Rekomendasi PKM Onan Runggu Sumut

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).
Puskesmas ONAN RUNGGU

Kab./Kota SAMOSIR PROV SUMATERA UTARA
Tanggal 11 s/d 15 NOVEMBER 2018
Surveior Dr.SYAHRIZAL ANTONI.SY, MPH
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Hasil SMD dan MMD sebagai pedoman puskesmas utk menentukan

ada SK ka.puskesmas tentang jenis-jenis pelayanan yang
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan prioritas jenis2 pelayanan yang di berikan dan setiap kegiatan harus dilengkapi
dilakukan puskesmas tapi belum berdasarkan smd dan mmd dengan bukti tertulis agar dapat di pertanggung jawabkan
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan. Ada leflet
Ada SK, SOP dalam menjalin komunikasi dengan masyarakat

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat. sampai ke desa tapi bukti pelaksanaan pertemuan dengan lengkapi bukti2 pertemuan
masyarkat kurang lengkap
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat yang dikumpulkan Melalui kotak saran, pertemuan dengan masyarakat,

melalui survei atau kegiatan lainnya. penyuluhan
5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan
Tidak ada rencana lima tahunan, RUK dan RPK ada tapi tidak RUK dan RPK di buat berdasarkan Renstra lima tahunan. Lengkapi
EP 5 masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang bersifat lengkap bukti2 pertemuan bukti2 pertemuan
komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Pelaksana Kegiatan Kebutuhan masyarakat yang di tuangkan dalam perencanaan

puskesmas ada di sesuaikan dengan visi, Misi, fungsi dan tugas Kegiatan puskesmas di selaraskan dengan kebutuhan masyarakat
Ep 6 menyelaraskan antara kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, misi, pokok. Ada bukti Visi, Misi, fungsi dan tupoksi dari puskesmas, yang di lengkapi bukti2 pelaksanaannya
fungsi dan tugas pokok Puskesmas tapi tidak dilengkapi oleh bukti2 pertemuan
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk memberikan umpan Ada bukti keluhan masyarakat untuk perbaikan pelayanan
EP 1. balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan puskesmas di facebook, ada bukti hasil survey kepuasan
Puskesmas pelanggan
2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat tentang mutu Tidak ada SK, SOP identifikasi tanggapan masyarakat ada, tidak Buat SK dan panduan serta sesuaikan dgn tata naskah pemda Kab
EP 2
pelayanan ada tindak lanjut dan tidak ada panduan Samosir
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam Ada bukti tanggapan terhadap harapan masyarakat dan tindak Lengkapi tanggapan terhadap keluhan masyarakat secara
rangka memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan. lanjut menyeluruh
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
Ada pertemuan setiap bulan bersama penanggung jawab

1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan program membahas pencapaian program berdasarkan
EP 1
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk perbaikan kebutuhan masyarakat, undangan pertemuan ada, daftar hadir Buat tindak lanjut
ada, notulen rapat ada tapi tidak disertai tindak lanjut
Ada Notulen rapat pada waktu kepala puskesmas/penanggung
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan pelayanan, dan diupayakan
jawab UKM/UKP memberi pengarahan kepada petugas
pemenuhan kebutuhan sumber daya
puskesmas
3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam pelayanan untuk
EP 3 memperbaiki mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan kepada Facebook, sms dan disertai dengan bukti Manfaatkan teknologi yang ada
pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun berdasarkan Rencana Lima RUK puskesmas di susun berdasarkan Rencana Lima Tanunan

Rencana lima tahunan tidak ada, RUK Puskesmas ada
Tahunan Puskesmas, melalui analisis kebutuhan masyarakat.
2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai dengan
EP 2 anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun Ada RPK Puskesmas lengkap dengan rencana anggaran
berjalan.
3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas program dan lintas Bukti pertemuan lokmin perencanaan yang melibatkan lintas
EP 3
sektoral. program dan lintas sektor ada
4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari berbagai Upaya RUK dan RPK telah berisi program kegiatan baik UKM maupun
EP 4
Puskesmas. UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan Rencana Rencana lima tahuanan puskesmas tidak ada , RUK dan RPK ada RUK dan RPK puskesmas di susun berdasarkan Rencana Lima
Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas. Tanunan puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan
SK ada, SOP ada tapi tidak lengkap, panduan tidak ada dan tidak Setiap kegiatan di lengkapi dengan SOP, Panduan dan bukti-bukti
EP 1 Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana disertai bukti2 yang lengkap kegiatan
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional.
2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai proses ada indikator, SK ada tapi tidak disertai bukti2 yang lengkap Keberhasilan kinerja di nilai berdasarkan indikator yang ditetapkan
EP 2
pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan. dalam pelaksanaannya kepala puskesmas
3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring penyelenggaraan pelayanan
EP 3 dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab SK ada, fakta ada tapi kurang lengkap Setiap kegiatan harus ada SK dari pimpinan dan bukti-bukti kegiatan
Upaya Puskesmas.
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan operasional jika Jika Rencana OPerasional tidak berjalan dengan baik dapat dilakukan
EP 4 diperlukan berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada Tidak ada SK tapi mekanismenya sudah dilaksanakan revisi melalui Lokakaryamini dan dibuat mekanismenya serta di SK
perubahan kebijakan pemerintah. kan
Jumlah
Kriteria 1.2.1
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Peraturan Perundangan dan
EP 1 Pedoman dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan Ada SK Kepala puskesmas ttg jenis pelayanan
masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Ada leflet

Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral
informasi tentang pelayanan puskesmas ada yang dilengkapi
EP 1 mendapat informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dengan bukti
dan kegiatan Puskesmas
2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan
informasi tentang pelayanan puskesmas ada dilakukan yang
EP 2 dengan program kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilengkapi dengan bukti pelaksanaannya
kepada masyarakat dan pihak terkait.
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan Puskesmas berlokasi di pinggir jalan dan mudah di jangkau
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan bagi pelanggan untuk Penyelenggaraan pelayanan ada memberi kemudahan bagi
memperoleh pelayanan pelanggan untuk memperoleh pelayanan
Pelayanan telah sesuai jadwal tapi tidak ada bukti evaluasi lakukan evaluasi terhadap pelayanan yang di berikan puskesmas
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan. ketepatan pelayanan secara periodik
4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan Ada pemanfaatan teknologi dalam memberian pelayanan yaitu

EP 4
memudahkan akses terhadap masyarakat. SMS dan facebook
Ada SK dalam menjalin komunikasi dengan masyarakat tapi SOP

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan akses masyarakat dan Panduan serta Bukti2 pelaksanaan pertemuan dengan Buat SOP dan Panduan serta lengkapi bukti2 kegiatan
terhadap pelayanan. masyarkat tidak ada
6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana untuk membantu
Ada tersedia media komunikasi dengan masyarakat pengguna Media komunikasi antara puskesmas dengan pelanggan lebih di
Ep 6 pengguna pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik pelayanan kembangkan lagi
pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. Tidak ada bukti kesepakatan bersama Buat kesepekatan bersama-sama
Evaluasi ada dilakukan tapi tidak secara menyeluruh dan tidak Setiap kegiatan harus dilakukan evaluasi yang disertai bukti yang
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana yang disusun dilengkapi bukti2 pelaksanaannya lengkap
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Tidak ada SK, SOP ada , ada bukti pelaksanaan minilokakarya
EP 1 Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan menjamin Buat SK dan Panduan
lintas program dan sektor
keberlangsungan pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan didokumentasikan. SOP program ada Setiap kegiatan harus ada SOP
3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang ada dalam proses
Ada SOP pelaksanaan kajian masalah tapi tidak ada bukti
EP 3 penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan pelaksanaannya Lengkapi bukti2 pelaksanaan kegiatan
koreksi dan pencegahan agar tidak terulang kembali
Ada bukti hasil kajian terhadap masalah-masalah yang potensial
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang potensial terjadi dalam Lakukan tindak lanjut setiap masalah yang dihadapi
terjadi dalam penyelenggaran pelayanan tapi tidak ada bukti
proses penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan.
tindak lanjut
5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten mengupayakan agar pelaksanaan
Setiap kegiatan yang di lakukan harus dilakukan monitoring oleh
EP 5 kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan ada bukti monitoring tapi tidak lengkap pimpinan
kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada pengguna pelayanan dan informasi tentang pelayanan puskesmas ada dilakukan

pihak terkait.
7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan efesiensi agar Perbaikan kinerja ada dilakukan tapi tidak disertai bukti

EP 7 Buat bukti2 alur perbaikan kinerja secara lengkap
dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan perbaikan alur kerja yang lengkap
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh bantuan Ada bukti pelaksanaan konsultasi staf

konsultatif jika membutuhkan
9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan Tidak ada SK, SOP ada, ada bukti pelaksanaan minilokakarya
EP 9 Buat SK dan Panduan
pelayanan lintas program dan sektor
10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, dan dukungan tehnologi
EP 10 sehingga pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, tidak terjadi Tidak ada kebijakan SK dan SOP ada Buat SK
penyimpangan maupun keterlambatan.
Ada dukungan kepala puskesmas terhadap pelaksanaan
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan Puskesmas program puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan umpan balik dari
EP 1 pengguna pelayanan, maupun pihak terkait tentang pelayanan dan Ada SK, panduan dan SOP
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, dianalisa, dan Ada bukti hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan
ditindaklanjuti umpan balik
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan dan umpan balik. Ada bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik. Ada bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang dilakukan oleh
EP 1 Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan SK, panduan dan SOP ada
pelayanan puskesmas
2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya Ada bukti tindak lanjut tapi tidak disertai bukti2 yang lengkap Setiap melakukan evaluasi harus dilakukan Tindak Lanjut yang
EP 2
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disertai bukti2 yang lengkap
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian kinerja Ada SK tentang indikator
4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk
EP 4 mencapai indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target Tidak ada rencana lima tahun, Ada RUK dan RPK Buat Rencana Lima tahunan
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara periodik untuk mengetahui
EP 5 kemajuan dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan SK ada tapi bukti pelaksanaan kurang lengkap Lakukan monitoring secara periodik
pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak Ada hasil analisis penilaian kinerja, ada bukti umpan balik ke
terkait pihak2 terkait
2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan standar atau jika
EP 2 dimungkinkan dilakukan juga kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas Ada bukti dilakukan kaji banding tapi untuk akreditasi Kaji banding dilaksanakan untuk meningkatkan kinerja
lain
3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan Setiap kegiatan dan penilaian kinerja harus dilakukan monitoring dan
EP 3 Ada bukti tindak lanjut penilaian kinerja tapi tidak lengkap
kegiatan Puskesmas tindak lanjutnya
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan periode berikutnya Ada bukti penilaian kinerja pada RUK
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan kepada Dinas Ada laporan hasil penilaian kinerja ke dinas kesehatan

Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Kabuaten/Kota SAMOSIR PROV SUMATERA UTARA
KRITERIA
Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
2.1.1.
1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang mempertimbangkan

EP 1 tata ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan Puskesmas di bangun sebelum tahun 2014
kesehatan
Buat bukti2 pertimbangan tata ruang terutama dari dinas

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang daerah Tidak ada bukti pertimbangan tata ruang dalam pendirian puskesmas
yang terkait
3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan ada bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dalam pendirian
EP 3
ketersediaan pelayanan kesehatan puskesmas
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku izin operasinal sudah ada

Jumlah
KRITERIA
2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang permanen. puskesmas di selenggarakan diatas bangun permanen
2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang
EP 2 puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat. Ada hasil evaluasi bangunan fisik puskesmas terhadap lingkungan
Jumlah
KRITERIA
2.1.3.
ada hasil evaluasi pemenuhan persyaratan minimal ketersediaan
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan
ruangan
bangunan puskesmas di sesuaikan dengan permenkes
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan. Akses mudah tapi kurang nyaman
75 tahun 2014
3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, Ada hasil identifikasi orang dgn kebutuhan khusus tapi tidak lengkap bangunan puskesmas di sesuaian dengan permenkes 75
EP 3
anak-anak, dan orang usia lanjut dan ada diakomodir orang dengan kebutuhan khusus tahun 2014
Jumlah
KRITERIA
2.1.4.
Evaluasi dan tindak lanjut terhadap kondisi prasarana puskesmas

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
dilakukan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana Puskesmas ada bukti rencana dan jadwal pemeliharaan
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana Puskesmas ada bukti pelaksanaan monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas yang ada ada bukti monitoring fungsi tapi tidak seluruh prasarana Lakukan monitoring fungsi prasarana secara menyeluruh
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring ada bukti tindak lanjut monitoring
Jumlah
KRITERIA
2.1.5.
1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan yang
EP 1 Ada daftar inventarisasi peralatan medis dan non medis
disediakan
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan medis dan non
EP 2 Ada jadwal pemeliharaan terhadap peralatan medis dan non medis
medis
3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non
EP 3 ada bukti dilakukan monitoring tapi tidak menyeluruh Lakukan monitoring secara menyeluruh
medis
Ada bukti dilakukan monitoring fungsi terhadap peralatan medis dan
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis lakukan monitoring fungsi untuk peralatan
non medis tapi tidak menyeluruh
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring ada bukti tindak lanjut monitoring tapi tidak lengkap Lakukan tindak lanjut secara menyeluruh
6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis yang perlu ada bukti dilakukan kalibrasi alat namun ada yang sudah habis masa Lakukan kalibrasi alat yg membutuhkan kalibarasi secara
EP 6
dikalibrasi berlakunya menyeluruh
7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin memiliki izin yang
EP 7 Tidak ada peralatan yang membutuhkan izin
berlaku
Jumlah
KRITERIA
2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Ada profil kepegawaian, kepala puskesmas seorang dokter
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas Ada SK tentang persyaratan kompetensi kepala puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas Ada uraian tugas kepala puskesmas
4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab sesuai

EP 4 Ada dokumen profil kepegawaian dan persyaratan kepala puskesmas
dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA
2.2.2.
1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan
EP 1 Ada bukti analisis kebutuhan tenaga
pelayanan yang disediakan
2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga yang

EP 2 SK ada Lengkapi lampiran
dibutuhkan
3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan yang Ada upaya terhadap rencana pemenuhan kebutuhan tenaga berupa
EP 3
dipersyaratkan hasil evaluasi dan usulan ke dinas kesehatan Kab. Samosir
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja di Puskesmas Ada uraian tugas setiap petugas
5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan, dan tenaga

EP 5 Setiap tenaga kesehatan ada SIP dan SIK
kesehatan yang lain dipenuhi
Jumlah
KRITERIA
2.3.1.
1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
EP 1 Ada struktur organisasi yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Program/Upaya
EP 2 Ada SK Kepala Puskesmas
Puskesmas
3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang ada Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggung jawab Tetapkan SK dan alur pertanggung jawaban oleh kepala
EP 3
pada struktur dan alur pertanggung jawaban puskesmas secara lengkap
Jumlah
KRITERIA
2.3.2.
1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang berkait dengan
EP 1 Ada bukti uraian tugas di puskesmas
struktur organisasi Puskesmas
2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan

Sosialisasi di laksanakan waktu Lokmin bulanan dan disertai bukti
EP 2 karyawan memahami tugas, tanggung jawab dan peran dalam
pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
Ada dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas tapi tidak Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
disertai bukti2 pelaksanaannya secara menyeluruh dan lengkap
Jumlah
KRITERIA
2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas secara periodik Tidak ada kajian dari puskesmas terhadap struktur organisasi Buat kajian terhadap struktur organisasi
Lakukan tindak lanjut dalam sebuah kegiatan secara

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ penyempurnaan struktur Tidak ada tindak lanjut terhadap hasil kajian struktur
menyeluruh
Jumlah
KRITERIA
2.3.4.
1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai Pimpinan
EP 1 Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Ada bukti kejelasan persyaratan kompetensi petugas puskesmas
Kegiatan.
2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan karyawan sesuai Ada kajian dan analisis rencana pengembangan tenaga dan telah di
EP 2
dengan standar kompetensi. usulkan ke Dinkes kab. Sukabumi
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan kebutuhan Ada bukti pola ketenagaan dan kompetensi
4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan kompetensi,

EP 4 Ada file kepegawaian
pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman
5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan pengelola dan

EP 5 Ada bukti sertifikat/pelatihan
pelaksana pelayanan
6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan pelaksana Ada dilakukan evaluasi terhadap hasil pelatihan tapi tidak di lengkapi
EP 6 Lengkapi bukti2 pelaksanaan kegiatan
pelayanan bukti2 pelaksanaannya
Jumlah
KRITERIA
2.3.5.
1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Ada bukti SK kepala puskesmas ttg kewajiban mengikuti pelatihan
EP 1 Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
bagi pelaksana kegiatan yang baru
orientasi dan pelatihan.
2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik Pimpinan

EP 2 Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana Ada bukti kerangka acuan program orientasi
kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

EP 3 Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau Ada bukti sertifikat
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.
Jumlah
KRITERIA
2.3.6.
1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas yang menjadi
EP 1 Ada SK ttg Visi, Misi, Tujuan dan tata nilai
acuan dalam penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan Puskesmas Ada bukti SOP ttg sosialisasi visi,misi,tujuan dan tata nilai puskesmas
EP 2 Lakukan sosialisasi dan lengkapi bukti2 pelaksanaan
kepada pelaksana pelayanan, dan masyarakat tapi tidak disertai bukti2 pelaksanaan kegiatan
3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan, serta menjamin
Ada SOP Tentang peninjauan tata nilai dan tujuan tapi tidak ada bukti
EP 3 bahwa tata nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan Lengkapi bukti2 pelaksana kegiatan
pelaksanaan
pengguna pelayanan
Ada SOP penilaian kinerja dan bukti penilaian kinerja tapi tidak ada di
4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas sejalan dengan Lakukan evaluasi untuk menilai apakah kinerja sudah
EP 4 nilai apakah kinerja sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas. sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
puskesmas serta tidak ada bukti2 pelaksanaan kegiatan
Jumlah
KRITERIA
2.3.7.
1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan
EP 1 mendukung Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam Ada Bukti SOP dan panduan dan bukti notulen rapat
menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka.
2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan Ada panduan, Sop, monitoring tapi tidak lengkap bukti
EP 2 Lengkapi bukti2 pelaksanaan kegiatan
yang ditetapkan. pelaksanaannya
Ada bukti SK ttg struktur organisasi tapi tidak ada kajian dan tindak Struktur organisasi puskesmas harus di kaji secara
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Puskesmas yang efektif.
lanjut berkala dan di tindak lanjuti
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan. Ada Bukti SOP dan bukti pencatatan dan pelaporan
Jumlah
KRITERIA
2..3.8
1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan
EP 1 Ada Kebijakan dan SK
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat Ada SOP dan panduan serta ada bukti pelaksanaan SMD dan MMD SMD dan MMD dilaksana
EP 2
dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. tapi kurang lengkap kan oleh dan untuk masyarakat
3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam penyelenggaraan Bukti pelaksanaan SMD/MMD kurang lengkap dan masih SMD dan MMD dilaksana
EP 3
Upaya Puskesmas. dilaksanakan oleh puskesmas kan oleh dan untuk masyarakat
Jumlah
KRITERIA
2.3.9.
1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas Penanggungjawab

Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah Ada SOP penilaian kinerja dan Kerangka acuan tapi bukti
EP 1 Setiap kegiatan harus ada bukti pelaksanaan
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, pelaksanaan tidak ada
kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang dari Pimpinan

EP 2 dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan Ada SK, SOP tentang pendelegasian wewenag
apabila meninggalkan tugas.
3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari pelaksana kegiatan

Ada SK dan SOP tentang umpan balik tidak ada dan tidak ada bukti2
EP 3 kepada Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas lengkapi dengan bukti2 pelaksanaan
pelaksanaan
untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA
2.3.10.
1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
EP 1 Ada bukti pertemuan Lokmin lintas program dan lintas sektor
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
Tidak ada usulan peran masing2 pihak terkait dan belum di SK kan
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. Buatkan usulan ke Camat dan SK Camat
oleh camat
3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak

EP 3 Kegiatan sudah di lakukan tapi tidak ada bukti2 pelaksanaan Setiap kegiatan harus disertai bukti2 pelaksanaan
terkait.
4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam Lakukan evaluasi serta di beritahukan ke camat dan
EP 4 Kegiatan telah dilakukan tapi bukti evaluasi tidak ada
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. pihak2 terkait
Jumlah
KRITERIA
2.3.11.
1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan mutu/kinerja
EP 1 Ada panduan manual mutu
Puskesmas.
2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk tiap Upaya

EP 2 Tidak ada pedoman dan panduan kerja penyelenggararaan Buat pedoman dan panduan kerja
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan

EP 3 Ada SOP
Puskesmas sesuai kebutuhan.
4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas untuk pengendalian
EP 4 Ada SK, pedoman dan SOP
dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
Ada pedoman, kerangka acuan, SOP tapi tidak ditemukan bukti2 Lengkapi SK, Pedoman dan SOP serta bukti2
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan prosedur.
penyusunan dokumen penyusunan dokumen
Jumlah
KRITERIA
2.3.12.
1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di semua tingkat
EP 1 Ada SK
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. Ada SOP
3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan membahas

EP 3 pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Ada bukti dokumentasi
Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan. Ada bukti dokumentasi
5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi Lengkapi bukti pelaksanaan tindak lanjut dari hasil
EP 5 Ada dilakukan tindak lanjut tapi tidak disertai bukti2 pelaksanaannya
internal. komunikasi internal
Jumlah
KRITERIA
2.3.13.
1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap gangguan/dampak
EP 1 Kajian telah di lakukan tapi belum lengkap Lengkapi hasil kajian
negatif terhadap lingkungan.
2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan

EP 2 SK Manajemen resiko ada, panduan ada
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif Ada dilakukan tindak lanjut terhadap gangguan / dampak negatif dari Setiap kegiatan harus di evaluasi dan di tindak lanjut
EP 3
terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. lingkungan tapi tidak lengkap secara lengkap
Jumlah
KRITERIA
2.3.14.
1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan kesehatan
EP 1 Ada daftar jaringan dan jejaring puskesmas
yang ada di wilayah kerja Puskesmas
2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas Ada perencanaan pembinaan program tapi hanya pada jaringan Buat rencana pembinaan untuk jaringan dan jejaring
EP 2
pelayanan kesehatan dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas sementara jejaring tidak ada puskesmas
3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayan Lakukan pembinaan kepada seluruh jaringan dan jejaring
EP 3 Ada bukti pembinaan jaringan tapi jejaring tidak ada
kesehatan dilaksanakan sesuai rencana. serta lengkapi bukti2
Ada bukti tindak lanjut terhadap pembinaan jaringan tapi jejaring tidak Setiap kegiatan harus dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
ada baik jaringan maupun jejaring
5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap pelaksanaan Ada bukti dokumentasi dan pelaporan pelaksanaan pembinaan Lakukan pembinaan kepada seluruh jejaring dan jaringan
EP 5
kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan jaringan tapi jejaring tidak ada serta lengkapi bukti2 dan pelaporannya
Jumlah
KRITERIA
2.3.15.
1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung jawab Upaya
Lakukan Lokakarya mini yang membahas perencanaan
Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai Lokakaryamini perencanaan dilakukan waktu lokakarya mini bulanan
EP 1 dan anggaran puskesmas dan lengkapi bukti2
dari perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun monitoring tapi kurang disertai bukti2 yang lengkap
pelaksanaannya
penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Puskesmas. Ada SK dan Uraian tugas
3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam pelaksanaan

EP 3 Ada panduan penggunaan anggaran
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Ada panduan pembukuan anggaran
5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja pengelola Ada SOP penilaian kinerja pengelola keuangan tapi tidak lengkap
EP 5 Lengkapi bukti2 pelaksana kegiatan
keuangan Puskesmas. bukti pelaksanaannya
Hasil audit kinerja keuangan dilakukan oleh inspektorat tapi belum Lakukan audit kinerja keuangan oleh kepala puskesmas
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
ada bukti LHP dan inspektorat
Jumlah
KRITERIA
2.3.16.
Ada SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
keuangan
Ada SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
keuangan
3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan yang berlaku dan

EP 3 Ada bukti pengelolaan keuangan
rencana anggaran yang disusun sesuai dengan rencana operasional.
4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan sesuai

EP 4 Ada dokumen laporan dan pertanggung jawab keuangan
ketentuan yang berlaku.
5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya Audit pengelolaan keuangan dilakukan oleh inspektorat tapi belum Lakukan audit kinerja keuangan oleh kepala puskesmas
EP 5
ditindaklanjuti. ada LHP dan inspektorat
Jumlah
KRITERIA
2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus tersedia di Puskesmas. Ada SK kepala puskesmas
2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian

EP 2 Ada SOP dan panduan pengelolaan data informasi tidak ada Buat panduan
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi informasi. Ada SOP tapi belum lengkap Lengkapi SOP
4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada pihak-pihak

EP 4 Ada SOP tapi belum lengkap Lengkapi SOP
yang membutuhkan dan berhak memperoleh informasi.
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan Dalam pelaksanaan kegiatan harus dilakukan evaluasi
EP 5 Ada bukti evaluasi dan tindak lanjut tapi tidak lengkap
informasi. secara lengkap
Jumlah
KRITERIA
2.4.1.
ada SK kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban pengguna
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas.
puskesmas
2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak yang terkait tentang
EP 2 Ada figura tentang hak dan kewajiban pengguna puskesmas
hak dan kewajiban mereka.
3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan

EP 3 Tidak ada SK dan Kebijakan Buat SK
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA
2.4.2.
1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh pimpinan

EP 1 Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam Ada SK kepala puskesmas dan kesepakatan ttg peraturan internal
melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas.
2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan Tidak ada bukti notulen rapat mensinkronisasikan dg visi dan misi Lakukan pertemuan serta sinkronisasikan dengan visi,
EP 2
Puskesmas. puskesmas misi puskesmas
Jumlah
KRITERIA
2.5.1.
1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Tidak ada SK kepala puskesmas ttg penyelenggaraan
EP 1 Buat SK
Sama kontrak/perjanjian kerjasama dg pihak ketiga.
2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas dan sesuai dengan Ada Dokumen kontrak dgn direktur RSUD Dr.Hadrianus Sinaga
EP 2
peraturan yang berlaku. tentang sisitem rujukan
3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan
yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-masing pihak,
EP 3 personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar Dokumen kontrak memenuhi kriteria
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA
2.5.2.
1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam
EP 1 Ada dokumen kontrak dan kejelasan kontrak
melaksanakan kegiatan.
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan terhadap Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap setiap
EP 2 Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja. kegiatan
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi Tidak ada bukti tindak lanjut hasil monitoring Lakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA
2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Puskesmas. Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang
2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang digunakan

EP 2 Ada daftar Inventaris
untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Ada bukti program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan

EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas.
puskesmas
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja. Tidak ada bukti pelaksanaan program pemeliharaan Lakukan pelaksanaan pemeliharaan sarana sesuai jadwal
5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang memenuhi

EP 5 Tidak tersedia tempat penyimpanan barang representatif Buat tempat khusus penyimpanan barang
persyaratan.
Ada program kerja kebersihan lingkungan puskesmas, ada SK
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas. Lengkapi bukti2 program kerja
kepala puskesmas tapi tidak lengkap
7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai dengan program Ada bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan puskesmas, berupa
EP 7
kerja. list pekerjaan
8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat maupun roda
EP 8 Tidak da bukti program kerja pemeliharaan kendaraan Buat program kerja pemeliharaan kendaraan
dua.
Ada bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan spt bukti service
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja
ambulance
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Ada dokumen pencatatan dan pelaporan
Jumlah
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Kab/ Kota SAMOSIR PROV SUMATERA UTARA
KRITERIA
3.1.1.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu. Ada SK penanggung jawab mutu tapi kurang lengkap Lengkapi SK Penanggung jawab Mutu
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Penanggung jawab manajemen Ada SK penanggung jawab mutu dengan uraian tugas tapi belum lengkapi uaraian tugas dan wewenang serta tanggung jawab
mutu. lengkap
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama oleh Penanggung Ada pedoman mutu, bukti pertemuan penyusunan pedoman Lengkapi bukti2 pertemuan
jawab manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya mutu tapi tidak lengkap
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan dalam pedoman Ada SK kebijakan mutu dan tata nilai tapi bukti pertemuan Lengkapi bukti2 pertemuan
(manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai kurang lengkap
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Ada bukti pertemuan penggalangan komitmen peningkatan mutu Lakukan penggalangan Komitmen untuk meningkatkan mutu
Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara tapi kurang lengkap dan peningkatan kinerja
konsisten dan berkesinambungan.
KRITERIA
3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Ada rencana program perbaikan mutu dan kinerja tapi tidak Program perbaikan mutu dilakukan dan disusun bersama
lengkap sama
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana Ada pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen tapi tidak Lengkapi bukti2 pertemuan
kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang membahas dilengkapi bukti2 yang lengkap
kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik pelanggan, keluhan Tidak ada bukti notulen pertemuan , tidak ada bukti tindak lanjut lakukan pertemuan dan tindak lanjut dan lengkapi bukti2
pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses terhadap rekomendasi pertemuan pertemuan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. ada bukti rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen tapi Lengkapi bukti rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
tidak lengkap manajemen
KRITERIA
3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kepala puskesmas, penanggung jawab upaya puskesmas dan Setiap anggota tim mutu harus memahami tugas dan
Kegiatan memahami tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja pelaksana kegiatan tidak semuanya memahami tugas dan tanggung jawabnya
Puskesmas. kewajibannya
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja Tidak ada bukti keterlibatan lintas sektor dalam peningkatan mutu lakukan pertemuan lintas sektor tersendiri untuk program
Puskesmas. dan kinerja puskesmas mutu puskesmas
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk meningkatkan mutu dan Tidak ada ide-ide yang di sampaikan lintas sektor untuk Lengkapi bukti2 pelaksanaan kegiatan
kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. peningkatan mutu puskesmas
KRITERIA
3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan kinerja Ada bukti analisis , tindak lanjut dalam perbaikan kinerja, Lengkapi bukti2 pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. tampilan grafik kinerja tapi tidak lengkap
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja Ada SK Tim audit, audit plan dan kerangka acuan audit, bukti Lengkapi bukti2 pelaksanaan kegiatan
dalam upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang pelaksanaan audit tidak lengkap
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan Puskesmas, Ada laporan hasil audit kepada kepala puskesmas tapi tidak Lengkapi bukti2 pelaksanaan kegiatan
Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk lengkap
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal. Tidak aada bukti tindak lanjut hasil audit Hasil audit harus di tindak lanjuti
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi jika tidak Ada bukti dilaksanakan rujukan untuk masalah yg tidak dapat di Setiap masalah yang tidak bisa diselesaikan puskesmas
dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas. selesaikan berupa surat ke dinas kesehatan tapi belum harus di rujuk ke Dinas Kesehatan
menyeluruh
KRITERIA
3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna tentang kinerja Ada SK, panduan, SOP tapi tidak ada bukti2 pelaksanaannya Lengkapi bukti2 pelaksanaan kegiatan
Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk ada bukti dilakukan survey tapi tidak lengkap dan tidak ada bukti Lengkapi bukti2 pelaksanaan kegiatan
mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. umpan balik dari forum2 masyarakat
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan masyarakat dianalisis Tidak ada analisis dan tindak lanjut Lakukan analisis dan tindak lanjut
dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA
3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik untuk menilai Ada SK penetapan indikator mutu dan kinerja tapi tidak Lakukan penetapan indikator mutu dan kinerja secara
peningkatan kinerja pelayanan. dilaksnakan secara periodik periodik
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu Tidak ada bukti tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan hasil Lakukan pengukuran indikator yang di tetapkan dan tindak
dan kinerja penyelenggaraan pelayanan pelaksanaan tindak lanjut lanjut
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. Ada SOP tindakan korektif terhadap masalah tapi tidak lengkap Lengkapi SOP tindakan korektif terhadap masalah
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. Ada SOP tindakan preventif terhadap masalah tapi tidak lengkap Lengkapi SOP tindakan preventif terhadap masalah
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk Tidak ada bukti tindak lanjut dalam bentuk koreksi, tindakan Lakukan tindak lanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif
koreksi, tindakan korektif, dan tindakan preventif. korektif dan tindakan preventif dan tindakan preventif
KRITERIA
3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas Ada rencana kaji banding, kerangka acuan, tidak ada bukti Lakukan proses penyusunan rencana utk kaji banding
menyusun rencana kaji banding. proses penyusunan rencana kaji banding bersama-sama
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Instrumen kaji banding ada tapi tidak ditemukan ada bukti Lakukan proses penyusunan instrumen kaji banding yang
pelaksana menyusun instrumen kaji banding. penyusunan instrumen kaji banding dilengkapi dengan bukti2
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji banding. kaji banding dilakukan ke puskesmas Galang Kec.Galang
Kab.Deliserdang tanggal 23 s/d 25 Juli 2018
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang perbaikan. Ada bukti analisis kaji banding tapi tidak lengkap Lengkapi bukti analisis kaji bangding
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. Ada rencana tindak lanjut kaji banding tapi tidak lengkap Lengkapi rencana tindak lanjut kaji banding
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk perbaikan baik dalam Tidak ada bukti pelaksanaan tindak lanjut kaji banding lakukan tindak lanjut kaji banding secara lengkap
pelayanan maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut dan manfaatnya. Tidak ada bukti evaluasi pelaksanaan kaji banding lakukan evaluasi kaji banding secara lengkap
Jumlah
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Kab./Kota SAMOSIR
Tanggal 12-14 NOVEMBER 2018
Surveior : SUSILAWATI, SKM. M.Kes.
KRITERIA
4.1.1.
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok Sudah dilakukan dengan SMD, Kotak saran, Keluhan
EP 1 Bukti pelaksanaan dan implementasi perlu di lengkapi.
masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan. langsung dan Facebook.
Ada kerangka acuan , rencana kegiatan Identifikasi

2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi metode dalam membuat kerangka acuan harus sesuai
EP 2 masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen, cara analisis yang dengan pedoman dari tata naska puskesmas.
kegiatan dilengkapi dengan metode, SMD,Harbud, Kotak
disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
saran.
3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan untuk Sudah ada catatan identifikasi kebutuhan dan harapan Lakukan analisis untuk identifikasi kebutuhan dan harapan
EP 3
penyusunan kegiatan. masyarakat namun analisis belum sesuai. masyarakat dari prioritas program yang di capai.
4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan mengacu Ada Kebijakan-kebijakan UKM yang sudah di tetapkan oleh Pedoman-pedoman kegiatan UKM dari kemenkes di
EP 4
pada pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kepala Puskesmas dan usulan kegiatan di 2018 dokumentasikan dalam bentuk file.
kelompok masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada masyarakat, Sudah dilakukan MMD di masing-masing desa , namun lengkapi bukti pertemuan dengan lintas sektor
EP 5
kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran. bukti pelaksaan berupa notulen rapat belum ada. dokumentasi, foto, daftar hadir dan notulen rapat.
6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan dikoordinasikan Bukti penyelenggaraan UKM berdasarkan pedoman dari Lengkapi Pedoman-pedoman penyelenggaraan UKM dari
EP 6 kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman kemenkes belum lengkap, dan SOP penyelenggaraan UKM Kemenkes dan SOP penyelenggaraan UKM berdasarkan
pelaksanaan kegiatan UKM tidak berdasarkan Pedoman dari Kemenkes. Pedoman UKM.
7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan untuk tiap Ada bukti Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
EP 7
UKM Puskesmas. rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

Kerangka Acuan sebagai acuan dalam memperoleh umpan
EP 1 kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat dan Ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik .
balik di latar belakang harus sesuai.
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Sudah ada identifikasi umpan balik di dokumentsi namun
Hasil identifikasi umpan balik dilakukan analisis, dan ada
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan dianalisis. belum di analisis sesuai dengan permasalahan dari umpan
upaya untuk tindak lanjutnya.
balik.
Lakukan pembahasan terhadap umpan balik dari
3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat
Bukti pertemuan dengan masyarkat sudah ada sasaran masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas,
maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
EP 3 dalam membahas identifikasi umpan balik belum ada Penanggung jawab dan ada upaya untuk tindak lanjut dari
Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan dengan lintas
buktinya. hasil pembahasan di bahas dan di tuangkan di dalam
sektor terkait.
notulen rapat.
Ada bukti kegiatan UKM berupa pelaksanaan posyandu,
4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana dan/atau Bukti Upaya pembahasan umpan balik di rencanakan
EP 4 masyarakat mintak jadwal di tambah 2 kali sebulan namun
pelaksanaan kegiatan. dalam pelaksanaan UKM.
di dalam perencanaan UKM tidak dimasukan.
Tindak Lanjut dan evaluasi terhadap rencana maupun
5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana Evaluasi belum semua dilakukan karena identifikasi umpan
EP 5 pelaksanaan kegiatan UKM umpan balik dari masyarat di
maupun pelaksanaan kegiatan. balik dari masyarakat , baru satu kegiatanya aja.
tindak lanjuti.
Jumlah
KRITERIA
4.1.3.
1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana
mengidentifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan Ada hasil identifikasi masalah terhadap kegiatan UKM Hasil identifikasi berdasarkan pada pedoman UKM dari
EP 1
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan regulasi, pengembangan sudah ada di lakukan dari capaian kinerja UKM. kemenkes RI.
teknologi, perubahan pedoman/acuan.
melakukan identifikasi peluang-peluang inovatif untuk perbaikan Peluang inovatif di lakukan harus sesuai dengan hasil
Inovasi kegiatan UKM sudah dilakukan namun belum sesuai
EP 2 pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut maupun identifikasi permasalahan dan hambatan atau mengacu
dari hasil identifikasi dari permasalahan yang ada.
untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, regulasi, maupun pada regulasi atau pedoman kemenkes.
pedoman/acuan.
Lakukan komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan
3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-forum masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
Ada bukti pertemuan dengan masyarakat,namun di bukti
EP 3 komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan masyarakat, sasaran sektor terkait untuk membahas peluang inovatif
notulen rapat belum ada tertuang di pembahasan .
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. menyesuaikan perkembangan teknogi, regulasi maupun
pedoman.
Ada bukti format kegiatan UKM yang di rencanakan,
4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas direncanakan, Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
EP 4 dilaksanakan dan di evaluasi namun belum semua kegiatan
dilaksanakan, dan dievaluasi. direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.
dilaksanakan dan belum bisa di Evaluasi.
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan
Bukti inovasi program UKM, belum bisa di evaluasi sesuai Bukti Evaluasi inovatif harus sesuai dengan identifikasi dan
EP 5 dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas
dalam perencaan karena masih dalam proses. terlihat di dalam pembahasan dengan masyarakat.
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA
4.2.1.
Ada jadwal dan rencana kegiatan program UKM dengan Semua Jadwal dan rencana kegiatan Program UKM harus
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan rencana.
pelaksana UKM . masuk dalam perencanaan.
Ada daftar beberapa Pengelola UKM sesuai kompetensi di Pengelola program harus sesuai dengan kopetensinya atau
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten.
Programnya . pernah di latih untuk program yang di tanggung jawabi.
Adanya bukti penyampaian jadwal dan kegiatan ke Lampirkan bukti penyampaian kegiatan UKM kepada
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada sasaran.
masyarakat di informasikan lewat surat di kepala desa. sasaran .
Jadwal kegiatan sudah dilaksanakan , ada SPT petugas Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.
kesehatan melaksanakan kegiatan program. ditetapkan.
Evaluasi dan tindak lanjut berupa pelaksanaan kegiatan Lakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan.
sudah di lakukan. kegiatan.
Jumlah
KRITERIA
4.2.2.
Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada masyarakat, Bukti penyampaian informasi sudah dilakukan ke sasaran
EP 1 masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi
kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran. dan masyarakat dengan ada bukti ekpedisi.
sasaran.
2.Ada SOP Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas Ada SOP penyampaian informasi tentang kegiatan di
EP 2
program terkait. sampaikan oleh lintas program.
Ada SOP dan bukti pertemuan dengan lintas sektor tentang
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas sektor terkait.
kegiatan UKM.
Sudah dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi
4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan yang disampaikan kepada sasaran, lintas program dan Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut terhadap kejelasan
EP 4
kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait. lintas sektor namun belum ada bukti di bahas di notulen penyampaian informasi.dan di lengkapi buktinya.
rapat.
Tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi
Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut terhadap kejelasan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi. sudah dilakukan naumun pembahasan di notulen rapat
penyampaian informasi.
belum menggambarkan.
Jumlah
KRITERIA
4.2.3.
1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
Ada jadwal kegiatan masing-masing UKM, waktu,tempat
EP 1 memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah
dan pelaksanaan kegiatan.
diakses oleh masyarakat.
Ada kegiatan Ukm dilakukan dan belum ada bukti bahwa Dalam menyampaikan informasi dalam pelaksanaan UKM
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang
EP 2 penyampaian informasi ke sasaran atau masyarakat ,gunakan metode yang dapat di mengerti oleh masyarakat
dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
mengunakan metode yang di kenal masyarakat. maupun sasaran program.
3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas kepada Bukti Sosialisasi Alur pelaksanaan kegiatan harus di
EP 3 Ada SOP menyampaian informasi kegiatan UKM.
masyarakat. sampaikan.
Bukti Evaluasi terhadap Akses masyarakat terhadap Lakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau
4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran
EP 4 kegiatan UKM sudah ada di dalam format, namun setelah sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
dimintak bukti tidak ada. Puskesmas.
lakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat dan/atau Belum dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses
EP 5 dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan
sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. masyarakat atau sasaran terhadap kegiatan UKM .
UKM Puskesmas.
6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM Ada informasi di sampaikan kepada masyarakat tentang
Ada SOP dan Dukumen bukti jika terjadi perubahan
EP 6 termasuk jika terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah perubahan penyampaian informasi lewat telp, namun tidak
pelaksanaan kegiatan UKM.
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan UKM ada bukti dokumen.
Jumlah
KRITERIA
4.2.4.
1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan Kesepakan waktu kegiatan UKM sudah dilakukan di dalam SOP mencerminkan kesepakatan jadwal dan tempat
EP 1
tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. rapat minilok linsek pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat dan sasaran.
2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan SOP mencerminkan kesepakatan jadwal dan tempat
Ada SOP Penyusunan jadwal , di sepakati lintas program
EP 2 tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor pelaksanaan kegiatan dengan lintas program lintas sektor
dan lintas sektor.
terkait. terkait terkait.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor pelaksanaan kegiatan
Ada format yang kegiatan UKM ketepatan waktu, sasaran, Bukti monitoring pelaksanaan kegiatan tepat, waktu, tepat
EP 3 tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
tempat. sasaran harus ada.
direncanakan.
format mencerminkan kesepakatan jadwal dan tempat
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap Ada format monitoring dan evaluasi terhadap ketepatan
EP 4 pelaksanaan kegiatan dengan tempat pelaksanaan
ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. waktu, sasaran dan tempat pelaksanaan.
pelaksanaan.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menindaklanjuti bukti mencerminkan kesepakatan jadwal dan tempat
EP 5 Bukti tindak lanjut dari hasil Evaluasi belum dilaksanakan.
hasil evaluasi. pelaksanaan kegiatan dengan evaluasi.
Jumlah
KRITERIA
4.2.5.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana
Ada bukti identifikasi permasalahan dan hambatan dalam dan pelaksana mengidentifikasi permasalahan dan
EP 1 mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan UKM . hambatan di sesuaikan dengan permasalahan pelaksanaan
kegiatan.
kegiatan.
Pelaksana melakukan analisis terhadap permasalahan dan
EP 2 melakukan analisis terhadap permasalahan dan hambatan dalam Ada bukti Format analisis masalah dan Hambatan.
hambatan dalam pelaksanaan.
pelaksanaan.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana merencanakan Ada bukti Format Pelaksanaan tindak Lanjut masalah dan
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi
EP 3 tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam Hambatan yang sudah dilakukan tindak lanjut namun
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
pelaksanaan kegiatan. sebagian tidak dilaksanakan.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan Tindak lanjut untuk mengatasi permasalahan dan Lakukan tindak lanjut permasalahan dan hambatan dalam
EP 4
tindak lanjut. hambatan kegiatan belum semua kegiatan dilakukan. pelaksanaan kegiatan.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengevaluasi bukti evaluasi untuk melihat keberhasilan tindak lanjut Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang
EP 5
keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan. program belum dilakukan. dilakukan.
Jumlah
KRITERIA
4.2.6
1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk menangkap Adanya SK penyampaian informasi berupa menangkap
EP 1
keluhan masyarakat/sasaran. keluhan dari masyarakat.
Adanya SK Media komunikasi yang tersedia meliputi :
2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk memberikan
EP 2 SMS,Kotak saran, pertemuan dengan tokohmasyarakat,
umpan balik terhadap keluhan yang disampaikan.
facebook.
Analisis dilakukan sesuai dengan dari keluhan dari
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Ada bukti analisis terhadap keluhan namun belum sesuai
EP 3 masyarakat maupun sasaran sesuai dengan media yang di
melakukan analisis terhadap keluhan. dengan hasil keluhan dari kegiatan UKM.
pergunakan.
4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana Ada format tindak lanjut , namun tidak bisa di buktikan Buat Format Analisis, Tindak lanjut untuk melakukan upaya
EP 4
melakukan tindak lanjut terhadap keluhan. apakah tindak lanjut sudah dilakukan. keluhan umpan balik pada masyarakat.
5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana Berikan informasi umpan balik kepada masyarakat atau
Belum ada kejelasan dalam pelaksanaan memberikan
EP 5 memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat atau sasaran sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan sesuai
informasi umpan balik kepada masyarakat.
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan. keluhan dan metode yang di gunakan.
Jumlah
KRITERIA
4.3.1.
1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target pencapaian Ada SK menetapkan indikator dan target pencapaian Penetapan indikator di sesuaikan dengan pedoman dari
EP 1
berdasarkan pedoman/acuan. berdasarkan SPM dinas kesehatan kabupaten. dinas kesehatan kabupaten .
Ada hasil pengumpulan data program UKM berdasarkan
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengumpulkan indikator yang ditetapkan oleh Puskesmas namun belum
EP 2
data berdasarkan indikator yang ditetapkan. mengacu pada pedoman baik dari Dinas kesehatan
maupun Kemenkes.
Ada bukti analisis tiap-tiap kegiatan program UKM
EP 3 melakukan analisis terhadap capaian indikator-indikator yang telah Buat analisis sesuai dengan tulang ikan, atau akar masalah.
berdasarkan format analisis
ditetapkan.
EP 4 Ada bukti tindak lanjut dengan melakukan PDCA
menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
Bukti tindak lanjut kegiatan program belum semua di Lakukan tindak lanjut dan bukti dokumentasinya di
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.
lakukan. lengkapi.
Jumlah
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Kab./Kota SAMOSIR
KRITERIA FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

5.1.1.
EP 1
1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Ada SK tentang persyaratan kompetesnsi PJ UKM sudah berdasarkan pedoman. Ada kopetensi Pj.UKM sesuai dengan pedoman UKM.
Puskesmas sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan Penetapan penanggung jawab dan pelaksana UKM berdasarkan latar belakang pendidikan, ada
EP 2 Pj UKM harus tetapkan oleh kepala Puskesmas untuk pengelolaan UKM.
persyaratan kompetensi. panduan pedomannya.
3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
EP 3
Puskesmas.
Bukti Analisis Kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM , belum dilakukan . Lakukan analisis kompetensi PJ UKM sesuai dengan pedoman yang ada.
4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan Tindak lanjut untuk peningkatan Kompetensi belum di lakukan.
EP 4
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas. Lakukan tindak lanjut sesuai dengan analisis yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA
5.1.2.
EP 1
1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana Ada SK Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
yang baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi. Pelaksana yang baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi .
EP 2
2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung Ada Kerangka Acuan untuk Pelaksanaan untuk mengikuti kegiatan orientasi .
jawab maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.
EP 3
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan Ada bukti SOP Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Pelaksana yang baru Dokumentasi bukti pelaksanaan orentasi seperti laporan dan daftar orentasi
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. ditugaskan. harus ada.
EP 4
4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi Ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan. Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan . jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA
5.1.3.
EP 1
1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang Ada kerangka acuan kejelasan tujuan, sasaran dan tata nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. yang di tetapkan oleh kepala Puskesmas.
EP 2
2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, Ada bukti informasi lewat undangan,papan informasi bener, leplet.
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada
lintas program dan lintas sektor terkait. pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor.
3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan kepada sasaran, Sudah mengertih pemahaman tentang tata nilai dengan program dan masyarakat, belum Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan
EP 3 pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut ada bukti dokumentasinya. tata nilai.
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA
5.1.4
EP 1
1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam Ada SOP Pembinaan dam pemberian arahan dan dukungan bagi pelaksana program UKM.
melaksanakan kegiatan.
EP 2
2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan Ada kerangka Acuan tahapan pembinaan . Bukti pembinaan yang berisi: penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku. kegiatan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan
EP 3
3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati dan pada Jadwal dan bukti pembinaan tidak ada jadwal yang di rencanakan. Lakukan Rapat untuk menyepakati jadwal pembinaan.
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan Ada bukti kegiatan pertemuan rapat bulanan yang dilakukan oleh puskesmas tiap bulan.
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan Ada bukti undangan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan lintas Lakukan Rapat koordinasi pelaksanaan lintas program dan lintas sector
kepada lintas program dan lintas sektor terkait. sektor terkait seperti masalah stop BAB dan kegiatan MR terkait
EP 6
6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait yang disepakati bersama dan Sudah ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait yang disepakati bersama Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait yang disepakati
sesuai pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. bersama dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 7
7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap di lakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program Lakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor. dan lintas sektor sudah berjalan, namun bukti koordinasi belum di buat. program dan lintas sektor
Jumlah
KRITERIA
5.1.5
EP 1
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan identifikasi kemungkinan terjadinya risiko Adanya Format identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan Identifikasi kemungkinan terjadinya resiko terhadap lingkungan dan masyarakat
terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. harus sesuai dengan kegiatan UKM.
Sudah di buat kolom Analisis Resiko terhadap lingkungan tiap program dengan kegiatan program Analisis kemungkinan terjadinya resiko mensesuaikan terhadap identifikasi
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan analisis risiko. UKM. resiko yang dalam kegiatan UKM.
EP 3
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana merencanakan upaya pencegahan Rencana pencegahan untuk minimalisasi resiko sudah dilakukan .
Buat rencana upaya pencegahan dan minimilisasi resiko pada kegiatan
dan minimalisasi risiko. UKM.
EP 4
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan upaya pencegahan dan Ada bukti yang mendukung pelaksanaan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko Program UKM . Bukti Upaya pencegahan untuk minimalisasi resiko di lengkapi.
minimalisasi risiko.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan Ada bukti evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 5 Lakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
minimalisasi risiko.
6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
Ada SOP bila terjadi kejadian yang tidak di harapkan akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan ( SOP)
EP 6 dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala revisi. Bukti pelaporan dan tindak lanjut di buat
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA
5.1.6.
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan Penanggung jawab dan

EP 1
Pelaksana UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran dalam Ada SK tentang Kewajiban PJ dan Pelaksana utk Memfasilitasi Peran Serta Masyarakat
survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana, kerangka acuan, dan prosedur Harus ada bukti rapat , untukmenyusun rencana, kerangka acuan dan
EP 2 Sudah ada kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan masyarakat.
pemberdayaan masyarakat. prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3
3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, Ada bukti keterlibatan masyarakat dilakukan SMD, namun dalam pelaksaan survey Rapat linsek membahas survey mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas. dilakukan oleh bidan desa. monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 4
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi dengan masyarakat dan Ada bukti Leplet , Media komunikasi, dan pertemuan dengan masyarakat. SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas.
sasaran, melalui media komunikasi yang ditetapkan.
EP 5
5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya Kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat tidak ada
pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat
masyarakat serta kontribusi swasta. serta kontribusi swasta (bentuk-bentuk UKBM maupun CSR)
Jumlah
KRITERIA
5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK Puskesmas. ada RUK 2019 masih dalam proses perencanaan RUK 2019 sudah di rencanakan di bulan juli tahun 2018.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK Puskesmas. Ada RUK 2018, terintegrasi dengan RPK 2018.
EP 3
3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun RPK yang bersumber dari Ada RUK 2019 dan RPK dengan kejelasan kegiatan masing-masing tiap UKM dan ada sumber
APBN, APBD, swasta, dan swadaya masyarakat. pembiayaan dari APBN.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas. Penanggung jawab dan pelaksana UKM sudah menyusun semua kerangka acuan tiap kegiatan UKM
di programnya masing-masing .
Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. Ada jadwal seluruh kegiatan UKM .
Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA
5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis) dilakukan. Bukti Analisis Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis) , melalui SMD, dan
Survey harapan Masyarakat (perbaikan )
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan Dilakukan Survei kajian kebutuhan dan harapan sasaran.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil kajian kebutuhan

3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, Ada Format Analis hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
EP 3 masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RUK. harapan sasaran sudah sesuai dengan identifikasi masalah. penyusunan RUK.
4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas membahas hasil kajian Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas membahas hasil
EP 4 kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan sudah bukti dokumentasi pembahasan dengan masyarakat tentang kajian dan harapan masyarakat
belum sesuai dalam notulen rapat. kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
RPK. sasaran dalam penyusunan RPK.
EP 5
5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan memperhatikan usulan masyarakat Ada jadwal pelaksanaan kegiatan yang disusun puskesmas namun belum dissuaikan dengan usulan Buat Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan memperhatikan
atau sasaran. masyarakat/sasaran usulan masyarakat atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA
5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. Ada format monitoring pelaksanaan kegiatan tiap UKM.
Bukti monitoring pelaksanaan kegiatan dengan mengunakan format
monitoring.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang jelas. Sudah dilakukan Upaya monitoring sudah dilakukan. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang jelas.
EP 3
3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung Bukti Pembahasan pelaksanaan kegiatan monitoring belum dilakukan.
Lakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh Kepala Puskesmas,
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab lakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
EP 4
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, dan Belum terlihat Rencana kegiatan oleh kepala puskesmas di sesuaikan dengan hasil monitoring. jawab UKM Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait berdasarkan
jika ada perubahan yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan hasil monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan untuk
harapan masyarakat atau sasaran. menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5
5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang SOP perubahan rencana kegiatan sudah ada, harus di perbaiki. Pertemuan / rapat membahas perubahan rencana kegiatan.
jelas.
Ada undangan lokmin ke linsek, daftar hadir, namun belum lengkap dokumentasikan (lokmin
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring didokumentasikan. bulanan, lokmin linsek belum lenkap) Lakukan monitoring sesuai dengan jadwal yang sudah ditetapkan dan
dokumentasikan
EP 7
7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan sudah ada bukti pembahasan perubahan rencana kegiatan namun belum sesuai.
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA
5.3.1.
EP 1
1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Ada dokumen uraian tugas Penanggung Jawab UKM Buat uraian tugas Pj. UKM sesuai dengan tugas pokoknya.
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Ada dokumen uraian tugas pelaksana
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan kewenangan. Uraian tugas hanya berisi nama, dan uraian tugas, tanggung jawab dan wewengan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi. Format uraian tugas sudah ada, tugas integrasi . Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas Tidak ada bukti uraian tugas di sosialisasikan kepada petugas dan pengemban tugas. Uraian tugas di sosialisasi lewat pertemuan.
Uraian tugas sudah di distibusikan oleh pengelola UKM, namun uraian tugasnya masih belum sesuai Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas dengan
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas. dengan pengelolaan UKM.. ada bukti tanda tangan.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program terkait. Ada Bukti Daftar hadir, namun notulen rapat tidak ada mengambarkan.
Lengkapi dokumen bahwa uraian tugas di sosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA
5.3.2.
EP 1
1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas Format Monitoring uraian tugas sudah dilakukan oleh kepala puskesmas namun belum Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap Penanggung jawab
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas. sesuai uraian tugas. UKM Puskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
EP 2
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap pelaksana dalam Sudah di lakukan monitoring PJ UKM terhadap pelaksana dalam uraian tugas namun belum Lakukan monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas. sesuai. berdasarkan uraian tugas.
EP 3
3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung jawab Tindak lanjut dari monitoring belum dilakukan. Lakukan Tindak lanjut uraian tugas terhadap hasil monitoring.
UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.
Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh

EP 4
4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, Tidak ada terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas, namun dokumen bukti tidak
pelaksana, Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring. ada.
terhadap hasil monitoring.
Jumlah
KRITERIA
5.3.3.
EP 1
1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Ada SK kajian ulang terhadap uraian tugas di tetapkan oleh kepala Puskesmas.
Puskesmas.
EP 2
2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang belum dilakukan
laksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan waktu yang
penangung jawab dan pelaksana. ditetapkan oleh penangung jawab dan pelaksana.
EP 3
3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, maka Tidak ada bukti revisi uraian tugas Bukti revisi uraian tugas harus ada.
dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4
4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari Ada bukti Revisi uraian tugas ditetapkan oleh kepala Puskesmas namun belum ada Buat SK kepala Puskesmas menetapkan perubahan uraian tugas sesuai dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian. kajian.
Jumlah
KRITERIA
5.4.1.
1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi Identifikasi pihak-pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektor
EP 1 pihak-pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektor untuk berperan serta aktif Sudah dibuat identifikasi pihak terkait dan peran masing baik lintas program maupun lintas sektor . untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas program mengidentifikasi

EP 2 Sudah dibuat identifikasi pihak terkait dan peran masing baik lintas program. Lakukan identifikasi peran masing-masing lintas program terkait.
peran masing-masing lintas program terkait.
EP 3
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi peran Identifikasi masing-masing sektor sudah ada dan terkait di dari kegiatan UKM. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas sektor
masing-masing lintas sektor terkait. mengidentifikasi peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan dalam kerangka acuan. ada kerangka acuan yang memuat peran lintas program lintas sektor .
Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan dalam kerangka
acuan.
EP 5
5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan melalui pertemuan lintas program pert lokmin lintas sektor sesuai dengan kegiatan program dan permasalahan program UKM, di Bukti pertemuan dengan lintas program dan lintas sektor harus di dokumentasikan
dan pertemuan lintas sektor. bahas peran masing-masing baik lintas program maupun lintas sektor. sesuai dengan prosedur.
Jumlah
KRITERIA
5.4.2.
EP 1
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi dan koordinasi Ada SK menetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi dan koordinasi program.
program.
EP 2
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas Ada bukti komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor waktu lokmin bulanan dan tiga Dokumentasi harus dilengkapi bukti pembahasan berupa daftar hadir, notulen
program terkait, dan lintas sektor terkait. bulanan, membahas tentang permasalahan kegiatan di UKM. rapat.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap Ada undangan Pertemuan Lokmin bulanan melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam Lakukan pertemuan koordinasi LS dan LP setiap tiga bulan sekali, dan
EP 3 kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program terkait, lintas sektor pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran
rekaman pembahasan di buat di notulen rapat.
terkait, dan sasaran. namun belum tergambar di notulen rapat dari hasil pembahasan.
EP 4
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Sudah dilakukan evaluasi, rapat koordinasi namun belum sesuai dari hasil tindak lanjutnya.
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA
5.5.1.
EP 1
1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan masing-masing UKM Puskesmas
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2
2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format dokumen yang digunakan Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format dokumen yang digunakan dikendalikan Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP.
dikendalikan. sudah ada bukti terkendali.
EP 3
3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang menjadi acuan dikendalikan Ada SOP pengendalian dokumen Ekternal
sebagai dokumen eksternal.
EP 4
4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan Ada bukti panduan pengendalian dokumen kebijakan. SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan
dikendalikan. penyelenggaraan UKM Puskesmas
Jumlah
KRITERIA
5.5.2.
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring kesesuaian pengelolaan dan
EP 1 pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana Ada SK Kepala Puskesmas tentang pengelolaan dan monitoring pelaksanaan UKM.
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring. Ada SOP ada jadwal monitoring dan pelaksanaan monitoring
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur monitoring. Penanggung jawab UKM belum memahami kebijakan dan prosedur monitoring.
Pj UKM harus melakukan monitoring dalam pelaksanaan UKM sesuai
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan Bukti monitoring sudah dilakukan , tapi belum ada kesesuaian dengan program UKM. kinerja yang ada.
EP 4
yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun. Evaluasi prosedur dari kebijakan belum di lakukan. Ada bukti evaluasi kebijakan dan prosedur dilakukan minimal setahun sekali.
Jumlah
KRITERIA
5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. Ada SK tentang Evaluasi Kinerja dilakukan tiap 3 bulan sekali.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja. ada SOP evaluasi kinerja namun prosedur/langkah.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja. Penanggung
maksimal.
jawab UKM belum memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja secara pelajari siklus manajemen puskesmas.
EP 4
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai Evaluasi kinerja dilakukan 3 bulan sekali Evaluasi kinerja di lakukan minimal setahun sekali
dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5
5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap Ada laporan evaluasi kinerja terakhir bulan september 2018.
Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas tersebut
tahun. dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA
5.6.1.
EP 1
1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai Ada SOP Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan
dengan prosedur yang ditetapkan. prosedur yang ditetapkan.
2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan Lakukan monitoring dan buat rencana tindak lanjut serta tindaklanjuti hasil
EP 2 Ada bukti hasil monitoring dan tindak lanjut dari pelaksanaan program. monitring tersebut secara perodik dan berkesinambungan serta dokumentasikan
kegiatan. sesuai dengan periode waktu yang sudah ditetapkan
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan didokumentasikan. Ada Bukti Dokumentasi namun tidak lengkap. Lakukan monitoring dan tindak lanjut perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA
5.6.2.
EP 1
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan arahan kepada pelaksana untuk Pj.UKM dalam memberikan arahan kepada pelaksana dalam pelaksanaan kegiatan UKM tertuang Ada bukti Pj.UKM memberikan pembinaan dan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan. dibuku look book harian petugas puskesmas. pelaksanaan kegiatan.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian secara periodik terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian secara periodik
EP 2 Ada hasil kajian secara periodik setiap bulan setelah pelaksaan lokmin bulanan rutin.
pencapaian kinerja. terhadap pencapaian kinerja.
EP 3
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan tindak lanjut Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap penilaian kinerja sudah dilakukan. Lakukan tindak lanjut terhadap penilaian kinerja .
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4
4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala Ada bukti hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut yang ditetapkan belum sesuai.
Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Puskesmas. Kepala Puskesmas.
EP 5
5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala Bukti pertemuan membahas hasil penilaian kinerja belum sesuai dari target permasalahan.
Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja bersama
Puskesmas. dengan Kepala Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA
5.6.3.
EP 1
1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja Ada daftar penilaian kinerja dilakukan tiap program UKM, namun belum sesuai dengan pola
sesuai dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja. manajemen Puskesmas. Melakukan Penilaian kinerja. (Rapat Tinjauan Manajemen)
Lakukan penilaian kinerja UKM sesuai dengan kebijakan yang berlaku yang sudah
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun. Penilaian kinerja sudah dilakukan , baru satu kali dilakukan.
ditetapkan dan didokumentasikan dengan baik
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, didokumentasikan, dan dilaporkan. Hasil dari penilaian kinerja sebagian sudah di tindak lanjuti Lakukan tindaklanjuti, didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA
5.7.1.
EP 1
1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka Ada SK tentang Hak dan Kewajiban Sasaran, dan pasien . Lengkapi hak dan kewajiban sasaran di UKM.
acuan.
EP 2
2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program Ada bukti Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, lintas Bukti dokumentasi hak dan kewajiban sasaran di komunikasikan dengan sasaran
dan lintas sektor terkait. program dan lintas sektor terkait, ada dokumentasi pertemuan. dan ada bukti dokumentasinya.
Jumlah
KRITERIA
5.7.2.
1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
SK no : Tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM , namun belum di masukan tata nilai dan Buat keputusan yang menentukan aturan , tata nilai dan budaya dalam
EP 1 Puskesmas yang disepakati bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan budaya kerja puskesmas. pelaksanaan kegiatan UKM.
Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami aturan tersebut.
pelaksana dan penanggung jawab UKM belum semua memahami dan melaksanakan aturan Untuk memahami upaya pelaksanaan kegiatan UKM petugas harus dapat
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. puskesmas memahami dan mempedomanin program UKM
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan
EP 4 Belum semua dilakukan tindak lanjut terhadap kesesuaian melaksanakan aturan. Tindak lanjut dalam pelaksanaan kegiatan UKM harus dilakukan.
tindakan yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
Jumlah
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Kab./Kota SAMOSIR
KRITERIA
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
6.1.1.
1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk Bukti penggalangan komitmen baru dilakukan utk meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas Lengkapi bukti-bukti proses pertemuan, penggalangan komitmen, bukti-bukti upaya
EP 1
meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan. melalui akreditasi. peningkatan kinerja melalui diterapkannya PDCA dalam kegiatan UKM
2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Ada Sk tentang Kebijakan peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
EP 2 Dimasukan hasil pengalangan komitmen di dalam SK kepala Puskesmas.
Puskesmas. Puskesmas.belum sesuai.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Ada SK tentang Tata Nilai dalam Pengelolaan Pelaksanaan Kegiatan.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai Penanggung tentang upaya perbaikan kinerja namun masih ada beberapa pelaksana UKM yang Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
EP 4
yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. belum memahami sepenuhnya upaya perbaikan kinerja dalam pelaksanaan kegiatan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian Ada Bukti Rencana perbaikan kinerja dari capaian kinerja tahun 2017, namun baru sebagian Susun rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu
EP 5
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. kegiatan UKM. Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, lintas
6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, Ada bukti peluang inovasi yang di sampaikan lintas program dan lints sektor dalam upaya
EP 6 program, dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM
dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. peningkatan mutu kinerja untuk permasalahan kasus PTM ( THE SSREE).
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA
6.1.2.
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan pertemuan membahas kinerja dan Sudah dilakukan pertemuan pj UKM dan pelaksana waktu kegiatan minilok bulanan, namun upaya- Lakukan pertemuan dengan pengelola program dan bukti notulen rapat ada pembahasan
EP 1
upaya perbaikan yang perlu dilakukan. upaya perbaikan mutu belum tertuang di notulen rapat. upaya perbaikan mutu.
2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing
EP 2 UKM Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Sk indikator program UKM sudah ada, namun penilaian kinerja belum dilakukan. Buat SK Indikator-indikator kinerja yang ditetapkan dan di lakukan penilaian kinerja .
Kesehatan Kabupaten/Kota.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menunjukkan komitmen untuk meningkatkan Untuk meningkatan kinerja secara berkesinambungan harus ada komitmen pengalalangan
EP 3
secara berkesinambungan. kinerja secara berkesinambungan namun belum semua pelaksana UKM . Komitmen antar lintas program dan lintas sektor.
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana agar menyusun rencana
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja
EP 4 Rencana perbaikan berdasarkan hasil monitoring belum dilakukan masih dalam perencanaan. perbaikan kinerja sebagai hasil monitoring dan melakukan perbaikan kinerja pelaksanaan
berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.
program UKM di puskesmas.seccara periodik dan berkesinambungan
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara
EP 5 Belum ada upaya perbaikan kinerja secara berkesinambungan. Lakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.
berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA
6.1.3.
Ada pertemuan lintas program dan lintas sektor , namun belum mengambarkan monitoring dan
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja. Lakukan dokumentasi secara maksimal sewaktu melakukan pertemuan UKM.
evaluasi kinerja.
bukti Saran-saran inovatif yang diberikan lintas sektor , berdasarkan notulen rapat namun belum
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja. Saran-saran inovatif yang diberikan lintas sektor dan lintas program agar didokumentasikan
lengkap.
dengan baik, dalam membuat notulensi juga harus jelas bila perlu lampirkan materi apa yang
dibahas
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja. Tidak Ada bukti keterlibatan linsek dgn program dalam penyusunan perbaikan kinerja.
Lintas program dan lintas sektor terkait kurang berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
kinerja.
Jumlah
KRITERIA
6.1.4.
1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat lakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
EP 1 Belum dilakukan survey atau masukan kepada masyarakat untuk upaya perbaikan kinerja.
dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja. masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja.
2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau Dalam memperoleh masukan perbaikan kinerja semua program UKM agar melibatkan tokoh
EP 2 bukti pertemuan yang dilakukan untuk memberi masukan perbaikan kinerja belum dilakukan.
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja. masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran
belum terdokumentasi dengan jelas, notulen hanya menyebutkan keterlibatan masyarakat sebagai
3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan Dalam perencanaan perbaikan kinerja semua program UKM agar melibatkan tokoh
EP 3 mitra kesehatan namun belum jelaas dalam hal apa keterlibatan perencanaan perbaikan kinejra,
perbaikan kinerja. masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran
dalam buku kegiatan pelaksana pun belum terdokumentasi
4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan Agar melibatkan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
EP 4 Belum dilakukan dan belum didokumentasikan
kegiatan perbaikan kinerja. pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA
6.1.5.
Buat SK Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur pendokumentasian kegiatan
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja. Ada SK yang menetapkan kebijakan dan prosedur kegiatan kinerja.
perbaikan kinerja.
Ada data perbaikan kinerja dilakukan berdasarkan proses PDCA namun bukti dokumentasinya
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Dokumentasi kegiatan perbaikan agar dilakukan terhadap seluruh kegiatan program UKM
belum ada.
Sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja UKM kepada LP LS harus mencakup semua program
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait. Sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja belum terdokumentasi dengan baik.
UKM dan selalu mendokuentasikan seluruh kegiatan di puskesmas
Jumlah
KRITERIA
6.1.6.
1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji Ada Kerangka Acuan rencana kaji banding dalam perbaikan kinerja , namun masih mengacu dalam
EP 1 Buat perencanaan kaji banding untuk upaya peningkatan mutu dan kinerja.
banding. persiapan akreditasi.
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun Instrumen kaji banding harus mencakup kegiatan program dan untuk peningkatan mutu dan
EP 2 Ada instrumen kaji banding tetap belum memenuhi program capaian program.
instrumen kaji banding. keselamatan pasien.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding. Kaji banding tentang program UKM sudah dilakukan. Buat Dokumentasi atau laporan kaji banding.
Penanggung jawab dan pelaksana agar menganalisa lebih baik lagi permasalahan dan apa
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan dalam rencana
EP 4 yang sudah dilakukan pada tempat kaji bandng mulai dari input, proses output sehingga jelas
berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. perbaikan kinerja dengan di lihat pada capaian kinerja, namun tidak sesuai.
apa yang dapat dilakukan sebagai upaya perbaikan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. Bukti Upaya Perbaikan setelah kaji banding belum ada dokumentasinya. Penanggung jawab dan pelaksana agar membuat perbaikan kinerja
Evaluasi kegiatan kaji banding agar dipertajam dengan membuat analisa menyeluruh terhadap
input proses dan output kegiatan sehngga dapat diperoleh hasil evaluasi yang komprehensif,
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. Ada Intrumen Evaluasi pada kegiatan kaji banding namun belum sesuai
buat lah analisa mulai dari ketersediaan SDM, proses pelaksanaan kegiatan yang dilakukan
dalam mencapai target dimaksud serta bagaimana monitoring evaluasi yang harus dlakukan
7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan
EP 7 Evaluasi terhadap perbaikan kinerja belum dilakukan setelah kaji banding, Lakukan evaluasi perbaikan kinerja sebagai hasil kaji banding di semua program
kaji banding.
Jumlah
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Kab./Kota SAMOSIR
Tanggal 12-14 2018
Surveior dr SARI EMMA, M.Kes
KRITERIA
7.1.1.
Tata naskah puskesmas ada,Tersedia SK Pelayanan klinis tentang
pendaftaran, Tersedia SOP pendaftaran, SOP sudah menjelaskan
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. tentang pendaftaran untuk pasien lama, pasien baru, pasien jika tidak
bawa kartu, Pasien prioritas pasien gawat darurat, (disabilitas, lansia,
bumil)
Bagan alur pendaftaran sudah ada, SK ada, bagan alur pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
berbentuk acrilic di tempatkan di Ruang pendaftaran
Petugas Pendaftaran ada 1 orang (Pendidikan SPK), petugas belum
Petugas Pendaftaran harus ditambah kompetensinya terkait
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut. pernah dilatih Rekam Medik, Petugas pendaftaran dibantu oleh tenaga
pendaftaran dengan cara dimagangkan / OJT.
dari Nusantara sehat sebanyak 3 orang.
Pelanggan mengetahui alur pelayanan. Dari 2 pengunjung yang di

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan. wawancarai semuanya mengerti jika di tanya mau berobat kemana
maka mereka bisa menunjukkan unit yang di tuju.
Ada SK Kepuasan pelanggan (isi SK belum menjelaskan siapa SK mengatur tentang siapa yang bertanggung jawab
5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap penanggung jawab dan apa yang di atur) , ada 2 cara mengetahui melaksanakan survei kepuasan dan kotak kepuasan, serta
EP 5
proses pendaftaran. kepuasan pelanggan yaitu dengan survei kepuasan dan kotak bagaimana langkah-langkah untuk masing-masing (melalui survei
kepuasan, SOP masih secara umum belum per masing-masing. dan melalui kotak kepuasan)
Belum dilakukan tindak lanjut terhadap hasil survei. Untuk kotak Hasil tanggapan terhadap kotak saran hendaknya di sampaikan
saran sudah di evaluasi dan di tindaklanjut. Hasil tanggapan terhadap kepada masyarakat misal melalui papan pengumuman
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
kotak saran belum disampaikan ke masyarakat, hasil kotak kepuasan puskesmas. Hasil survei di evaluasi dan di tindaklanjut, hasil kotak
belum di rekap dan belum di evaluasi. kepuasan di evaluasi dan di tindaklanjut.
SK tentang Sistem pengkodean Rekam Medik ada, RM disimpan
berdasarkan Kode wilayah (Nomor 1-12 untuk wilayah di puskesmas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran. onan runggu), Nomor 13 untuk pasien di luar Puskesmas Onan runggu.
Penyimpanan dengan Family Folder. Setelah pakai Famili folder sangat
jarang RM yang hilang.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Media informasi yang tersedia di tempat pendaftaran tdd leaflet, TV,

1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat Papan informasi,acrylik, Neon Box. Hasil telusur terlihat bahwa Jam
EP 1
pendaftaran buka pendaftaran sudah sesuai dengan jadwal yang tertera di ruang
pendaftaran (Pendaftaran di buka pukul 8.10 WIB)
Buku log pemberian informasi pendaftaran sudah ada (yang

2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran Lakukan evaluasi apakah pelanggan sudah memperoleh informasi
EP 2 terdokumentasi adalah pertanyaan pengunjung), belum pernah di
memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan sesuai yang dibutuhkan, buat RTL untuk perbaikannya dan TL.
evaluasi dan belum pernah di tindaklanjut.
3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana SOP penyampaian informasi sudah ada, informasi sarana pelayanan Evaluasi ttg media penyampaian informasi, petugas informasi
pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan ada melalui papan informasi . Petugas informasi ada,SK dan SOP belum hendaknya mempunyai SK dan SOP untuk menyampaikan
EP 3
tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi ada, Hasil wawancara ke pasien diketahui bahwa Pelanggan belum informasi terkait sarana pelayanan di puskesmas, bukan hanya
lain yang dibutuhkan sepenuhnya bisa menjelaskan jenis pelayanan di puskesmas menjawab pertanyaan pelanggan.
4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika Buku log pemberian informasi ada (isi buku log hanya tentang Buku catatan / Logbook hendaknya juga memuat jawaban dari
EP 4
meminta informasi kepada petugas pertanyaan pasien), belum pernah di evaluasi dan di Tindaklanjut. petugas
5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan
EP 5 MOU dilakukan dengan RS dr Hadrianus Sinaga
lain
Bentuk kerjasama tertera pada pasal-pasal yang ada pada MOU. Tdd
6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas
EP 6 rujukan pasien, rujukan spesimen,rujukan penunjang diagnostik,
rujukan lain
pengalihan pengetahuan dan keterampilan.
Jumlah

Media informasi tentang hak dan kewajiban pasien ada dalam bentuk
poster, Leaflet, Facebook. Belum ada bukti penyampaian hak dan
Evaluasi cara penyampaian hak dan kewajiban pasien saat ini,jika
kewajiban secara langsung dilakukan oleh petugas, petugas hanya
1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama hasil evaluasi menyatakan bahwa pasien tidak mengerti tentang
menyampaikan kepada pelanggan ada hak dan kewajiban di tempel di
EP 1 proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh hak dan kewajibannya maka perlu ada cara lain untuk
dinding agar di baca. Hasil wawancara: Pengunjung belum sepenuhnya
pasien dan/keluarga mensosialisasikan tentang hak dan kewajiban pasien, contoh
mengetahui hak dan kewajiban , Petugas belum pernah melakukan
dengan media TV
evaluasi apakah pengunjung mengerti tentang hak dan kewajiban
pasien
Petugas belum sepenuhnya dapat menjelaskan tentang hak dan Sosialisasikan kembali tentang hak dan kewajiban pasien kepada
2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas
EP 2 kewajiban pasien. Beberapa hak dan kewajiban pasien sudah petugas dan pengunjung. Lakukan Evaluasi, Buat RTL nya dan di
selama proses pendaftaran
diperhatikan petugas selama proses pendaftaran. tindaklanjut.
Bukti upaya untuk sosialisasi ttg hak dan kewajiban pasien ada,
3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami Lakukan evaluasi dari upaya sosialisasi tentang hak dan kewajiban
EP 3 sosialisasi juga dilakukan melalui Facebook. Belum pernah di evaluasi
hak dan kewajiban masing-masing pasien.
efektifitas Facebook.
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan Petugas pendaftaran 1 orang yang secara kualifikasi dan kompetensi Seluruh petugas pendaftaran harus ditambah kompetensinya
EP 4
memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien tidak sesuai(SPK dan belum dilatih) dengan mengikuti pelatihan atau magang (ada bukti kegiatan ).
Kriteria petugas pendaftaran adalah D3 Rekam Medik, Evaluasi

Analisa Beban Kerja (ABK), Buat usulan tenaga yang dibutuhkan
Dari hasil analisa kebutuhan yang dibutuhkan sebagai petugas
berdasarkan Analisa Beban Kerja (ABK) ke dinas kesehatan
Pendaftaran adalah D3 Rekam Medik, Usulan permintaan petugas
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran kabupaten, lakukan kredensialing terdiri dari Kualifikasi dan
Rekam Medik sudah ada, petugas yang ada saat ini belum dilatih,
Kompetensi petugas, Buat RKK (Rincian Kewenangan Klinis)
usulan pelatihan belum ada
sementara itu petugas yang secara kualifikasi sudah ada di
kompetenkan (OJT / magang)
6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif Petugas bekerja dengan ramah dan responsif sesuai dengan kebutuhan
EP 6
terhadap kebutuhan pelanggan pelanggan.
SOP Koordinasi harus dapat menjelaskan bagaimana koordinasi
7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran Ada SOP koordinasi, namun mekanisme koordinasi petugas
antara petugas pendaftaran dengan petugas lain contoh:
EP 7 dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga pasien pendaftaran dan petugas lain tidak dapat dijelaskan oleh petugas,
Bagaimana alur RM, Bagaimana peminjaman RM, bagaimana
memperoleh pelayanan misal tentang alur RM, peminjaman RM, proses rujukan.
proses Rujukan dll.
Upaya pemenuhan hak dan kewajiban pasien kepada pasien perlu
8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban
Upaya pemenuhan hak dan kewajiban pasien belum sepenuhnya dilaksanakan dengan baik contoh hak memilih dokter dan rujukan
EP 8 pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian pelayanan
dilaksanakan terutama tentang hak memilih dokter dan rumah sakit. ke rumah sakit, perlu dibuat peraturan internal yang harus
di Puskesmas
dipatuhi pelanggan.
Jumlah
SOP alur pelayanan pasien ada, sosialisasi alur pelayanan klinis Sosialisasikan alur pelayanan klinis sesuai jadual, ada bukti
1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami pernah dilakukan tapi belum terjadual dengan baik, bagan alur sosialisasi alur pelayanan klinis,seluruh petugas harus memahami
EP 1
oleh petugas layanan klinis ada, petugas belum sepenuhnya memahami alur alur pelayanan klinis. Lakukan evaluasi pelaksanaan sosialisasi
pelayanan klinis sesuai bagan alur yang ada. tersebut.
Buat SOP petugas informasi yang mengatur informasi yang harus

SOP alur pelayanan pasien sudah ada , Petugas informasi menjelaskan
2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham di sampaikan kepada pelanggan. lakukan evaluasi apakah
EP 2 tentang pelayanan klinis jika ada pengunjung yang bertanya.
terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis pengunjung/pasien sudah mengerti tentang tahapan pelayanan
klinis yang disampaikan.
SK tentang Jenis-jenis pelayanan di puskesmas dan jadwal sudah ada,
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal
EP 3 sudah di informasikan ke pelanggan melalui leaflet, papan informasi,
pelayanan
Neon box.
4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk
EP 4 menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan Tersedia Mou Puskesmas dengan RS dr Hadrianus Sinaga.
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah

Pada tgl 2 oktober 2018 dilakukan rapat ttg identifikasi hambatan
1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang lain di aula puskesmas Identifikasi dengan baik apa saja hambatan yang ditemui terkait
EP 1 bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering dihadiri oleh seluruh petugas puskesmas. Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi terjadi.
pada masyarakat belum teridentifikasi dengan baik.
2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi Identifikasi jenis hambatan, bagaimana Tindaklanjutnya,
Upaya tindaklanjut dilakukan secara spontan oleh petugas bukan
EP 2 hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di Sosialisasikan ke seluruh petugas puskesmas, lakukan Evaluasi
berdasar keputusan rapat.
Puskesmas. pelaksanaannya.
Identifikasi jenis hambatan, bagaimana Tindaklanjutnya,
Upaya tindaklanjut dilakukan secara spontan oleh petugas bukan
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Sosialisasikan ke seluruh petugas puskesmas, lakukan Evaluasi
berdasarkan keputusan rapat
pelaksanaannya.
Jumlah
1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan
EP 1 penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai SOP pengkajian awal klinis sudah ada, SK sudah ada.Rekam medis memakai Famili Folder.
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan
Kajian/ pelayanan belum sepenuhnya dilaksanakan oleh petugas yang Kajian harus dilakukan oleh petugas yang kompeten, untuk
2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk
EP 2 kompeten (terutama petugas yang menerima pelimpahan Pendelegasian kewenangan harus dilakukan kepada petugas yang
melakukan kajian
kewenangan). sudah di kompetenkan.
Pemeriksaan sudah mengacu pada standar profesi, ada buku Panduan Petugas harus patuh SOP dan melaksanakan pelayanan
Praktek Klinis (PPK). Ada 10 SOP yang sudah dibuat dokter dari 144 berdasarkan standar Profesi dan standar asuhan cth dokter
3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan
EP 3 SOP yang harus ada di Puskesmas , ketika dilakukan wawancara menggunakan PPK (Panduan Praktek Klinis), Bidan memakai acuan
standar asuhan
kepada dokter, bidan, perawat diketahui bahwa mereka belum asuhan kebidanan. Buat SOP terutama pada penyakit yang sering
sepenuhnya memahami sop yang ada. datang ke puskesmas.
SK kebijakan klinis sudah mengidentifikasi pemeriksaan penunjang Lakukan identifikasi pemeriksaan penunjang dan therapi yang
maupun therapi yang sering dilakukan pengulangan. Tapi bukti sering dilakukan pengulangan yang sebenarnya tidak perlu (ada
4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi
EP 4 pembahasan belum ada. Hasil observasi: petugas belum bukti pembahasan). Lihat di Rekam Medik pengulangan yang tidak
pengulangan yang tidak perlu
memperhatikan dengan baik SOP pengkajian layanan terkait perlu apakah masih dilakukan petugas. Buat ceklist kepatuhan
pengulangan yang tidak perlu petugas terhadap SOP.
Jumlah

1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam Ada SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus
EP 1
pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis diperoleh selama proses pengkajian
Kajian awal selain memakai SOAP KIE juga memperhatikan bio psiko sosio dan
2. Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk Kajian awal memakai SOAP KIE, kajian belum di isi secara konsisten . Kajian masih hanya spiritual pasien. Kajian juga harus dilakukan oleh perawat, bidan dll secara
EP 2 dilakukan oleh dokter. konsisten. Cek Kepatuhan petugas dalam mengisi kajian awal di Rekam Medik.
kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
Lakukan Audit dan Evaluasi.
3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk SK Koordinasi ada tapi isi sk belum sesuai, Dari hasil wawancara kepada petugas Sosialisasikan kembali isi SK koordinasi kepada petugas yang terkait, Pantau
EP 3 menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara diketahui bahwa belum semua petugas faham/ mengerti adanya kewajiban untuk Pelaksanaan koordinasi (tercatat pada Rekam Medik), Lakukan Evaluasi dari hasil
tepat waktu melakukan koordinasi pelaksanaan koordinasi.
Jumlah

Belum melakukan identifikasi kasus gawat darurat di puskesmas
Identifikasi kasus gawat darurat yang ada di puskesmas dengan
1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses triase dengan baik, contoh kasus gawat darurat adalah kasus kecelakaan
EP 1 baik, Lakukan simulasi tentang triase kepada seluruh petugas UGD
untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi. lalu lintas dan tenggelam di danau toba. ketika simulasi petugas sudah
secara berkala.
memperagakan tentang triase tapi belum sepenuhnya benar.
Petugas untuk gawat darurat terdiri dari 1 orang dokter dr Paulinaria
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini. Seluruh petugas UGD harus dilatih kegawatdaruratan.
dilatih GELS, Perawat Napoleon Belum dilatih kegawatdaruratan
Petugas belum sepenuhnya dapat mensimulasikan dengan baik proses Lakukan simulasi secara berkala kasus kegawatdaruratan.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan. triase tapi sudah ada proses memprioritaskan pasien yang dilakukan Dokumentasikan pelaksanaan pelatihan triase tersebut, lakukan
dengan melihat kondisi pasien. evaluasi.
4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu
Evaluasi SOP Rujukan pasien Emergensi. Semua pasien Emerensi
EP 4 sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang SOP Rujukan Pasien Emergensi ada. Isi SOP belum sepenuhnya benar,
harus di stabilkan terlebih dahulu sebelum di rujuk.
mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
Kajian belum sepenuhnya dilakukan oleh tenaga yang kompeten,masih Lakukan kredensialing,lihat kualifikasi dan kompetensi
1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan
EP 1 ada petugas yang belum ditingkatkan kompetensinya dengan petugas,lakukan Audit terkait kompetensi petugas yang
kompeten
mengikuti pelatihan atau magang. memberikan pelayanan.
2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk SK tentang Tim kesehatan interprofesi ada . Pada Rekam Medik belum Sosialisasikan kembali tentang SK Tim Interprofesi, Pantau
EP 2
melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim dilaksanakan kerjasama interprofesi . pelaksanaannya pada Rekam Medik.
SOP Pendelegasian wewenang sudah ada tapi proses pendelegasian Proses pendelegasian wewenang harus melalui kredensial
3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara
EP 3 belum melalui kredensial, hanya penunjukan langsung, bukan berdasar sehingga dapat di tetapkan petugas yang tepat berdasarkan
tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangannya)
kualifikasi dan kompetensi petugas kualifikasi dan kompetensi
4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang
Sebagian petugas yang diberi kewenangan belum di latih (belum Lakukan Kredensialing, untuk petugas yang belum kompeten
EP 4 memadai, apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang
Kompeten) usulkan untuk pelatihan/magang
memenuhi persyaratan
Jumlah
Daftar inventaris peralatan klinis ada, Tersedia peralatan dan tempat
1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai
EP 1 pemeriksaan. Sudah ada bukti dilakukan evaluasi terkait ketersediaan
untuk melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna
peralatan dan tempat pemeriksaan medis
SOP pemeliharaan alat ada dan sudah dilaksanakan. Sterilisasi ada 3
buah berada di Ruang Gigi, Ruang Persalinan dan Ruang Tindakan. alat
yang sudah di sterilisasi belum dibungkus dan belum diberi tanggal. Laksanakan sterilisasi secara tersentral, alat kesehatan dikalibrasi
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan
Kalibrasi dilakukan terakhir tahun 2015. untuk tahun 2018 belum sesuai prioritas.
pernah dilakukan kalibrasi alat tapi sudah ada usulan kalibrasi alat ke
dinas kesehatan.
Pemeliharaan alat dan sarana perlu disebutkan bagaimana cara
SK pemeliharaan gedung tidak ada, Belum dinyatakan siapa pelaksana
3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin pemeliharaan sarana, prasarana, dan alat medis yang digunakan ,
EP 3 pemeliharaan gedung dan siapa penanggung jawab pemeliharaan
keamanan pasien dan petugas siapa penanggung jawab, siapa pelaksananya, kapan jadwal dan
gedung. Jadwal pelaksanaan pemeriksaan ada,
kapan pelaksanaannya dan apakah sudah sesuai dengan rencana.
Jumlah

1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun Kebijakan penyusunan rencana layanan medis dan layanan terpadu
Evaluasi pelaksanaan SOP penyusunan rencana layanan dan buat
EP 1 rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu jika ada, SOP penyusunan rencana layanan jika diperlukan penanganan
ceklist kepatuhan petugasnya.
diperlukan penanganan secara tim. antar tim ada tetapi belum dilaksanakan dengan baik.
2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui
Bukti sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis kepada petugas lakukan sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis secara
EP 2 kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam
sudah dilakukan di lokmin tapi belum terjadwal baik. berkala.
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu
Belum ada bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
therapi/ rencana asuhan. Evaluasi biasanya dilakukan oleh tim audit.
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi Lakukan evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
EP 3 SK tentang Tim Audit internal ada, Audit dilakukan baru 1x di bulan
dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur therapi.
Agustus, RTM sudah dilakukan 1x di bulan Agustus juga.Hal yang
dibahas tdd membahas hasil audit internal dan hasil PKP,
4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara
EP 4 Belum pernah melakukan Audit Klinis. Lakukan Audit klinis jika petugas tidak patuh terhadap SOP.
rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur
Belum dilakukan dengan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut. Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut
tindak lanjut.
Jumlah

Petugas sudah melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan,
cth pemasangan protesa,ada beberapa pemilihan bahan, dokter gigi
1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien Libatkan pasien untuk menyusun rencana layanan, tulis secara
EP 1 menawarkan bahan sesuai kemampuan pasien, tidak ada bukti di
dalam menyusun rencana layanan konsisten dan dokumentasikan dalam Rekam Medik.
Rekam Medik, untuk pasien berobat umum belum ada bukti dokter
melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan
2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan Dari 10 Rekam medik yang di periksa belum seluruh SOAPnya di isi Cek kepatuhan petugas terhadap pengisian SOP kajian awal
EP 2
tujuan yang ingin dicapai baik (Hitung CR nya).
Rencana layanan dalam memperhatikan kebutuhan Rencana layanan perlu memperhatikan kebutuhan
Biopsikososiospiritual dan nilai budaya pasien sudah dilakukan tapi Biopsikososiospiritual dan nilai budaya pasien. Contoh Pasien DM,
3. Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan
sebagian tidak tertulis di Rekam Medik. Cth Pasien Gamser sitinjak perhatikan respon emosionalnya,bagaimana hubungan pasien
EP 3 kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
selalu mengeluh dengan gejala dispepsia. (pasien disersi dari kopasus) tersebut dengan keluarganya, bagaimana pekerjaannya dan ajak
budaya pasien
sudah diberikan therapi secara psikologis,spiritual oleh dokter tapi mendekatkan diri pada Tuhan sehingga pasien sabar menghadapi
tidak tertulis di RM. penyakitnya. Dokumentasikan di RM
Pada hak dan kewajiban pasien tidak tertulis bahwa pasien boleh
Jika memungkinkan maka sebaiknya pasien boleh memilih Nakes.
4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien memilih tenaga kesehatan. Hasil wawancara kepada petugas
EP 4 Ada 3 choice yang boleh dipilih pasien yaitu memilih Nakes,
diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan disampaikan hal tersebut tidak bisa dilakukan karena keterbatasan
memilih menu makanan dan memilih tempat rujukan
SDM
Jumlah

SOP layanan terpadu ada tapi belum terlaksana dengan baik, bukti
pembahasannya tidak ada, bukti layanan dengan pendekatan tim
1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang Evaluasi pelaksanaan SOP Layanan terpadu, monitoring
EP 1 belum tergambar dengan baik pada Rekam medik,ketika dilakukan
diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien pelaksanaannya pada Rekam Medis.
wawancara didapatkan bahwa proses layanan belum sepenuhnya
dilakukan secara tim.
2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang Pelaksanaan rencana layanan belum sepenuhnya dilakukan dengan Lakukan Penyusunan rencana layanan dengan tahapan waktu
EP 2
jelas tahapan waktu yang baik. yang jelas.
Pelaksanaan rencana layanan yang mempertimbangkan efisiensi proses rencana layanan klinis sebaiknya melibatkan berbagai
3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan
EP 3 pemanfaatan SDM sudah dilakukan tapi pelaksanaannya belum praktisi klinis, konsisten dilaksanakan dan terdokumentasi dalam
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia
konsisten dan belum sepenuhnya di fahami petugas. rekam medik.
Telah dilakukan identifikasi risiko dalam menyusun rencana layanan,
cth pasien Pulpitis seharusnya dilakukan rawat syaraf di puskesmas
4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak
EP 4 tapi tidak dapat dilakukan sehingga untuk sementara dokter
awal dalam menyusun rencana layanan
melakukan tambalan agar lubang tertututup, disampaikan bahwa
risikonya gusi bisa bengkak.
Petugas memberikan informasi tentang efek samping dan risiko Lakukan pemberian informasi tentang efek samping obat secara
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan
pengobatan secara tertulis pada Rekam Medik tapi tidak konsisten. konsisten
Pada Rekam Medik kajian awal belum sepenuhnya SOAP KIE di isi Kajian awal berisi SOAP KIE , terdokumentasi pada Rekam Medik
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis
secara konsisten. dan konsisten di isi.
7. Rencana layanan yang disusun juga memuat Ada di tulis di kolom konseling/penyuluhan tapi belum konsisten Lakukan konseling/penyuluhan secara konsisten dan
EP 7
pendidikan/penyuluhan pasien. dikerjakan. terdokumentasi pada Rekam Medik.
Jumlah

1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai
EP 1 tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan SOP Informed consent sudah ada .
dilakukan
2. Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan Formulir Informed concern ada, bukti pelaksanaan tanda tangan di
EP 2
tertentu yang berisiko Informed concern sudah ada.
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut SK dan SOP Informed Concern ada.
Dari telusur diketahui bahwa Pelaksanaan informed consent sudah
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.
didokumentasikan pada rekam medis.
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
EP 5 Evaluasi informed concern sudah dilakukan, bukti evaluasi ada.
informed consent.
Jumlah

1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas SK tentang rujukan ke jejaring ada, SOP rujukan sudah ada , referensi
EP 1
rujukan ada.
2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk
EP 2 Proses rujukan emergency dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien
menjamin kelangsungan layanan
3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk SOP persiapan pasien untuk di rujuk sudah ada, dari telusur RM
EP 3
dirujuk dilakukan stabilisasi sebelum di rujuk.
Untuk rujukan non emergensi tidak dilakukan komunikasi dengan RS,
4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi untuk rujukan Emergensi komunikasi dengan RS Rujukan sudah
EP 4 tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk dilakukan, cth kasus Ketuban Pecah Dini Petugas
menerima rujukan. langsungmenghubungi dr Toni simarmata,SpOG terlebih dahulu
sebelum pasien di rujuk ke RS.
Jumlah

1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah Informasi tentang rujukan sudah di sampaikan oleh petugas dengan
EP 1
dipahami oleh pasien/keluarga pasien memakai bahasa daerah sehingga mudah di fahami pasien.
Tersedia SOP rujukan, namun dari wawancara terlihat petugas tidak Dalam pelaksanaan rujukan, harus secara konsisten dijelaskan
2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan
EP 2 konsisten untuk menjelaskan unsur-unsur: alasan rujukan, sarana unsur-unsur: alasan rujukan, sarana tujuan, kapan rujukan
rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan
tujuan, kapan rujukan dilakukan. dilakukan, buktikan pada Rekam Medis.
3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk

EP 3 Sudah ada MOU tentang bentuk kerjasama yang di harapkan.
menjamin kelangsungan asuhan
Jumlah

1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke Resume klinis pasien sudah di buat ketika melakukan rujukan
EP 1
fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien. emergensi. Form ada.
Ada form resume klinis, dari telusur resume klinis sudah memuat
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
Kondisi Pasien.
3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang Ada foam resume klinis, dari telusur resume klinis sudah memuat
EP 3
telah dilakukan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih Ada form resume klinis, tapi dari telusur belum memuat kebutuhan Pada Resume klinis sampaikan informasi tentang kebutuhan
EP 4
lanjut pasien akan pelayanan lebih lanjut pasien akan pelayanan lebih lanjut.
Jumlah
1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan ada. Setiap 15 menit
EP 1
dimonitor oleh staf yang kompeten. petugas mencatat vital sign
yang melakukan monitoring adalah petugas dari unit layanan pasien

2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi Petugas yang melakukan monitoring selama proses rujukan harus
EP 2 cth Bidan KIA, untuk pasien UGD lainnya petugas yang melakukan
pasien. sudah kompeten
monitoring belum kompeten
Jumlah

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis Pedoman Pelayanan Klinis dan SOP pelayanan klinis sudah ada
Dokter umum memakai Panduan Praktik Klinis (PPK) ada 144 penyakit
yang bisa ditangani di puskesmas dan tersedia 10 SOP. PPK gigi ada
Dokumentasikan proses pembahasan SOP mulai pertemuan
60 penyakit dan SOP yang ada 4.Tidak terlihat proses pembahasan
2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pembahasan draf, mempelajari referensi, menghitung jumlah
EP 2 SOP mulai pertemuan pembahasan draf, mempelajari referensi,
pedoman dan prosedur yang berlaku SDM yg ada, kapan dilakukan uji coba SOP, evaluasi dari hasil uji
menghitung jumlah SDM yg ada, kapan dilakukan uji coba SOP,
coba, penetapan SOP dan evaluasi pelaksanaan SOP
evaluasi dari hasil uji coba, penetapan SOP dan evaluasi pelaksanaan
SOP)
3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur Dari Telaah Rekam Medis terlihat belum semua Proses pelaksanaan Proses pelaksanaan layanan dilakukan mengacu kepada kebijakan
EP 3
yang berlaku layanan klinis sesuai dengan kebijakan dan SOP . dan SOP layanan klinis yang sudah dibuat, hitung CR nya.
Dari telusur yang dilakukan pada petugas dan Telaah Rekam Medis
Semua Proses pelaksanaan layanan harus sesuai dengan rencana
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan terlihat belum semua Proses pelaksanaan layanan sesuai dengan
layanan yang ada pada SOP layanan klinis
rencana layanan.
Dari telaah RM diketahui bahwa belum semua layanan yang diberikan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan didokumentasikan dalam RM, contoh pemberian penyuluhan sering Semua layanan yang diberikan didokumentasikan dalam RM.
tidak di tulis pada Rekam Medis
6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan Dari telaah Rekam Medis terlihat bahwa Perubahan rencana layanan
EP 6
perkembangan pasien. sudah berdasarkan perkembangan pasien
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis Perubahan layanan sudah tercatat pada Rekam Medis.
8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien
Jika ada tindakan medis maka petugas akan menjelaskan tentang
memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai
EP 8 rencana tindakan dan meminta persetujuan pasien/keluarga,bukti
tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan dalam informed
tandatangan pada informed concern tersedia
consent.
Jumlah

1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa Tersedia Daftar kasus-kasus gawat darurat dan resiko tinggi tapi proses Buat daftar identifikasi kasus gawat darurat dan identifikasi kasus
EP 1
terjadi diidentifikasi identifikasi belum dilakukan dengan baik. risiko tinggi, dokumentasikan prosesnya.
2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat ada SK dan SOP penanganan pasien gawat darurat, SOP masih secara Buat SOP penanganan pasien gawat darurat yang sering dijumpai
EP 2
darurat (emergensi) umum belum di buat untuk masing-masing kasus gawat darurat. di puskesmas.
3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko ada Kebijakan dan SOP penanganan pasien resiko tinggi tapi tidak
EP 3 Buat SOP penanganan pasien resiko tinggi yang sering dijumpai.
tinggi dibuat perkasus
4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila Ada MOU dengan RSUD , bentuk kerjasama sudah tertera pada pasal
EP 4
tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam pasal
5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal)
Petugas belum sepenuhnya mengerti tentang kewaspadaan universal,
terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat Panduan dan SOP Kewaspadaan Universal perlu mengacu PMK 27
EP 5 SOP kewaspadaan universal tersedia tapi belum mengacu PMK 27
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam tahun 2017
tahun 2017
penanganan pasien berisiko tinggi.
Jumlah

Tersedia SK Kepala Puskesmas,
1. Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena
EP 1 SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang baku
intravena sudah ada.
Pemberian cairan intravena sudah ditulis secara rinci, meliputi nama
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur
obat, cara pemberian, jumlah tetesan cth cairan RL 20gtt/menit.
Jumlah
1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan SK tentang indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan
EP 1
layanan klinis. evaluasi layanan klinis sudah ada,
2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan Pemantauan dilakukan oleh masing-masing ruangan. Bukti Dokumentasikan bukti Pemantauan dengan baik, pemantauan dilakukan secara
EP 2 berkala
secara kuantitatif maupun kualitatif pemantauan belum terdokumentasi dengan baik.
3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian Data hasil monitoring dikumpulkan setiap bulan (penilaian dilakukan 1
EP 3
tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis minggu) oleh tim puskesmas yang melakukan survei.
Data sudah di analisis. Sebagai contoh pelayanan pemeriksaan umum
target 90% capaian 85,6%, masalah pelayanan oleh dokter belum
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan mencapai target analisis ( hal ini terjadi karena dokter hanya 1 orang), Lakukan analisis dengan menggunakan Fishbone
RTL: mencari dokter pengganti jika dokter berhalangan. Analisis belum
tajam, belum menggunakan fishbone atau pohon masalah
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk Ada bukti dokumentasi Tindak Lanjut tapi pelaksanaannya belum Lakukan analisis dengan menggunakan Fishbone , buat RTL, lalu lakukan Tindak
EP 5 lanjut.
perbaikan layanan klinis sepenuhnya baik.
Jumlah
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan Tersedia SK dan SOP untuk mengidentifikasi keluhan pasien/ keluarga
Lakukan identifikasi tentang keluhan pasien disesuaikan dengan
EP 1 pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien sesuai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan asuhan.
kebutuhan pasien selama pelaksanaan asuhan
selama pelaksanaan asuhan Identifikasi keluhan pasien belum dilakukan dengan baik
2. Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan
EP 2 Tidak ada SOP untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan Buat SOP untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan
tersebut
Lakukan identifikasi apa saja yang menjadi keluhan pelanggan,
Keluhan pasien atau keluarga ditanggapi/ ditindaklanjuti secara bawa ke rapat, lakukan Analisis dengan fishbone atau pohon
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
spontan bukan berdasarkan hasil keputusan rapat. masalah dan lakukan tindak lanjut. Harus dilakukan dengan
sistematis dan konsisten.
4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut kaluhan dan tindak lanjut keluhan ditanggapi tapi tidak terdokumentasi Dokumentasikan keluhan dan tindaklanjut keluhan pada Rekam
EP 4
keluhan pasien/keluarga pasien. dengan baik. Medik
Jumlah

Tersedia SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang upaya menghindari Identifikasi tentang pengulangan baik therapi maupun
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari
EP 1 pengulangan yang tidak perlu, Belum dilakukan identifikasi tentang pemeriksaan penunjang yang sering dilakukan di puskesmas yang
pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan
pengulangan yang sering dilakukan di puskesmas. seharusnya tidak perlu.
2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin SK Kepala Puskesmas ada, SOP layanan klinis yang menjamin
EP 2 Buat SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan.
kesinambungan pelayanan kesinambungan layanan belum ada
Pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan dan

3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan Layanan klinis dan layanan penunjang sudah dipadukan guna
mencegah pengulangan yg tidak perlu harus dilakukan dan
EP 3 dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang mencegah pengulangan, Hasil telusur terlihat petugas belum
disosialisasikan dengan baik kepada petugas, didokumentasikan
tidak perlu. sepenuhnya memahami.
dengan lengkap pada Rekam Medik.
Jumlah

SK Kepala Puskesmas tentang hak pasien untuk menolak atau tidak
1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan melanjutkan pengobatan sudah ada, Form ada, Form sudah di isi dan
EP 1 keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak di tanda tangani, hasil wawancara yang dilakukan kepada petugas
melanjutkan pengobatan. bahwa pasien jarang menolak pengobatan.
2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan Petugas memberitahu pasien dan keluarganya tentang konsekuensi Petugas harus menyampaikan konsekuensi jika pasien menolak
EP 2
keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka. dari keputusannya, tapi tidak terdokumentasi pada Rekam Medik. pengobatan dan catat di Rekam Medik
3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan
Petugas memberitahu pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab Petugas harus menyampaikan tentang tanggung jawab jika pasien
EP 3 keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan
terkait keputusan tapi tidak di tulis pada Rekam Medik menolak pengobatan dan catat di Rekam Medik.
keputusan tersebut.
4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan
Petugas memberitahu alternatif pelayanan tapi tidak konsisten Petugas harus menyampaikan alternatif jika pasien menolak
EP 4 keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
dilakukan dan tidak terdokumentasi pada Rekam Medik. pengobatan dan catat di Rekam Medik
pengobatan.
Jumlah

1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan SK tentang jenis-jenis sedasi/anestesi lokal yang dapat dilakukan di
EP 1
di Puskesmas Puskesmas sudah ada
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga
EP 2 melakukan sedasi/anestesi lokal sudah ada yaitu dr Paulinaria dan drg
kesehatan yang kompeten
subarta.
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan
EP 3 SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas sudah ada.
dan prosedur yang jelas
SOP Monitoring status fisiologi selama pemberian anastesi lokal dan
Buat SOP monitoring status fisiologis selama pemberian anestesi
4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan sedasi tidak ada .
EP 4 lokal dan sedasi dan lakukan monitoring status fisiologis pasien
monitoring status fisiologi pasien Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi lokal dan sedasi.
selama pemberian anestesi lokal tidak ada.
Ada bukti pencatatan penulisan jenis anestesi/sedasi dan teknik Ketika melakukan anestesi maka semua petugas yang melakukan
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis
EP 5 anestesi pada Rekam Medik namun masih sebatas yang dilakukan oleh anestesi harus mencatat jenis dan teknik anestesi yang dilakukan
dalam rekam medis pasien
dokter gigi. dan tercatat pada Rekam medik
Jumlah

Sebelum melakukan tindakan pembedahan hendaklah petugas
1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan Dari telaah RM diketahui bahwa petugas tidak selalu melakukan kajian melakukan kajian yang meliputi KU, TD, Nadi, RR,, ESO, RPT,RPO,
EP 1
minor melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan sebelum melaksanakan tindakan pembedahan. riwayat alergi dll dan di catat pada Rekam Medis, kajian dilakukan
pada semua kasus yang memerlukan tindakan pembedahan.
2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan Petugas tidak selalu melakukan asuhan berdasarkan hasil kajian. Semua tindakan bedah minor yang dilakukan oleh dokter / dokter
EP 2 minor merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil Petugas yang melakukan Asuhan pembedahan dan didokumentasikan gigi harus dilakukakn kajian terlebih dahulu kemudian dilakukan
kajian. dalam RM adalah dokter gigi. asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian tersebut.
3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan Dokter/Dokter gigi sudah menjelaskan tentang resiko/dampak Laksanakan informed consent dengan menyampaikan/menulis
EP 3 minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan tindakan tapi tentang manfaat, komplikasi potensial dan alternatif secara rinci risiko, manfaat, komplikasi dan alternatif tindakan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien belum konsisten di sampaikan dan tidak terekam pada Rekam Medik. yang akan dilakukan kepada pasien/keluarga
Ada SOP informed consent dan sudah dilaksanakan, petugas sudah
4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan
EP 4 meminta persetujuan pasien/keluarga sebelum melakukan tindakan.
dari pasien/keluarga pasien
Dibuktikan dengan tandatangan pasien/keluarga.
Dari telusur Rekam Medik terlihat belum semua kasus pembedahan Semua kasus pembedahan yg dilakukan di puskesmas harus
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan
yang dilakukan sesuai SOP punya SOP dan dilaksanakan sesuai SOP.
Perlu dilakukan Pencatatan laporan operasi pada RM oleh petugas
Pencatatan laporan operasi dlm RM umumnya hanya dilakukan oleh
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis lainnya . Laporan operasi juga harus jelas menyatakan apa
dokter gigi.
tindakan yang sudah dilakukan dll
Dari Telaah RM belum dilakukan monitoring status fisiologis selama
7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan Lakukan proses monitoring secara terus menerus selama dan
EP 7 pembedahan secara terus menerus dan pasca tindakan dan tidak
segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis pasca pembedahan dan Tercatat pada RM.
ditulis di Rekam Medik.
Jumlah

Belum ada SOP tentang pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada
1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek Laksanakan SOP Pendidikan/ penyuluhan pada pasien secara
EP 1 pasien. Tersedia bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada
penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien konsisten dan buktikan pada RM.
pasien tapi belum konsisten dilakukan
2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi
EP 2 mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek Tersedia panduan penyuluhan pada pasien
etika di Puskesmas dan PHBS.
3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan Jika pasien lansia maka petugas memanggil keluarga untuk
EP 3 bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi memberikan penyuluhan, pemberian informasi lainnya secara lisan,
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca dokter gigi punya alat peraga gigi
4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi
Lakukan evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif Belum ada bukti hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
EP 4 informasi/edukasi pada pasien, apakah ada perubahan perilaku
dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang informasi/edukasi pada pasien
pasien.Hal ini bisa di nilai dari kunjungan pasien berikutnya.
diberikan
Jumlah

1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia secara Puskesmas Non rawat inap dan tidak melaksanakan pelayanan gizi
EP 1
reguler rawat inap
2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah Puskesmas Non rawat inap dan tidak melaksanakan pelayanan gizi
EP 2
dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat inap. rawat inap
3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan Puskesmas Non rawat inap dan tidak melaksanakan pelayanan gizi
EP 3
pasien rawat inap
4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang Puskesmas Non rawat inap dan tidak melaksanakan pelayanan gizi
EP 4
diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien rawat inap
5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit Puskesmas Non rawat inap dan tidak melaksanakan pelayanan gizi
EP 5
pasien, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien. rawat inap
Jumlah
KRITERIA 7.9.2 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku mengurangi risiko Puskesmas Non rawat inap dan tidak melaksanakan pelayanan gizi
EP 1
kontaminasi dan pembusukan rawat inap
2. Makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi risiko Puskesmas Non rawat inap dan tidak melaksanakan pelayanan gizi
EP 2
kontaminasi dan pembusukan rawat inap
3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi Puskesmas Non rawat inap dan tidak melaksanakan pelayanan gizi
EP 3
permintaan dan/atau kebutuhan khusus rawat inap
Jumlah

1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi, Puskesmas Non rawat inap dan tidak melaksanakan pelayanan gizi
EP 1
mendapat terapi gizi. rawat inap
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, Puskesmas Non rawat inap dan tidak melaksanakan pelayanan gizi
EP 2
memberikan dan memonitor pemberian asuhan gizi rawat inap
Puskesmas Non rawat inap dan tidak melaksanakan pelayanan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
rawat inap
Puskesmas Non rawat inap dan tidak melaksanakan pelayanan gizi
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam medis
rawat inap
Jumlah

PKM Onan Runggu non rawat inap tetapi UGD buka 24 jam, Menerima
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien Buat SOP pemulangan / tindak lanjut pasien
persalinan di puskesmas, SOP pemulangan pasien belum ada.
2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan Tidak ada SK pemulangan dan tidak tercantum siapa yang
EP 2 Buat SK tentang penanggung jawab pemulangan pasien
dan/tindak lanjut tersebut bertanggung jawab untuk pemulangan pasien
3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat Puskesmas belum membuat kriteria pasien yang dipulangkan atau
EP 3 Buat kriteria pasien yang dipulangkan/ di tindak lanjut
pemulangan dan/tindak lanjut pasien pasien yang di tindak lanjut
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang Ada umpan balik dari RS. Cth surat rekomendasi DPJP obat dilanjutkan
EP 4 dirujuk kembali sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan di puskesmas. Maka dokter puskesmas akan menindaklanjuti surat dari
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik. DPJP RS.
5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang SOP tidak tersedia, alternatif penanganan biasanya disampaikan oleh
EP 5 memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dokter tapi tidak terdokumentasi pada Rekam medik. Cth Jika tidak
dilakukan mau di rujuk disarankan home care.
Jumlah

1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga pasien pada saat informasi sudah di sampaikan petugas cth pasien bilher samosir
EP 1
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang berobat 10-11-2018 disarankan untuk di rujuk.
lain
Pasien menyetujui untuk di rujuk dan ada surat pernyataan pasien
2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan yang menyatakan bahwa sesungguhnya saya sudah menerima
EP 2
dipahami oleh pasien/keluarga pasien penjelasan dari dokter dan alasan kenapa harus di rujuk.
Ditandatangani oleh pasien/keluarga.
3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan Lakukan evaluasi secara periodik terhadap SOP pelaksanaan
EP 3 Belum ada bukti dilakukan evaluasi dari pemberian informasi
penyampaian informasi tersebut penyampaian informasi.
Jumlah

1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya
Belum ada bukti dilakukan identifikasi dari kebutuhan pasien/ pilihan
kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi,
EP 1 pasien tapi selama ini kebutuhan pasien untuk proses rujukan sudah Lakukan identifikasi kebutuhan pasien selama proses rujukan
sarana medis dan keluarga yang menemani) selama proses
disediakan puskesmas cth transportasi, pendamping.
rujukan.
2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan
pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien diberi Pasien diberi informasi tentang RS rujukan dan pasien boleh memilih
EP 2 Pasien boleh memilih sarana rujukan dan tulis pada Rekam Medik.
informasi yang memadai dan diberi kesempatan untuk memilih RS rujukan. Dokumentasi tidak ditulis di Rekam Medik.
sarana pelayanan yang diinginkan
Kriteria rujukan belum ada sehingga belum bisa menilai kepatuhan Buat kriteria rujukan, Pantau pelaksanaan SOP rujukan. Lakukan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan
petugas menjalankan SOP rujukan. pemantauan kesesuaian kriteria dengan SOP rujukan.
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien Ada dilakukan persetujuan, ada bukti tanda tangan
B
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 8.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
EP 11
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1
EP 2
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
BAB.VIII. Manajemen Penu
ONAN RUNGGU
SAMOSIR
12-14 NOVEMBER 2018
dr SARI EMMA, M.Kes
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas
2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam
buka pelayanan
3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman
4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,

pengambilan dan penyimpan spesimen
2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat
inap atau pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya spesimen
sputum, darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur
kesehatan dan keselamatan kerja
9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil
pemeriksaan laboratorium
10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium
11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur.
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang
kritis dan pemeriksaan diagnostik
2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes
3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam medis pasien
5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada kemasan
4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia agar
memberikan hasil yang akurat dan presisi
5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan
2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus mencantumkan rentang nilai
4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya
1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang
kompeten sesuai prosedur
3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang
kompeten
6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien
7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu internal dan eksternal

1. Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan di Puskesmas
3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada

pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium
6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan

kerja
7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan

bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru.
1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat

3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada
5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat
6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas

7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium
8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium.
1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep
2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan persyaratan yang jelas
3. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan khusus
4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur
7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang berbahaya
diawasi dan dikendalikan secara ketat
1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan
3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas (mencakup nama,
dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien
5. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek
yang tidak diharapkan
6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah
7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan prosedur.
1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat
2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis
3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau, dan melaporkan bila terjadi
efek samping penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan didokumentasikan

1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan
KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku
3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab mengambil tindakan untuk

pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi
2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi
dari kehilangan atau pencurian
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas
setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar nasional, undang-undang dan peraturan yang

berlaku.
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
1. Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
2. Program keamanan merupakan bagian dari program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-
undang dan peraturan yang berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan
7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya
1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan diagnostik

2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
4. Petugas yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien
1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.

2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti
3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan
pasien
1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan dilaksanakan
2. Program termasuk inventarisasi peralatan
3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan

4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan
5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan

2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia
3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman
4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya.
5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat
1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang yang kompeten

2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang kompeten.
3. Penanggung jawab pelayanan radiologi mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan.
4. Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan pengawasan administrasi ditetapkan
dan dilaksanakan.
5. Penanggung jawab pelayanan radiologi mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan
dan dilaksanakan.
6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan.
4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.
5. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan
sistematis
2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan sesuai

dengan standar nasional atau lokal
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi medis
2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
4. Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan

keamanan informasi
1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku
2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan
kepada pasien
3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis
1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin.
2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi tanggung jawab
3. Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadwal yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,

pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan

penggunaan bahan berbahaya
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya
1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan program
untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
3. Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,

pemantauan, dan evaluasi
4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan
3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala

4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis
secara teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin
4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar tidak
mengganggu pelayanan
1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi

dan kualifikasi.
2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi
4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
kualifikasi
1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis secara
berkala
2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan aktif dalam meningkatkan
mutu pelayanan klinis
1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi kewenangan khusus
3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus, dilakukan penilaian

terhadap pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang
bagi setiap tenaga kesehatan
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium ada, SOP pemeriksaan laboratorium
ada berjumlah 12 buah.
Pola ketenagaan ada, persyaratan kompetensi ada, ketentuan jam buka pelayanan
ada: jumlah tenaga sesuai dengan yang ada pada pola ketenagaan
Petugas Laboratorium ada 1 orang an Lusianti simanjuntak pendidikan D3 Analis
kesehatan.
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium ada. Interpretasi hasil dilakukan oleh dokter
FAKTA DAN ANALISIS
Kebijakan/panduan pelayanan laboratorium ada dan SOP permintaan pemeriksaan,

penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan specimen ada
SOP pemeriksaan laboratorium ada, jumlah SOP ada 12 buah.
Bukti monitoring kepatuhan terhadap prosedur pelayanan laboratorium tidak ada, tidak
ada daftar ceklist.
Hasil laboratorium diserahkan oleh pasien/keluarga pasien.Tidak ada bukti Hasil

evaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium.
Puskesmas Onan Runggu Non Rawat inap tapi melayani pasien urgen dan Gawat
darurat 24 jam. SK ada, SOP ada. Jika ada kasus urgen petugas laboratorium datang
kepuskesmas
SK Kebijakan pelayanan lab tentang pemeriksaan yang berisiko tinggi ada, SOP
proses identintifikasi pemeriksaan berisiko tinggi belum ada.
SOP kesehatan dan keselamatan kerja ada, APD ada yaitu jas lab, masker dan Hand
Scund.
Ada SK dan SOP tentang Pemantauan APD.Bukti pemantauan terhadap penggunaan

alat pelindung diri ada (tanggal 7 agustus 2018)
SK ada, SOP limbah B3 ada, limbah medis Padat di letakkan di incenerator yang
rusak, MOU limbah dengan PT Dame Alam Sejahtera. Limbah medis cair dibuang ke
septik tank umum. IPAL tidak ada, usulan IPAL sudah ada
ada SOP tentang pengelolaan reagen tdd reagensia diterima kemudian dicatat, setelah
itu dicek, diberi label, disimpan di kulkas dan dihindarkan dari sinar matahari.
Belum dilakukan pemantauan pengelolaan limbah medis, kapan dipantau, bagaimana

pemantauannya, dan siapa yang memantau. Belum ada tindak lanjutnya.
FAKTA DAN ANALISIS
SK tentang pelayanan lab memuat waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan

laboratorium dan pemeriksaan lab cito ada (Laboratoriun cito dilaporkan kurang dari 10
menit).
Belum ada di ukur/ bukti pelaporan ketepatan pemeriksaan laboratorium yang

urgen/gawat darurat.
Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium ada namun tidak ada bukti tentang
ketepatan waktu pelaporan.
FAKTA DAN ANALISIS

Pertemuan pembahasan kolaborasi dilakukan tanggal 4 Juni 2018 dilakukan
pertemuan penyusunan prosedur pelaporan hasil kritis dan pemeriksaan diagnostik.
Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis.
Tersedia SOP pemeriksaan laboratorium yang memuat hasil laboratorium yang kritis.
Belum ada bukti pembahasan cara menentukan nilai ambang kritis.
Pada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis diketahui bahwa hasil
laboratorium kritis dilaporkan oleh petugas laboratorium kepada medis atau paramedis
yang mengirim.
Pencatatan hasil laboratorium yang kritis sering tidak dilakukan dalam RM, sudah di
sepakati bahwa hasil lab kritis ditandai dengan tinta merah pada RM
Bukti monitoring belum ada, tindak lanjut monitoring tidak ada.

FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK pelayanan laboratorium memuat juga kebijakan tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain yang harus tersedia
Pada SK pelayanan laboratorium dinyatakan petugas labratorium membuat rencana
batas buffer stok untuk melakukan pemesanan.
Reagensia di simpan dan di distribusikan sesuai dengan pedoman
Ada panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, ada ceklist monitoring dan evaluasi
ketersediaan dan penyimpanan reagen.
Semua reagensia dan larutan sudah diberi label secara lengkap.
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia SK tentang rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
.
bukti form laporan hasil pemeriksaan laboratorium sudah mencantumkan rentang nilai.
Tidak ada melakukan rujukan laboratorium ke luar, Tidak ada MOU dengan
Laboratorium luar
Tidak pernah melakukan evaluasi dan revisi tentang rentang nilai. alasan karena tidak
ada alat yang baru.
FAKTA DAN ANALISIS

SK pelayanan laboratorium memuat ketentuan tentang pengendalian mutu
laboratorium ada (PMI dan PME). SOP pengendalian mutu laboratorium (PMI dan
PME) ada
kalibarasi alat belum dilakukan, usulan untuk kalibrasi alat ke dinkes sudah ada.
Validasi belum dilakukan
Belum ada bukti pelaksanaan kalibrasi. Validasi juga belum dilakukan.
Tidak ditemukan adanya penyimpangan karena tidak ada kalibrasi/validasi
Pemantapan Mutu Eksternal sudah dilakukan, sudah di kirim slide pemeriksaan TB ke

BLK Medan oleh petugas dari Dinkes Samosir tapi belum ada hasil . Hal ini sudah
berulang terjadi.
Ada mekanisme untuk Rujukan spesimen yaitu pemeriksaan sputum tapi belum ada
kasus.
Tidak Ada dokumentasi bukti dilakukan PME berupa sertifikat. PMI sudah dilakukan
FAKTA DAN ANALISIS
Kerangka acuan/rencana program keselamatan/keamanan laboratorium ada
Petugas Laboratorium tidak dapat menjelaskan pedoman keselamatan puskesmas.
Tersedia SOP pelaporan program keselamatan tapi isi SOP belum sesuai dan tidak
ada laporan keselamatan laboratorium kepada pengelola program keselamatan di
puskesmas.
SK pelayanan lab didalamnya sudah memuat kebijakan penanganan dan pembuangan

bahan berbahaya. SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
sudah ada
FMEA sudah dilakukan untuk Laboratorium tapi cara penghitungan masih belum
benar , Register Risiko sudah ada, Area Prioritas ada yaitu R.Tindakan dan Ruang
Gigi.
Staf laboratorium belum diberikan orientasi untuk prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja.
Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi petugas laboratorium jika ada prosedur
baru atau penggunaan bahan berbahaya atau peralatan yang baru tidak ada karena
tidak ada alat yang baru.
FAKTA DAN ANALISIS

SK pelayanan farmasi tentang menilai, mengendalikan penyediaan dan penggunaan
obat sudah ada.SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan obat
ada tapi di sk tidak disebutkan tentang bufferstok
SOP penyediaan dan penggunaan obat sudah ada
Petugas yang bertanggung jawab untuk pengelolaan obat di puskesmas an Irma
Gultom pendidikan D3 Farmasi
Ada SK dan SOP Pelayanan farmasi yang didalamnya memuat kebijakan untuk
menjamin ketersediaan obat.
Puskesmas Onan Runggu non rawat inap tapi buka 24 jam untuk pelayanan urgen/
gawat darurat. Ada pelimpahan wewenang kepada perawat/bidan sesuai sk
Formularium yang dipakai adalah formularium Puskesmas. Obat ada 134 item. SK
kepala puskesmas tentang formularium puskesmas ada.
Sudah dilakukan evaluasi cth juli 2018 ada 110 obat tersedia di puskesmas,
formularium ada 134 obat. tapi belum di tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan
formularium
sudah dilakukan evaluasi kesesuaian resep dengan formularium
FAKTA DAN ANALISIS
Pada SK pelayanan farmasi tertulis bahwa yang berhak memberikan resep adalah
dokter umum dan dokter gigi dan petugas lain yang diberi wewenang
Pada SK Pelayanan farmasi yang berhak menyediakan obat adalah Asisten apoteker
dan petugas lain yang diberi wewenang
Petugas farmasi 1 orang an Irma Gultom , D3 farmasi
Ada SK dan SOP yang memuat ketentuan tentang peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat.
SOP obat Kadaluarsa tidak ada, masih ditemukan banyak obat kadaluarsa,ketika
wawancara petugas menyatakan bahwa Dinas Kesehatan memberikan obat yang
sudah dekat expirednya dan obat yang datang tidak sesuai permintaan puskesmas.
Dari hasil wawancara petugas menyampaikan bahwa ada pengawasan pengelolaan

obat dari Dinas Kesehatan setiap semester.
Penulisan resep untuk obat Psikotropik dilakukan oleh dokter umum.
Puskesmas Onan Runggu Non rawat inap.
Obat Psikotropik dan Narkotik di simpan pada lemari yang di gembok dengan 2 kunci
dan kuncinya dipegang 1 orang
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK yang memuat tentang persyaratan penyimpanan obat. SOP penyimpanan

obat ada, tidak ada LASA, tidak ada mengatur HIGH ALLERT
Ruang obat belum memakai AC, gudang obat belum memakai AC , kipas tidak ada,
Thermometer suhu ruangan ada.
Penulisan Label obat belum standar
Informasi pemberian obat disampaikan petugas saat menyerahkan obat. Dari hasil
simulasi kepada petugas farmasi terlihat petugas belum sepenuhnya melaksanakan
PIO dengan baik.Petugas tidak menjelaskan bagaimana obat di simpan di rumah.
Pemberian penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping obat sudah
dilakukan oleh petugas tapi belum konsisten,dari hasil wawancara petugas
menyatakan selalu memberikan informasi efek samping obat tapi dari hasil telusur
terlihat petugas belum konsisten memberikan penjelasan tentang efek samping obat.
Petugas tidak menyampaikan dengan baik petunjuk penyimpanan obat di rumah
Ada SK penanganan obat yang kadaluarsa/rusak , SOP yang belum ada.
Penanganan obat kadaluwarsa/rusak disimpan di incenerator. Pada SOP dinyatakan

obat kedaluarsa di simpan secara terpisah dari obat lain.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP pelaporan efek samping obat, namun petugas kurang paham dan belum
dilaporkan (MESO)
Pendokumentasian efek samping obat sering tidak konsisten ditulis di RM
Ada SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD, kesalahan
pemberian obat, dilaporkan ke Tim PMKP
Ada SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD, tapi petugas belum sepenuhnya
mengerti kasus yang dimaksud efek samping obat contoh misalnya asam mefenamat
menyebabkan perut pedih pada penderita dispepsia sehingga tidak ditindaklanjuti dan
tidak didokumentasikan
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC namun
belum benar
Kesalahan pemberian obat dan KNC belum dilaporkan dalam batas waktu pelaporan
karena dari hasil wawancara kepada petugas dinyatakan belum pernah terjadi kasus
KNC
Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan KNC ada yaitu tim PMKP.
Laporan dan bukti perbaikan kesalahan pemberian obat dan KNC sudah dilakukan
dengan cara memindahkan ruang farmasi dari depan (petugas yang memanggil
pasien) ke belakang (pasien menunggu)
FAKTA DAN ANALISIS
Obat emergensi sudah ada, obat emergensi tersedia di UGD , R.KIA dan R gigi dan
mulut,
Tersedia SK yang mengatur tentang penyimpanan obat emergensi , SK belum

menjelaskan bgm obat emergensi di simpan, dijaga dan di simpan.
Tersedia SOP monitoring dan hasil monitoring penyediaan obat emergensi. Cth: Tgl 3
juli 2018 dilakukan monitoring, hasil monitoring obat emergensi tidak lengkap,obat
emergensi dipakai petugas KIA ketika merujuk pasien.
FAKTA DAN ANALISIS

Tidak ada pelayanan Radiodiagnostik
FAKTA DAN ANALISIS


FAKTA DAN ANALISIS


FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS
SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan

sudah ada
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas sudah ada.

Puskesmas memakai ICD X. Tidak di tulis kode ICD X di Rekam medik.
Pembakuan singkatan sudah ada sesuai standar nasional. Nama obat hampir
seluruhnya disingkat
FAKTA DAN ANALISIS

SK akses petugas terhadap informasi medis sudah ada. Yang berhak mengakses
rekam medis dokter,perawat dan bidan. SOP tentang akses petugas terhadap
informasi medis sudah ada tapi belum menjelaskan beberapa hal terkait akses RM .
Petugas laboratorium masih bisa mengakses Rekam medik.
Dari hasil telusur diketahui bahwa Petugas yang dapat mengakses Rekam Medik
belum diawasi ketat, belum semuanya sesuai tugas dan tanggung jawab.
Akses petugas terhadap informasi belum sepenuhnya dilaksanakan sesuai dengan

kebijakan dan prosedur
Pada SK sudah dinyatakan tentang hak akses mempertimbangkan tingkat kerahasiaan

dan keamanan informasi, hasil telusur diketahui bahwa kerahasiaan rekam medis
belum sepenuhnya terjamin, masih ada petugas yang bebas masuk ke ruang RM.
FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas punya metode identifikasi Rekam Medik
Sistem pengkodean berdasarkan desa i-11 menyatakan no desa, no 12 penduduk

diluar kec onan runggu, 13 luar kab samosir.
Ada SK dan SOP penyimpanan dengan retensi 5 tahun.
FAKTA DAN ANALISIS

Isi Rekam medik pada kajian belum sepenuhnya sesuai dengan SK Isi Rekam Medik.
Ada daftar ceklist penilaian RM, ada SOP, dinyatakan isi RM di nilai setiap hari
sebanyak 10% dari kunjungan
SOP untuk menjaga kerahasiaan Rekam Medik ada namun dari hasil wawancara
belum dilaksanakan dengan baik.
FAKTA DAN ANALISIS
Tersedia SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, petugas a.n ibu bloomy,
jadwal pelaksanaan ada, namun tidak dijelaskan hal-hal apa yang dimonitoring,
bagaimana cara memantau dari masing-masing obyek yang dipantau
Tidak Tersedia SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas
dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut pemantauan tidak ada
APAR ada 1, ditempatkan di Gang dekat ruang tunggu
Ada SK dan SOP pemantauan alat,pemeliharaan alat dan perbaikan.
Bukti pemantauan tidak ada dilakukan.
Pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan

perbaikan ada tapi prosesnya belum terdokumentasi dengan baik.
FAKTA DAN ANALISIS
SK ada, Panduan pengelolaan bahan berbahaya dan SOP inventarisasi sudah ada,
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya ada tapi proses
pelaksanaan belum terdokumentasi dengan baik
Ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
Pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan kebijakan dan prosedur

penanganan bahan berbahaya tidak dilakukan
Tidak dilakukan. Pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya belum sesuai dg SK dan SOP
FAKTA DAN ANALISIS
Belum ada program yang menjamin lingkungan fisik yang aman
Tidak ada petugas yang bertanggung jawab
Belum ada program yang menjamin lingkungan fisik yang aman
Tidak ada program menjamin lingkungan fisik yang aman. belum dilakukan program
monitoring, evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program keamanan lingkungan fisik
secara komprehensif.
FAKTA DAN ANALISIS
Tersedia SK dan SOP bagaimana memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak
siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya, namun belum mengacu PMK 27/ 2017
Kebijakan, Panduan, SOP tentang sterilisasi ada
Bukti pemantauan belum ada,Tersedia SOP pemantauan berkala pelaksanaan

prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, Belum ada SK petugas yang
melakukan pemantauan.
Puskesmas pernah menerima bantuan alat, SOP tentang penanganan bantuan
peralatan belum ada, tidak dilakukan pelatihan pada petugas.
FAKTA DAN ANALISIS
Ada daftar Inventarisasi alat di puskesmas
SK Penanggung jawab alat ada an Hotmauli situmorang, SK dari bupati. ,
Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing ada tapi tidak terdokumentasi, dan
perawatan secara rutin sudah dilakukan dengan baik, SOP sudah ada.
Ada dilakukan proses pemantauan.Proses pemantauan sudah dilaksanakan dengan
baik.
SK belum ada, Tersedia SOP tentang penggantian dan perbaikan alat yang
rusak.pada SOP dinyatakan jika alat rusak maka kapus mengusulkan perbaikan ke
Dinas. Hasil telusur cth: masih ada coldchain rusak yang diletakkan di Ruang RM,
Belum ada ceklist kepatuhan petugas terhadap SOP.
FAKTA DAN ANALISIS

Pola ketenagaan ada, analisa beban kerja ada, Tim kredensialing sudah ada tapi tim
kredensialing belum punya program kerja
SK tim kredensial ada, SOP tim kredensial belum ada, Belum dilakukan kualifikasi
tenaga yang tdd Ijazah, SIP/SIK dan STR
Belum melakukan proses kredensialing di puskesmas
Belum ada upaya kepala puskesmas untuk meningkatkan kompetensi petugas
FAKTA DAN ANALISIS
Sudah ada dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis tapi belum dilaksanakan dengan baik dan berkala
bukti analisis dan bukti tindak lanjut dari hasil evaluasi belum dilakukan sesuai proses.
Tidak di analisis dengan baik.
Hasil telusur dan wawancara kepada petugas terlihat petugas belum mengerti
perannya dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis, ketika di minta untuk melakukan
simulasi cara cuci tangan petugas bisa melaksanakan.
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan. Biasanya hanya melalui
telepon dan SPT dari Dinas
Ada dukungan dari kepala puskesmas untuk memberi peluang petugas sekolah atau
pelatihan.
Tidak Tersedia bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja
Ada dokumentasi pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan berupa buku/ materi
pelatihan berupa buku pelatihan, sertifikat pelatihan
FAKTA DAN ANALISIS
Ada uraian tugas dan wewenang tenaga kesehatan
Ada pendelegasian kewenangan, SK nya ada. Proses pendelegasian tidak melalui

proses kredensialing
Belum ada bukti penilaian kewenangan khusus terhadap petugas yang di beri
kewenangan
Belum dilakukan evaluasi dengan baik terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan monitoring kepatuhan terhadap SOP permintaan

pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen secara berkala.
Lakukan evaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil laboratorium

dan laksanakan Tindaklanjutnya.
Pantau kepatuhan petugas terhadap SOP

Buat TPS (Tempat pembuangan Sementara) di puskesmas sebelum
limbah padat dibuang. Pantau usulan IPAL.
Lakukan Pemantauan pengelolaan limbah medis dan tindak

lanjutnya (kapan dipantau, bagaimana pemantauannya, dan siapa
yang memantau)
REKOMENDASI
Ukur ketepatan waktu pelaporan hasil laboratorium yang urgen,

gambarkan bagaimana cara mengukur ketepatan waktu pelaporan.
Pantau ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

yang urgen
REKOMENDASI
Lakukan rapat seluruh praktisi klinis untuk menentukan nilai ambang

kritis dari tiap tes.
lakukan monitoring dan lakukan modifikasi berdasarkan hasil

monitoring.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi terhadap fasilitas laboratorium puskesmas, jika

memungkinkan buat MOU dengan laboratorium luar sehingga
pasien masih bisa di layani di puskesmas/ tidak di rujuk.
Lakukan evaluasi tentang rentang nilai secara berkala
REKOMENDASI
Alat harus dikalibrasi, sambil menunggu proses kalibrasi alat lakukan

validasi alat (Pantau kondisi alat)
Dokumentasikan proses kalibrasi dan validasi alat
Pantau penyimpangan, Jika terjadi penyimpangan segera di tindak

lanjut
Lakukan koordinasi kembali dengan dinkes Samosir untuk

mengetahui hasil PME
Minta bukti hasil PME yang sudah dilakukan ke Dinas Kesehatan

Kab Samosir
REKOMENDASI
Petugas laboratorium perlu memahami bahwa Program

keselamatan/keamanan laboratorium merupakan bagian dari
Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
Buat Laporan keselamatan di laboratorium.
Lakukan pelaksanaan orientasi untuk prosedur dan praktik

keselamatan/keamanan kerja dan dokumentasikan
REKOMENDASI
Untuk mengendalikan penyediaan obat sebaiknya puskesmas

membuat bufferstok
Lakukan evaluasi kesesuaian peresepan dibanding dengan
formularium. Buat Tindak lanjutnya.
REKOMENDASI
Buat SOP tentang obat Kadaluarsa, Evaluasi dengan fishbone

akar/pohon masalah apa yang menjadi penyebab masalah sehingga
masih ada obat expired.
Obat narkotika/psikotropika di kunci dengan di gembok 2x dan di

pegang oleh 2 orang petugas.
REKOMENDASI
Obat LASA penyimpanannya harus diselingi dengan obat lain, atur

penyimpanan obat High Allert.
Untuk menjaga agar obat tidak rusak sebaiknya ruang obat juga
memakai AC
Sosialisasikan penggunaan label yang benar. Lihat 8 benar tentang
obat.
Lakukan evaluasi tentang PIO (Pemberian Informasi Obat), jika

SDM cukup bisa di tempatkan petugas khusus PIO.
Petugas harus patuh pada SOP penyerahan obat . Petugas harus
menyampaikan kemungkinan efek samping obat atau efek yang
tidak diharapkan dan konsisten dilakukan. Cek kepatuhan petugas
menjalankan SOP
Petugas harus patuh pada SOP penyerahan obat . Petugas harus

menyampaikan tentang penyimpanan obat di rumah.
Buat SOP tentang penanganan obat kadaluarsa
Penanganan obat kadaluwarsa/rusak harus sesuai dengan SOP,

diserahkan ke Dinkes untuk dimusnahkan
REKOMENDASI
SOP pelaporan efek samping obat, perlu dipahami dan dilaksanakan
dengan baik
Dokumentasikan kejadian tentang efek samping obat di RM , Buat

daftar tentang efek samping beberapa jenis obat yang ada.
Pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,

kesalahan pemberian obat, perlu dipahami dan dilaksanakan seperti
tertuang di dalam PMK 11 tahun 2017
Sosialisasikan kepada petugas tentang kejadian efek samping obat,

lakukan Tindak lanjut dari efek samping obat dan KTD , dilaporkan
oleh tim, dan didokumentasikan sesuai SOP.
REKOMENDASI
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC,
perlu dipahami dan dilaporkan. Obat yang diduga menimbulkan ESO
dilaporkan sesuai dengan Pedoman Pelaporan.
Identifikasi kasus KNC dan Kesalahan pemberian obat serta KNC

perlu dilaporkan dalam batas waktu pelaporan.
Laporan dan bukti perbaikan kesalahan pemberian obat dan KNC

perlu dilaporkan secara berkala, dan menjadi bahan perbaikan
dalam pengelolaan dan pelayanan obat
REKOMENDASI
Sediakan obat emergensi pada tiap unit layanan yang melakukan

tindakan. Sebaiknya obat emergensi di packing sesuai
peruntukkannya. Cth obat anafilaktik shock dll.
SK harus mengatur tentang Penyimpanan obat emergensi di unit

pelayanan, obat emergensi agar dijaga dan dilindungi, misalnya
dengan disegel sehingga kelihatan jika sudah digunakan.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Nama obat tidak boleh di singkat
REKOMENDASI
Petugas Laboratorium tidak boleh mengakses Rekam Medik
Harus dilakukan pengawasan ketat terhadap petugas yang dapat

mengakses Rekam Medik. Petugas yang dapat mengakses Rekam
Medik harus sesuai tugas dan tanggug jawabnya.
Pantau Akses petugas terhadap informasi, akses dilaksanakan

sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
Ruang RM tidak boleh dimasuki oleh petugas selain yang tertulis di

SK.
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Isi Rekam Medik harus sesuai dengan SK isi Rekam Medik.
Lakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi

Rekam Medik
Pantau kepatuhan petugas terhadap SOP menjaga kerahasiaan
Rekam Medik.
REKOMENDASI
Ketika melakukan pemantauan lingkungan fisik Puskesmas perlu

dijelaskan hal-hal apa yang dimonitoring dari tiap obyek, bukan
hanya temuan/ kerusakan.
Untuk pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi,

gas dan sistem lain, perlu dijelaskan siapa yg melakukan
pemantauan, Bukti pemantauan dan tindak lanjut, perlu dijelaskan
hal-hal apa yang dimonitoring. Contoh monitoring terhadap air
terlihat warna air keruh, berbau,berasa dll.
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat harus

dilakukan dan di dokumentasikan dengan baik, kapan direncanakan
dan kapan dilaksanakan, lakukan evaluasi apakah sesuai antara
jadwal yang direncanakan dan pelaksanaanya.
Dokumentasikan Pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan dan terdokumentasi
dengan baik.
REKOMENDASI
Buat dokumentasi pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur

penanganan bahan berbahaya sesuai SK dan SOP
Buatt dokumentasi pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya sesuai SK dan SOP
REKOMENDASI
Buat perencanaan program untuk menjamin lingkungan fisik yang
aman, dokumentasikan dengan baik proses pembahasannya (Bukti
pertemuan).
Tetapkan petugas yang bertanggung jawab
Buat rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas yang

baik, yang mencakup pemantauan dan evaluasi, pendidikan dan
pelatihan petugas dan di fahami oleh petugas.
Perlu didokumentasikan program monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan program keamanan lingkungan fisik yang
mencakup: keselamatan dan keamanan, bahan berbahaya,
manajemen emergensi, kebakaran, peralatan medis, dan sistim
utilitas secara komprehensif
REKOMENDASI
Untuk SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya, perlu
mengacu PMK 27/ 2017
Usulkan ruang sterilisasi alat sehingga proses sterilisasi dilakukan

tersentral
Lakukan Pemantauan berkala prosedur pemeliharaan dan sterilisasi

instrumen, Bagaimana hasil pemantauan dan tindak lanjut dari hasil
pemantauan.
Buat SOP tentang penanganan bantuan peralatan, lakukan
pelatihan pada petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat
tersebut.
REKOMENDASI
Usulkan kalibrasi untuk alat lainnya
Lakukan kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin dan

benar.
Dokumentasikan dengan baik bukti proses pemantauan.
Buat SK tentang penggantian alat yang rusak, Laksanakan SOP

penggantian dan perbaikan alat dengan baik, Lakukan monitoring
pelaksanaannya, buat daftar ceklist kepatuhan petugas terhadap
SOP
REKOMENDASI
Buat Program kerja tim kredensialing
Buat SOP tim kredensial, Lakukan penilaian terhadap kualifikasi

petugas
Lakukan kredensialing di puskesmas sehingga dapat di lihat
kualifikasi dan kompetensi petugas
Buat usulan untuk meningkatkan kompetensi petugas
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi terhadap kinerja tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis secara berkala, lakukan analisis buat
RTL.
Lihat SOP Penilaian Kinerja, buat bukti analisis dan bukti tindak
lanjut dengan baik.
Setiap petugas harus faham apa perannya untuk meningkatkan

mutu pelayanan kliis.
REKOMENDASI
Lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
REKOMENDASI
Pendelegasian tugas harus melalui penilaian kualifikasi dan

kompetensi
Lakukan penilaian kepada petugas yang diberi kewenangan khusus.

lakukan evaluasi dengan baik dan lakukan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga
kesehatan
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Kab./Kota SAMOSIR
Surveior dr SARI EMMA, M.Kes
KRITERIA
9.1.1.
Ada SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan semua praktisi klinis
1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu agar berperan aktif dalam upaya meningkatkan mutu. SK no 065 Buat dokumentasi perbaikan yang telah dilakukan di tiap unit
EP 1
layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien. tahun 2018. dibahas februari 2018, Bukti perbaikan mutu di tiap layanan
unit layanan tidak terdokumentasi dengan baik.
Ada indikator mutu klinis di Puskesmas , namun tidak dpt
2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian Indikator UKP biasanya tentang waktu tunggu, hitung indikator
EP 2 menjelaskan cara penetapan indikator dan penetapan target
mutu klinis. dengan cara melakukan sensus harian.
mutu layanan klinis.
Proses pengukuran mutu klinis dapat dilakukan dengan sensus
Pengumpulan data, bukti analisis dan pelaporan belum dapat di
3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan harian/ pengumpulan data harian (ada ceklist/ kuesioner, dll) lalu
EP 3 nilai dilakukan berkala, pengumpulan indikator mutu klinis belum
secara berkala. dilanjutkan dengan rekapitulasi bulanan, kemudian baru dianalisis
terdokumentasi prosesnya
dan dilaporkan
Analisis yang baik dilakukan melalui perumusan masalah,
4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut Ada bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak mencari penyebab masalah, mencari alternatif pemecahan
EP 4
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. lanjut namun belum terdokumentasi prosesnya. masalah, Buat RTL, pelaksanaan TL, evaluasi TL. Terdokumentasi
dengan baik prosesnya.
5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan Telah dilakukan identifikasi, ada 1 kasus KNC. Hasil wawancara
Sosialisasikan kembali tentang cara melakukan identifikasi Insiden
EP 5 (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun petugas belum dapat melakukan identifikasi insiden keselamatan
Keselamatan Pasien kepada petugas.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC). pasien.
6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko SK tentang IKP ada, Register Risiko ada, SOP jika terjadi
EP 6
dalam pelayanan klinis. KTD,KNC,KTC ada
Ketika terjadi KNC sudah di lakukan tindaklanjut. Tapi tindaklanjut Lakukan analisis dengan fishbone atau pohon masalah kemudian
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut.
yang dilakukan belum melalui analisis yang tajam di Tindak lanjuti.
Register risiko sudah ada, FMEA hanya di lab dan farmasi. cara
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis Lakukan FMEA dengan benar pada semua pelayanan klinis
EP 8 menetapkan cut off point pada FMEA masih salah,sudah di
dan ditindaklanjuti. khususnya pada area prioritas, di analisis dan di Tindak lanjut.
analisis dan di tindaklanjuti.
Upaya meminimalkan risiko dilakukan paripurna baik dari sarana
9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan
EP 9 Sudah dilakukan Analisis risiko dan upaya meminimalkan risiko. dan prasarana pendukung maupun upaya peningkatan
klinis
pengetahuan petugas tentang keselamatan pasien
10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, Ada KAK Program keselamatan pasien, Analisis belum dilakukan, Kerangka Acuan Program keselamatan pasien harus dibuat secara
EP 10 upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, belum di evaluasi dan belum di tindaklanjut sehingga upaya sistematis sehingga diharapkan dapat terjadi upaya peningkatan
dan ditindaklanjuti keselamatan pasien belum dilaksanakan dengan baik. keselamatan pasien.
Jumlah

Pedoman pelaksanaan Evaluasi mandiri terhadap rekan belum
1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga ada, Tata nilai KASIH:K:Keterbukaan Buat pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri terhadap
EP 1 klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya ,A:Akuntabel,S:santun,I:Inovatif, H:Handal, Belum ada bukti rekan,Lakukan evaluasi terhadap perilaku petugas dan Tindak
perbaikan yang berkelanjutan. pelaksanaan evaluasi terhadap rekan dan belum ada tindak Lanjut.
lanjutnya.
SK ada, Budaya mutu belum sepenuhnya diterapkan dalam
Dokumentasikan dengan baik penerapan budaya mutu dan
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis pelayanan klinis, hasil wawancara dan simulasi KASIH belum
keselamatan pasien dalam pelayanan klinis.
sepenuhnya diterapkan.
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang Dokumentasikan proses keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
EP 3 ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian Indikator Perilaku sudah di buat, belum pernah di pantau peningkatan mutu. Jangan lupa UMPAN
pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan (Undangan,Materi,Presensi,Agenda,Notulen pertemuan),
Jumlah
KRITERIA
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
9.1.3.
1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
EP 1
klinis dan upaya keselamatan pasien. kejelasan alokasi dan sumber daya
2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ada program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 2
yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. pasien
Laksanakan program perbaikan mutu layanan klinis dan upaya
3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak
EP 3 Belum dilakukan evaluasi tapi belum di tindaklanjuti keselamatan pasien, lakukan evaluasi,analisis,RTL dan Tindak
lanjuti
Lanjut.
Jumlah

1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk ada SK Penetapan Area Prioritas yaitu Ruang Tindakan dan R gigi,
EP 1 Dokumentasikan proses penetapan area prioritas dengan 3H1P
diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan Area prioritas ada, Proses penetapan belum terdokumentasi baik.
Tersedia dokumen komitmen bersama untuk meningkatkan mutu
dan kinerja menuju akreditasi puskesmas dan Pada tanggal 13
2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan februari 2018 dilaksanakan penggalangan komitmen di Lakukan sosialisasi tentang pentingnya peningkatan mutu dan
EP 2
mutu dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi puskesmas di Aula Puskesmas, belum ada bukti pelaksanaan keselamatan dalam layanan klinis secara periodik
sosialisasi untuk peningkatan mutu yang dilakukan secara
periodik
Bukti sosialisasi ada , Dari hasil telusur terlihat belum sepenuhny
3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu Lakukan sosialisasi tentang pentingnya peningkatan mutu dan
EP 3 petugas mengerti bahwa harus ada upaya setiap tenaga klinis
dan keselamatan dalam layanan klinis keselamatan dalam layanan klinis.
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis
4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan SK kepala Puskesmas tentang Area Prioritas belum tersedia. Bukti
EP 4 Dokumentasikan pembahasan penetapan area prioritas.
prioritas yang akan diperbaiki Proses pelaksanaan penetapan area prioritas ada
5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan FMEA dilakukan hanya untuk Laboratorium. Ruang Tindakan dan Lakukan FMEA untuk Pendaftaran dan Farmasi dan buat rencana
EP 5
pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas Ruang gigi belum dilakukan FMEA. perbaikan untuk seluruh area prioritas yang ditetapkan.
6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan Buat rencana perbaikan pelayanan klinis khususnya untuk area
EP 6 Kegiatan perbaikan belum dilakukan
perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana prioritas. Pantau pelaksanaannya.
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan perbaikan pelayanan
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis Belum dilakukan evaluasi dengan baik klinis khususnya pada semua area prioritas dan seluruh unit
pelayanan klinis pada umumnya.
Jumlah

Lengkapi SOP Medis dan SOP Klinis yang harus ada di Puskesmas
1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas SOP layanan klinis ada, bukti pertemuan penyusunan SOP klinis
EP 1 minimal semua penyakit yang pernah berobat di puskesmas harus
fungsi dan proses pelayanan belum ada
ada SOP nya, ada bukti pertemuan pembahasannya..
Ada acuan yang digunakan. Cth Panduan Praktik klinis bagi
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas
dokter
Medis memakai Panduan Praktek Klinis, Kebidanan pakai Buku
panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan
neonatal,Juknis KIA, Perawat memakai Dasar keperawatan,Gizi
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pakai Pedoman Gizi seimbang permenkes 2015,Pedoman
Pelayanan gizi di puskesmas, ,Laboratorium pakai buku 2
kurikulum dan modul pelatihan teknis tenaga laboratorium di
puskesmas,Buku laboratorium klinik Erganda Subrata.
SOP penyusunan renc layanan klinis ada tapi sangat sedikit Semua penyakit yang ada di puskesmas hendaknya di buat SOP
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis
jumlahnya nya.
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur Penyusunan SOP layanan klinis belum sepenuhnya sesuai SOP. Lakukan penyusunan Standar/SOP sesuai prosedur.
Jumlah

SK tentang indikator mutu layanan klinis sudah ada. UMPAN
1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah disepakati Penetapan indikator mutu dilakukan melalui rapat dengan menilai
EP 1 (Undangan, Materi,Presensi,Agenda,Notulen) belum
bersama kemampuan petugas, referensi, kebijakan Dinkes, IKP dll
terdokumentasi baik, Rapat penetapan indikator
Tersedia SK tentang sasaran keselamatan pasien ada.SK no 066
2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam tahun 2018. Ketika dilakukan telusur diketahui bahwa belum
EP 2 Sosialisasikan kembali tentang 6 Sasaran Keselamatan Pasien.
Pokok Pikiran. semua petugas mengerti tentang maksud sasaran keselamatan
pasien
Belum dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien,
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, Lakukan pengukuran mutu layanan klinis berdasarkan indikator
EP 3 pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi yang telah disepakati
infeksi nosokomial
nosokomial
Setelah ditetapkan Definisi Operasional dari masing-masing
4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan pasien Dilakukan pengukuran indikator keselamatan pasien, ada Definisi
EP 4 Indikator Keselamatan Pasien selanjutnya dilakukan pengukuran,
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran Operasional, dilakukan monitoring dan Tindak lanjut.
sehingga hasilnya akan valid
Jumlah
1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan SK penetapan target mutu ada. Bukti pertemuannya tidak
EP 1 Dokumentasikan bukti pertemuan untuk membahas target mutu.
dicapai terdokumentasi dengan baik.
2. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis Lakukan penetapan target mutu melalui pertimbangan
ada dilakukan penetapan target mutu, Pertemuan
EP 2 sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal dari
pembahasannya belum ada.
daya yang dimiliki puskesmas lain dan SDM yang di miliki
3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan yang Penetapan target mutu belum sepenuhnya melibatkan tenaga Libatkan tenaga profesi ketika melakukan pertemuan penetapan
EP 3
terkait profesi target mutu.
Jumlah

Ada pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan Lakukan Pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik pasien , namun dari telusur tidak dapat menjelaskan dengan baik pasien secara periodik apakah perbulan, pertiga bulan, pertahun
cara pengukuran yang dilakukan. sesuai isi SK.
Proses pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan
Ada data tentang mutu layanan klinis namun instrumen (daftar
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan pasien dapat berupa instrumen yang dikumpulkan secara
tilik/ kuosioner) tidak bisa diperlihatkan.
periodik sesuai isi SK.
3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan
Bukti analisis ada, RTL ada, analisis belum memakai fishbone
EP 3 rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan Lakukan analisis dengan memakai fishbone atau pohon masalah.
atau pohon masalah sehingga RTL belum sepenuhnya baik
pasien
Jumlah
1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan Tersedia SK dan uraian tugas tim penanggung jawab
EP 1
klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu yaitu Tim PMKP No SK :066/2018
2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang Ada SK pembentukan tim, namun belum dipahami sepenuhnya
EP 2 Tim Mutu harus memahami uraian tugasnya untuk dilaksanakan
berfungsi dengan baik oleh petugas tentang apa tugas Tim mutu.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim Tersedia Uraian tugas dan tanggung jawab tim mutu.
4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan Ada uraian tugas dari Tim mutu, namun tidak dilaksanakan Lakukan sosialisasi kembali tentang uraian tugas tim mutu secara
EP 4
pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun dengan baik terperinci sehingga masing-masing anggota tim faham tugasnya.
Jumlah

Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan secara Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan perlu
EP 1 dikumpulkan, namun jadwal pengumpulan belum jelas, pertiga
teratur dikumpulkan periodik (SK)
bulan juli-sept
Lakukan analisis dalam menetapkan masalah peningkatan mutu
2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu Analisis untuk menetapkan masalah mutu sudah dilakukan layanan klinis dan keselamatan pasien secara sistematis dengan
EP 2
layanan klinis dan masalah keselamatan pasien namun masih belum sistematis melihat: kesenjangan target dan pencapaian, komplain, insiden
yang terjadi.
Analisis penyebab masalah PMKP dapat dilakukan dengan
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah Analisis penyebab masalah PMKP belum dilakukan dengan baik.
memakai fishbone atau pohon masalah sehingga RTL nya baik.
Buat Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan
4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana Program perbaikan mutu belum ada tapi bukti rencana perbaikan
EP 4 keselamatan pasien yang di ambil dari analisis masalah yang di
perbaikan mutu mutu ada.
selesaikan dengan fishbone atau pohon masalah.
Dari alternatif pemecahan masalah, maka dengan
Belum ada rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan
EP 5 keselamatan pasien yang disusun dengan mempertimbangkan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya sumber daya, maka dipilih dan ditetapkan pemecahan masalah
peluang keberhasilan dan ketersediaan sumber daya.
yang dapat dilaksanakan, setelah itu baru dibuat RUK
6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang Penanggung jawab Pelaksana kegiatan perbaikan belum Pertimbangkan SDM yang ada untuk ditetapkan sebagai tenaga
EP 6
direncanakan ditetapkan yang bertanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan.
7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan Pertimbangkan SDM yang ada untuk ditetapkan sebagai tenaga
EP 7
perbaikan perbaikan mutu belum ditetapkan yang memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan.
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan Perlu dilakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi dari
EP 8 Belum ada upaya tindak lanjut dari hasil pemantauan PMKP
klinis dan keselamatan pasien pemantauan PMKP
Jumlah

1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu Belum ada bukti pencatatan kegiatan peningkatan mutu layanan Lakukan pencatatan terhadap peningkatan mutu layanan klinis
EP 1
layanan klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien.
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-
Belum dilakukan evaluasi dari hasil penilaian dengan penggunaan Lakukan evaluasi dari hasil penilaian dengan menggunakan
EP 2 indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya
indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien indikator mutu layanan klinis.
perbaikan Lakukan Tindak Lanjut dari hasil perbaikan untuk perubahan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan. Belum ada dilakukan tindak lanjut untuk perubahan standar
standar.
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis
4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu Belum ada dilakukan pendokumentasian terhadap upaya
EP 4 dan keselamatan pasien,buat secara sistematis dan secara
layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
periodik
Jumlah

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil SK dan SOP tentang distribusi informasi dan komunikasi hasil Buat SK dan SOP tentang distribusi informasi dan komunikasi hasil
EP 1
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Program PMKP belum ada. PMKP
2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 2 pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan Belum dilaksanakan dengan baik Dokumentasikan proses sosialisasi dan komunikasi kegiatan PMKP
yang memberikan pelayanan klinis
Dokumentasikan proses evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut Belum dilakukan dengan baik
dan komunikasikan hasil PMKP
4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan Hasil Peningkatan PMKP belum dilaporkan ke Dinas Kesehatan Buat laporan tentang peningkatan mutu layanan klinis ke Dinas
EP 4
pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten. kesehatan Kabupaten
Jumlah

Rekomendasi PKM Onan Runggu Sumut

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi PKM Onan Runggu Sumut

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).

Puskesmas ONAN RUNGGU

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Hasil SMD dan MMD sebagai pedoman puskesmas utk menentukan

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan. Ada leflet

Ada SK, SOP dalam menjalin komunikasi dengan masyarakat

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat yang dikumpulkan Melalui kotak saran, pertemuan dengan masyarakat,

6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Pelaksana Kegiatan Kebutuhan masyarakat yang di tuangkan dalam perencanaan

Ada pertemuan setiap bulan bersama penanggung jawab

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun berdasarkan Rencana Lima RUK puskesmas di susun berdasarkan Rencana Lima Tanunan

EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh Ada leflet

4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan Ada pemanfaatan teknologi dalam memberian pelayanan yaitu

Ada SK dalam menjalin komunikasi dengan masyarakat tapi SOP

EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. Tidak ada bukti kesepakatan bersama Buat kesepekatan bersama-sama

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan didokumentasikan. SOP program ada Setiap kegiatan harus ada SOP

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada pengguna pelayanan dan informasi tentang pelayanan puskesmas ada dilakukan

7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan efesiensi agar Perbaikan kinerja ada dilakukan tapi tidak disertai bukti

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh bantuan Ada bukti pelaksanaan konsultasi staf

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian kinerja Ada SK tentang indikator

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan periode berikutnya Ada bukti penilaian kinerja pada RUK

EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan kepada Dinas Ada laporan hasil penilaian kinerja ke dinas kesehatan

1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang mempertimbangkan

Buat bukti2 pertimbangan tata ruang terutama dari dinas

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku izin operasinal sudah ada

Evaluasi dan tindak lanjut terhadap kondisi prasarana puskesmas

4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab sesuai

2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga yang

5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan, dan tenaga

2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan

Lakukan tindak lanjut dalam sebuah kegiatan secara

4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan kompetensi,

5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan pengelola dan

2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik Pimpinan

3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas Penanggungjawab

2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang dari Pimpinan

3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari pelaksana kegiatan

3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak

2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk tiap Upaya

3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. Ada SOP

3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan membahas

2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan

3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam pelaksanaan

3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan yang berlaku dan

4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan sesuai

2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian

4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada pihak-pihak

3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan

1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh pimpinan

2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang digunakan

Ada bukti program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan

5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang memenuhi

Ada kerangka acuan , rencana kegiatan Identifikasi

4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun

Puskesmas ONAN RUNGGU

KRITERIA FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan Penanggung jawab dan

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil kajian kebutuhan

Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh

2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas program mengidentifikasi

Puskesmas ONAN RUNGGU