Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA PNS

6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : dr. Mufti Andri, M. Ked (An), Sp. An
b. NRPTT : 873.446.2016.021
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan : Dokter Spesialis Anastesi
e. Unit Kerja : RSUD Kecamatan Mandau
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Ns. NOFITA YUSRA SANDI,S.Kep
b. NIP : 19821119 200803 2 002
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I (III/d)
d. Jabatan : Kasie Pelayanan Medis
e. Unit Kerja : RSUD Kecamatan Mandau
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. ERSAN SAPUTRA. TH
b. NIP : 19740220 200312 1 007
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina (IV/a)
d. Jabatan : Direktur
e. Unit Kerja : RSUD Kecamatan Mandau
BACK TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI TIDAK TETAP

Jangka Waktu Penilaian

1 Desember s/d 31 Desember 2020

Nama Pegawai : dr. Mufti Andri, M. Ked (An), Sp. An

NIP : 873.446.2016.021
Pangkat Golongan Ruang : 0
Jabatan : Dokter Spesialis Anastesi
Unit Kerja : RSUD Kecamatan Mandau

RSUD KECAMATAN MANDAU

TAHUN 2020
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI TIDAK TETAP
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI TIDAK TETAP YANG DINILAI
1 Nama Ns. NOFITA YUSRA SANDI,S.Kep 1 Nama dr. Mufti Andri, M. Ked (An), Sp. An
2 NIP 19821119 200803 2 002 2 NIP 873.446.2016.021
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I (III/d) 3 Pangkat/Gol.Ruang 0
4 Jabatan Kasie Pelayanan Medis 4 Jabatan Dokter Spesialis Anastesi
5 Unit Kerja RSUD Kecamatan Mandau 5 Unit Kerja RSUD Kecamatan Mandau
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan Pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 0.003 0.693 231 Pasien 100 23 hk
2 Melakukan Pelayanan spesialistik rawat jalan konsul pertama 0.003 0.228 76 Pasien 100 23 hk
3 Melakukan tindakan spesialistik sederhana 0.005 0.255 51 Pasien 100 23 hk
4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang 0.005 0.235 47 Pasien 100 23 hk
5 Melakukan tindakan spesialistik komplek tingkat I 0.005 0.225 45 Pasien 100 23 hk
6 Melakukan tindakan spesialistik Komplek tingkat II 0.005 0.21 42 Pasien 100 23 hk
7 Melakukan tindakan spesialistik Komplek III 0.005 0.195 39 Pasien 100 23 hk
8 Melakukan kunjungan (Visite) Pasien rawat inap 0.002 0.09 45 Pasien 100 23 hk
9 Melakukan pemulihan kesehatan akibat penyakit tingkat sederhana 0.014 0.35 25 Pasien 100 23 hk
10 Melakukan pemulihan kesehatan akibat penyakit tingkat sedang 0.014 0.602 43 Pasien 100 23 hk
11 Membuat catatan medik untuk pasien rawat inap 0.002 0.09 45 Pasien 100 23 hk
12 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.002 0.112 56 Pasien 100 23 hk
13 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.002 0.092 46 Pasien 100 23 hk
14 Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan 0.01 2.31 231 Paien 100 23 hk
15 Melakukan tugas jaga On Call 0.006 0.204 34 Pasien 100 23 hk
16 Melakukan tugas jaga ditempat rumah sakit 0.024 0.72 30 Pasien 100 23 hk
17 Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter 0.75 0.75 1
Kartu 100 23 hk
Anggota
Duri,1 Desember 2020
Pejabat Penilai, Pegawai Tidak Tetap

Ns. NOFITA YUSRA SANDI,S.Kep dr. Mufti Andri, M. Ked (An), Sp. An
19821119 200803 2 002 873.446.2016.021

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI TIDAK TETAP
Jangka Waktu Penilaian
1 Desember s/d 31 Desember 2020
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Ns. NOFITA YUSRA SANDI,S.Kep 1 Nama dr. Mufti Andri, M. Ked (An), Sp. An
2 NIP 19821119 200803 2 002 2 NIP 873.446.2016.021
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I (III/d) 3 Pangkat/Gol.Ruang 0
4 Jabatan Kasie Pelayanan Medis 4 Jabatan Dokter Spesialis Anastesi
5 Unit Kerja RSUD Kecamatan Mandau 5 Unit Kerja RSUD Kecamatan Mandau
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK AK PENGHIT NILAI CAPAIAN
Kual/ Kual/ UNGAN SKP
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan Pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 0.693 231 Pasien 100 23 hk - 0.702 234 Pasien 81 23 hk 258 86.10
2 Melakukan Pelayanan spesialistik rawat jalan konsul pertama 0.228 76 Pasien 100 23 hk - 0.234 78 Pasien 81 23 hk 260 86.54
3 Melakukan tindakan spesialistik sederhana 0.255 51 Pasien 100 23 hk - 0.265 53 Pasien 81 23 hk 261 86.97
4 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang 0.235 47 Pasien 100 23 hk - 0.245 49 Pasien 80 23 hk 260 86.75
5 Melakukan tindakan spesialistik komplek tingkat I 0.225 45 Pasien 100 23 hk - 0.235 47 Pasien 80 23 hk 260 86.81
6 Melakukan tindakan spesialistik Komplek tingkat II 0.21 42 Pasien 100 23 hk - 0.22 44 Pasien 80 23 hk 261 86.92
7 Melakukan tindakan spesialistik Komplek III 0.195 39 Pasien 100 23 hk - 0.205 41 Pasien 80 23 hk 261 87.04
8 Melakukan kunjungan (Visite) Pasien rawat inap 0.09 45 Pasien 100 23 hk - 0.094 47 Pasien 80 23 hk 260 86.81
9 Melakukan pemulihan kesehatan akibat penyakit tingkat sederhana 0.35 25 Pasien 100 23 hk - 0.364 26 Pasien 80 23 hk 260 86.67
10 Melakukan pemulihan kesehatan akibat penyakit tingkat sedang 0.602 43 Pasien 100 23 hk - 0.616 44 Pasien 80 23 hk 258 86.11
11 Membuat catatan medik untuk pasien rawat inap 0.09 45 Pasien 100 23 hk - 0.094 47 Pasien 80 23 hk 260 86.81
12 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.112 56 Pasien 100 23 hk - 0.114 57 Pasien 80 23 hk 258 85.93
13 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.092 46 Pasien 100 23 hk - 0.094 47 Pasien 80 23 hk 258 86.06
14 Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan 2.31 231 Paien 100 23 hk - 2.34 234 Paien 80 23 hk 257 85.77
15 Melakukan tugas jaga On Call 0.204 34 Pasien 100 23 hk - 0.21 35 Pasien 80 23 hk 259 86.31
16 Melakukan tugas jaga ditempat rumah sakit 0.72 30 Pasien 100 23 hk - 0.744 31 Pasien 80 23 hk 259 86.44
Kartu Kartu
17 Keanggotaan dalam organisasi profesi dokter 0.75 1 Anggota 100 23 hk - 0.75 1 Anggota 80 23 hk 256 85.33
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1
2
3
(kreatifitas)

86.44
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Duri, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

Ns. NOFITA YUSRA SANDI,S.Kep

19821119 200803 2 002
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI TIDAK TETAP

JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSUD KECAMATAN MANDAU 1 Desember s/d 31 Desember 2020

1. YANG DINILAI

a. N A M A dr. Mufti Andri, M. Ked (An), Sp. An

b. NIP 873.446.2016.021

c. Pangkat, golongan ruang 0

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Spesialis Anastesi

e. Unit Organisasi RSUD Kecamatan Mandau

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A Ns. NOFITA YUSRA SANDI,S.Kep

b. NIP 19821119 200803 2 002

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk. I (III/d)

d. Jabatan/Pekerjaan Kasie Pelayanan Medis

e. Unit Organisasi RSUD Kecamatan Mandau

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. ERSAN SAPUTRA. TH

b. NIP 19740220 200312 1 007

c. Pangkat, golongan ruang Pembina (IV/a)

d. Jabatan/Pekerjaan Direktur
 e. Unit Organisasi RSUD Kecamatan Mandau

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 86.44 X 60% 51.86

1. Orientasi Pelayanan 79.00 (Baik)

2. Integritas 80.00 (Baik)

3. Komitmen 91.00 (Sangat Baik)

4 Disiplin 79.00 (Baik)

Perilaku
b. Kerja 5. Kerjasama 80.00 (Baik)

6. Kepemimpinan 0.00 0

Jumlah 409.00 0

Nilai Rata-rata 81.80 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 81.80 X 40% 32.72

84.58
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
 Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

Ns. NOFITA YUSRA SANDI,S.Kep

19821119 200803 2 002

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

dr. Mufti Andri, M. Ked (An), Sp. An

873.446.2016.021

11. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
dr. ERSAN SAPUTRA. TH
19740220 200312 1 007
BACK TO
MENU
UTAMA
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PTT

Nama : dr. Mufti Andri, M. Ked (An), Sp. An

NIP : 873.446.2016.021

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 1 Desember s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2020=

31 Desember
2020 86.44 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 79.00 (Baik)

Integritas = 80.00 (Baik) Kasie Pelayanan Medis

Komitmen = 91.00 (Sangat Baik)

Disiplin = 79.00 (Baik)

Kerjasama = 80.00 (Baik) Ns. NOFITA YUSRA SANDI,S.Kep

Kepemimpinan = 19821119 200803 2 002

Jumlah = 409

Nilai Rata-rata = 81.80 (Baik)

 LEMBARAN PENILAIAN
PEMBAYARAN TAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI PTT

NAMA dr. Mufti Andri, M. Ked (An), Sp. An

NIP 873.446.2016.021
PANGKAT/GOLONGAN 0
JABATAN/PEKERJAAN Dokter Spesialis Anastesi
INSTANSI/SKPD RSUD Kecamatan Mandau
PERSENTASE PENILAIAN TPP
NO KRITERIA dan INDIKATOR
I. DISIPLIN 60%
>=20 hk 19-15 hk 14-10 hk <10 hk
1.  Masuk kerja dan mentaati ketentuan 15 14/13/12/11/1 9/8/7/6/5 4
jam kerja 15% 0
Hasil Penilaian 15
2.  Menjalankan tugas setiap hari kerja >=20 hk 19-15 hk 14-10 hk <10 hk
20 18,8/17,6/16,4 12,8/11,6/10,4 6,8
20% /15,2/14 /9,2/8
Hasil Penilaian 20
3.  Menyelesaikan tugas sesuai waktu Tepat Waktu Lebih 1 (satu) Lebih 2 (dua) Lebih 3 (tiga)
yang ditentukan. Hari hari hari
25% 25 20,5 14,5 8,5
Hasil Penilaian 25
SUB TOTAL PENILAIAN 60
(1+2+3)
II. PRESTASI KERJA PEGAWAI 40%
>80 - 100 >70 - 80 >65 - 70 65 - 50
1.   Sasaran Kinerja Pegawai 25% 25 18,75 12,5 6,25
Hasil Penilaian 25
2.    Perilaku Kerja >80 - 100 >70 - 80 >65 - 70 65 - 50
15% 15 11,25 7,5 3,75
Hasil Penilaian 15
SUB TOTAL PENILAIAN 40.00
(1+2)
TOTAL PENILAIAN 100.00
(I +II)

Duri, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai/Atasan Langsung,

Ns. NOFITA YUSRA SANDI, S.Kep

Penata Tk (III/d)
19821119 200803 2 002
 DAFTAR PERHITUNGAN TAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI
SKPD :...................................
Bulan :...................................
PERHITUNGAN TPP
NO NAMA PEGAWAI JABATAN NIP PANGKAT/GOL DISIPLIN*) PRESTASI KERJA*) TOTAL BESARAN JUMLAH
NILAI NILAI
I.1 I.2 I.3 II.1 II.2 NILAI TPP BRUTO
1 2 3 4 5 6 7 8=5+6+7 9 10 11=9+10 12=8+11 13 14=12x13
1 dr. Mufti Andri, M. Ke Dokter Spesiali 873.446.2016.021 0 15 20 25 60 25.00 15.00 40.00 100.00 5,200,000.00 5,200,000.00

KETERANGAN :
*) I.1 Masuk kerja dan mentaati ketentuan jam kerja Bengkalis, ..............................
I.2 Menjalankan tugas setiap hari kerja Kepala SKPD
I.3 Menyelesaikan tugas sesuai waktu yang ditentukan
II.1 Sasaran Kinerja Pegawai
II.2 Perilaku Kerja .................................................
 TANDA
JUMLAH TANGAN
PPh
NETTO
15 16 17
0.00 5,200,000.00

..............

...............