSIKIATRI 0 0 0 0 0 0 0
1 Demensia F03 0 0 0 0 0 0 0
2 Gangguan Anxietas F40# 0 0 0 0 0 0 0
3 Gangguan Campuran Anxietas dan F41.2 0 0 0 0 0 0 0
4 Depresi
Gangguan Depresi F33 0 0 0 0 0 0 0
5 Gangguan Penggunaan Napza F10# 0 0 0 0 0 0 0
6 Gangguan Perkembangan dan Perilaku F80-90# 0 0 0 0 0 0 0
Pada Anak dan Remaja
7 Gangguan Psikotik F20# 0 0 0 0 0 0 0
8 Gangguan Somatoform F45 0 0 0 0 0 0 0
9 Insomnia F51.0 0 0 0 0 0 0 0
10 RESPIRASI 0 0 0 0 0 0 0
1 Asma Bronkial J45 0 0 0 0 0 0 0
2 Asfiksia R.09.0 0 0 0 0 0 0 0
3 Benda Asing di Hidung T17.1 0 0 0 0 0 0 0
4 Bronkitis Akut (usia < 15 tahun) J20.9 0 0 0 0 0 0 0
5 Bronkitis Akut (usia > 15 tahun) J40 0 0 0 0 0 0 0
6 Difteria A36.9 0 0 0 0 0 0 0
7 Epistaksis R04.0 0 0 0 0 0 0 0
8 Faringitis Akut J02.9 0 0 0 0 0 0 0
9 Furunkel pada hidung J34.0 0 0 0 0 0 0 0
10 Influenza J11 0 0 0 0 0 0 0
11 Kanker nasofaring C11.9 0 0 0 0 0 0 0
12 Kanker Paru C34.9 0 0 0 0 0 0 0
13 Laringitis Akut J04.0 0 0 0 0 0 0 0
14 Penyakit Paru Obstruktif Kronis J44.9 0 0 0 0 0 0 0
15 Pertusis (Batuk Rejan) A37.9 0 0 0 0 0 0 0
16 Pneumonia Aspirasi J69.0 0 0 0 0 0 0 0
17 Pneumonia, Bronkopneumonia 0 0 0 0 0 0 0
a. Bronkopneumonia J18.0 0 0 0 0 0 0 0
b. Pneumonia J18.9 0 0 0 0 0 0 0
18 Pneumotoraks J93.9 0 0 0 0 0 0 0
19 Rinitis Akut J00 0 0 0 0 0 0 0
20 Rinitis Alergi J30.4 0 0 0 0 0 0 0
21 Rinitis vasomotor J30.0 0 0 0 0 0 0 0
22 Sinusitis Akut J01 0 0 0 0 0 0 0
23 Status Asmatikus J46 0 0 0 0 0 0 0
24 Tonsilitis 0 0 0 0 0 0 0
a. Tonsilitis Akut J03.9 0 0 0 0 0 0 0
b. Tonsilitis Kronis J35.9 0 0 0 0 0 0 0
11 KULIT 0 0 0 0 0 0 0
1 Akne Vulgaris Ringan L70.0 0 0 0 0 0 0 0
2 Cutaneus Larva Migrans B76.9 0 0 0 0 0 0 0
3 Dermatitis Atopik L20 0 0 0 0 0 0 0
4 Dermatitis Kontak Alergi L23 2 2 3 2 0 0 0 0 2 2 3 2 4 5 9
5 Dermatitis Kontak Iritan L24 0 0 0 0 0 0 0
6 Dermatitis Numularis L20.8 0 0 0 0 0 0 0
7 Dermatitis Perioral L71.0 0 0 0 0 0 0 0
8 Dermatitis Popok L22 0 0 0 0 0 0 0
9 Dermatitis Seboroik L21 0 0 0 0 0 0 0
10 Dermatofitosis B35 0 0 0 0 0 0 0
a. Tinea capitis dan tinea barbea B35.0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tinea corporis B35.4 0 0 0 0 0 0 0
c. Tinea cruris B35.6 0 0 0 0 0 0 0
d. Tinea manuum B35.2 0 0 0 0 0 0 0
e. Tinea pedis B35.3 0 0 0 0 0 0 0
f. Tinea Unguium B35.1 0 0 0 0 0 0 0
11 Erisipelas A46 0 0 0 0 0 0 0
12 Eritrasma L08.1 0 0 0 0 0 0 0
13 Exanthematous drug Eruption L27.0 0 0 0 0 0 0 0
14 Fixed Drug Eruption L27.0 0 0 0 0 0 0 0
15 Frambusia RDT (+) konfirmasi/probable A66 0 0 0 0 0 0 0
16 Herpes Simplek B00.9 0 0 0 0 0 0 0
17 Herpes Zoster B02.9 0 0 0 0 0 0 0
19 Hidradenitis supuratif L73.2 0 0 0 0 0 0 0
19 Liken Simpleks Kronik (Neurodermatitis L28.0 0 0 0 0 0 0 0
Sirkumkripta)

20 Luka bakar derajat I dan II T30 0 0 0 0 0 0 0

21 Miliaria L74.3 0 0 0 0 0 0 0
22 Moluskum Kontagiosum B08.1 0 0 0 0 0 0 0
23 Pedikulosis Kapitis B85.0 0 0 0 0 0 0 0
24 Pedikulosis Pubis B85.3 0 0 0 0 0 0 0
25 Pioderma 0 0 0 0 0 0 0
a. Abses, furuncke dan carbuncle L02 0 0 0 0 0 0 0
b. Impetigo L01 0 0 0 0 0 0 0
c. Pioderma L08.0 0 0 0 0 0 0 0
26 Pitiriasis Rosea L42 0 0 0 0 0 0 0
27 Pitiriasis versikolor B36.0 0 0 0 0 0 0 0
28 Reaksi Gigitan Serangga T63.4 0 0 0 0 0 0 0
29 Sindrom Stevens Johnson L51.1 0 0 0 0 0 0 0
30 Skabies B86 0 0 0 0 0 0 0
31 Skrofuloderma A18.4 0 0 0 0 0 0 0
32 Ulkus pada tungkai 183.0L98 0 0 0 0 0 0 0
33 Urtikaria L50 0 0 0 0 0 0 0
34 Veruka Vulgaris B07 0 0 0 0 0 0 0
12 METABOLIK ENDOKRIN DAN NUTRISI 0 0 0 0 0 0 0
1 Diabetes Mellitus Tipe 1 E10 0 0 0 0 0 0 0
2 Diabetes Mellitus Tipe 2 E11 0 0 0 0 0 0 0
3 Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik R73.9 0 0 0 0 0 0 0
4 Hiperurisemia – Gout Arthritis E79.0 0 0 0 0 0 0 0
5 Hipoglikemia E16.2 0 0 0 0 0 0 0
6 Hipotiroid kongenital E03.1 0 0 0 0 0 0 0
7 Lipidemia E78.5 0 0 0 0 0 0 0
8 Malnutrisi Energi Protein E46 0 0 0 0 0 0 0
9 Obesitas E66.9 0 0 0 0 0 0 0
10 Tirotoksikosis E05.9 0 0 0 0 0 0 0
13 GINJAL DAN SALURAN KEMIH 0 0 0 0 0 0 0
1 Epispadia Q64.0 0 0 0 0 0 0 0
2 Fimosis N47 0 0 0 0 0 0 0
3 Hipertropi prostat N40 0 0 0 0 0 0 0
4 Hypospadia Q54 0 0 0 0 0 0 0
5 Infeksi Saluran Kemih N39.0 0 0 0 0 0 0 0
6 Parafimosis N47.2 0 0 0 0 0 0 0
7 Penyakit Ginjal kronik N03 0 0 0 0 0 0 0
8 Pielonefritis tanpa komplikasi N10 0 0 0 0 0 0 0
14 KESEHATAN WANITA 0 0 0 0 0 0 0
1 Abortus 0 0 0 0 0 0 0
a. Abortus Inkomplit O06.4 0 0 0 0 0 0 0
b. Abortus Komplit O03.9 0 0 0 0 0 0 0
2 Anemia Defisiensi Besi pada Kehamilan O99.0 0 0 0 0 0 0 0
3 Cracked Nipple O9212 0 0 0 0 0 0 0
4 Eklampsi O15.9 0 0 0 0 0 0 0
5 Hiperemesis Gravidarum O21.0 0 0 0 0 0 0 0
6 Inverted Nipple O92.02 0 0 0 0 0 0 0
7 Kanker Serviks C53.9 0 0 0 0 0 0 0
8 Kehamilan Normal O80.9 0 0 0 0 0 0 0
9 Ketuban Pecah Dini O42.9 0 0 0 0 0 0 0
10 Mastitis N61 0 0 0 0 0 0 0
11 Perdarahan Post Partum 072.1 0 0 0 0 0 0 0
12 Persalinan Lama O63.9 0 0 0 0 0 0 0
13 Pre Eklampsia O14.9 0 0 0 0 0 0 0
14 Ruptur Perineum tingkat I-2 O70.0 0 0 0 0 0 0 0
15 Tumor Payudara C50.9 0 0 0 0 0 0 0
15 PENYAKIT KELAMIN 0 0 0 0 0 0 0
1 Fluor Albus N98.9 0 0 0 0 0 0 0
2 Sifilis A53.9 0 0 0 0 0 0 0
3 Gonore A54.9 0 0 0 0 0 0 0
4 Vaginitis N76.0 0 0 0 0 0 0 0
5 Vulvitis N76.2 0 0 0 0 0 0 0
16 PENYAKIT LAINNYA 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pengelola SIP Puskesmas

Nama Nama
NIP NIP
 FORMULIR 12

ORAN BULANAN KESAKITAN BERDASARKAN GEJALA, PENYEBAB PENYAKIT ATAU KONDISI PASIEN

Jml
Jml.
Kode Bulan 8 Poskesdes/
PP bidan desa

Jml
Jml
Puskesmas GURILLA Tahun 2022 melap
melapor
or

GEJALA, PENYEBAB
No. PENYAKIT ATAU KONDISI
0-7 hari 8-28 hari 1-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn 15-19 thn 20-44 thn 45-59 thn > 59 thn JUMLAH TOTAL
PASIEN Kode
unik

B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L TOTAL
1 2 3
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

A INFEKSI PADA USUS

1 Diare tanpa dehidrasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Diare dengan dehidrasi

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ringan-sedang
Diare dengan dehidrasi
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berat
INFEKSI PADA SALURAN
B 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERNAFASAN

1 Pneumonia berat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

C INFEKSI UMUM BAKTERI

1 Demam tifoid probable 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Demam tifoid konfirmasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

D INFEKSI UMUM VIRUS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 Acute flaccid paralysis (AFP) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

 Hepatitis klinis
2 (ikterik/warna urine seperti 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
teh)
GANGGUAN MATA DAN
E
ADNEKSA

1 Buta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KECELAKAAN DAN
F 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KERACUNAN

Cedera akibat kecelakaan

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
transport

2 Cedera akibat tenggelam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Cedera akibat jatuh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Cedera akibat terbakar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Cedera akibat digigit ular 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Cedera atau gangguan

6 kesehatan akibat kekerasan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
fisik
Gangguan kesehatan akibat
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kekerasan mental
Gangguan kesehatan akibat
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kekerasan seksual
Keracunan bahan kimia
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(bukan makanan)

10 Keracunan makanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

GANGGUAN (CEDERA,
G
PENYAKIT) AKIBAT KERJA
1 Sakit akibat kerja 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Cedera/kecelakaan akibat
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kerja

H GANGGUAN MENTAL

Percobaan tindakan bunuh

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
diri

I PENYAKIT LAINNYA
1 Trauma lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KELAINAN BAWAAN
J
LAINNYA
1 Kembar siam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 FORMULIR 13

LAPORAN BULANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT

Jml
Poskesde
Kode Bulan 8 Jml. PP s/bidan
desa

Jml Jml
Puskesmas GURILLA Tahun 2022
melapor melapor

0-7 hari 8-28 hari 1-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 10-14 thn 15-19 thn 20-44 thn 45-59 thn > 59 thn JUMLAH
No. Jenis Penyakit ICD 10

B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L TOTAL

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

Persistensi gigi
1 K00.6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sulung

Impaksi M3
2 K01.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
klasifikasi IA

3 Karies gigi K02 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1

Penyakit
4 jaringan keras K03 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
gigi lainnya
Penyakit pulpa
5 dan jaringan K04 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
periapikal
Gingivitis dan
6 penyakit K05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1
periodental
Anomali
7 K07 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dentofasial
Gangguan gigi
dan jaringan
8 K08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penyangga
lainnya
Stomatitis dan
9 lesi-lesi K12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berhubungan

10 Angular Cheilitis K13.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

 Eritema
11 L51 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Multiformis

12 Nyeri orfasial R.51 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Fraktur mahkota
13 yang tidak S02.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
merusak pulpa
 Formulir 14
LAPORAN BULANAN KESAKITAN TERBANYAK

Kode

Puskesmas GURILLA

Jumlah Puskesmas Pembantu

Jml Poskesdes/bidan desa

No. Jenis Penyakit Terbanyak ICD 10

1 Cough R05
2 Headache R51
3 Essential (primary) hypertension I10
4 Dental caries K02
5 Fever, unspecified R50.9
6 Influenza, virus not identified J11
7 Dyspepsia K30
8 Dermatitis, unspecified L30.9
9 Myalgia M79.1
10 Myopia H52.1
dst

Minimal 10 penyakit terbanyak

YAK

Bulan : 8

Tahun : 2022

Jml Lapor

Jml Lapor

Jumlah Kasus Jumlah Kasus

Baru Lama
37
10
10
9
8
7
7
6
5
3
 Formulir 15
LAPORAN BULANAN DATA KEMATIAN DI PUSKESMAS

Kode Bulan

Puskesmas Tahun

Sebab Dasar
Alamat lengkap (Nama Jalan, Kematian
Tempat
RT/RW, No. rumah, Desa, Tanggal
No. NIK Nama Umur L/P Meningg
Kecamatan, kab/kota, Meninggal Kode
al Diagnosa
Provinsi) ICD 10
1 3 4 6 7 8 9 10 12 13
TABEL 31

JUMLAH KEMATIAN NEONATAL, BAYI, DAN BALITA MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
KOTA PEMATANGSIANTAR 0

JUMLAH KEMATIAN NEONATAL, BAYI, DAN BALITA MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
KOTA PEMATANGSIANTAR
TAHUN 2021

JUMLAH KEMATIAN
LAKI - LAKI PEREMPUAN LAKI - LAKI + PEREMPUAN
NO PUSKESMAS BALITA BALITA BALITA
NEONATAL ANAK JUMLAH NEONATAL ANAK JUMLAH NEONATAL ANAK JUMLAH
BAYIa BAYIa BAYIa
BALITA TOTAL BALITA TOTAL BALITA TOTAL
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 JUMLAH KEMATIAN IBU MENURUT KELOMPOK UMUR, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
KOTA PEMATANGSIANTAR
TAHUN 2021

KEMATIAN IBU
JUMLAH LAHIR JUMLAH KEMATIAN IBU HAMIL JUMLAH KEMATIAN IBU BERSALIN JUMLAH KEMATIAN IBU NIFAS JUMLAH KEMATIAN IBU
NO KECAMATAN PUSKESMAS
HIDUP
< 20 20-34 < 20 20-34 < 20 20-34 < 20 20-34
≥35 tahun JUMLAH ≥35 tahun JUMLAH ≥35 tahun JUMLAH ≥35 tahun JUMLAH
tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Sumber : Bidang Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar, 2020

Keterangan:
- Jumlah kematian ibu = jumlah kematian ibu hamil + jumlah kematian ibu bersalin + jumlah kematian ibu nifas
- Angka Kematian Ibu (dilaporkan) tersebut di atas belum bisa menggambarkan AKI yang sebenarnya di populasi
 Formulir 16
LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

Kode Bulan Jml. PP Jml Poskesdes/ bidan desa

Puskesmas Tahun Jml melapor Jml melapor

Stok Stok Stok Keterangan (Rusak, ED/

No Kode Obat Nama Obat Satuan Penerimaan Persediaan Pemakaian Permintaan Pemberian
Awal Akhir Optimum Sampling, dll)
1 2 3 4 5 6 7=5+6 8 9=8-7 10 11 12 13

Umum
Jumlah Kunjungan Resep JKN Jumlah
Bayar Tidak
1 2 3 4 5

Mengetahu/Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta Yang Menerima

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Kepala IFK Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas

NIP NIP NIP NIP

 Formulir 17

LAPORAN DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB

Kode Minggu Jml. PP Jml Poskesdes/ bidan desa

Puskesmas Tahun Jml melapor Jml melapor

Jumlah Kasus (K) dan Jumlah Meninggal (M) Menurut Jenis Penyakit *)
Desa/ Diare AFP
No Minggu Ke ... ... ... Jumlah Total Kunjungan Jumlah Total Meninggal
Kelurahan
K M K M K M K M K M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 16 17

Minggu sebelumnya

*) Jenis kasus yang dilaporkan sesuai ketentuan yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal yang membawahi penyelenggaraan sistem kewaspadaan dini penyakit menular potensi wabah dan ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
sesuai dengan kebutuhan kewaspadaan terhadap penyakit menular dan potensi wabah dan keracunan di masing-masing wilayahnya
 Formulir 18
LAPORAN KLB 24 Jam (W1)

Nama Puskesmas : ……………………………………………………………………………………… Kode : ………………………………………………………………………

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
No : ……………….

Kepada Yth : …………………………………………………………………………

Pada tanggal/bulan/tahun : …………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………………
Telah terjadi sejumlah : …………………………………………………………………………
penderita
dan sejumlah : …………………………………………………………………………
kematian

Tersangka penyakit (beri tanda “v”) :

Kolera Polio Malaria Chikungunya

Pes Difteri Avian Inf Keracunan

DBD Pertusi Antraks …………………………………

Campak Rabies Leptospirosis …………………………………

Dengan gejala-gejala sebagai berikut (beri tanda “v”) :

Muntah Panas/demam Bercak putih faring

Berak-berak Batuk Meringkil pada lipatan paha/ketiak

Menggigil Pilek Perdarahan

Turgor jelek Pusing Gatal-gatal

Kaku kuduk Kesadaran menurun ……………………………….

Sakit perut Pingsan ……………………………….

hidrofobi Bercak merah di kulit ……………………………….

Kejang-kejang Lumpuh ……………………………….

Syok Ikterus ……………………………….

Batuk beruntun Mulut suka dibuka ……………………………….

Tindakan yang telah diambil :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Telp dan Email : …………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………,
……………………………………..
Kepala Puskesmas
 Formulir 19
LAPORAN BULANAN DATA KELAHIRAN DI PUSKESMAS

Kode Bulan 8

Puskesmas GURILLA Tahun 2022

Alamat lengkap (Nama Jalan, Umur

Tgl dan Normal/
No. Nama Bayi L/P Nama orangtua NKK RT/RW, No. rumah, Desa, kehamilan BB/TB
jam lahir dirujuk
Kecamatan, kab/kota,Provinsi) saat lahir
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 by.Lestari P Lestari gurilla 8-Aug 40 MINGGU 3500 gr, 50 cm SPP
2 by.Siskawati L Siskawati blok 2 5-Aug 40 MINGGU 3400 gr, 50 cm SPP
3 by.Kumalasari P Kumalasari blok 3 2-Aug 40 MINGGU 2800 gr, 49 cm SPP
4 by.Surtikamti L Surtikamti pisang kipas 25-Aug 40 MINGGU 3800 gr, 51 cm SPP
5 by.Nuriani L Nuriani blok 9 17-Aug 41 MINGGU 3100 gr, 50 cm SC
6 by.Mesriulina L Mesriulina blok 3 9-Aug 40 MINGGU 3500 gr, 50 cm SPP
7 by.Derliwati L Derliwati blok 1 29-Aug 40 MINGGU 2800 gr, 49 cm SC
8 by.Bertha L Bertha blok 3 12-Aug 40 MINGGU 3100 gr, 50 cm SPP
9 by.Derhani L Derhani blok 9 5-Aug 40 MINGGU 3000 gr, 49 cm SPP
 JUMLAH KELAHIRAN MENURUT JENIS KELAMIN, KECAMATAN, DAN PUSKESMAS
KOTA PEMATANGSIANTAR
TAHUN 2022

JUMLAH KELAHIRAN
NAMA LAKI-LAKI PEREMPUAN LAKI-LAKI + PEREMPUAN
NO
PUSKESMAS
HIDUP MATI HIDUP + MATI HIDUP MATI HIDUP + MATI HIDUP MATI HIDUP + MATI
1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 GURILLA 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sumber : Bidang Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Kota Pematangsiantar, 2020

Keterangan : Angka Lahir Mati (dilaporkan) tersebut di atas belum tentu menggambarkan Angka Lahir Mati yang sebenarnya di populasi
 Formulir 20
LAPORAN TAHUNAN PROGRAM

Kode

Puskesmas Tahun

1. PROMOSI KESEHATAN

a. Desa yang Memanfaatkan Dana Desa untuk UKBM

Kegiatan untuk Jumlah Anggaran Kegiatan

No. Nama desa Total Dana Desa Presentase (%)
mendukung Kesehatan untuk Mendukung Kesehatan
1 2 3 4 5 6 = 5/3*100%
1
2
3

b. UKBM Di Wilayah Kerja Puskesmas

Posyandu

Posyandu Lansia

UKBM Lainnya
Posbindu PTM

Jumlah Kader
Jumlah Kader
Pos TB Desa

yang Dilatih
Poskestren
Posmaldes
Poskesdes
No Desa/ Kelurahan
Purnama

Pos UKK
Pratama

Mandiri
Madya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Jumlah
c. Kemitraan Bidang Kesehatan

No Nama Mitra Alamat Mitra Bentuk Kemitraan Ruang Lingkup Lokasi Kemitraan

1 2 3 4 5 6

d. Jumlah SD/sederajat yang memiliki UKS Sekolah

e. Jumlah SLTP/sederajat yang memiliki UKS Sekolah

2. PENGENDALIAN FILARIASIS

a. Jumlah Penderita Kronis Filariasis

Umur
No Desa/ Kelurahan
<5 th 5-14 th >14 th Total

1 2 3 4 5 6

b. Cakupan POMP Filariasis

Sasaran Mendapat Obat Cakupan

No Desa/ Kelurahan
2-4 5-14 >14 total 2-4 5-14 >14 total 2-4 5-14 >14 total

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
3. IMUNISASI

a. Imunisasi DT dan Campak Anak Sekolah Kelas 1 SD (BIAS DT dan Campak/MR)

Imunisasi DT Imunisasi Campak/MR

Sasaran
Nama Desa/
No Hasil % Cakupan Hasil % Cakupan
Sekolah Kelurahan
L P L P L P T L P L P T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

b. Imunisasi Td Anak Sekolah Dasar (sederajat) kelas 2 dan 5

Imunisasi Td
Sasaran
No Nama Sekolah Desa/ Kelurahan Hasil % Cakupan

L P L P L P T

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

c. Jumlah Desa/Kelurahan UCI (Imunisasi Dasar lengkap)

No Nama Desa/ Kelurahan Sasaran Bayi Mendapat IDL % Cakupan IDL

1 2 3 4 5
4. Program Kesehatan Anak
Uraian Data
1 2 3
a. Jumlah Balita yang telah mendapatkan pelayanan stimulasi deteksi dan intervensi dini tumbuh kembang (SDIDTK) sebanyak balita
2 kali dalam tahun ini.

b. Jumlah anak prasekolah yang dilakukan pemeriksaan indeks karies anak

[1] Ya
c. Puskesmas mampu tata laksana kekerasan terhadap perempuan dan anak [2] Tidak

5. Program Kesehatan Lingkungan

a. Sarana Air Minum

Jumlah Sarana Menurut Tingkat Risiko Pencemaran

Sarana
Belum IKL Rendah Sedang Tinggi Amat Tinggi Sertifikat

1 2 3 4 5 6 7 8

1) Perpipaan PAM

2) Perpipaan non PAM (sarana

komunal)

3) Depot air minum

4) Sumur gali

5) Penampungan air hujan

6) Perlindungan mata air

7) Sumur bor dengan pompa

8) Terminal air

9) Mobil tangki
 Sarana Jumlah Sarana Menurut Klasifikasi Standar Kesehatan

Tidak
Memenuhi
Belum IKL Memenuhi Sertifikat
syarat
Syarat

1 2 3 4 5 6

b. Rumah dan Jamban

1) Jumlah rumah

2) Jumlah jamban

c. Rumah dan Jamban

1) Rumah makan/ restoran

2) Jumlah restoran

3) Jasaboga

4) Depot air minum

5) Sentra makanan jajanan

a) Kantin sekolah

b) Jumlah kantin institusi

c) Jumlah pedagang kaki lima pangan siap saji (kuliner)

d. Jumlah Tempat Penampungan Sampah Sementara

e. Jumlah TTU Terdaftar

1) Sarana pendidikan (sekolah, pesantren)

a) Jumlah Sekolah

b) Jumlah Pondok Pesantren

 2) Pasar

a) Pasar tradisional

b) Pasar modern
3) Jumlah Fasilitas pelayanan kesehatan (RS, puskesmas, puskesmas
pembantu, dsb)

4) Tempat ibadah

5) Hotel (hotel bintang, hotel non bintang)

6) Terminal kendaraan umum, stasiun

7) Tempat rekreasi, hiburan, wisata

8) Lembaga pemasyarakatan, rumah tahanan

9) Sarana transportasi darat

6. Program Pelayanan Kesehatan Tradisional

Uraian Data

1 2 3 4

a. Jumlah tenaga Penyehat Tradisional (Hattra) di wilayah puskesmas terdaftar (STPT) orang

b. Jumlah posyandu yang melaksanakan asuhan Mandiri Kesehatan Tradisional posyandu

7. Pelaksanaan K3 Di Lingkungan Puskesmas

Uraian Data

1 2 3

a. Terdapat kebijakan tertulis pelaksanaan K3 di Lingkungan Sekolah [1] Ya

[2] Tidak

b. Tim K3 di Puskesmas (SK Kepala Puskesmas) [1] Ya

[2] Tidak

c. Penerapan Kewaspadaan Standar di Lingkungan Puskesmas [1] Ya

[2] Tidak
Nama Puskesmas GURILLA
Bulan 8 2022

I JUMLAH PASIEN DIRUJUK INTERNAL PELAYANAN LABORATORIUM DI PUSKESMAS

I Baru Lama Total

Lk Pr Lk Pr
Dari UKP
1 0 0 1 0 1
Puskesmas

Dari posbindu,
2 pos lansia, 0 0 0 0 0
UKBM lain

Dari
3 Puskesmas 0 0 0 0 0
lain

II JUMLAH PASIEN MENDAPAT PELAYANAN LABORATORIUM DI PUSKESMAS

I Baru Lama Total

Lk Pr Lk Pr
Dari UKP
1 0 0 1 0 1
Puskesmas
Dari posbindu,
2 pos lansia, 0 0 0 0 0
UKBM lain
Dari
3 Puskesmas 0 0 0 0 0
lain

III JUMLAH KASUS MENDAPAT PELAYANAN LABORATORIUM DI PUSKESMAS ( UKP )

IV PELAYANAN LABORATORIUM Baru Lama

TOTAL
Lk Pr Lk Pr
1. Jumlah pemeriksaan hematologi 0 0 0 0 0
2. Jumlah pemeriksaan kimia klinik 0 0 0 0 0
3. Jumlah pemeriksaan urinalisa 0 0 0 0 0
4. Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi 0 0 0 0 0
5. Jumlah pemeriksaan imunologi 0 0 1 0 1
6. Jumlah pemeriksaan tinja 0 0 0 0 0
7 Jumlah Pemeriksaan Swab Nasofarng 0 0 0 0 5