LAPORAN HASIL IMUNISASI

PUSKESMAS RAWAT INAP CILOGRANG

DESA : ……………………………………

BULAN : ……………………………………

TAHUN : ……………………………………

JUMALAH YANG DI IMUNISASI

NO ANTIGEN TOTAL
L P
1 HBO ( < 24 JAM )

2 HBO ( 1-7 HARI )

3 BCG

4 DPT/HB/HIB 1

5 DPT/HB/HIB 2

6 DPT/HB/HIB 3

7 POLIO 1

8 POLIO 2

9 POLIO 3

10 POLIO 4

11 IPV

12 MR

13 IDL

14 DPT/HB/HIB BOOSTER

15 MR BOOSTER

IMUNISASI WUS HAMIL TIDAK HAMIL TOTAL

16 TD 1

17 TD 2

18 TD 3

19 TD 4

20 TD 5
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CILOGRANG
JL. Raya Bayah Cibareno Km. 25 Kec. Cilograng Kab. Lebak 42398
Email : Puskesmas1004@gmail.com

SURAT PENGAJUAN VAKSIN

NO JENIS VAKSIN JUMLAH

1 HB UNIJECT 20 PCS
2 BCG 35 VIAL
3 OPV 60 VIAL
4 IPV 90 VIAL
5 PENTABIO 70 VIAL
6 MR 0
7 DT 90 VIAL
8 Td 200 VIAL
9 POLIO DRPER 60 PCS
10 PELARUT BCG 35 AMPUL
11 PELARUT MR 0
12 ADS 0,5 CC 2245 PCS
13 ADS 0,05 CC 200 PCS
14 ADS 5 CC 0
15 SAFETY BOK 22 PCS

Mengetahui, Cilograng, 12 November 2020

Kepala Puskesmas Rawat Inap Cilograng Pengelola Program Imunisasi

TATANG KUSMANA, SKM, M.Si ASEP MUNAWAP, Amd. Kep

NIP. 19730405 199503 1 003