SURAT KETERANGAN
Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bersedia di
tuntut dimuka Pengadilan Republik Indonesia serta bersedia menerima segala tuntutan yang
diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak
benar.