PENJELASAN CARA PENGISIAN

1 Isian ini terdiri atas 4 lembar/sheet, yaitu:

1. Lembar DATA UMUM
2. Lembar PENERIMAAN
3. Lembar KBK
4. Lembar PENGELUARAN

2 Lembar DATA UMUM berisi data data FKTP, yang meliputi:

- Nama FKTP beserta alamat
- Nama dan nomor rekening bank penampung dana kapitasi/non kapitasi
- Ketersediaan Sarana dan Tenaga Medis/Non Medis

3 Lembar PENERIMAAN, yang meliputi:

- Saldo awal Dana Kapitasi/Non Kapitasi per tanggal 1 Januari 2018
- Penerimaan Dana Kapitasi/Non Kapitasi setiap bulan selama tahun 2018
- Saldo Akhir yang merupakan saldo Dana Kapitasi per 31 Desember 2018

4 Lembar KBK, yang meliputi:

-
Jumlah peserta terdaftar dan peserta yang berkunjung setiap bulan dalam tahun 2018
- Jumlah rujukan yang terbit keseluruhan dan rujukan untuk kasus non spesialistik setiap
bulan dalam tahun 2018
- Jumlah peserta prolanis yang terdaftar dan yang rutin berkunjung setiap bulan dalam
tahun 2018

5 Lembar PENGELUARAN, yang meliputi:

- Saldo awal Dana Kapitasi/Non Kapitasi per tanggal 1 Januari 2018
- Pengeluaran Dana Kapitasi/Non Kapitasi setiap bulan selama tahun 2018
- Saldo Akhir yang merupakan saldo awal ditambah penerimaan dan dikurangi
pengeluaran

6 Seluruh isian tersebut dilengkapi dengan bukti pendukungnya

BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN
PERWAKILAN PROVINSI SUMATERA UTARA

DATA UMUM
1. NAMA FKTP : PUSKESMAS RONGGUR NIHUTA
ALAMAT : JALAN RONGGUR NIHUTA, DS RONGGUR NIHUTA
2. PERJANJIAN KERJASAMA
- NOMOR : 274/KTR/I-02/1217,440.441/5012/XII/2017.
- TANGGAL : 22/12/2017

3. REKENING PENAMPUNG DANA

KAPITASI/NON KAPITASI
- NAMA BANK : PT.BANK SUMUT CAB.PANGURURAN
- NOMOR REKENING : 241.0.1020001489

4. TENAGA MEDIS
DOKTER UMUM
- NAMA : dr. HORAS AHMAD JUNISTER SIDAURUK
- SIP : 570/00037/SIPD/V/2015
- SK Pengangkatan : 1 OKTOBER 2016
- NAMA :
- SIP :
- SK Pengangkatan :
- NAMA :
- SIP :
- SK Pengangkatan :
DOKTER GIGI
- NAMA : drg.DOAR SIREGAR
- SIP : 570/00013/SIPDG/IV/2016
- SK Pengangkatan : 01 Januari 2010
- NAMA :
- SIP :
- SK Pengangkatan :
BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN
PERWAKILAN PROVINSI SUMATERA UTARA

MUTASI PENERIMAAN DANA KAPITASI DAN NON KAPITASI

- NAMA FKTP : PUSKESMAS RONGGUR NIHUTA

- NAMA BANK : PT.BANK SUMUT CABANG PANGURURAN
- NOMOR REKENING : 241.0.1020001489

Penerimaan
No Uraian Saldo Awal Saldo Akhir Keterangan
Jlh Peserta Tarif Kapitasi Kapitasi Non Kapitasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
A Saldo Awal Rp 130,546,139
B Mutasi Tahun 2018:
1 Januari Rp 130,546,139 5648 Rp 4,625 Rp 26,117,000 - Rp 156,663,139
2 Februari Rp 156,663,139 5646 Rp 4,625 Rp 26,107,750 - Rp 182,770,889
3 Maret Rp 182,770,889 5638 Rp 4,625 Rp 26,070,750 - Rp 177,506,789
4 April Rp 177,506,789 5718 Rp 4,625 Rp 26,440,750 - Rp 181,459,634
5 Mei Rp 181,459,634 5851 Rp 4,625 Rp 27,055,875 - Rp 192,651,059
6 Juni Rp 192,651,059 5890 Rp 4,625 Rp 27,236,625 - Rp 219,887,684
7 Juli Rp 219,887,684 5860 Rp 4,625 Rp 27,097,500 - Rp 174,830,584
8 Agustus Rp 174,830,584 5890 Rp 4,625 Rp 27,236,250 - Rp 183,130,509
9 September Rp 183,130,509 5878 Rp 4,625 Rp 27,180,750 - Rp 169,087,009
10 Oktober Rp 169,087,009 5924 Rp 4,625 Rp 27,393,500 - Rp 174,147,059
11 November Rp 174,147,059 5946 Rp 4,625 Rp 27,495,625 - Rp 189,418,684
12 Desember Rp 189,418,684 5959 Rp 4,625 Rp 27,555,375 - Rp 7,289,560
322,987,750.00

193,792,650.00
BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN
PERWAKILAN PROVINSI SUMATERA UTARA

KAPITASI BERBASIS KOMITMEN

- NAMA FKTP PUSKESMAS RONGGUR NIHUTA

Jumlah Peserta Jumlah Rujukan Peserta Prolanis

No Uraian Mendapat Kasus Non
Terdaftar Keseluruhan Terdaftar Rutin Berkunjung
Pelayanan Spesialistik
1 2 3 4 5 6 7 8
Tahun 2018:
1 Januari 5636 190 16.00 - 20.00 20.00
2 Februari 5651 350 30.00 - 20.00 20.00
3 Maret 5650 245 27.00 - 20.00 20.00
4 April 5771 153 40.00 - 20.00 20.00
5 Mei 5838 183 34.00 - 20.00 20.00
6 Juni 5885 344 18.00 - 20.00 20.00
7 Juli 5826 222 27.00 - 20.00 20.00
8 Agustus 5831 161 11.00 - 20.00 20.00
9 September 5857 127 29.00 1.00 20.00 20.00
10 Oktober 5903 143 20.00 - 20.00 20.00
11 November 5925 108 29.00 - 20.00 20.00
12 Desember 5929 395 25.00 - 20.00 20.00
69702 2,621.00 306.00 20.00 20.00
BADAN PENGAWASAN KEUANGAN DAN PEMBANGUNAN
PERWAKILAN PROVINSI SUMATERA UTARA

RINCIAN PENGELUARAN DANA KAPITASI DAN NON KAPITASI (KHUSUS PUSKE

- NAMA FKTP : PUSKESMAS RONGGUR NIHUTA
- NAMA BANK : PT.BANK SUMUT CABANG PANGURURAN
- NOMOR REKENING 241.0.1020001489

Pengeluaran
No Uraian Saldo Awal Jasa Pelayanan Dukungan Biaya
Kesehatan Operasional
1 2 3 4 5
A Saldo Awal Rp 473,198,708
B Mutasi Tahun 2018:
1 Januari Rp 130,546,139 Rp - Rp -
2 Februari Rp 156,663,139 Rp - Rp -
3 Maret Rp 182,770,889 Rp 31,334,850 Rp -
4 April Rp 177,506,789 Rp 15,642,450 Rp 6,845,455
5 Mei Rp 181,459,634 Rp 15,864,450 Rp -
6 Juni Rp 192,651,059 Rp - Rp -
7 Juli Rp 219,887,684 Rp 32,575,500 Rp 39,579,100
8 Agustus Rp 174,830,584 Rp - Rp 18,936,325
9 September Rp 183,130,509 Rp 32,600,250 Rp 8,624,000
10 Oktober Rp 169,087,009 Rp 16,308,450 Rp 6,025,000
11 November Rp 174,147,059 Rp - Rp 12,224,000
12 Desember Rp 189,418,684 Rp 49,386,450 Rp 160,298,049
Rp 193,712,400 Rp 252,531,929
TASI (KHUSUS PUSKESMAS)

aran
Saldo Akhir
Jumlah
6 7

Rp - Rp 156,663,139
Rp - Rp 182,770,889
Rp 31,334,850 Rp 177,506,789
Rp 22,487,905 Rp 181,459,634
Rp 15,864,450 Rp 192,651,059
Rp - Rp 219,887,684
Rp 72,154,600 Rp 174,830,584
Rp 18,936,325 Rp 183,130,509
Rp 41,224,250 Rp 169,087,009
Rp 22,333,450 Rp 174,147,059
Rp 12,224,000 Rp 189,418,684
Rp 209,684,499 Rp 7,289,560
Rp 446,244,329