RUMAH SAKIT UMUM ISLAMI

MUTIARA BUNDA
Jl. Raya Cendrawasih Tanjung - Brebes

LEMBAR PERINCIAN BON (BHP) APOTIK

No. RM : 077703
Nama Pasien : Ny. TATI PURWATI
Umur : 27 Th 2 Bl 3 Hr
Ruang Tgl. : Hawa 1.b/I
Masuk : 18 April 2022

TTD TTD
Tanggal Dokter Obat / Alkes Jumlah
Perawat Pasien
dr. Rezky Winda Saraswaty, ABBOCATH 22 BPJS 1
18/04/2022 Sp.OT 29.500
INFUSET MACRO OM 1
SPUIT 3 CC OM 3
SPUIT 5 CC OM 2
SPUIT 10 CC OM 1
dr. Rezky Winda Saraswaty, INTOUCH NO 6,5 3
18/04/2022 Sp.OT 374.500
INTOUCH 7,5 1
SPUIT 3 CC OM 2
SPUIT 10 CC OM 2
N90 T-NYLON 2-0 2
TENSOCREPES 4 INCH 1
DISTAL TIBITAL LOCKING 1
PLATE 3.250.000
LOCKING SCREW 6 4.500.000
dr. Rezky Winda Saraswaty, ABBOCATH 22 BPJS 1
18/04/2022 Sp.OT 24.500
SPUIT 5 CC OM 5
SPUIT 3 CC OM 5
dr. Rezky Winda Saraswaty, SPUIT 3 CC OM 5
20/04/2022 Sp.OT 6.500
Jumlah : 8.185.000

Catatan :
1. Lembar ini digunakan setiap kali penyerahan R/Pasien ke Farmasi
2. Mintalah tanda tangan / paraf setiap menyerahkan obat
3. Isi kolom keterangan dengan nama terang
4. Lembar 1 (pertama) atau yang asli untuk pasien
5. Lembar 2 (kedua) untuk kasir sebagai arsip keuangan