DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT Lampiran "I" Kontrak Pekerjaan Pengadaan

RUMKITAL Dr. MINTOHARDJO Jasa Cetak/Reproduksi

Nomor : KTR/ /02-33/I/2017/RSMTH
Tanggal : ........................... 2017

DAFTAR HARGA DAN KUANTITAS

PEKERJAAN PENGADAAN JASA CETAK/REPRODUKSI

HARGA (Rp)
NO URAIAN SAT VOL
SATUAN
1 Amplop Ro Kecil, 26 x 35 Lembar 30,000 2,750

2 Amplop Ro Besar Uk. 37,5 x 48 cm Lembar 10,000 5,500

3 Amplop coklat dinas uk. Kabinet 100/box 3,333 25,000

4 Amplop coklat dinas uk. Folio 100/box 333 70,000
5 Map USG Uk. Folio Lembar 3,000 3,700
6 Resep BPJS, 1/2 Folio NCR R3 Buku 2,000 21,000

7 Resep PC 1/4 Folio. Ncr rangkap 2 Buku 500 9,000

8 Struk Ranap/Rajal 3 rangkap 1/4 folio Buku 500 14,000

Kartu berobat pasien biru, kertas tik

9 Lembar 3,333 200
uk, 6 x 9cm
10 Kartu Stock Lembar 1,667 1,500
11 Memo 1/4 A4 Buku 10 7,000
12 Permintaan pemeriksaan radiologi Buku 67 66,000
Resume data medis (cover hasil
13 Rim 2 65,000
urikkes)
14 Hasil audiogram Rim 2 35,000
Resume Hasil Pemeriksaan
15 Rim 2 65,000
Kesehatan
16 Anamnese Pasien Urikkes Rim 2 65,000
17 Amplop surat kabinet RSAL 100/box 17 25,000
18 Amplop Jendela Hasil Lab. PA 100/box 3 45,000
19 Kartu Keluarga Lembar 1,667 1,500
20 Map Status Pasien Lembar 30,000 4,300

21 Sertifikat medis penyebab kematian Buku 33 40,000

22 Perencanaan pulang Buku 67 30,000

23 Ringkasan masuk dan keluar pasien Buku 67 28,000

24 Rujukan eksternal Buku 67 40,000

 HARGA (Rp)
NO URAIAN SAT VOL
SATUAN
25 Resume pasien pulang rawat inap Buku 67 35,000

26 Perincian biaya 1/2 Folio 2 Rangkap Buku 33 18,000

27 Subdep Radiologi Buku 500 28,000

28 Box Arsip tercetak Buah 167 34,000
29 Box Arsip Polos Buah 167 22,000
Cont Form Polos 9 1/2 x 11, 2 ply di
30 Box 100 345,000
bagi 4 (triser)
31 Cont Form Polos 14 7/8 x 11 - 2ply Box 10 445,000
32 Cont Form Polos 14 7/8 x 11 - 4ply Box 10 455,000
Cont form kwitansi RSAL 9 1/2 x 11/3
33 Box 17 375,000
- 2ply 2 warna
Cont form kwitansi RSAL 9 1/2 x 11/3
34 Box 33 410,000
- 4ply 4 warna
Cont Form kwitansi manual RSAL 9
35 Box 33 485,000
1/2 x 11 - 3 ply nomorator
36 Amplop coklat dinas uk. 1/2 Folio 100/box 1 40,000

Jumlah
PPN 10%
Jumlah Keseluruhan:

Terbilang : Enam ratus sembilan belas juta tiga ratus dua puluh dua ribu rupiah

Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Tjatur Bagus Gunarto, Sp. JP

Kolonel Laut (K) NRP 9127/P
ntrak Pekerjaan Pengadaan
oduksi
02-33/I/2017/RSMTH
................ 2017

PRODUKSI

HARGA (Rp)
JUMLAH
82,500,000

55,000,000

83,333,333
23,333,333
11,100,000
42,000,000

4,500,000

7,000,000

666,667

2,500,000
70,000
4,400,000

108,333

58,333

108,333

108,333
416,667
150,000
2,500,000
129,000,000

1,333,333

2,000,000

1,866,667

2,666,667
 HARGA (Rp)
JUMLAH
2,333,333

600,000

14,000,000
5,666,667
3,666,667

34,500,000

4,450,000
4,550,000

6,250,000

13,666,667

16,166,667

40,000

562,610,000
56,261,000
618,871,000

Pembuat Komitmen

Bagus Gunarto, Sp. JP

aut (K) NRP 9127/P