Formulir Pelaporan SIP

Daftar Isi Formulir Pelaporan
Formulir 135 LAPORAN BULANAN UKME 1. PROMOSI KESEHATAN...................... 226

Formulir 136 LAPORAN BULANAN UKME 2. KESEHATAN LINGKUNGAN............. 228
Formulir 137 LAPORAN BULANAN UKME 3. ................................................................. 230
GIZI, KESEHATAN IBU, DAN KESEHATAN ANAK...................................................... 230
FORMULIR 138 LAPORAN BULANAN UKME 4. IMUNISASI ..................................... 234
PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR ....................................................................... 235
PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR.......................................................... 238
PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT................................................................. 240
Formulir 142 LAPORAN BULANAN UKMP 2................................................................... 242
KESEHATAN KERJA, OLAH RAGA, TRADISIONAL, DAN KOMPLEMENTER........ 242
Formulir 143 LAPORAN BULANAN UKP 1. ..................................................................... 244
PELAYANAN PUSKESMAS............................................................................................... 244
KESAKITAN UMUM ........................................................................................................... 247
KESAKITAN GIGI DAN MULUT....................................................................................... 256
KESAKITAN TERBANYAK ............................................................................................... 258
DATA KEMATIAN di PUSKESMAS.................................................................................. 259
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT.................................. 260
Formulir 149........................................................................................................................... 261
REGISTER DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB ..................... 261
Formulir 150........................................................................................................................... 262
PWS MINGGUAN PENYAKIT . POTENSI KLB MENURUT DESA/KELURAHAN
DAN MINGGU KEJADIAN, TAHUN .. .......................................................................... 262
Formulir 151 LAPORAN TAHUNAN PROGRAM ............................................................. 263
Formulir 152........................................................................................................................... 266
PROMOSI KESEHATAN DATA KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN ...................... 266
Formulir 153........................................................................................................................... 267
FORMULIR BAYI BARU LAHIR ....................................................................................... 267
Formulir 154........................................................................................................................... 270
LAPORAN PENETAPAN SEBAB KEMATIAN ............................................................... 270
225
Formulir 135 LAPORAN BULANAN UKME 1. PROMOSI KESEHATAN

Kode
Puskesmas
Puskesmas
P-
No
Bulan
Tahun
Kegiatan
A. Promosi Kesehatan Umum

1
Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannya semua topik

a. Jumlah penyuluhan individu
b. Jumlah kunjungan rumah
c. Jumlah penyuluhan kelompok
d. Jumlah penyuluhan individu, kunjungan rumah dan penyuluhan
kelompok
Jumlah kegiatan advokasi di tingkat desa/kelurahan dan kecamatan

bidang kesehatan
Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan dengan dunia usaha dan lintas

sektor tingkat desa/kelurahan dan kecamatan bidang kesehatan
Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat
Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebaran informasi
Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Puskesmas (Ya/Tidak)
B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular

1
Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik diare
Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik tifoid
Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik hepatitis
4
5
Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik

HIV/AIDS
Jumlah SLTP/SLTA yang terlaksana pelayanan konseling/penyuluhan
individu kesehatan remaja (HIV/AIDS)
C. Promosi Kesehatan Lingkungan

1
2
Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan

kesehatan lingkungan di rumahnya (luar gedung)
Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling
kesehatan/penyuluhan lingkungan di klinik sanitasi (dalam gedung)
D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja
Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan kesehatan remaja

oleh tenaga kesehatan
Jumlah kelompok remaja diluar sekolah (karang taruna, remaja mesjid,
gereja, pura, wihara, dll) yang mendapatkan KIE/penyluhan kesehatan
remaja
Jumlah remaja mendapatkan konseling oleh tenaga kesehatan
Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan reproduksi
1
2
E. Promosi Kesehatan Pelayanan Kesehatan

1
Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama
226
Jumlah
No
Jumlah
Kegiatan
F. PTM
1.
Jumlah penduduk mengikuti konseling /penyuluhan kesehatan

perorangan sesuai topik :
a.
Diet
b.
berhenti merokok
c.
potensi cedera
d.
IVA-SADANIS
G. ............................................
a.
...
b.
...
c.
...
d. ...
H. ............................................
a.
...
b.
...
c.
...
d.
...
PELAKSANAAN KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN DI DESA

No
1
3
4
5
6
Kegiatan
Jumlah kegiatan advokasi
tingkat
desa
dan
kecamatan
bidang
kesehatan
Jumlah
kegiatan
penggalangan
kemitraan
dengan dunia usaha dan
lintas sektor tingkat desa
dan
kecamatan
bidang
kesehatan
Jumlah
kegiatan
pembinaan UKBM atau
kelompok masyarakat
Jumlah
kegiatan
penyuluhan kelompok
Jumlah kunjungan rumah
Jumlah Jenis Media yang
digunakan
dalam
penyebarluasan Informasi
Desa AA
Desa
BB
227
Desa
CC
Desa ..
Jumlah
Formulir 136 LAPORAN BULANAN UKME 2. KESEHATAN LINGKUNGAN

Kode
Puskesmas
P-
Bulan
Tahun
Puskesmas
NO
KEGIATAN
JUMLAH
Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan

lingkungan:
Berisiko
Rendah/
Sedang
Berisiko
Tinggi/
Amat
Tinggi
dilakukan
Memenuhi
Syarat
Tidak
Memenuhi
Syarat
Jumlah tempat-tempat umum (TTU) yang dilakukan inspeksi

kesehatan lingkungan
Memenuhi
Syarat
Tidak
Memenuhi
Syarat
a.
Jumlah sarana perpipaan perusahaan air minum
b.
Jumlah sarana air minum perpipaan non perusahaan air

minum (sarana komunal)
c.
Jumlah sumur gali
d.
Jumlah penampungan air hujan
e.
Jumlah perlindungan mata air
f.
Jumlah sumur bor dengan pompa
g.
Jumlah terminal air dan tangki air
Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM) yang

inspeksi kesehatan lingkungan:
a
Jumlah rumah makan/restoran
Jumlah jasaboga
Jumlah depot air minum
Jumlah sentra makanan jajanan
Jumlah kantin sekolah
f.
Jumlah kantin institusi
a.
Jumlah sekolah
b.
Jumlah pondok pesantren
c.
Jumlah pasar rakyat/tradisional
d.
Jumlah
fasilitas
pelayanan
kesehatan
tingkat
pertama/primer (Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan balai
pengobatan)
e.
Jumlah tempat ibadah
f.
Jumlah hotel
g.
Jumlah terminal/stasiun
h.
Jumlah tempat rekreasi, hiburan, wisata
j.
Jumlah lembaga pemasyrakatan/rumah tahanan
Jumlah rumah
Jumlah pasien/klien
mendapatkan pelayanan
kesehatan lingkungan setiap hari kerja Puskesmas
Jumlah desa / kelurahan yang aktif melaksanakan kegiatan
228
konseling
NO
KEGIATAN
JUMLAH
sanitasi total berbasis masyarakat (STBM)

7
Jumlah desa/kelurahan dinyatakan telah bebas dari buang air

besar sembarangan (open defecation free/ODF)
Sekolah yang melakukan deteksi dini tifoid bagi para penjamah

makanan yg berjualan di sekolah
Sekolah yang menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR)
229
Formulir 137 LAPORAN BULANAN UKME 3.

GIZI, KESEHATAN IBU, DAN KESEHATAN ANAK
No.
Desa
Kegiatan
..
PROGRAM GIZI
1
Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini
Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah

darah minimal 90 tablet
Jumlah ibu hamil anemia
Jumlah Ibu Nifas dapat Vit. A dosis

tinggi (2 kapsul)
Jumlah Ibu Hamil KEK
Jumlah Ibu Hamil KEK dapat PMT Ibu

Bumil
Jumlah Bayi 6-11 bulan mendapat Vit.

A (100.000 IU)
Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif
Jumlah Balita (terdaftar bulan ini)
10
Jumlah anak Balita dapat Vit. A dosis

tinggi (200.000 IU)
11
Jumlah
Balita
punya
Buku
KIA
(terdaftar bulan ini)

12
Jumlah Balita ditimbang (D)
13
Jumlah Balita ditimbang yang naik

berat badannya (N)
14
Jumlah Balita ditimbang yang tidak

naik berat badannya (T)
15
Jumlah Balita ditimbang yang tidak

naik berat badannya 2 kali berturutturut (2T)
16
Jumlah Balita di bawah garis merah

(BGM)
17
Jumlah Balita kurus
18
Jumlah
Balita
kurus
mendapat
makanan tambahan (PMT)

19
Jumlah kasus Balita gizi buruk
20
Jumlah Bayi dengan berat badan lahir

rendah (BBLR)
21
Jumlah
bayi baru lahir mendapat
Inisiasi menyusudini (IMD)
230
Desa
Desa
..
Desa
Desa
..
Desa
No.
22
Desa
Kegiatan
Jumlah
remaja
..
putri
yang
telah
mendapat tablet tambah darah dalam

bulan ini (TTD)
PROGRAM KESEHATAN IBU
1
Jumlah kunjungan KA Ibu Hamil
Jumlah kunjungan K1 ibu hamil
Jumlah kunjungan K4 ibu hamil
Jumlah
ibu
nifas
yang
mendapat
pelayanan nifas lengkap (KF3)

5
Jumlah kunjungan ibu hamil dengan

faktor risiko (umur<20 th atau >35th;
paritas >4;
jarak kehamilan <2 th;
LiLA <23,5 cm dan TB <145cm)

6
Jumlah
ibu
(perdarahan,
hamil
risiko
infeksi,
tinggi
abortus,
keracunan kehamilan, partus lama)

yang ditangani :
a.
Jumlah ibu hamil mengalami

perdarahan
b.
Jumlah ibu hamil dengan malaria
c.
Jumlah ibu hamil dengan TB
d.
Jumlah ibu hamil dengan sifilis

positif (laboratorium)
e.
Jumlah ibu hamil dengan HIV

positif
f.
Jumlah ibu hamil dengan infeksi

lainnya
g.
Jumlah keguguran
h.
Jumlah ibu hamil dengan

hipertensi
i.
Jumlah ibu hamil preeklamsi
j.
Jumlah ibu hamil dengan

eklamsia (keracunan kehamilan)
k.
Jumlah ibu melahirkan dengan

partus
Jumlah ibu hamil, Ibu Bersalin, dan

Ibu Nifas
risiko tinggi (perdarahan,
infeksi,
abortus,
keracunan
kehamilan, partus lama) yang dirujuk

ke RS
8
Jumlah ibu hamil yang mengikuti

kelas ibu hamil
Jumlah ibu bersalin ditolong tenaga

kesehatan (bidan/dokter)
10
Jumlah
ibu
bersalin
di
fasilitas
pelayanan kesehatan
231
Desa
Desa
..
Desa
Desa
..
Desa
No.
11
Desa
Kegiatan
..
Jumlah ibu bersalin dan nifas dengan

risiko
ditangani
(perdarahan
dan
infeksi)
a. Jumlah ibu bersalin dan nifas
dengan pendarahan
b. Jumlah ibu bersalin dan nifas
dengan infeksi
12
Jumlah ibu bersalin dan nifas dengan

risiko dirujuk ke RS
13
14
Jumlah peserta KB aktif (baru/aktif)

a.
IUD
b.
Implan
c.
Tubektomi
d.
Vasektomi
e.
Suntik
f.
Pil
g.
Kondom
Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan

(permetode kontrasepsi)
a.
IUD
b.
Implan
c.
Tubektomi
d.
Vasektomi
e.
Suntik
f.
Pil
g.
Kondom
PROGRAM KESEHATAN ANAK

1
Jumlah Kunjungan Neonatal Pertama

(KN1)
Jumlah Kunjungan Neonatal Lengkap

(KN lengkap)
Jumlah neonatus dengan komplikasi

yang ditangani
Jumlah
neonatus
pelayanan
yang
skrining
mendapat
hipotiroid
kongenital (SHK)
5
Jumlah
Balita
yang
mendapatkan
telah
pelayanan
stimulasi deteksi dan intervensi dini

tumbuh kembang (SDIDTK) sebanyak
2 kali dalam tahun ini.
6
Jumlah
anak
mendapatkan
prasekolah
pelayanan
yang
SDIDTK
sebanyak 2 kali dalam kurun 1 tahun

7
Jumlah remaja (10-18 tahun) yang

mendapatkan konseling kasus baru
232
Desa
Desa
..
Desa
Desa
..
Desa
No.
Desa
Kegiatan
Desa
..
Desa
Desa
Desa
..
Desa
..
remaja oleh tenaga kesehatan

8
Jumlah anak dan remaja (umur <20

tahun)
dengan
disabilitas
yang
ditangani
9
Jumlah kasus korban kekerasan anak

(0-18
tahun)
pelayanan
yang
mendapatkan
kesehatan
(pelayanan
medis, visum, pelayanan konseling,)

10
Jumlah kasus korban kekerasan yang

dirujuk (medis, psikososial, hukum)
PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH

No.
Kegiatan
Jumlah murid baru kelas 1, kelas 7

dan
kelas
10
serta
SLB
Sekolah
Sekolah
Sekolah
Sekolah
Sekolah
..
..
..
..
..
yang
dilakukan penjaringan kesehatan

2
Jumlah murid kelas 1, kelas 7, kelas

10 dan SLB mengalami masalah
kesehatan
(hasil
penjaringan
kesehatan)
a. Masalah kegemukan
b. Masalah gizi kurang
c. Gangguan penglihatan,
d. Gangguan pendengaran
e. Gangguan gigi dan mulut
f.
Stunting
g. Dugaan anemia
h. Masalah kesehatan
reproduksi
233
FORMULIR 138 LAPORAN BULANAN UKME 4. IMUNISASI

Kode Puskesmas
P-
Bulan
Tahun
Puskesmas
Jumlah Puskesmas Pembantu
DESA
JML
Poskesdes/Bidan
di
Yang Lapor
DPT-HB-HiB2
POLIO 3
HASIL IMUNISASI BAYI (0-11 BULAN)
SASARAN BAYI
L
Jumlah
Desa
HB0<7HARI
L
BCG
JUMLAH
JML
POLIO1
L
DPT-HB-HiB1
JML
POLIO 2
JML
JML
JML
IPV
JML
JML
1
2
SAMBUNGAN
NO
Yang Lapor
SAMBUNGAN
HASIL IMUNISASI BAYI (0-11 BULAN)

DPT-HB-HiB3
L
JML
POLIO 4
L
JML
CAMPAK
L
JML
SASARAN
BATITA
IMUNISASI DASAR LENGKAP

L
JML
JML
HASIL IMUNISASI
LANJUTAN BATITA
DPT-HB-HiB
L
JML
CAMPAK
L
JML
SASARAN
WUS
HASIL IMUNISASI LANJUTAN

TT PADA WUS
TT1
TT2
TT3
TT4
TT5

PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR
Kode
Puskesmas
P-
Bulan
Tahun
Puskesmas
No
Kegiatan
Jumlah
MALARIA
Jumlah Suspek malaria ditemukan

1
Jumlah suspek malaria diperiksa mikroskopis/RDT
Jumlah malaria positif (sama dengan

Bulanan Data Kesakitan)
jumlah malaria positif pada Laporan
Jumlah malaria positif Plasmodium falsiparum

3
Malaria positif indigenous
Malaria positif import
Jumlah malaria positif diobati standar
Jumlah kelambu berinsektisida yang dibagikan
DBD (Demam Berdarah Dengue)
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD (ada kelompok/cluster dalam

3 tahun terakhir - laporan tahunan)
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD diperiksa jentik
Jumlah kelurahan/desa berisiko penularan DBD bebas jentik (ada jentik <5
rmh/bangunan)
Jumlah fogging fokus
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan larvasidasi
Jumlah kelurahan/desa yang dilakukan PSN 3M Plus
Jumlah sekolah diperiksa jentik
Jumlah sekolah diperiksa dan bebas dari jentik
Jumlah RS/Puskesmas/klinik diperiksa jentik
10
Jumlah RS/Puskesmas/klinik diperiksa dan bebas dari jentik
11
Jumlah tempat-tempat umum diperiksa jentik
12
Jumlah tempat - tempat umum diperiksa dan bebas jentik
KECACINGAN
Jumlah anak umur 1-12 tahun yang diperiksa cacing pada tinjanya
Jumlah anak umur 1-12 tahun yang ditemukan positif telur cacing pada
pemeriksaan tinjanya
Jumlah anak umur 1-12 tahun yang minum obat cacing (Albendazole)
Jumlah SD/MI yang anak didiknya mendapat obat cacing (Albendazole) I
Jumlah ibu hamil dites cacing tinjanya
Jumlah ibu hamil kecacingan ditangani (mendapat albendazole) (baru/ulang)
RABIES
235
No
Kegiatan
Jumlah
Jumlah kasus Gigitan Hewan Penular Rabies (GHPR)
Jumlah kasus GHPR yang mendapatkan Vaksin Anti Rabies (VAR) atau Serum
Anti Rabies (SAR)
Jumlah kasus Rabies (Kasus Lyssa)
DIARE
Jumlah Penderita diare pada bayi dapat oralit
Jumlah Penderita diare pada bayi dapat Zink
Jumlah Penderita diare pada bayi dapat oralit dan Zink
Jumlah Penderita diare pada bayi dapat Infus
Jumlah Penderita diare pada anak balita dapat oralit
Jumlah Penderita diare pada anak balita Zink
Jumlah Penderita diare pada anak balita dapat oralit dan Zink
Jumlah Penderita diare pada anak balita dapat Infus
Jumlah Penderita diare umur > 5 tahun dapat oralit
10
Jumlah Penderita diare umur >5 tahun dapat infus
HEPATITIS
Jumlah kasus suspek hepatitis yang dirujuk
TB PARU
Jumlah pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis (BTA/biakan/tes cepat)

baru diobati
Jumlah pasien TB paru terdiagnosis klinis (paru BTA negatif, rontgen positif)
yang diobati
Jumlah pasien TB anak yang diobati
Jumlah pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis baru yang sembuh
Jumlah pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis baru yang mendapat

pengobatan lengkap
Jumlah pasien TB paru terdiagnosis klinis (paru BTA negatif, rontgen positif)
baru yang mendapat pengobatan lengkap
Jumlah pasien TB kambuh
KUSTA
Jumlah penderita kusta (MB dan PB) baru dengan cacat tingkat 0
Jumlah kasus indeks (MB dan PB) yang 20 orang kontaknya dilakukan
pemeriksaan kusta
Jumlah penderita kusta (PB dan MB) lama masih dalam pengobatan MDT
Jumlah penderita kusta baru (MB) yang telah menyelesaikan pengobatan (RFT)
Jumlah penderita kusta baru (PB) yang telah menyelesaikan pengobatan (RFT)
Jumlah penderita kusta (PB) dinyatakan default
Jumlah penderita kusta (MB) dinyatakan default
FRAMBUSIA
Jumlah penderita frambusia suspek
No
Kegiatan
Jumlah
Jumlah penderita
cepat/RDT)
frambusia
suspek
diperiksa
serologi
(pemeriksaan
Jumlah penderita frambusia konfirmasi (RDT +) (sama dengan

laporan bulanan kesakitan)
Jumlah penderita frambusia probable
2
Jumlah SD/MI diperiksa frambusia
HIV-AIDS
Jumlah orang dites HIV
Jumlah orang dengan HIV positif
Jumlah ibu hamil dites HIV
Jumlah ibu hamil dengan HIV positif
PENYAKIT KELAMIN
Jumlah orang dengan sifilis
Jumlah orang dengan gram positif
Jumlah ibu hamil dites sifilis
Jumlah ibu hamil dengan sifilis positif
ISPA
Jumlah kunjungan Balita batuk atau kesukaran bernapas
Jumlah Balita batuk atau kesukaran bernafas yang dihitung napas atau dilihat
ada tidaknya tarikan dindng dada kedalam

PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Kode
Puskesmas
P-
Bulan
Tahun
Puskesmas
No
Kegiatan/Variabel
Jumlah
Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Payudara
Jumlah perempuan 30-50 tahun yang diperiksa IVA-SADANIS (pemeriksaan

payudara klinis)
Persentase cakupan perempuan 30-50 tahun yang diperiksa IVA-SADANIS
Jumlah perempuan usia 30-50 tahun dengan :

a.
IVA positif
b.
dicurigai kanker serviks
c.
kelainan kinekologi lain
d.
pap smear positif
e.
IVA positif yang sudah dikrioterapi
f.
benjolan payudara
g.
dicurigai kanker payudara
h.
kelainan payudara lainnya
Pemeriksaan Faktor Risiko PTM
Jumlah penduduk berusia 15 tahun melakukan pemeriksaan di Posbindu

PTM
Jumlah penduduk berusia 15 tahun melakukan pemeriksaan di Posbindu

PTM dengan masalah kesehatan :
3.
4.
a.
merokok
b.
kurang mengkonsumsi buah dan sayur
c.
kurang melakukan aktivitas fisik
d.
mengkonsumi alcohol
e.
Obesitas
f.
obesitas sentral
g.
menderita tekanan darah tinggi
h.
Hiperglikemia
i.
Hiperkolesterolemia
j.
Hipertrigliserida
k.
Dyslipidemia
l.
fungsi paru paru tidak normal
m.
positif alkohol dalam pernafasan
n.
positif amfetamin dalam urine
Gangguan PTM dengan penyakit penyerta Lain

a.
diabetes melitus dengan TB
b.
diabetes melitus gestasional
Jumlah penduduk mengikuti konseling kesehatan :

a.
mengikuti konseling diet
b.
mengikuti konseling berhenti merokok
c.
mengikuti konseling potensi cedera
d.
mengikuti konseling IVA-SADANIS
5.
Jumlah SLTP/SLTA yang melaksanakan CERDIK (Cek rutin kondisi

kesehatan, Enyahkan asap rokok, Rajin aktifitas fisik, Diet sehat gizi
seimbang, Istirahat cukup, Kelola stress) di sekolah
Jumlah Pengemudi yang dilakukan pemeriksaan faktor risiko kesehatan

pengemudi di terminal dalam wilayah

PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
Kode Puskesmas
P-
Bulan
Tahun
Puskesmas
No
1.
Kegiatan
PERKESMAS Individu
a. Jumlah individu yang
b. Jumlah individu yang
c. Jumlah individu yang
d. Jumlah individu yang
Data
mendapatkan
mendapatkan
mendapatkan
mendapatkan
asuhan
asuhan
asuhan
asuhan
keperawatan
keperawatan
keperawatan
keperawatan
di
di
di
di
rawat jalan
gawat darurat
rawat inap
one day care
Status Keluarga Binaan

No
2.
Kegiatan
Binaan
Baru
Binaan
Lanjutan
Lepas
Bina
Total
PERKESMAS Keluarga
a. Sasaran, target dan Cakupan :
1) Jumlah Sasaran
2) Jumlah Target
3) Jumlah Cakupan
b. Pelaksaan Bina Keluarga (PERKESMAS)
1) Jumlah keluarga binaan
2) Jumlah kunjungan bina keluarga
3) a) Jumlah kasus baru ditemukan pada
keluarga binaan
b) Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan
Kesehatan
c) Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan
Kesehatan
d) Jumlah kasus Gizi
e) Jumlah kasus Penyakit Menular
f) Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
g) Jumlah kasus lainnya
4) Jumlah Keluarga Risti/ Rawan Kesehatan
yang mendapatkan asuhan keperawatan
keluarga (home care)
No
Kegiatan
Tingkat Kemandirian Keluarga

KM I
KM II
KM III
KM IV
c. Keluarga menurut tingkat kemandirian

keluarga bulan ini
1) Jumlah keluarga pada awal pelaksanaan
bina keluarga (Bina Baru)
2) Jumlah keluarga pada akhir pelaksanaan
bina keluarga
Status Kelompok Binaan

No
Kegiatan
3.
PERKESMAS Kelompok
a. Jumlah kelompok binaan
b. Jumlah kelompok swabantu
c. Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
menurut jenis kelompok
1) Jumlah kunjungan kelompok Balita
Binaan
Baru
Binaan
Lanjutan
Lepas
Bina
Total
2) Jumlah kunjungan kelompok Anak

Sekolah
3) Jumlah kunjungan kelompok Maternitas
4) Jumlah kunjungan kelompok Calon
Jamaah Haji
5) Jumlah kunjungan kelompok Usia Lanjut
6) Jumlah kunjungan kelompok Penyakit
Menular
7) Jumlah kunjungan kelompok Penyakit
Tidak Menular
8) Jumlah kunjungan kelompok swabantu
9) Jumlah kelompok binaan lainnya
Jumlah kunjungan bina semua kelompok
Status Desa/Kelurahan Binaan

No
4.
Kegiatan
Binaan
Baru
Binaan
Lanjutan
Lepas
Bina
Total
PERKESMAS Daerah Rawan Kesehatan

a. Jumlah daerah binaan
b. Jumlah kunjungan daerah binaan
No
5.
Kegiatan
PERKESMAS khusus
a. Jumlah care giver yang dipersiapkan oleh tim PERKESMAS dalam bulan ini
b.
Jumlah care giver yang terlibat dalam pelayanan PERKESMAS dalam

bulan ini
c.
Jumlah care giver yang dipersiapkan oleh tim PERKESMAS dalam bulan ini
d.
Jumlah care giver yang terlibat dalam pelayanan PERKESMAS dalam

bulan ini
e.
Jumlah pelaksanaan kegiatan diskusi refleksi kasus (DRK) oleh perawat

dalam bulan ini
Data
Formulir 142 LAPORAN BULANAN UKMP 2.

KESEHATAN KERJA, OLAH RAGA, TRADISIONAL, DAN KOMPLEMENTER
KodePuskesmas
P-
Bulan
Tahun
Puskesmas
No
Kegiatan
Jumlah
Pelayanan kesehatan kerja dasar yang dilaksanakan di internal dan eksternal

Puskesmas
a.
Jumlah kelompok kerja yang dibina
b.
Jumlah tempat kerja yang diperiksa dan teridentifikasi potensi bahaya
c.
Jumlah tempat kerja yang dibina
d.
Jumlah kasus penyakit pada pekerja.

Kasus ...
2)
Kasus ...
3)
Kasus ...
4)
Kasus ...
5)
Kasus ...
e.
Jumlah kasus penyakit akibat kerja pada pekerja
f.
Jumlah kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja
g.
Jumlah Pekerja yang mendapatkan pelayanan berdasarkan jenis

pekerjaan
(jenis
pekerjaan
berupa
penggolongan
konstruksi,
pertambangan, manufaktur, faskes, pertanian, perikanan dan jasa/ atau
berdasarkan faktor risiko)
h.
i.
2.
1)
1)
Konstruksi
2)
Pertambangan
3)
....
4)
...
5)
... dst
Jumlah pekerja yang mendapatkan pelayanan promotif , preventif

dan/atau rehabilitatif berdasarkan jenis pelayanan
1)
Promotif
2)
Preventif
3)
Kuratif
4)
Rehabilitatif
Penerapan kewaspadaan standar di lingkungan Puskesmas
Kesehatan Olahraga
a.
Jumlah kelompok olahraga terdaftar di Puskesmas pada bulan ini
b.
Jumlah kelompok olahraga yang dibina Puskesmas
c.
Jumlah kelompok olahraga yang diperiksa kesehatan anggotanya
d.
Jumlah kelompok olahraga yang dilakukan penyuluhan
e.
Jumlah orang yang mendapatkan konsultasi kesehatan olahraga
f.
Jumlah orang yang diukur tingkat kebugaran jasmani
g.
Jumlah orang yang mendapatkan penanganan cedera olahraga akut
h.
Jumlah atlet yang dilayani kesehatan pada even olahraga
No
Kegiatan
Jumlah
Jumlah POS UKK yang dibina Puskesmas bulan ini
Program Pelayanan Kesehatan Tradisonal dan Komplementer

1
Jumlah kunjungan kasus dengan pelayanan akupresur di Puskesmas
Formulir 143 LAPORAN BULANAN UKP 1.

PELAYANAN PUSKESMAS
NO
KEGIATAN
JUMLAH
KUNJUNGAN PUSKESMAS
Jumlah kunjungan Puskesmas (baru dan Lama)
Jumlah kunjungan dengan kartu sehat
Jumlah kunjungan peserta JKN
Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan lainnya
Jumlah kasus yang dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan

sekunder
Jumlah kasus penyakit

pelayanan sekunder
Jumlah kasus yang dirujuk balik dari fasilitas pelayanan

kesehatan sekunder
Jumlah rujukandari Posbindu PTM ke Puskesmas
II
RAWAT TINGGAL
Jumlah penderita rawat inap
Jumlah ibu hamil, melahirkan,

kesehatan dirawat inap
Jumlah anak berumur <5 th sakit dirawat inap
Jumlah penderita cedera/kecelakaan dirawat inap
Jumlah penderita penyakit tidak menular dirawat inap
Jumlah penderita
Puskesmas
Jumlah hari rawat semua penderita rawat inap
III
KEBIDANAN
Jumlah persalinan di tolong bidan
Jumlah ibu dan bayi yang di rawat gabung
Jumlah kegiatan diskusi refleksi kasus kebidanan di Puskesmas
IV
PELAYANAN FISIOTERAPI
Jumlah kunjungan fisioterapi kasus muskuloskeletal
Jumlah kunjungan fisioterapi kasus neurologi
Jumlah kunjungan fisioterapi kasus kardiorespirasi
Jumlah kunjungan fisioterapi kasus tumbuh kembang anak
Jumlah kunjungan fisioterapi kasus lain-lain
Jumlah
kegiatan
yang
tidak
keluar
promotif
dan
menular
nifas
dirujuk
dengan
sembuh
preventif
dari
fasilitas
gangguan
rawat
fisioterapi
inap
pada
Baru
Lama
NO
KEGIATAN
JUMLAH
Baru
Lama
kelompok
V
PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI
Jumlah penambalan gigi tetap
Jumlah penambalan gigi sulung
Jumlah pencabutan gigi tetap
Jumlah pencabutan gigi sulung
Jumlah pembersihan karang gigi
Jumlah premedikasi/pengobatan
Jumlah pelayanan rujukan gigi
Jumlah SD/MI dilaksanakan pemeriksaan kesehatan gigi dan

mulut
Jumlah murid SD/MI perlu perawatan kesehatan gigi
10
Jumlah murid SD yang mendapat perawatan kesehatan gigi
11
Jumlah SD/MI yang melaksanakan sikat gigi bersama
12
Jumlah desa/kelurahandengan UKGM
13
Jumlah pemasangan gigi tiruan
14
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi
16
Jumlah TK/PAUD yang dilakukan penjaringan
17
Jumlah SD/MI yang dilakukan pemeriksaan indeks karies
18
Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan indeks karies
19
Jumlah SD/MI yang melakukan topikal aplikasi flour
20
Jumlah TK/PAUD yang dilakukan pemeriksaan berkala
VI
PELAYANAN LABORATORIUM
Jumlah pemeriksaan hematologi
Jumlah pemeriksaan kimia klinik
Jumlah pemeriksaan urinalisa
Jumlah pemeriksaan mikrobiologi dan parasitologi
Jumlah pemeriksaan imunologi
Jumlah pemeriksaan tinja
VIII
PELAYANAN FARMASI
Jumlah resep dari rawat jalan
Jumlah resep dari rawat inap
Jumlah konseling obat
Jumlah pemberian informasi obat
5
6
Jumlah penggunaan antibiotic pada ISPA Non-Pneumonia

Jumlah kasus ISPA Non-Pneumonia
Jumlah penggunaan antibiotik pada Diare Non-Spesifik
JUMLAH
NO
KEGIATAN
2
Jumlah kasus Diare Non-Spesifik
Jumlah penggunaan injeksi pada Myalgia

Jumlah kasus Myalgia
Jumlah item obat semua resep
Jumlah resep
JUMLAH
Baru
Lama

KESAKITAN UMUM
Kode Puskesmas
P-
Bulan
Tahun
Puskesmas
Yang Lapor
Jumlah
Desa
Poskesdes/Bidan
di
Yang Lapor
JUMLAH KASUS
LAMA
JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin)

No.
JENIS PENYAKIT
ICD X
2
01
INFEKSI PADA USUS
Kolera positif
Diare
termasuk
(gastroenteritis)
Diare tanpa dehidrasi
Diare dengan dehidrasi ringan-sedang
Diare dengan dehidrasi berat
Disentri
darah)
Kecacingan
Infeksi penyakit usus yang lain
INFEKSI PADA SALURAN PERNAFASAN
Tonsilitis, faringitis, laryngitis
Influenza like illness (ILI)
(amuba,
tersangka
basiler,
diare
kolera
dengan
0-7
8-28
1-11
1-4
5-9
10-14
15-19
20-44
45-59
>59
HARI
HARI
BLN
THN
THN
THN
THN
THN
THN
THN
10
11
12
JML
JML
13
14
15
16
17
18
JUMLAH KASUS
LAMA

No.
JENIS PENYAKIT
Bronkhitis
Pneumonia (termasuk bronkhopneumonia)
Pneumonia berat
INFEKSI UMUM BAKTERI
TB Paru terkonfirmasi bakteriologis dan

terdiagnosa klinis
TB Selain Paru (Extra Paru)
Kusta (PB)
Kusta (MB)
Difteria
Batuk Rejan (Pertusis)
Tetanus
Sifilis
Gonore
10
Demam tifoid (klinis)
11
Demam tifoid probable
12
Demam tifoid konfirmasi
13
Frambusia RDT (+) konfirmasi/probable
04
INFEKSI UMUM VIRUS
ICD X
0-7
8-28
1-11
1-4
5-9
10-14
15-19
20-44
45-59
>59
HARI
HARI
BLN
THN
THN
THN
THN
THN
THN
THN
10
11
12
JML
JML
13
14
15
16
17
18
JUMLAH KASUS
LAMA

No.
JENIS PENYAKIT
Acute flaccid paralysis (AFP)
Campak
Hepatitis klinis (ikterik/warna urine seperti

teh)
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis C
Hepatitis D
Hepatitis E
Rabies / Lyssa
10
Demam berdarah dengue
11
Demam dengue
12
Chikungunya
13
Cacar Air
14
AIDS
05
INFEKSI UMUM PARASIT
Malaria suspek
Malaria positif (konfirmasi)
Malaria Plasmodium falsiparum
ICD X
0-7
8-28
1-11
1-4
5-9
10-14
15-19
20-44
45-59
>59
HARI
HARI
BLN
THN
THN
THN
THN
THN
THN
THN
10
11
12
JML
JML
13
14
15
16
17
18
JUMLAH KASUS
LAMA

No.
JENIS PENYAKIT
1
4
06
2
Filariasis
PENYAKIT TIDAK MENULAR
Hipertensi
Penyakit jantung koroner
Stroke
Gagal jantung akut
Diabetes Melitus tipe 1
Diabetes Melitus tipe 2
Obesitas
Penyakit Tiroid
Penyakit Paru Obstruktif Kronik
10
Penyakit Ginjal Kronik
11
Thalassemia
12
Osteoporosis
13
SLE/Lupus
14
Hipertropi prostat
15
Tumor Payudara
16
Retinoblastoma
17
Leukemia
ICD X
0-7
8-28
1-11
1-4
5-9
10-14
15-19
20-44
45-59
>59
HARI
HARI
BLN
THN
THN
THN
THN
THN
THN
THN
10
11
12
JML
JML
13
14
15
16
17
18
JUMLAH KASUS
LAMA

No.
JENIS PENYAKIT
18
Kanker serviks
19
Kanker kolorektal
20
Kanker paru
21
Kanker Nasofaring
22
Osteosarcoma
23
Limphoma Malignum
24
Neuroblastoma
25
Asma
07
GANGGUAN MENTAL
Mental Organik
Gangguan Penggunaan Napza
Psikotik
Depresi
Ansietas
Gangguan perkembangan dan tingkah laku
Percobaan Tindakan Bunuh Diri
08
GANGGUAN MATA DAN ADNEKSA
Glaukoma
Katarak
ICD X
0-7
8-28
1-11
1-4
5-9
10-14
15-19
20-44
45-59
>59
HARI
HARI
BLN
THN
THN
THN
THN
THN
THN
THN
10
11
12
JML
JML
13
14
15
16
17
18
JUMLAH KASUS
LAMA

No.
JENIS PENYAKIT
ICD X
Hipermetropia
Miopi
Astigmatisme
Presbiopia
Xeroftalmia (rabun senja)
Retinopati diabetik
Buta
10
Low Vision
11
Benda asing di mata
12
Konjungtivitis
13
Hordeulum
14
Pterygium
15
Penyakit mata lainnya
09
GANGGUAN
MASTOID
PADA
Otitis Eksterna
Otitis Media Akut (OMA)
Otitis Media
congek)
Serumen prop
Supuratif
TELINGA
Kronis
DAN
(OMSK,
0-7
8-28
1-11
1-4
5-9
10-14
15-19
20-44
45-59
>59
HARI
HARI
BLN
THN
THN
THN
THN
THN
THN
THN
10
11
12
JML
JML
13
14
15
16
17
18
JUMLAH KASUS
LAMA

No.
JENIS PENYAKIT
Presbiakusis
Tuli akibat bising
Tuli kongenital (sejak lahir)
Gangguan pendengaran lainnya
Mastoiditis
10
ICD X
KECELAKAAN DAN KERACUNAN
Cedera akibat kecelakaan transport
Cedera akibat tenggelam
Cedera akibat jatuh
Cedera akibat terbakar
Cedera akibat digigit ular
Cedera atau gangguan kesehatan akibat

kekerasan fisik
Gangguan
mental
kesehatan
akibat
kekerasan
Gangguan
seksual
kesehatan
akibat
kekerasan
Keracunan bahan kimia (bukan makanan)
10
Keracunan makanan
11
GANGGUAN (CEDERA, PENYAKIT) AKIBAT KERJA
0-7
8-28
1-11
1-4
5-9
10-14
15-19
20-44
45-59
>59
HARI
HARI
BLN
THN
THN
THN
THN
THN
THN
THN
10
11
12
JML
JML
13
14
15
16
17
18
JUMLAH KASUS
LAMA

No.
JENIS PENYAKIT
Sakit akibat kerja
Cedera/kecelakaan akibat kerja
12
PENYAKIT LAINNYA
Trauma lahir
Asfiksia
Hipotiroid kongenital
13
1
14
KELAINAN ENDOKRIN (HORMONAL)

Hipotiroid kongenital
KELAINAN BAWAAN SISTEM SYARAF
Spina bifida
Anencephaly
Meningo/Encephalocele
15
1
16
KELAINAN BAWAAN MATA

Katarak kongenital
CELAH BIBIR DAN LANGIT-LANGIT
Celah langit-langit (langit-langit sumbing)

saja
Celah bibir (bibir sumbing) saja
Celah bibir dan langit-langit (bibir dan

langit-langit sumbing)
ICD X
0-7
8-28
1-11
1-4
5-9
10-14
15-19
20-44
45-59
>59
HARI
HARI
BLN
THN
THN
THN
THN
THN
THN
THN
10
11
12
JML
JML
13
14
15
16
17
18
JUMLAH KASUS
LAMA

No.
JENIS PENYAKIT
17
KELAINAN
SALURAN
Hypospadia
Epispadia
18
BAWAAN
GENITALIA
KELAINAN BAWAAN SISTEM
Talipes
Reduction deformity
19
KELAINAN BAWAAN SALURAN
Atreasiani dengan/ tanpa fistula
Omphalocele
Gastroschisis
20
1
ICD X
KELAINAN BAWAAN LAINNYA

Kembar siam
&
0-7
8-28
1-11
1-4
5-9
10-14
15-19
20-44
45-59
>59
HARI
HARI
BLN
THN
THN
THN
THN
THN
THN
THN
10
11
12
JML
JML
13
14
15
16
17
18

KESAKITAN GIGI DAN MULUT
Keterangan
Perbaikan Laporan bulan tertentu dapat dilakukan selambat-lambatnya 3 bulan sejak laporan dikirimkan, termasuk
menambahkan data bersumber laporan Puskesmas Pembantu dan Pos Kesehatan Desa. Kejadian penyakit pada bulan tertentu,
dilaporkan hanya dalam laporan bulan tersebut.
Perbaikan Laporan bulan tertentu hanya boleh dilakukan oleh Puskesmas bersangkutan.

KESAKITAN TERBANYAK
Kode Puskesmas
P-
Bulan
Tahun
Puskesmas
Jumlah
Puskesmas
Yang Lapor
Poskesdes/Bidan di
Pembantu
No.
Jenis Penyakit Terbanyak
Desa
ICD X
Jumlah Kasus Baru
Yang
Lapor
Jumlah Kasus Lama
1
2
3
4
Dst
Keterangan
1.
Perbaikan Laporan bulan tertentu dapat dilakukan selambat-lambatnya 3 bulan sejak laporan
dikirimkan, termasuk menambahkan data bersumber laporan Puskesmas Pembantu dan Pos
Kesehatan Desa. Kejadian penyakit pada bulan tertentu, dilaporkan hanya dalam laporan bulan
tersebut.
2.
Perbaikan Laporan bulan tertentu hanya boleh dilakukan oleh Puskesmas bersangkutan.
258

DATA KEMATIAN di PUSKESMAS
Kode Puskesmas
P-
Bulan
Tahun
Puskesmas
Yang Lapor
Jumlah Poskesdes/Bidan di Desa
No.
Tanggal
NIK/NKK
Nama
Kepala Keluarga
Alamat lengkap (Nama

Jalan,RT/RW,
No.rumah, Desa,
Kecamatan,
kab/kota,Provinsi)
Yang Lapor
Sebab Kematian
Tanggal
Lahir
Lokasi
L/P
Tanggal
Meninggal
Meninggal
Sebab
Langsung
(kode)
Sebab
Dasar
(kode)
Penyakit
Penyerta*
(kode)
10
11
12
13
Penyakitpenyerta yang perlumendapatcatatanantaralain:

BBLR, kelainanbawaan, hamil, NAPZA. HIV, stroke, hipertensi, penyakitjantung, DM, kanker, gagalginjal, PPOK

LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
260
Formulir 149
REGISTER DATA MINGGUAN PENYAKIT MENULAR POTENSI KLB
Cara Pengisian
Kolom 1
Cukup Jelas
Kolom 2
Cukup Jelas
Kolom 3
Diisi dengan angka minggu saat kejadian penyakit a
Kolom 4-13
Diisi dengan jumlah K (Kasus) , dan pada Kolom M jumlah kasus yang meninggal untuk setiap penyakit pada desa tertentu
Kolom 14
Jumlah total kasus yang meniggal
261
-262-
Formulir 150
PWS MINGGUAN PENYAKIT . POTENSI KLB MENURUT DESA/KELURAHAN DAN MINGGU KEJADIAN, TAHUN ..
Cara Pengisian
Kolom 1
CukupJelas
Kolom 2
CukupJelas
Kolom 3-20
Diisidenganjumlah
(Kasus)
danpadaKolom
meninggaluntuksetiappenyakitpadadesatertentu
jumlahkasus
yang
Formulir 151 LAPORAN TAHUNAN PROGRAM

Kode
P- 1 2 3 4 4 5 6 6 7 7
Puskesmas
1
Tahun
PROMOSI KESEHATAN
a. Jumlah SD/sederajat yang memiliki UKS
b. Jumlah SLTP/sederajat yang memiliki UKS
c. Jumlah SD/sederajat yang mendapatkan promosi
kesehatan
d. Jumlah SLTP/sederajat yang mendapatkan promosi
kesehatan
e. Jumlah SLTA/sederajat yang mendapatkan promosi
kesehatan
f. Desa yang Memanfaatkan Dana Desa minimal 10%
untuk UKBM di Wilayah Kerja Puskesmas AA
g. UKBM yang Dibina Puskesmas
h. Kemitraan Bidang Kesehatan
PENGENDALIAN FILARIASIS
a. jumlah penderita filariasis kronis terdaftar (per desa
dan golongan umur)
b. jumlah penduduk mendapat obat pencegahan massal
filariasis (per desa)
IMUNISASI ANAK SEKOLAH (BIAS) (menurut sekolah dan jenis kelamin)
a. Jumlah anak kelas 1 SD (sederajat) yang diimunisasi
campak (pada BIAS Campak) *)
b. Jumlah anak kelas 1 SD (sederajat) yang diimunisasi
DT (pada BIAS DT) *)
c. Jumlah anak kelas 2 dan 3 SD (sederajat) yang
diimunisasi Td (pada BIAS Td) *)
d. Jumlah Desa/Kelurahan UCI (menurut desa) **)
*) dibuat laporan menurut sekolah dan jenis kelamin (jumlah sasaran, jumlah cakupan, % cakupan)
**) dibuat laporan menurut desa/kelurahan (jumlah sasaran, jumlah cakupan, % cakupan)
4
KESEHATAN LINGKUNGAN
Jumlah Sarana Menurut Tingkat Risiko Pencemaran
a.
Sarana Air Minum
b.
1) Perpipaan PAM
2) Perpipaan non
PAM (sarana
komunal)
3) Depot Air Minum
4) Sumur Gali
5) Penampungan Air
Hujan
6) Perlindungan
Mata Air
7) Sumur Bor
dengan Pompa
8) Terminal air
9) Mobil Tangki
Rumah dan Jamban
Belum IKL
Rendah
Sedang
Tinggi
Amat
Tingg
i
Sertifikat
Jumlah Sarana Menurut Klasifikasi Standar Kesehatan

Sarana
Belum IKL
1)
2)
Tidak Memenuhi
Syarat
Jumlah Rumah
Jumlah Jamban
263
Memenuhi
syarat
sertifikat
-264-
c.
Jumlah Tempat
Pengelolaan Makanan
(TPM) siap saji
terdaftar
Sarana
Jumlah Sarana Menurut

Klasifikasi Standar Kesehatan Lingkungan
Belum IKL
Tidak Memenuhi
Syarat
Memenuhi
syarat
sertifikat
1)
Rumah
makan/restoran
2) Jumlah Restoran
3) Jasaboga
4) Depot air minum
5) Sentra makanan
jajanan
6) Kantin sekolah
7) Jumlah Kantin
Institusi
8) Jumlah pedagang
kaki lima pangan
siap saji (kuliner)
d. Jumlah Tempat
Penampungan Sampah
Sementara
e. Jumlah TTU yang
terdaftar
Sarana
Jumlah Sarana Menurut

Klasifikasi Standar Kesehatan Lingkungan
Belum IKL
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
5
Tidak Memenuhi
Syarat
Memenuhi
syarat
Sertifikat
Sarana pendidikan
(sekolah, pesantren)
a) Jumlah
Sekolah
b) Jumlah
Pondok
Pesantren
Pasar
a) Pasar
tradisional
b) Pasar modern
Jumlah Fasilitas
pelayanan kesehatan
(RS, Puskesmas,
Puskesmas
pembantu, dsb)
Tempat ibadah
Hotel (hotel bintang,
hotel non bintang)
Terminal kendaraan
umum, stasiun
Tempat rekreasi,
hiburan, wisata
Lembaga
pemasyarakatan,
rumah tahanan
Sarana transportasi
darat
PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL DAN KOMPLEMENTER

a. Jumlah tenaga Penyehat Tradisional (Hattra) di
wilayah Puskesmas terdaftar (STPT)
b. Jumlah posyandu yang melaksanakan asuhan
Mandiri Kesehatan Tradisional
orang
buah
-265-
PELAKSANAAN K3 DI LINGKUNGAN PUSKESMAS

a. Terdapat kebijakan tertulis pelaksanaan K3 di
Lingkungan Sekolah
b. Tim K3 di Puskesmas (SK Kepala Puskesmas)
c.
Penerapan Kewaspadaan Standar di Lingkungan

Puskesmas
(1)
(2)
(1)
(2)
(1)
(2)
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Formulir 152
PROMOSI KESEHATAN DATA KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN
266
Formulir 153
FORMULIR BAYI BARU LAHIR
Pemeriksa (Nama dan tanda tangan)
: ..............................
Nama bayi
: .
Jenis kelamin
Nama orangtua
: .. .
NKK
: ..
Alamat
: ..
Tanggal & jam lahir
: ..
Lahir pada umur kehamilan

PEMERIKSAAN
: ..
Tanggal..Jam.....
Tanggal .. Jam.
(saat lahir)
Usia . hari
Hasil
1.
Hasil
Postur, tonus dan

aktivitas
2.
Kulit bayi
3.
Pernapasan ketika bayi

sedang tidak menangis
4.
Detak jantung
5.
Suhu ketiak
6.
Kepala
7.
Mata
8.
Mulut (lidah, selaput

lendir)
9.
Perut dan tali pusat
10. Punggung tulang

belakang
11. Lubang anus
12. Alat kelamin
13. Berat badan
14. Panjang badan
15. Lingkar kepala
ASUHAN/KONSELING
Waktu (tanggal, jam)

dilakukan asuhan
1.
Inisiasi menyusu dini
2.
Salep mata antibiotika

profilaksis
3.
Suntikan vitamin K1
4.
Imuniasi Hepatitis B0 (nol)
5.
Rawat gabung dengan Ibu
6.
Memandikan bayi
7.
Konseling menyusui
8.
Tanda-tanda bahaya pada
267
keterangan
-268-
bayi yang perlu dirujuk

9.
Menjelaskan
pada
ibu
tentang perawatan bayi di

rumah
10. Melengkapi catatan medis
Waktu pemeriksaan kembali/
Tanggal
Tanggal..
Kunjungan Neonatal
Cara Pengisian:
1.
Nama
dan
tanda
tangan Cukup jelas
pemeriksa
2.
Nama bayi
Cukup jelas
3.
Jenis kelamin
Cukup jelas
4.
Nama orangtua
Cukup jelas
5.
NKK
Cukup jelas
6.
Alamat
Cukup jelas
7.
Tanggal dan jam lahir
Cukup jelas
8.
Lahir pada umur kehamilan
Cukup jelas
Pemeriksaan
9.
Postur, tonus, aktivitas
Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil

pemeriksaan
10. Kulit bayi

pemeriksaan
11. Pernapasan ketika bayi tidak Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
menangis
12. Detak jantung
pemeriksaan
pemeriksaan
13. Suhu ketiak

pemeriksaan
14. Kepala

pemeriksaan
15. Mata

pemeriksaan
16. Mulut

pemeriksaan
17. Perut dan tali pusat

pemeriksaan
-269-
18. Punggung dan tulang belakang Diisi dengan kondisi bayi sesuai hasil
pemeriksaan
19. Lubang anus

pemeriksaan
20. Alat keamin

pemeriksaan
21. Berat badan

pemeriksaan
22. Panjang badan

pemeriksaan
23. Lingkar kepala

pemeriksaan
Asuhan/konseling
24. IMD
Diisi dengan Ya (>60menit) dan tidak

(<60menit)
25. Salep mata
Diisi dengan Ya atau Tidak
26. Suntikan vitamin K1
27. Imunisasi hepatitis
Diisi
dengan
Ya
atau
Tidak
tanggal, jam pemberian imunisasi

28. Rawat gabung
29. Memandikan bayi
30. Konseling menyusui
31. Tanda bahaya padi bayi yang Diisi dengan Ya atau Tidak
perlu dirujuk
32. Perawatan bayi
33. Catatan medis
Diisi dengan keterangan tambahan
34. Waktu
pemeriksaan Diisi dengan tanggal
kembali/kunjungan neonatal
dan
-270-
Formulir 154
LAPORAN PENETAPAN SEBAB KEMATIAN
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
KABUPATEN KOTA
:............................
PROVINSI
:...............................
NAMA
:......................................................
NIK dan NKK
:......................................................
TEMPAT, TANGGAL LAHIR
:......................................................
UMUR
:.....................................................
JENIS KELAMIN
:......................................................
ALAMAT (RT/RW/dusun/jalan/Blok) :............................................................................

DESA/KELURAHAN
: ..................................................
KECAMATAN
: ..................................................
KABUPATEN
: ..................................................
PROVINSI
: ..................................................
TELAH DINYATAKAN MENINGGAL PADA

TANGGAL DAN JAM
:..........................................................................................
DI
:..........................................................................................
PENYEBAB KEMATIAN
SEBAB LANGSUNG
: ............................. ICD X : .....
SEBAB TIDAK LANGSUNG
:............................. ICD X : ......
PENYAKIT PENYERTA
:.............................
.........................., ........ / .............. / 20......

Pelaksana Pemeriksaan,
Nama
: ___________________ Tanda Tangan : _______________
Profesi
: dr/bidan/perawat

Formulir Pelaporan SIP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Pelaporan SIP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Isi Formulir Pelaporan

Formulir 135 LAPORAN BULANAN UKME 1. PROMOSI KESEHATAN...................... 226

Formulir 135 LAPORAN BULANAN UKME 1. PROMOSI KESEHATAN

A. Promosi Kesehatan Umum

Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannya semua topik

Jumlah kegiatan advokasi di tingkat desa/kelurahan dan kecamatan

Jumlah kegiatan penggalangan kemitraan dengan dunia usaha dan lintas

Jumlah kegiatan pembinaan UKBM atau kelompok masyarakat

Jumlah jenis media yang digunakan dalam penyebaran informasi

Pelaksanaan Promosi Kesehatan di Puskesmas (Ya/Tidak)

B. Promosi Kesehatan Penyakit Menular

Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik diare

Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik tifoid

Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik hepatitis

Jumlah kegiatan Penyuluhan di Puskesmas dan jaringannyatopik

C. Promosi Kesehatan Lingkungan

Jumlah klien/pasien/perseorangan mendapat konseling/penyuluhan

D. Promosi Kesehatan KIA, termasuk remaja

Jumlah Sekolah terlaksana kegiatan KIE/penyuluhan kesehatan remaja

Jumlah remaja mendapat KIE/penyuluhan kesehatan reproduksi

E. Promosi Kesehatan Pelayanan Kesehatan

Jumlah SD/MI melaksanakan sikat gigi bersama

Jumlah penduduk mengikuti konseling /penyuluhan kesehatan

PELAKSANAAN KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN DI DESA

Formulir 136 LAPORAN BULANAN UKME 2. KESEHATAN LINGKUNGAN

Jumlah sarana air minum yang dilakukan inspeksi kesehatan

Jumlah tempat-tempat umum (TTU) yang dilakukan inspeksi

Jumlah sarana perpipaan perusahaan air minum

Jumlah sarana air minum perpipaan non perusahaan air

Jumlah sumur gali

Jumlah penampungan air hujan

Jumlah perlindungan mata air

Jumlah sumur bor dengan pompa

Jumlah terminal air dan tangki air

Jumlah tempat pengelolaan makanan (TPM) yang

Jumlah rumah makan/restoran

Jumlah depot air minum

Jumlah sentra makanan jajanan

Jumlah kantin sekolah

Jumlah kantin institusi

Jumlah pondok pesantren

Jumlah pasar rakyat/tradisional

Jumlah tempat ibadah

Jumlah tempat rekreasi, hiburan, wisata

Jumlah lembaga pemasyrakatan/rumah tahanan

Jumlah desa / kelurahan yang aktif melaksanakan kegiatan

sanitasi total berbasis masyarakat (STBM)

Jumlah desa/kelurahan dinyatakan telah bebas dari buang air

Sekolah yang melakukan deteksi dini tifoid bagi para penjamah

Sekolah yang menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR)

Formulir 137 LAPORAN BULANAN UKME 3.

Jumlah ibu hamil terdaftar bulan ini

Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambah

Jumlah ibu hamil anemia

Jumlah Ibu Nifas dapat Vit. A dosis

Jumlah Ibu Hamil KEK

Jumlah Ibu Hamil KEK dapat PMT Ibu

Jumlah Bayi 6-11 bulan mendapat Vit.

Jumlah bayi mendapat ASI ekslusif

Jumlah Balita (terdaftar bulan ini)

Jumlah anak Balita dapat Vit. A dosis

(terdaftar bulan ini)

Jumlah Balita ditimbang (D)