MUTIARA BUNDA
Jl. Raya Cendrawasih Tanjung - Brebes
TTD TTD
Tanggal Dokter Obat / Alkes Jumlah
Perawat Pasien
SPUIT 5 CC OM 3
Jumlah :
Catatan :
1. Lembar ini digunakan setiap kali penyerahan R/Pasien ke Farmasi
2. Mintalah tanda tangan / paraf setiap menyerahkan obat
3. Isi kolom keterangan dengan nama terang
4. Lembar 1 (pertama) atau yang asli untuk pasien
5. Lembar 2 (kedua) untuk kasir sebagai arsip keuangan