DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

UNIT KERJA : RSUD KUALA KURUN

JANGKA WAKTU PENILAIAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2018
TAHUN : 2018

1 YANG DINILAI
a. Nama : dr. HENRI DUMAS, Sp.An
b. NIP : 198007152009031008
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tingkat I / III.b
d. Jabatan : Dokter Ahli Pertama
e. Unit Kerja : RSUD Kuala Kurun
2 PEJABAT PENILAI
a. NAMA : dr. WALTIANA, M.M.
b. NIP : 197909072010012013
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata / III.c
d. Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Medis dan Penunjang Medis
e. Unit Kerja : RSUD Kuala Kurun
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. RINA SARI, M.M.
b. NIP : 197709252005012012
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tingkat I / IV.b
d. Jabatan : Direktur RSUD Kuala Kurun
e. Unit Kerja : RSUD Kuala Kurun
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

01 Januari s/d 31 Desember 2018

Nama Pegawai : dr. HENRI DUMAS, Sp.An

NIP : 198007152009031008
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tingkat I / III.b
Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Unit Kerja : RSUD Kuala Kurun

RSUD KUALA KURUN

KABUPATEN GUNUNG MAS
TAHUN 2018
 FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. WALTIANA, M.M. 1 Nama dr. HENRI DUMAS, Sp.An
2 NIP 197909072010012013 2 NIP 198007152009031008
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tingkat I / III.b
4 Jabatan Kepala Seksi Pelayanan Medis dan Penunjang Medis 4 Jabatan Dokter Ahli Pertama
5 Unit Kerja RSUD Kuala Kurun 5 Unit Kerja RSUD Kuala Kurun
TARGET
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/ MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 0.0025 0.5000 200
Lap. Hasil Kajian Keperawatan 100 12 Bulan -

2 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana 0.050 8.7500 175 Tiap 10 Pasien 100 12 Bulan -

3 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang 0.100 1.5000 15 Tiap 10 Pasien 100 12 Bulan -

4 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 0.020 3.5000 175 Tiap 10 Pasien 100 12 Bulan -

5 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 0.014 1.0500 75 Tiap 10 Pasien 100 12 Bulan -

6 Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat I 0.050 10.0000 200 Tiap 10 Pasien 100 12 Bulan -

7 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.020 0.2000 10 Tiap 10 Pasien 100 12 Bulan

8 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I 0.050 9.0000 180 Tiap 10 Pasien 100 12 Bulan

9 Membuat Catatan Medik pasien rawat inap 0.020 4.0000 200 Tiap 10 Pasien 100 12 Bulan

Penunjang Tugas Dokter

1 Mengikuti Seminar / Lokakarya Sebagai; Peserta 1.000 2.0000 2 Kali 100 12 Bulan

2 Menjadi Anggota Organisasi Profesi Dokter Sebagai; Anggota 0.750 0.7500 1 Tahun 100 12 Bulan
JUMLAH 41.250

Kuala Kurun, 03 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. WALTIANA, M.M. dr. HENRI DUMAS, Sp.An

NIP 197909072010012013 NIP 198007152009031008
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian
01 Januari s/d 31 Desember 2018
TARGET REALISASI
NILAI CAPAIAN
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ PENGHITUNGAN
SKP
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan pelayanan spesialistik rawat jalan tingkat pertama 0.500 200
Lap. Hasil Kajian Keperawatan
100 12 Bulan - 0.048 190 Lap. Hasil Kajian 95 12 Bulan 266 88.67
Keperawatan
2 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sederhana 8.750 175 Tiap 10 Pasien 100 12 Bulan 0.875 175 Tiap 10 Pasien 95 12 Bulan 271 90.33

3 Melakukan tindakan spesialistik tingkat sedang 1.500 15 Tiap 10 Pasien 100 12 Bulan 0.150 15 Tiap 10 Pasien 95 12 Bulan 271 90.33

4 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap 3.500 175 Tiap 10 Pasien 100 12 Bulan 0.350 175 Tiap 10 Pasien 95 12 Bulan 271 90.33

5 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana 1.050 75 Tiap 10 Pasien 100 12 Bulan 0.105 75 Tiap 10 Pasien 95 12 Bulan 271 90.33

6 Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat I 10.000 200 Tiap 10 Pasien 100 12 Bulan 1.000 200 Tiap 10 Pasien 95 12 Bulan 271 90.33

7 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana 0.200 10 Tiap 10 Pasien 100 12 Bulan 0.020 10 Tiap 10 Pasien 95 12 Bulan 271 90.33

8 Melakukan pemulihan fisik kompleks tingkat I 9.000 180 Tiap 10 Pasien 100 12 Bulan 0.900 180 Tiap 10 Pasien 95 12 Bulan 271 90.33

9 Membuat Catatan Medik pasien rawat inap 4.000 200 Tiap 10 Pasien 100 12 Bulan 0.400 200 Tiap 10 Pasien 95 12 Bulan 271 90.33

III. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG 0.000

10 Mengikuti Seminar / Lokakarya Sebagai; Peserta 2.000 2 Kali 100 12 Bulan 2.000 2 Kali 90 12 Bulan 266 88.67

11 Menjadi Anggota Organisasi Profesi Dokter Sebagai; Anggota 0.750 1 Tahun 100 12 Bulan 0.750 1 Tahun 90 12 Bulan 266 88.67

Jumlah AK 41.250 6.598 988.67

89.88
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Kuala Kurun , 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

dr. WALTIANA, M.M.

NIP 197909072010012013
 BUKU CATATAN PENILAIAN

Nama : dr. HENRI DUMAS, Sp.An

NIP : 198007152009031008

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai

1 2 3 4

1 01 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir 31 Desember 2018 =

31 Desember
2018 89.88 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
Kepala Seksi Pelayanan Medis dan
sebagai berikut : Penunjang Medis

Orientasi Pelayanan = 84.00 (Baik)

Integritas = 84.00 (Baik) dr. WALTIANA, M.M.
Komitmen = 84.00 (Baik) NIP 197909072010012013
Disiplin = 84.00 (Baik)
Kerjasama = 83.00 (Baik)
Kepemimpinan = -
Jumlah = 419.00
Nilai Rata-rata = 83.80 (Baik)
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSUD KUALA KURUN 01 Januari s/d 31 Desember 2018

1. YANG DINILAI
a. N A M A dr. HENRI DUMAS, Sp.An

b. NIP 198007152009031008

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda Tingkat I / III.b

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Ahli Pertama

e. Unit Organisasi RSUD Kuala Kurun

2. PEJABAT PENILAI
a. N A M A dr. WALTIANA, M.M.

b. NIP 197909072010012013

c. Pangkat, golongan ruang Penata / III.c

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksi Pelayanan Medis dan Penunjang Medis

e. Unit Organisasi RSUD Kuala Kurun

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. RINA SARI, M.M.

b. NIP 197709252005012012

c. Pangkat, golongan ruang Pembina Tingkat I / IV.b

d. Jabatan/Pekerjaan Direktur RSUD Kuala Kurun

e. Unit Organisasi RSUD Kuala Kurun

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 89.88 X 60% 53.93

1. Orientasi Pelayanan 84.00 (Baik)

2. Integritas 84.00 (Baik)

3. Komitmen 84.00 (Baik)

4 Disiplin 84.00 (Baik)

b. Perilaku 5. Kerjasama 83.00 (Baik)

Kerja
6. Kepemimpinan - -

Jumlah 419.00 (Baik)

Nilai Rata-rata 83.80 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 83.80 X 40% 33.52

87.45
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN

Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2018

PEJABAT PENILAI

dr. WALTIANA, M.M.

NIP 197909072010012013
10. DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

dr. HENRI DUMAS, Sp.An

NIP 198007152009031008
11. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2019
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
 dr. RINA SARI, M.M.
NIP 197709252005012012
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

01 Januari s/d 31 Desember 2018

Nama Pegawai : dr. HENRI DUMAS, Sp.An

NIP : 198007152009031008
Pangkat /Golongan Ruang : Penata Muda Tingkat I / III.b
Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Unit Kerja : RSUD KUALA KURUN

RSUD KUALA KURUN

KABUPATEN GUNUNG MAS
TAHUN 2018