038/FRM/RSPT REV 00

No. RM : J22110643
Nama Pasien : M.
FORMULIR MEDICAL SUPPLY Tanggal Lahir : 13/08/202x / TAHUN
Jenis Kelamin : L P
Rumah Sakit
Pertamina Tanjung (dapat di tempelkan barcode)

Ruangan : KELAS VVIP / SINARMAS Tanggal : 26/03/2024

Jenis Operasi : Elektif No Reg :

Dokter Anestesi : dr Abdul Rasyid Tamam, Sp. An Operator : dr. …., Sp. B
Diagnosa Pre Op : HERNIA INGUINAL LATERAL DEXTRA REPONIBILIS +
BALANOPHOSTHITIS Tindakan : 'HERNIA REPAIR + SIRKUMSISI

MEDICAL SUPPLY JUMLAH

PROANES 1
DISP 3 CC 5
DISP 5 CC 5
DISP 10 CC 5
DISP 1 CC 5
INF RL 1
INF NS 1
NGT NO 14 1
PISAU 20 1
POLYCATETER NO 10 1
T.CROMIC 2.0 90 MM 1
T.MONO 3.0 1
T.VIO 1 1
T.PLAIN 3.0 1
ONDAN 4 MG 1
URINE BAG 1
LEOKOMED 1
UNDERPADS 3
POVIDONE 60 ML 4
T-SILK 2.0 2

Catt : medical suplai diatas dapat berubah sesuai keperluan dan jenis operasi

Tanjung, 26/03/2024

Mengetahui
Petugas Farmasi Petugas Kamar Operasi

(Nama dan Tanda Tangan) (Nama dan Tanda Tangan)