Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

KELURAHAN SEPANG SIMIN


Jalan: Atang Taoi, Kelurahan Sepang Simin (74571)

SURAT KETERANGAN
Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Nama Lengkap : Jimmi Pernando
2. Nama Kecil : Jimmi
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Palangka Raya, 17 September 1992
4. Umur : 27 Tahun
5. Pekerjaan : PNS
6. Agama : Kristen Protestan
7. Suku / Bangsa : Dayak
8. Alamat Sekarang : Jl. Pemda, Kel. Sepang Simin, Kec. Sepang
Simin

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya benar-benar BELUM


PERNAH MENIKAH, sekarang tidak ada sangkut pautnya dengan keluarga lain.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bersedia di
tuntut dimuka Pengadilan Republik Indonesia serta bersedia menerima segala tuntutan yang
diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak
benar.

Mengetahui, Sepang, 05 Februari 2020


Kepala Kelurahan Yang Membuat Pernyataan

FERNANDO JIMMI PERNANDO

Anda mungkin juga menyukai