PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

RUMAH SAKIT UMUM "Dr. H.KOESNADI"

Jl. Kapten Piere Tendean No. 3 Telepon (0332) 421974. Fax.0332 422311
BONDOWOSO
Kode Pos : 68214

CEKLIST ATP KABIN 1 (SKP) = SELURUH PESERTA

PENILAIAN
MATERI KETERANGAN
0 1 2
1. Ada berapa sasaran keselamatan pasien ? sebutkan !
- Mengidentifikasi pasien dengan benar
- Meningkatkan komunikasi efektif
- Meningkatkan keamanan obat-obatan yang
diwaspadai
- Memastikan tepat sisi, prosedur dan pasien
operasi
- Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan
- Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh
2. Kapan dilakukan proses verifikasi identitas pasien ?
- Sebelum pemberian obat
- Sebelum pemberian darah/produk darah
- Sebelum pengambilan darah/ spesimen lain dan
pemeriksaan penunjang
- Sebelum penentuan pengobatan oleh dokter
- Sebelum memberikan tindakan

3. Sebutkan 2 warna gelang identitas pasien di RSU dr.

H. Koesnadi Bondowoso
- Biru muda : pasien laki-laki
- Merah muda : pasien perempuan

4. Sebutkan 4 jenis warna penanda pada gelang

identitas pasien dan jelaskan fungsinya
- Kuning : Pasien risiko jatuh
- Merah : Pasien alergi
- Ungu : Pasien DNR (Do Not Resusitasi)
- Putih : Waspadai posisi

5. Bagaimana alur pelaporan nilai kritis RSU dr.

H.Koesnadi ? (buku pintar ATP)

6. Sebutkan minimal dua jenis identitas pasien yang

harus diperhatikan sebelum melakukan tindakan
pelayanan kesehatan? Nama, tanggal lahir, umur

7. Sebutkan parameter teknik pengukuran risiko jatuh

pada pasien rawat inap pediatric, dewasa dan jiwa ?
Humpty dumpty scale, modifikasi morse scale dan
Edmonson’s scale. Jika di Rawat jalan menggunakan
teknik modifikasi Get Up dan Go
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
RUMAH SAKIT UMUM "Dr. H.KOESNADI"
Jl. Kapten Piere Tendean No. 3 Telepon (0332) 421974. Fax.0332 422311
BONDOWOSO
Kode Pos : 68214

8. Kapan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh pada

pasien ? Dilakukan setiap hari, jika terdapat
perubahan kondisi pasien/terapi, pasien dipindahkan
ke ruang/departemen lain dan saat terjadi kasus jatuh
pada pasien.
TOTAL

Keterangan : 0 = tidak bisa 1 = kurang tepat 2 = benar sesuai target

 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
RUMAH SAKIT UMUM "Dr. H.KOESNADI"
Jl. Kapten Piere Tendean No. 3 Telepon (0332) 421974. Fax.0332 422311
BONDOWOSO
Kode Pos : 68214

CEKLIST ATP KABIN 2 (PPI) = SELURUH PESERTA

PENILAIAN
MATERI KETERANGAN
0 1 2
1. Praktekkan cuci tangan 6 langkah yang
benar
2. Sebutkan 5 momen cuci tangan
3. Praktekkan etika batuk yang benar
4. Lakukan pemilahan sampah (peserta
diminta untuk memilah sampah sesuai
jenisnya)
(Buku saku akreditasi halaman ………….)

TOTAL

Keterangan : 0 = tidak bisa 1 = kurang tepat 2 = benar sesuai target

 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
RUMAH SAKIT UMUM "Dr. H.KOESNADI"
Jl. Kapten Piere Tendean No. 3 Telepon (0332) 421974. Fax.0332 422311
BONDOWOSO
Kode Pos : 68214

CEKLIST ATP KABIN 3 (HPK, KE, PPK) = PETUGAS

PENDAFTARAN, BIDAN, PERAWAT, DOKTER

PENILAIAN
MATERI KETERANGAN
0 1 2
Untuk semua staf di lingkungan RS
1. cara menerima telepon yang benar

Untuk paramedis, pendaftaran, dan medis

1. Informed concent diberikan pada
tindakan apa saja dan cara pengisian
form
2. 3 hal edukasi yang diberikan pada awal
perawatan pasien rawat inap
TOTAL

Keterangan : 0 = tidak bisa 1 = kurang tepat 2 = benar sesuai target

 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
RUMAH SAKIT UMUM "Dr. H.KOESNADI"
Jl. Kapten Piere Tendean No. 3 Telepon (0332) 421974. Fax.0332 422311
BONDOWOSO
Kode Pos : 68214

CEKLIST ATP KABIN 4 (MFK 1-EVAKUASI) = SELURUH

PESERTA
(Praktek)
PENILAIAN
MATERI KETERANGAN
0 1 2
1. Sebutkan prinsip dasar memindahkan
korban bencana kebakaran
2. Jelaskan hal-hal yang perlu diperhatikan
saat evakuasi korban bencana kebakaran
3. Sebutkan beberapa cara evakuasi korban
kebakaran

TOTAL

Keterangan : 0 = tidak bisa 1 = kurang tepat 2 = benar sesuai target

 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
RUMAH SAKIT UMUM "Dr. H.KOESNADI"
Jl. Kapten Piere Tendean No. 3 Telepon (0332) 421974. Fax.0332 422311
BONDOWOSO
Kode Pos : 68214

CEKLIST ATP KABIN 5 (PAP- BHD) = SELURUH PESERTA

PENILAIAN
MATERI KETERANGAN
0 1 2
1. Tanda-tanda pasien tersedak dan tehnik
pertolongannya (buku pintar hal 62)
a. manuver back blows
b. heimlick manuver
c. pada pasien tidak sadar
2. Tanda-tanda pasien mengalami serangan
jantung mendadak dan tehnik pertolongan
(buku pintar hal 53)
a. metode cek respon
b. metode membuka jalan nafas
c. metode meminta bantuan
d. metode resusitasi yang tepat
Medik: meletakkan tangan sternum,
melakukan kompresi dada, melakukan
ventilasi, memeriksa nadi, melakukan
evaluasi
Awam: membuat garis imajiner diantara
dua puting susu, meletakkan telapak
tangan, membuat kepalan, melakukan
kompresi dada.
TOTAL

Keterangan : 0 = tidak bisa 1 = kurang tepat 2 = benar sesuai target

 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
RUMAH SAKIT UMUM "Dr. H.KOESNADI"
Jl. Kapten Piere Tendean No. 3 Telepon (0332) 421974. Fax.0332 422311
BONDOWOSO
Kode Pos : 68214

CEKLIST ATP KABIN 6 (PKPO) = DOKTER, PERAWAT, BIDAN,

APOTEKER, ASISTEN APOTEKER

PENILAIAN
MATERI KETERANGAN
0 1 2
Pertanyaan :
Apa yang kurang lengkap pada resep
tersebut ?

Jawaban :
1. Tidak ada penulisan R/ di setiap
item obat
2. Aturan pakai Lantus inj tidak ada
satuan pada dosis Seharusnya = 20
International Unit Atau 20 unit
“TIDAK BOLEH DISINGKAT IU”
3. Tulisan nama obat dan aturan pakai
kurang jelas.
4. Kotak Alergi obat tidak diisi seharusnya
di “  “ pada salah satu kotak.
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
RUMAH SAKIT UMUM "Dr. H.KOESNADI"
Jl. Kapten Piere Tendean No. 3 Telepon (0332) 421974. Fax.0332 422311
BONDOWOSO
Kode Pos : 68214

Pertanyaan :
Apa yang kurang tepat pada resep
tersebut ?

Jawaban :
1. Tidak ada tanda “R/” pada setiap
nama obat.
2. Penulisan obat “SM 40%” seharusnya
ditulis “Magnesium Sulfat 40%” (TIDAK
BOLEH DISINGKAT MgSO4)
3. Aturan pakai pada obat TIDAK BOLEH
menggunakan “∫ imm”

Pertanyaan :
1. Sebutkan tempat penyimpanan
emergensi kit kode blue
2. Cari ketidaksesuaian pada emergensi kit
kode blue berikut :
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
RUMAH SAKIT UMUM "Dr. H.KOESNADI"
Jl. Kapten Piere Tendean No. 3 Telepon (0332) 421974. Fax.0332 422311
BONDOWOSO
Kode Pos : 68214

Jawaban :
1. IGD
2. Yang tidak sesuai :
 Kit emergency tidak terkunci
 Obat tidak sesuai dengan daftar
(ISDN, Nifedipin)
 Aminophyllin, Water For Injection
tidak terdapat di dalam daftar, tapi
ada di dalam daftar kit.
 Obat High Alert (Atropin, D40,
MgSo4, Digoxin, Amiodarone) tidak
dilokalisasi
 Tidak ada stiker high alert
 Asam Traneksamat inj Kadaluarsa

Pertanyaan :
1. Bagaimana cara penyimpanan dan
penandaan obat LASA dan High Alert ?
2. Apakah KCl inj boleh disimpan sebagai
floor stock di ruang perawatan ?
bagaimana jika dibutuhkan untuk terapi
pasien ? dan bagaimana cara pemberian
obatnya ? (untuk dokter dan perawat)

Jawaban :
1. LASA
- Diberi stiker “LASA” pada kotak
penyimpanan
- Obat tidak boleh diletakkan
bersebelahan, diberi jarak
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
RUMAH SAKIT UMUM "Dr. H.KOESNADI"
Jl. Kapten Piere Tendean No. 3 Telepon (0332) 421974. Fax.0332 422311
BONDOWOSO
Kode Pos : 68214

minimal satu obat

- Penulisan dengan Tall Man Letter
( Simvastatin 10mg dengan
Simvastatin 20mg )
High Alert :
- Diberi stiker HIGH ALERT pada
tiap obat
- Obat disimpan terpisah dari obat
rutin dalam lemari tersendiri
diberi tanda merah
2. - Tidak boleh,
- Jika dibutuhkan harus dibuatkan
resep,
- Cara pemberian : sebelum
diberikan harus dilakukan
pengecekan ulang pada kemasan
dan intruksi pemberian obat oleh
dua orang yang berbeda

TOTAL

Keterangan : 0 = tidak bisa 1 = kurang tepat 2 = benar sesuai target

 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
RUMAH SAKIT UMUM "Dr. H.KOESNADI"
Jl. Kapten Piere Tendean No. 3 Telepon (0332) 421974. Fax.0332 422311
BONDOWOSO
Kode Pos : 68214

CEKLIST ATP KABIN 7 (MFK 3-PENANGGULANGAN

KEBAKARAN) = SELURUH PESERTA
(Praktek)

PENILAIAN
MATERI KETERANGAN
0 1 2
1. Apa nama alat ini (buku pintar hal.35)

2. Bagaimana prosedur pemadaman

dengan menggunakan alat tersebut
(buku pintar hal.36)

TOTAL

Keterangan : 0 = tidak bisa 1 = kurang tepat 2 = benar sesuai target

 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
RUMAH SAKIT UMUM "Dr. H.KOESNADI"
Jl. Kapten Piere Tendean No. 3 Telepon (0332) 421974. Fax.0332 422311
BONDOWOSO
Kode Pos : 68214

CEKLIST ATP KABIN 8 = SELURUH PESERTA

PENILAIAN
MATERI KETERANGAN
0 1 2
1. Evaluasi sasaran keselamatan pasien
2. Evaluasi komunikasi efektif
3. Evaluasi PPI
4. Evaluasi hakkewajiban pasien
5. Evaluasi evakuasi bencana kebakaran
6. Evaluasi BHD dan code blue
7. Evaluasi penulisan resep obat-obatan
8. Evaluasi penggunaan APAR dan APAT
TOTAL

Keterangan : 0 = tidak ada 1 = tidak lulus 2 = lulus