Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT UMUM ISLAMI

MUTIARA BUNDA
Jl. Raya Cendrawasih Tanjung - Brebes

LEMBAR PERINCIAN BON (BHP) APOTIK


No. RM : 077206
Nama Pasien : An. DWI KRISMAWAN
Umur : 1 Th
Ruang : CND 3.c/III
Tgl. Masuk : 20 Februari 2022

TTD TTD
Tanggal Dokter Obat / Alkes Jumlah
Perawat Pasien

19/02/2022 dr. Vina Rosalina, Sp.A ABBOCATH 26 OM 1


INFUSET MICRO BPJS 1

CAL 95 KID SYR 1

20/02/2022 dr. Vina Rosalina, Sp.A SPUIT 3 CC OM 2


SPUIT 1 CC OM 2

20/02/2022 dr. Vina Rosalina, Sp.A SPUIT 3 CC OM 2


SPUIT 1 CC OM 2

20/02/2022 dr. Vina Rosalina, Sp.A SPUIT 1 CC OM 3


SPUIT 3 CC OM 3

SPUIT 5 CC OM 3

Jumlah :
Catatan :
1. Lembar ini digunakan setiap kali penyerahan R/Pasien ke Farmasi
2. Mintalah tanda tangan / paraf setiap menyerahkan obat
3. Isi kolom keterangan dengan nama terang
4. Lembar 1 (pertama) atau yang asli untuk pasien
5. Lembar 2 (kedua) untuk kasir sebagai arsip keuangan

Anda mungkin juga menyukai