FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama dr. DINA RUSDIANA, M.Si
2 NIP 19780216 200801 2 012
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I (III/d)
4 Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Medis
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN - RS PARU JEMBER
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

1 Melakukan tugas jaga Di tempat /RS

2 Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap
3 Membuat catatan medik pasien rawat inap
4 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai : Anggota
TOTAL

Pejabat Penilai,

dr. DINA RUSDIANA, M.Si

19780216 200801 2 012

Catatan :
* Kegiatan Tugas Jabatan sesuai dengan pengajuan DUPAK P3
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI
2 NIP NIP. 19920728 202012 2 024
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda (III/b)
4 Jabatan Dokter Ahli Pertama
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN - RS PARU JEMBER
TARGET
AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU
AK 0,08 tiap 8 jam 12 150 Logbook 100 11 bulan
AK 0,02 tiap 10 pasien 0.02 1 Logbook 100 11 bulan
AK 0,02 tiap 10 pasien 0.02 1 Logbook 100 11 bulan
AK 0.75 tiap tahun 0.75 1 Logbook 100 11 bulan
12.79
Jember, April 2022
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI

NIP. 19920728 202012 2 024
NI KHAERUL PUTRI

N - RS PARU JEMBER

BIAYA

-
-
-

April 2022
Sipil Yang Dinilai

NI KHAERUL PUTRI
8 202012 2 024
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN
BULAN : FEB 2021

NAMA dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI UNIT ORGANISASI : UPT RS PARU JEMBER
NIP NIP. 19920728 202012 2 024 KOTA : JEMBER
JABATAN Dokter Ahli Pertama INSTANSI : DINKES PROPINSI JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN RUANG PENATA MUDA Tk. I / IIIb

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH SATUAN KUANTITA JUMLAH

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S A.K.

II PELAYANAN KESEHATAN

1 Melakukan tugas jaga Di tempat /RS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 AK 0,08 tiap 8 jam 15 1.200

2 Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap 0 AK 0,02 tiap 10 pasien 0 0.000

3. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0 AK 0,02 tiap 10 pasien 0 0.000

JUMLAH 1.200

V UNSUR PENUNJANG

1 Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota 0 AK 0.75 tiap tahun 0 0.000

JUMLAH 0.000

Jember, 28 Februari 2021

Pegawai yang bersangkutan

dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI

NIP. 19920728 202012 2 024

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN

BULAN : MARET 2021

NAMA dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI UNIT ORGANISASI : UPT RS PARU JEMBER
NIP NIP. 19920728 202012 2 024 KOTA : JEMBER
JABATAN Dokter Ahli Pertama INSTANSI : DINKES PROPINSI JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN RUANG PENATA MUDA Tk. I / IIIb

JUMLAH SATUAN KUANTITA

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
A.K.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH SATUAN KUANTITA JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S A.K.

II PELAYANAN KESEHATAN

1 Melakukan tugas jaga Di tempat /RS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 AK 0,08 tiap 8 jam 15 1.200

2 Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap 0 AK 0,02 tiap 10 pasien 0 0.000

3. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0 AK 0,02 tiap 10 pasien 0 0.000

JUMLAH 1.200

V UNSUR PENUNJANG

1 Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota 0 AK 0.75 tiap tahun 0 0.000

JUMLAH 0.000

Jember, 31 Maret 2021

Pegawai yang bersangkutan

dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI

NIP. 19920728 202012 2 024

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN

BULAN : APRIL 2021

NAMA dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI UNIT ORGANISASI : UPT RS PARU JEMBER
NIP NIP. 19920728 202012 2 024 KOTA : JEMBER
JABATAN Dokter Ahli Pertama INSTANSI : DINKES PROPINSI JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN RUANG PENATA MUDA Tk. I / IIIb

JUMLAH SATUAN KUANTITA

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
A.K.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S

II PELAYANAN KESEHATAN

1 Melakukan tugas jaga Di tempat /RS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 AK 0,08 tiap 8 jam 15 1.200

2 Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap 0 AK 0,02 tiap 10 pasien 0 0.000

3. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0 AK 0,02 tiap 10 pasien 0 0.000

JUMLAH 1.200
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH SATUAN KUANTITA JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S A.K.

V UNSUR PENUNJANG

1 Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota 1 1 AK 0.75 tiap tahun 1 0.750

JUMLAH 0.750

Jember, 30 April 2021

Pegawai yang bersangkutan

dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI

NIP. 19920728 202012 2 024

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN

BULAN : MEI 2021

NAMA dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI UNIT ORGANISASI : UPT RS PARU JEMBER
NIP NIP. 19920728 202012 2 024 KOTA : JEMBER
JABATAN Dokter Ahli Pertama INSTANSI : DINKES PROPINSI JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN RUANG PENATA MUDA Tk. I / IIIb

JUMLAH SATUAN KUANTITA

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
A.K.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S

II PELAYANAN KESEHATAN

1 Melakukan tugas jaga Di tempat /RS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 AK 0,08 tiap 8 jam 15 1.200

2 Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap 0 AK 0,02 tiap 10 pasien 0 0.000

3. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0 AK 0,02 tiap 10 pasien 0 0.000

JUMLAH 1.200

V UNSUR PENUNJANG

1 Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota 0 AK 0.75 tiap tahun 0 0.000

JUMLAH 0.000

Jember, 30 Mei 2021

Pegawai yang bersangkutan
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH SATUAN KUANTITA JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S A.K.

dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI

NIP. 19920728 202012 2 024

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN

BULAN : JUNI 2021

NAMA dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI UNIT ORGANISASI : UPT RS PARU JEMBER
NIP NIP. 19920728 202012 2 024 KOTA : JEMBER
JABATAN Dokter Ahli Pertama INSTANSI : DINKES PROPINSI JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN RUANG PENATA MUDA Tk. I / IIIb

JUMLAH SATUAN KUANTITA

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
A.K.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S

II PELAYANAN KESEHATAN

1 Melakukan tugas jaga Di tempat /RS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 AK 0,08 tiap 8 jam 14 1.120

2 Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap 0 AK 0,02 tiap 10 pasien 0 0.000

3. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0 AK 0,02 tiap 10 pasien 0 0.000

JUMLAH 1.120

V UNSUR PENUNJANG

1 Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota 0 AK 0.75 tiap tahun 0 0.000

JUMLAH 0.000

Jember, 30 Juni 2021

Pegawai yang bersangkutan

dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI

NIP. 19920728 202012 2 024

 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH SATUAN KUANTITA JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S A.K.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN

BULAN : JULI 2021

NAMA dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI UNIT ORGANISASI : UPT RS PARU JEMBER
NIP NIP. 19920728 202012 2 024 KOTA : JEMBER
JABATAN Dokter Ahli Pertama INSTANSI : DINKES PROPINSI JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN RUANG PENATA MUDA Tk. I / IIIb

JUMLAH SATUAN KUANTITA

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
A.K.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S

II PELAYANAN KESEHATAN

1 Melakukan tugas jaga Di tempat /RS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 AK 0,08 tiap 8 jam 16 1.280

2 Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap 0 AK 0,02 tiap 10 pasien 0 0.000

3. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0 AK 0,02 tiap 10 pasien 0 0.000

JUMLAH 1.280

V UNSUR PENUNJANG

1 mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 1 1 AK 1 tiap 1 kali 1 1.000

2 Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota 0 AK 0.75 tiap tahun 0 0.000

JUMLAH 0.000

Jember, 31 Juli 2021

Pegawai yang bersangkutan

dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI

NIP. 19920728 202012 2 024

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN

BULAN :AGUSTUS 2021

NAMA dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI UNIT ORGANISASI : UPT RS PARU JEMBER
NIP NIP. 19920728 202012 2 024 KOTA : JEMBER
JABATAN Dokter Ahli Pertama INSTANSI : DINKES PROPINSI JAWA TIMUR
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH SATUAN KUANTITA JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S A.K.
PANGKAT / GOLONGAN RUANG PENATA MUDA Tk. I / IIIb

JUMLAH SATUAN KUANTITA

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
A.K.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S

II PELAYANAN KESEHATAN

1 Melakukan tugas jaga Di tempat /RS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 AK 0,08 tiap 8 jam 15 1.200

2 Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap 0 AK 0,02 tiap 10 pasien 0 0.000

3. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0 AK 0,02 tiap 10 pasien 0 0.000

JUMLAH 1.200

V UNSUR PENUNJANG

1 Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota 0 AK 0.75 tiap tahun 0 0.000

JUMLAH 0.000

Jember, 31 Agustus 2021

Pegawai yang bersangkutan

dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI

NIP. 19920728 202012 2 024

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN

BULAN :SEPTEMBER 2021

NAMA dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI UNIT ORGANISASI : UPT RS PARU JEMBER
NIP NIP. 19920728 202012 2 024 KOTA : JEMBER
JABATAN Dokter Ahli Pertama INSTANSI : DINKES PROPINSI JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN RUANG PENATA MUDA Tk. I / IIIb

JUMLAH SATUAN KUANTITA

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
A.K.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S
II PELAYANAN KESEHATAN

1 Melakukan tugas jaga Di tempat /RS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 AK 0,08 tiap 8 jam 15 1.200

2 Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap 0 AK 0,02 tiap 10 pasien 0 0.000
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH SATUAN KUANTITA JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S A.K.

3. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0 AK 0,02 tiap 10 pasien 0 0.000

JUMLAH 1.200

V UNSUR PENUNJANG

1 Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota 0 AK 0.75 tiap tahun 0 0.000

JUMLAH 0.000

Jember, 30 September 2021

Pegawai yang bersangkutan

dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI

NIP. 19920728 202012 2 024

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN

BULAN :OKTOBER 2021

NAMA dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI UNIT ORGANISASI : UPT RS PARU JEMBER
NIP NIP. 19920728 202012 2 024 KOTA : JEMBER
JABATAN Dokter Ahli Pertama INSTANSI : DINKES PROPINSI JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN RUANG PENATA MUDA Tk. I / IIIb

JUMLAH SATUAN KUANTITA

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
A.K.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S

II PELAYANAN KESEHATAN

1 Melakukan tugas jaga Di tempat /RS 0 AK 0,08 tiap 8 jam 0 0.000

2 Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap 1 2 7 10 AK 0,02 tiap 10 pasien 1 0.020

3. Membuat catatan medik pasien rawat inap 1 2 7 10 AK 0,02 tiap 10 pasien 1 0.020

JUMLAH 0.040

V UNSUR PENUNJANG

1 Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota 0 AK 0.75 tiap tahun 0 0.000

JUMLAH 0.000

Jember, 31 Oktober 2021

 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH SATUAN KUANTITA JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S A.K.

Pegawai yang bersangkutan

dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI

NIP. 19920728 202012 2 024

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN

BULAN :NOVEMBER 2021

NAMA dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI UNIT ORGANISASI : UPT RS PARU JEMBER
NIP NIP. 19920728 202012 2 024 KOTA : JEMBER
JABATAN Dokter Ahli Pertama INSTANSI : DINKES PROPINSI JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN RUANG PENATA MUDA Tk. I / IIIb

JUMLAH SATUAN KUANTITA

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
A.K.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S

II PELAYANAN KESEHATAN

1 Melakukan tugas jaga Di tempat /RS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 AK 0,08 tiap 8 jam 15 1.200

2 Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap 0 AK 0,02 tiap 10 pasien 0 0.000

3. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0 AK 0,02 tiap 10 pasien 0 0.000

JUMLAH 1.200

V UNSUR PENUNJANG

1 Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota 0 AK 0.75 tiap tahun 0 0.000

JUMLAH 0.000

Jember, 30 November 2021

Pegawai yang bersangkutan

dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI

NIP. 19920728 202012 2 024

 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH SATUAN KUANTITA JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S A.K.
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN
BULAN :DESEMBER 2021

NAMA dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI UNIT ORGANISASI : UPT RS PARU JEMBER
NIP NIP. 19920728 202012 2 024 KOTA : JEMBER
JABATAN Dokter Ahli Pertama INSTANSI : DINKES PROPINSI JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN RUANG PENATA MUDA Tk. I / IIIb

JUMLAH SATUAN KUANTITA

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
A.K.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S

II PELAYANAN KESEHATAN

1 Melakukan tugas jaga Di tempat /RS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 AK 0,08 tiap 8 jam 15 1.200

2 Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap 0 AK 0,02 tiap 10 pasien 0 0.000

3. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0 AK 0,02 tiap 10 pasien 0 0.000

JUMLAH 1.200

V UNSUR PENUNJANG

1 Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota 0 AK 0.75 tiap tahun 0 0.000

JUMLAH 0.000

Jember, 31 Desember 2021

Pegawai yang bersangkutan

dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI

NIP. 19920728 202012 2 024
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN PELAYANAN KESEHATAN
TAHUN 2019

NAMA dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI UNIT ORGANISAS : UPT RS PARU JEMBER
NIP NIP. 19920728 202012 2 024 KOTA : JEMBER
JABATAN Dokter Ahli Pertama INSTANSI : DINKES PROPINSI JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN RUANG PENATA MUDA Tk. I / IIIb

JML
JUMLAH PRESTASI KERJA AK PER
JML
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN
KUANTITAS
HASIL
FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOV DES A.K

II PELAYANAN KESEHATAN

1 Melakukan tugas jaga Di tempat /RS 15 15 15 15 14 16 15 15 0 15 15 150 0.08 12.000

2 Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0.02 0.020

3. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0.02 0.020

JUMLAH 152 12.04

V UNSUR PENUNJANG

1 mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 1 1.000

2 Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0.75 0.750

JUMLAH 1 1.750

Pejabat Penilai, Jember, 31 Desember 2021

Kepala Seksi Pelayanan Medik Pegawai yang bersangkutan

dr, Dina Rusdiana, M.Si dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI

NIP. 19780216 200801 2 012 NIP. 199207282020122024
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 FC IJAZAH TERAKHIR Jember, 30 April 2022

2 FC SK TERAKHIR Pejabat yang bersangkutan
3 FC DP3
4 FC SERTIFIKAT / STTPL

dr. Olyvia Yulyani Khaerul Putri

NIP. 19920728 202012 2 024

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1 .
2 . Jember, …..........................
3 . Direktur Rumah Sakit Paru Jember
4 .

dr. Sigit Kusuma Jati, MM

Pembina, IV/a
NIP. 19670314 2006041008

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

................,Tanggal…..........................
1 . Anggota Tim Penilai I
2 .
3 .
4 .

...................................................
NIP…...................................

Anggota Tim Penilai II

…..............................................
NIP…................................

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

 ................,Tanggal…..........................
1 . Ketua Tim Penilai
2 .
3 .
4 .

…...............................................
NIP…...............................
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. Dina Rusdiana, M.Si
NIP : 19780216 200801 2 012
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : pembina / IVa
Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Medik
Unit Kerja : Dinas Kesehatan - RS Paru Jember

Menyatakan bahwa

Nama : dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI

NIP : NIP. 19920728 202012 2 024
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata Muda Tk. I / IIIb / 1 Desember 2020
Jabatan : Dokter
Unit Kerja : Dinas Kesehatan - RS Paru Jember

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan sebagai berikut :

NO Uraian Kegiatan Pelayanan Kesehatan

II PELAYANAN KESEHATAN
1 Melakukan tugas jaga di tempat/ RS
2 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
3 Membuat catatan medik pasien rawat inap
 SURAT PERNYATAAN
LAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Rusdiana, M.Si
6 200801 2 012

eksi Pelayanan Medik

sehatan - RS Paru Jember

VIA YULYANI KHAERUL PUTRI

20728 202012 2 024
Muda Tk. I / IIIb / 1 Desember 2020

sehatan - RS Paru Jember

agai berikut :
Satuan Jumlah Jumlah Keterangan /
Tanggal Hasil Kegiatan Angka Angka Bukti Fisik
Kredit
Volume Kredit

1 Februari s/d 31 Desember 2021 Logbook 150.0 0.08 12.000 Terlampir

1 Februari s/d 31 Desember 2021 Logbook 1.0 0.02 0.020 Terlampir
1 Februari s/d 31 Desember 2021 Logbook 1.0 0.02 0.020 Terlampir

Jember, 31 Desember 2021

Atasan Langsung

dr. Dina Rusdiana, M.Si

NIP.19780216 200801 2 012
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTE

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. Dina Rusdiana, M.Si
NIP : 19780216 200801 2 012
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata Tingkat I / IIId
Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Medis
Unit Kerja : Dinas Kesehatan - RS Paru Jember

Menyatakan bahwa

Nama : dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI

NIP : NIP. 19920728 202012 2 024
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata Muda Tk. I / IIIb / 1 Desember 2020
Jabatan : Dokter
Unit Kerja : Dinas Kesehatan - RS Paru Jember

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas dokter sebagai berikut :

NO Uraian Kegiatan Pelayanan Kesehatan

II UNSUR PENUNJANG
1 mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta
Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai
2
anggota
 SURAT PERNYATAAN
KUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER

Rusdiana, M.Si
6 200801 2 012
ingkat I / IIId
eksi Pelayanan Medis
sehatan - RS Paru Jember

VIA YULYANI KHAERUL PUTRI

20728 202012 2 024
Muda Tk. I / IIIb / 1 Desember 2020

sehatan - RS Paru Jember

bagai berikut :
Satuan Jumlah Jumlah Keterangan /
Tanggal Hasil Kegiatan Angka Angka Bukti Fisik
Kredit
Volume Kredit

1 Februari s/d 31 Desember 2021 tahun 1 1 1 terlampir

1 Februari s/d 31 Desember 2021 tahun 1.0 0.75 0.750 Terlampir

Jember, 31 Desember 2021

Atasan Langsung

dr. Dina Rusdiana, M.Si

NIP.19780216 200801 2 012
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama dr. DINA RUSDIANA, M.Si
2 NIP 19780216 200801 2 012
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina (IV/a)
4 Jabatan Kepala Bidang Pelayanan
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN - RS PARU JEMBER
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

1 Melakukan tugas jaga Di tempat /RS

2 Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap
3 Membuat catatan medik pasien rawat inap
TOTAL

Pejabat Penilai,

dr. DINA RUSDIANA, M.Si

19780216 200801 2 012

Catatan :
* Kegiatan Tugas Jabatan sesuai dengan pengajuan DUPAK P3
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI
2 NIP 19920728 202012 2 024
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda (III/b)
4 Jabatan Dokter Ahli Pertama
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN - RS PARU JEMBER
TARGET
AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU
AK 0,08 tiap 8 jam 12 61 Logbook 100 3 bulan
AK 0,02 tiap 10 pasien 0.02 3 Logbook 100 3 bulan
AK 0,02 tiap 10 pasien 0.02 3 Logbook 100 3 bulan
12.04
Jember, April 2022
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI

19920728 202012 2 024
NI KHAERUL PUTRI

N - RS PARU JEMBER

BIAYA

-
-
-

April 2022
Sipil Yang Dinilai

NI KHAERUL PUTRI
02012 2 024
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN
BULAN : JAN 2022

NAMA : dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI UNIT ORGANISASI : UPT RS PARU JEMBER
NIP : 19920728 202012 2 024 KOTA : JEMBER
JABATAN : Dokter Ahli Pertama INSTANSI : DINKES PROPINSI JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN RUANG PENATA MUDA Tk. I / IIIb

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH SATUAN KUANTITA JUMLAH

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S A.K.

II PELAYANAN KESEHATAN

1 Melakukan tugas jaga Di tempat /RS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 21 AK 0,08 tiap 8 jam 21 1.680

2 Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap 2 4 1 1 2 10 AK 0,02 tiap 10 pasien 1 0.020

3. Membuat catatan medik pasien rawat inap 2 4 1 1 2 10 AK 0,02 tiap 10 pasien 1 0.020

JUMLAH 1.720

V UNSUR PENUNJANG

1 Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota 0 AK 0.75 tiap tahun 0 0.000

JUMLAH 0.000

Jember, 31 Januari 2022

Pegawai yang bersangkutan

dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI

19920728 202012 2 024

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN

BULAN : FEB 2022

NAMA : dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI UNIT ORGANISASI : UPT RS PARU JEMBER
NIP : 19920728 202012 2 024 KOTA : JEMBER
JABATAN : Dokter Ahli Pertama INSTANSI : DINKES PROPINSI JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : PENATA MUDA Tk. I / IIIb

JUMLAH SATUAN KUANTITA

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
A.K.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH SATUAN KUANTITA JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S A.K.

II PELAYANAN KESEHATAN

1 Melakukan tugas jaga Di tempat /RS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 AK 0,08 tiap 8 jam 18 1.440

2 Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap 1 1 4 3 1 10 AK 0,02 tiap 10 pasien 1 0.020

3. Membuat catatan medik pasien rawat inap 1 1 4 3 1 10 AK 0,02 tiap 10 pasien 1 0.020

JUMLAH 1.480

V UNSUR PENUNJANG

1 Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota 0 AK 0.75 tiap tahun 0 0.000

JUMLAH 0.000

Jember, 28 Februari 2022

Pegawai yang bersangkutan

dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI

19920728 202012 2 024

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN

BULAN : MARET 2022

NAMA : dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI UNIT ORGANISASI : UPT RS PARU JEMBER
NIP : 19920728 202012 2 024 KOTA : JEMBER
JABATAN : Dokter Ahli Pertama INSTANSI : DINKES PROPINSI JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : PENATA MUDA Tk. I / IIIb

JUMLAH SATUAN KUANTITA

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
A.K.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S

II PELAYANAN KESEHATAN

1 Melakukan tugas jaga Di tempat /RS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 22 AK 0,08 tiap 8 jam 22 1.760

2 Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap 2 1 1 1 1 2 1 1 10 AK 0,02 tiap 10 pasien 1 0.020

3. Membuat catatan medik pasien rawat inap 2 1 1 1 1 2 1 1 10 AK 0,02 tiap 10 pasien 1 0.020

JUMLAH 1.800
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH SATUAN KUANTITA JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S A.K.

V UNSUR PENUNJANG

1 Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota 1 1 AK 0.75 tiap tahun 1 0.750

JUMLAH 0.750

Jember, 30 Maret 2022

Pegawai yang bersangkutan

dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI

19920728 202012 2 024

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN

BULAN : APRIL 2022

NAMA : dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI UNIT ORGANISASI : UPT RS PARU JEMBER
NIP : 19920728 202012 2 024 KOTA : JEMBER
JABATAN : Dokter Ahli Pertama INSTANSI : DINKES PROPINSI JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : PENATA MUDA Tk. I / IIIb

JUMLAH SATUAN KUANTITA

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
A.K.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S

II PELAYANAN KESEHATAN

1 Melakukan tugas jaga Di tempat /RS 0 AK 0,08 tiap 8 jam 0 0.000

2 Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap 0 AK 0,02 tiap 10 pasien 0 0.000

3. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0 AK 0,02 tiap 10 pasien 0 0.000

JUMLAH 0.000

V UNSUR PENUNJANG

1 Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota 0 AK 0.75 tiap tahun 0 0.000

JUMLAH 0.000

Jember, 30 Mei 2022

Pegawai yang bersangkutan
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH SATUAN KUANTITA JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S A.K.

dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI

19920728 202012 2 024

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN

BULAN : MEI 2022

NAMA : dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI UNIT ORGANISASI : UPT RS PARU JEMBER
NIP : 19920728 202012 2 024 KOTA : JEMBER
JABATAN : Dokter Ahli Pertama INSTANSI : DINKES PROPINSI JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : PENATA MUDA Tk. I / IIIb

JUMLAH SATUAN KUANTITA

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
A.K.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S

II PELAYANAN KESEHATAN

1 Melakukan tugas jaga Di tempat /RS 0 AK 0,08 tiap 8 jam 0 0.000

2 Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap 0 AK 0,02 tiap 10 pasien 0 0.000

3. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0 AK 0,02 tiap 10 pasien 0 0.000

JUMLAH 0.000

V UNSUR PENUNJANG

1 Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota 0 AK 0.75 tiap tahun 0 0.000

JUMLAH 0.000

Jember, 30 Juni 2022

Pegawai yang bersangkutan

dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI

19920728 202012 2 024

 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH SATUAN KUANTITA JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S A.K.

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN

BULAN : JUNI 2022

NAMA : dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI UNIT ORGANISASI : UPT RS PARU JEMBER
NIP : 19920728 202012 2 024 KOTA : JEMBER
JABATAN : Dokter Ahli Pertama INSTANSI : DINKES PROPINSI JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : PENATA MUDA Tk. I / IIIb

JUMLAH SATUAN KUANTITA

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
A.K.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S

II PELAYANAN KESEHATAN

1 Melakukan tugas jaga Di tempat /RS 0 AK 0,08 tiap 8 jam 0 0.000

2 Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap 0 AK 0,02 tiap 10 pasien 0 0.000

3. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0 AK 0,02 tiap 10 pasien 0 0.000

JUMLAH 0.000

V UNSUR PENUNJANG

1 Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota 0 AK 0.75 tiap tahun 0 0.000

JUMLAH 0.000

Jember, 31 Juli 2022

Pegawai yang bersangkutan

dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI

19920728 202012 2 024

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN

BULAN : JULI 2022

NAMA : dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI UNIT ORGANISASI : UPT RS PARU JEMBER
NIP : 19920728 202012 2 024 KOTA : JEMBER
JABATAN : Dokter Ahli Pertama INSTANSI : DINKES PROPINSI JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : PENATA MUDA Tk. I / IIIb
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH SATUAN KUANTITA JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S A.K.

JUMLAH SATUAN KUANTITA

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
A.K.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S

II PELAYANAN KESEHATAN

1 Melakukan tugas jaga Di tempat /RS 0 AK 0,08 tiap 8 jam 0 0.000

2 Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap 0 AK 0,02 tiap 10 pasien 0 0.000

3. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0 AK 0,02 tiap 10 pasien 0 0.000

JUMLAH 0.000

V UNSUR PENUNJANG

1 Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota 0 AK 0.75 tiap tahun 0 0.000

JUMLAH 0.000

Jember, 31 Agustus 2022

Pegawai yang bersangkutan

dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI

19920728 202012 2 024

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN

BULAN : AGUSSTUS 2022

NAMA : dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI UNIT ORGANISASI : UPT RS PARU JEMBER
NIP : 19920728 202012 2 024 KOTA : JEMBER
JABATAN : Dokter Ahli Pertama INSTANSI : DINKES PROPINSI JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : PENATA MUDA Tk. I / IIIb

JUMLAH SATUAN KUANTITA

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
A.K.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S
II PELAYANAN KESEHATAN

1 Melakukan tugas jaga Di tempat /RS 0 AK 0,08 tiap 8 jam 0 0.000

2 Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap 0 AK 0,02 tiap 10 pasien 0 0.000

3. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0 AK 0,02 tiap 10 pasien 0 0.000
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH SATUAN KUANTITA JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S A.K.

JUMLAH 0.000

V UNSUR PENUNJANG

1 Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota 0 AK 0.75 tiap tahun 0 0.000

JUMLAH 0.000

Jember, 30 September 2022

Pegawai yang bersangkutan

dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI

19920728 202012 2 024

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN

BULAN : SEPTEMBER 2022

NAMA : dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI UNIT ORGANISASI : UPT RS PARU JEMBER
NIP : 19920728 202012 2 024 KOTA : JEMBER
JABATAN : Dokter Ahli Pertama INSTANSI : DINKES PROPINSI JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : PENATA MUDA Tk. I / IIIb

JUMLAH SATUAN KUANTITA

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
A.K.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S

II PELAYANAN KESEHATAN

1 Melakukan tugas jaga Di tempat /RS 0 AK 0,08 tiap 8 jam 0 0.000

2 Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap 0 AK 0,02 tiap 10 pasien 0 0.000

3. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0 AK 0,02 tiap 10 pasien 0 0.000

JUMLAH 0.000

V UNSUR PENUNJANG

1 Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota 0 AK 0.75 tiap tahun 0 0.000

JUMLAH 0.000

Jember, 31 Oktober 2022

Pegawai yang bersangkutan

 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH SATUAN KUANTITA JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S A.K.

dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI

NIP. 19920728 202012 2 024

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN

BULAN : OKTOBER 2022

NAMA : dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI UNIT ORGANISASI : UPT RS PARU JEMBER
NIP : 19920728 202012 2 024 KOTA : JEMBER
JABATAN : Dokter Ahli Pertama INSTANSI : DINKES PROPINSI JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN RUANG PENATA MUDA Tk. I / IIIb

JUMLAH SATUAN KUANTITA

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
A.K.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S

II PELAYANAN KESEHATAN

1 Melakukan tugas jaga Di tempat /RS 0 AK 0,08 tiap 8 jam 0 0.000

2 Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap 0 AK 0,02 tiap 10 pasien 0 0.000

3. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0 AK 0,02 tiap 10 pasien 0 0.000

JUMLAH 0.000

V UNSUR PENUNJANG

1 Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota 0 AK 0.75 tiap tahun 0 0.000

JUMLAH 0.000

Jember, 30 November 2022

Pegawai yang bersangkutan

dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI

19920728 202012 2 024

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN

BULAN : NOVEMBER 2022
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH SATUAN KUANTITA JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S A.K.

NAMA : dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI UNIT ORGANISASI : UPT RS PARU JEMBER
NIP : 19920728 202012 2 024 KOTA : JEMBER
JABATAN : Dokter Ahli Pertama INSTANSI : DINKES PROPINSI JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN RUANG PENATA MUDA Tk. I / IIIb

JUMLAH SATUAN KUANTITA

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JUMLAH
NO BUTIR KEGIATAN
A.K.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S

II PELAYANAN KESEHATAN

1 Melakukan tugas jaga Di tempat /RS 0 AK 0,08 tiap 8 jam 0 0.000

2 Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap 0 AK 0,02 tiap 10 pasien 0 0.000

3. Membuat catatan medik pasien rawat inap 0 AK 0,02 tiap 10 pasien 0 0.000

JUMLAH 0.000

V UNSUR PENUNJANG

1 Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota 0 AK 0.75 tiap tahun 0 0.000

JUMLAH 0.000

Jember, 31 Desember 2022

Pegawai yang bersangkutan

dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI

19920728 202012 2 024
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN PELAYANAN KESEHATAN
TAHUN 2019

NAMA dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI UNIT ORGANISAS : UPT RS PARU JEMBER
NIP NIP. 19920728 202012 2 024 KOTA : JEMBER
JABATAN Dokter Ahli Pertama INSTANSI : DINKES PROPINSI JAWA TIMUR
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : PENATA MUDA Tk. I / IIIb

JML
JUMLAH PRESTASI KERJA AK PER
JML
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN
KUANTITAS
HASIL
JAN FEB MAR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOV DES A.K

II PELAYANAN KESEHATAN

1 Melakukan tugas jaga Di tempat /RS 21 18 22 0 0 0 0 0 0 0 0 61 0.08 4.880

2 Melakukan kunjungan(visite) pada pasien rawat inap 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0.02 0.060

3. Membuat catatan medik pasien rawat inap 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0.02 0.060

JUMLAH 67 5

V UNSUR PENUNJANG

1 Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0.000

JUMLAH 0 0

Pejabat Penilai, Jember, 31 Desember 2021

Kepala Seksi Pelayanan Medis Pegawai yang bersangkutan

dr, Dina Rusdiana, Msi dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI

NIP. 19780216 200801 2 012 NIP 199207282020122024
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1 FC IJAZAH TERAKHIR Jember, 30 April 2022

2 FC SK TERAKHIR Pejabat yang bersangkutan
3 FC DP3
4 FC SERTIFIKAT / STTPL

dr. Olyvia Yulyani Khaerul Putri

NIP. 19920728 202012 2 024

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1 .
2 . Jember, …..........................
3 . Direktur Rumah Sakit Paru Jember
4 .

dr. Sigit Kusuma Jati, MM

Pembina, IV/a
NIP. 19670314 2006041008

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI

................,Tanggal…..........................
1 . Anggota Tim Penilai I
2 .
3 .
4 .

...................................................
NIP…...................................

Anggota Tim Penilai II

…..............................................
NIP…................................

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

 ................,Tanggal…..........................
1 . Ketua Tim Penilai
2 .
3 .
4 .

…...............................................
NIP…...............................
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. Dina Rusdiana, M.Si
NIP : 19780216 200801 2 012
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Pembina / Iva
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan - RS Paru Jember

Menyatakan bahwa

Nama : dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI

NIP : NIP. 19920728 202012 2 024
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata Muda Tk. I / IIIb / 1 Desember 2020
Jabatan : Dokter
Unit Kerja : Dinas Kesehatan - RS Paru Jember

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan sebagai berikut :

NO Uraian Kegiatan Pelayanan Kesehatan

II PELAYANAN KESEHATAN
1 Melakukan tugas jaga di tempat/ RS
2 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
3 Membuat catatan medik pasien rawat inap
 SURAT PERNYATAAN
LAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Rusdiana, M.Si
6 200801 2 012

idang Pelayanan
sehatan - RS Paru Jember

VIA YULYANI KHAERUL PUTRI

20728 202012 2 024
Muda Tk. I / IIIb / 1 Desember 2020

sehatan - RS Paru Jember

agai berikut :
Satuan Jumlah Jumlah Keterangan /
Tanggal Hasil Kegiatan Angka Angka Bukti Fisik
Kredit
Volume Kredit

1 Januari s/d 30 maret 2022 Logbook 61.0 0.08 4.880 Terlampir

1 Januari s/d 30 maret 2022 Logbook 3.0 0.02 0.060 Terlampir
1 Januari s/d 30 maret 2022 Logbook 3.0 0.02 0.060 Terlampir

Jember, 31 Desember 2021

Atasan Langsung

dr. Dina Rusdiana, M.Si

NIP.19780216 200801 2 012
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTE

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. Dina Rusdiana, M.Si
NIP : 19780216 200801 2 012
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Pembina / Iva
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan - RS Paru Jember

Menyatakan bahwa

Nama : dr. OLYVIA YULYANI KHAERUL PUTRI

NIP : NIP. 19920728 202012 2 024
Pangkat/Gol.Ruang/TMT : Penata Muda Tk. I / IIIb / 1 Desember 2020
Jabatan : Dokter
Unit Kerja : Dinas Kesehatan - RS Paru Jember

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas dokter sebagai berikut :

NO Uraian Kegiatan Pelayanan Kesehatan

II UNSUR PENUNJANG
Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai
1
anggota
 SURAT PERNYATAAN
KUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER

Rusdiana, M.Si
6 200801 2 012

idang Pelayanan
sehatan - RS Paru Jember

VIA YULYANI KHAERUL PUTRI

20728 202012 2 024
Muda Tk. I / IIIb / 1 Desember 2020

sehatan - RS Paru Jember

bagai berikut :
Satuan Jumlah Jumlah Keterangan /
Tanggal Hasil Kegiatan Angka Angka Bukti Fisik
Kredit
Volume Kredit

1 Januari s/d 30 maret 2022 tahun 1.0 0.75 0.750 Terlampir

Jember, 31 Desember 2021

Atasan Langsung

dr. Dina Rusdiana, M.Si

NIP.19780216 200801 2 012