INSIDEN

KESELAMATAN
PASIEN
Disusun Oleh :
Nama : Benazir Firdaus Sero
NIK : 19940818 2021 628
a. Insiden keselamatan pasien adalah setiap
kejadian yang tidak disengaja dan kondisi
yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cidera yang dapat dicegah
pada pasien, kejadian tidak diharapkan,
kejadian nyaris cidera, kejadian tidak cidera
dan kejadian potensi cidera.
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien
adalah suatu sistem untuk
mendokumentasikan laporan insiden
keselamatan pasien, analis dan solusi
untuk pembelajaran
 Jenis – jenis Insiden
1. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
Terjadi insiden yang belum terpapar kepasien (insiden yang
segera diketahui)
2. Kejadian Tidak Cidera (KTC)
Insiden yang sudah terpapar pada pasien tetapi tidak
menimbulkan cidera
3. Kejadian Tidak di Harapkan (KTD)
Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien
4. Kondisi Potensi Cidera (KPC)
Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera
tetapi belum terjadi insiden
5. Kejadian Sentinel
Suatu KTD yang menyebabkan kematian atau Cidera
Serius
 Sasaran Keselamatam Pasien
Rumah Sakit
Ketepatan Identifikasi Pasien

Peningkatan Komunikasi Efektif

Meningkatkan Keamana Obat Yang Perlu

Diwaspadai
Meliputi
Kepastian tepat prosedur, tepat lokasi dan
tepat pasien

Mengurangi Resiko Infeksi Terkait Pelayanan

Kesehatan

Mengurangi Resiko Pasien Jatuh

 TABEL IDENTIFIKASI INSIDEN KTC
DAN KNC
Unit Layanan Identifikasi Kesalahan yang Terjadi Kategori

Poli Paru 1. Kesalahan Pemberian obat (Human Eror)

2. Kesalahan membaca resep (Tulisan dokter)
KTD

Rawat Jalan / 1. Pemberian resep tidak disertai aturan

Inap (Apotik) minum dan pakainya
2. Pemberian dosis obat yang tidak sesuai KNC

Poli Umum 1. Status pasien tertukar sehingga penulisan

(Gigi) resep juga tertukar KNC
 TABEL ANALISA DAN ALTERNATIF
PEMECAHAN MASALAH
Identifikasi Kesalahan Alternatif & Pemecahan
No Penyebab dan Analisa
yang terjadi Masalah
1 Status pasien tertukar Kroscek identitas pasien Komunikasi yang lebih aktif
distatus dengan pasien untuk
(Nama, Umur, Alamat menanyakan identitas pasien
(Kelengkapan resep) ) tersebut
2 - Pada resep puyer Kroscek identitas pasien - Komunikasi kejelasan
tidak mencantumkan dengan jelas (umur) identitas pasien
jumlah obatnya berat badan - Komunikasi kepada semua
- Pemberian dosis petugas klinis / asisten
obat yang tidak tepat dokter / dokter untuk lebih
teliti dan tepat pada saat
menulisan resep
3 Kesalahan membaca - Nama obat disingkat - Pengecekan lebih teliti
resep / Tulisan dokter dan tidak jelas - Lakukan double chek agar
- Petugas BP menulis tidak terjadi kesalahan
resep tidak teliti dispensing
 CONTOH KASUS KTC PADA
POLI PARU
Ny. X (306904) yang beralamat di Brebes mendapatkan
R/Obata tau terapi racikan :
R/ Aminopilin 80mg
Salbutamol 0,5 mg
Mv pulv da in caps dtd no LX)
S2 DD 1 CAPS
Resep diatas tersebut berhasiat untuk meredakan sesak
nafas pada penderita asma, bronchitis, atau penyakit paru
dan gangguan pernafasaanlainnya. Dengan ketidak telitian
petugas apotek. Pasien Ny. X diberikan tambahan obat
codein tablet (Human Eror) yang biasanya untuk batuk.
Dokter paru biasa meracikan pasien dengan contoh resep
berikut :
 R/ Aminopilin 80mg
Salbutamol 0,5 mg
Codein 5mg
Mv pulv da in caps dtd no LX)
S2 DD 1 CAPS

Tetapi pasien Ny. X (306904) sebenarnya tidak mendapatkan

Codein tab, adanya kesalah pahaman / kurang memahami
kebiasaan dokter paru tersebut. Terlalu cepat mengambil
kesimpulan, ternyata terdapat 2 racikan tergantung kebutuhan
penderita pasien tersebut. Dengan adanya kelalaian dalam
membaca resep tersebut. Dengan adanya kelalaian dalam
membaca resep tersebut. Sehingga pasien kesalahan
mendapat obat, terjadi kejadian tidak cidera (KTC) di Pelayanan
Poli Paru.
Konsumsi kedua obat tersebut tidak menimbulkan interaksi
obat, namun jika mengkonsumsi kedua obat tersebut tanpa
indikasi dan anjuran dari dokter tidak dianjurkan obat tersebut
disonsumsi,
 RENCANA PERBAIKAN DAN
MINIMALISASI RESIKO
1. Memasang pengumuman (sasaran keselamatan
pasien), melakukan tindakan medis dengan menyatakan
identitas pasien, minimal nama, umur, alamat disemua
layanan klinis yang melaksanakan pelayanan klinik
2. Dilakukan rapat koordinasi dan evaluasi bulanan mutu
dan klinis keselamatan pasien, melibatkan menajemen
mutu, koordinator layanan klinis petugas layanan klinis.
3. Komunikasi aktif petugas untuk menanyakan identitas
pasien lebih ditingkatkan
4. Validasi identitas pasien, penulisan nama pasien diresep
harus lebih teliti, serta harus diperjelas